Дуоденопанкреатоспленэктомия при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы у пациента 87 лет

Ежегодно в России выявляется более 13 тыс. больных раком поджелудочной железы, при этом средний возраст заболевших приближается к 70 годам [1]. В связи с этим актуальна проблема планирования хирургического вмешательства и периоперационного ведения пациентов пожилого и старческого возраста с резектабельными опухолями поджелудочной железы. В ряде исследований продемонстрирована большая частота послеоперационных осложнений у пациентов старшей возрастной группы [2].

Приводим клиническое наблюдение успешно выполненной дуоденопанкреатоспленэктомии у пациента 87 лет.

Пациент Р., 87 лет, госпитализирован в отделение хирургической онкологии ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» МЗ РФ в июне 2012 г. с картиной механической желтухи. При МРТ брюшной полости и МРХПГ отмечены расширение главного панкреатического протока до 1,5 см на всем протяжении с наличием солидного 2 см внутрипротокового компонента размером 2 см в области головки железы, билиарная гипертензия. Картина соответствует внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли (ВПМО) главного панкреатического протока с солидным компонентом. Отдаленных метастазов нет. Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения 2, гипертоническая болезнь II стадии. В анамнезе в 2004 г. правосторонняя гемиколэктомия по поводу рака слепой кишки pT2N0M0. Необходимо отметить, что, несмотря на преклонный возраст, пациент активно трудился в качестве консультанта по вопросам международного права.

После чрескожной чреспеченочной холангиостомии и регресса желтухи пациент был оперирован 10.07.12. При интраоперационной ревизии в головке поджелудочной железы выявлена солидная опухоль размером 3 см, в теле и хвосте железы — расширение вирсунгова протока до 1,5 см, множественные кисты до 3 см, выраженная атрофия паренхимы железы. Учитывая объем поражения железы, проведена пилоросохраняющая дуоденопанкреатоспленэктомия. Операция прошла без технических трудностей; продолжительность 310 мин, кровопотеря 200 мл. Реконструкция на одной петле тонкой кишки. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На 10-е сутки послеоперационного периода в связи с картиной перитонита выполнена диагностическая лапароскопия, выявлено скопление желчи в области билиоеюноанастомоза, проведено дренирование. В дальнейшем в связи с лимфореей дренирована брюшная полость под УЗ-контролем. Выписан из стационара на 28-е сутки на фоне суточного потребления 26—30 ЕД инсулина и 240 000 ЕД панкреатина. Кратность стула на момент выписки 2 раза в сутки. В дальнейшем масса тела пациента не снижалась на фоне постоянного приема высоких доз панкреатина.

При гистологическом исследовании — ВПМО главного типа в сочетании с инвазивной протоковой аденокарциномой pT3N0 R0. В послеоперационном периоде проведен 1 курс химиотерапии гемцитабином. Дальнейшее проведение химиотерапии было невозможно в связи с кардиотоксичностью. Через 4 мес после операции пациент упал и сломал шейку бедра, по поводу чего ему по срочным показаниям в ЛРЦ было успешно выполнено эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Через 8 мес диагностировано прогрессирование заболевания — метастатическое поражение легких. Больной скончался через 10 мес после операции от дыхательной недостаточности.

Согласно данным литературы [3—5], от 35 до 40% оперированных по поводу опухолей поджелудочной железы составляют лица пожилого и старческого возраста. При этом частота послеоперационных осложнений и зачастую летальность выше среди пожилых пациентов. Результаты метаанализа S. Prashant и соавт. [2] (5186 пациентов) демонстрируют, что послеоперационная летальность (ОШ 5,7, p<0,0005) и частота пневмоний (ОШ 5, p<0,0001) достоверно чаще отмечаются у больных старше 75 лет, а общая частота послеоперационных осложнений возрастает при возрасте старше 80 лет (ОШ 1,62, p<0,0001). Отдаленные результаты лечения у пациентов старческого возраста также несколько хуже. В исследовании М. Oliveira-Cunha и соавт. [6] медиана выживаемости у пациентов старше 70 лет с ампулярными опухолями составила 57 мес, а у пациентов моложе 65 лет — 79 мес (p<0,0001). Качество жизни пациентов при этом может оставаться на достаточно высоком уровне [7].

Интерес приведенного клинического наблюдения заключается в том, что пациенту 87 лет была успешно выполнена дуоденопанкреатоспленэктомия. Гистологическое исследование подтвердило адекватность объема операции, поскольку в соответствии с современными представлениями ВПМО главного панкреатического протока с инвазивным компонентом является одним из основных показаний к полному удалению поджелудочной железы [8].

Наиболее трудными аспектами ведения пациентов после панкреатэктомии являются контроль гликемии в раннем послеоперационном периоде и внешнесекреторной недостаточности в последующем [9]. Применение современной инсулинотерапии и корректная ферментозаместительная терапия позволили успешно компенсировать состояние пациента в нашем наблюдении, обеспечив высокое качество жизни. Несмотря на быстрое прогрессирование заболевания и небольшую продолжительность жизни пациента, мы считаем, что при отказе от операции качество оставшейся жизни больного было бы значительно снижено в связи с неизбежным развитием интенсивного болевого синдрома и раковой кахексии.

Выполнение резекций поджелудочной железы у пациентов старческого возраста в специализированных центрах достаточно безопасно. Ограниченные возможности применения химиотерапии у пожилых пациентов зачастую делают хирургическое вмешательство единственно возможным методом противоопухолевого лечения. Мультидисциплинарное предоперационное обследование, прецизионное и деликатное выполнение оперативного вмешательства, стандартизованный подход к периоперационному ведению пациента обеспечивают безопасный послеоперационный период и приемлемое качество последующей жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.