Наибольший удельный вес среди оперативных вмешательств по поводу онкологической патологии составляет колоректальный рак. На настоящем этапе в хирургии колоректального рака больше нерешенных вопросов, нежели четких лечебно-тактических установок, касающихся сроков, объема и вида оперативных вмешательств, показаний к их проведению. Недостаточно полно исследована целесообразность проведения химиолучевой терапии в различных режимах. На протяжении последнего десятилетия отмечается стойкая тенденция к увеличению заболеваемости раком прямой кишки (РПК). Число больных с местно-распространенными формами РПК колеблется от 30 до 40% и имеет тенденцию к росту [1—4].

Несмотря на совершенствование ранней диагностики, уже на этапе диагностики у 20% больных выявляют отдаленные метастазы, еще у 25—30% их обнаруживают при последующем динамическом наблюдении после лечения. Наиболее распространенным вариантом противоопухолевого лечения этой категории больных является системная химиотерапия, 5-летний рубеж переживают менее 10% пациентов [5, 6].

Неудовлетворительные результаты консервативного противоопухолевого лечения диктуют необходимость поиска новых путей повышения эффективности лечения пациентов с метастатическим колоректальным раком, одним из которых является хирургическое удаление метастатических очагов. Накоплен значительный опыт хирургического лечения больных с солитарными метастазами в печени и легких, чтобы достичь от 30 до 50% 5-летней выживаемости [7—10]. Однако остается нерешенным вопрос о целесообразности выполнения обширных вмешательств у наиболее сложной группы пациентов с множественными отдаленными метастазами. Наличие перифокального воспаления, большой объем опухолевой массы ограничивают возможности и эффективность проведения химиолучевого лечения, в результате чего лечебный подход не отличается большим разнообразием — разгрузочная колостомия с дальнейшим симптоматическим лечением [3, 4]. По данным отечественных и зарубежных авторов, в 72—75% случаев оперативное вмешательство, которое носило чисто симптоматическое лечение, не оправдано. Только в 22,2% случаев выявлено истинное прорастание опухоли в соседние структуры [3, 4, 11—14].

По данным литературы, у 10—15% больных РПК опухоль распространяется на магистральные сосуды. С одной стороны, при истинной инвазии опухоли в сосуды возможность гематогенного метастазирования возрастает в десятки раз. Это служит основным аргументом против выполнения таких операций [15]. С другой стороны, после выполнения резекции и протезирования сосудов отдаленные результаты лечения свидетельствуют об эффективности такого подхода [16—18]. Таким образом, на сегодняшний день нет единой стратегии в лечении этой группы больных.

Для оценки распространенности опухолевого процесса, эффективности проводимой терапии и выявления отдаленных метастазов при первичном и динамическом обследовании использовали общеклинические, лучевые (рентгенография, ирригоскопия, компьютерная и магнитно-резонансная томография), ультразвуковые, инструментальные (фиброколоноскопия, ректороманоскопия, цистоскопия, кольпоскопия), цитологические и гистологические и статистические методы исследований. С целью оценки качества жизни больных и определения возможных путей его улучшения после сфинктеросохраняющих операций, выполненных по поводу РПК, проведено анкетирование пациентов при помощи специализированного опросника GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index), а также оценка степени анальной инконтиненции на основании шкалы Wexner score. Изучение функциональных результатов также проводили при помощи проктографии, аноректальной манометрии.

Оценены результаты комплексного обследования и лечения 323 больных РПК IV стадии (Т3—4N0—2M1), которые получали лечение в Луганском областном клиническом онкологическом диспансере с 1991 по 2012 г. и с 2013 по 2016 г. в Грозненском республиканском онкологическом диспансере.

Возраст больных колебался от 56 до 75 лет (средний возраст составил 65,5±3,3 года). При оценке распространенности опухолевого процесса использовали международную классификацию TNM 7. В зависимости от вида циторедукции больные были разделены на три группы исследования.

Основную группу (R0) составил 151 (46,75%) больной, которым выполнены расширенные и комбинированные хирургические вмешательства с полной циторедукцией (R0), а также проведены курсы химиолучевого лечения.

1-ю группу сравнения (R1) составили 98 (30,34%) больных, которым выполнены расширенные и комбинированные вмешательства с частичной циторедукцией (R1) и проведены курсы химиолучевого лечения. Во 2-ю группу сравнения (R2) вошли 74 (22,91%) пациента, которым выполнены расширенные и комбинированные вмешательства с частичной циторедукцией (R2) и проведено химиолучевое лечение.

Каждая из этих групп дополнительно разделена на две подгруппы в соответствии с временем проведения химиолучевого лечения (неоадъювантная или адъювантная терапия). Разделение больных в зависимости от времени проведения химиолучевого лечения было одинаковым (данные статистически достоверны, р<0,05). Адъювантную химиолучевую терапию проводили при осложненном течении злокачественного процесса (кишечная непроходимость, кровотечение, перфорация, ректовагинальный свищ). Наиболее приемлемым был режим, разработанный в клинике Мауо (5-фторурацил, лейковорин). Рекомендованное число курсов — 6. При адъювантом режиме курс начинали не позднее 5 нед после операции (1991—2000 г.). Широко использовали химиотерапию по схеме FOLFOX6. Химиотерапию проводили по одинаковым схемам в каждой из подгрупп как в неоадъювантном, так и в адъювантном режиме (данные статистически достоверны, р<0,05).

Пациентам, оперированным по поводу РПК, проводили лучевую терапию. Доза облучения составляла 50—60 Гр, при возможности дозу облучения увеличивали до 70 Гр, уменьшенным прицельным полем 7 на 7 см, особенно если объем мишени был обозначен клипсами. Разовая доза составляла 2 Гр, режим облучения — 5 дней в неделю.

У всех больных при углубленном обследовании выявлена сопутствующая патология, при этом у большинства имело место наличие двух или больше сопутствующих заболеваний. Наиболее часто выявляли хронические заболевания сердца — 301 (99,05%) больной и сосудов — 298 (92,26%) пациентов, легких — 256 (79,25%) больных, а также заболевания желудочно-кишечного тракта — 165 (51,08%), женских половых органов — 62 (19,19%), нарушение обмена веществ в виде ожирения и сахарного диабета — 47 (14,55%) больных.

Следует отметить, что у 34 (10,52%) из 323 пациентов в анамнезе имели место злокачественные новообразования: рак молочной железы у 19 (2,57%) пациенток, рак ободочной кишки у 15 (2,03%).

Поражение печени было доминирующим и составило 51,65% среди всех больных, у которых выявили отдаленные метастазы. На втором месте метастатическое поражение легких (23,4%) и забрюшинных лимфатических узлов (20,63%). Изолированные метастазы в яичнике составили 4,34%. Обращает на себя внимание частота выявления отдаленных метастазов в нескольких органах и структурах (метастатическое поражение печени и легких, забрюшинных лимфатических узлов и печени и т. д.), согласно классификации ТNM 7 изд., категория М1a и М1b.

Среди пациентов основной группы (R0 — 151 пациент) М1а выявлено у 114 (75,5%) больных, М1b — у 37 (24,5%). В группе сравнения (R1 — 98 пациентов) М1а — у 76 (77,55%) больных, М1b — у 22 (22,45%). В группе сравнения (R2 — 74 пациента) М1а — у 54 (72,97%) больных, М1b — у 20 (27,03%). Всего М1а зафиксировано у 244 (75,54%) пациентов, М1b — у 79 (24,46%). Всем пациентам выполнены расширенные и комбинированные хирургические вмешательства.

Выполнено 323 операции на прямой кишке: операция Гартмана — 76 (23,52%), чрезбрюшная резекция — 157 (48,60%), брюшно-анальная резекция — 65 (20,12%), брюшно-промежностная экстирпация — 13 (4,05%), эвисцерация органов малого таза — 12 (3,71%).

По поводу метастазов в печени выполнено 166 (51,65%) операций; метастазов в легких — 75 (23,40%), из них солитарные метастазы выявлены у 68 (90,66%) больных, множественные (более 3 см) — у 6 (8%), в том числе двусторонние у 1 (1,34%) пациента; в забрюшинных лимфатических узлах — у 66 (20,63%); в яичниках — у 16 (4,34%) пациентов.

При метастатическом поражении печени выполнены атипичные резекции — 98 (59,03%), анатомическая бисегментэктомия — 35 (21,28%), левосторонняя гемигепатэктомия — 23 (13,45%), правосторонняя — 10 (6,24%), в том числе 4 расширенные. Размеры метастатических очагов были следующие: менее 1 см — 98 (59,03%), от 1 до 3 см — 31 (18,67%), более 3 см — 37 (22,30%). В 137 (82,5%) случаях резекция печени выполнена одновременно с удалением первичного очага, у 29 (17,46%) больных произведена метахронно. В послеоперационном периоде летальных исходов не отмечено.

При метастатическом поражении легких выполнены атипичная резекция — 33 (44%), лобэктомия — 37 (49,34%), пневмонэктомия — 5 (6,66%). Послеоперационные осложнения отмечены у одного (1,33%) больного. В случае билобарного поражения операции выполняли с интервалом в 3—4 нед. Синхронные метастазы в печени и легких диагностированы у 2 (0,62%) больных. Оперативные вмешательства выполняли двумя бригадами хирургов. На первым этапе производили видеоторакоскопическое удаление метастатических очагов. Затем осуществляли вмешательство на печени и первичном очаге.

В 66 (20,63%) случаях расширенных (аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомия) вмешательств имело место наличие отдаленных метастазов (М1).

Из 323 больных, оперированных по поводу распространенного РПК, метастазы в яичниках выявлены у 16 (4,34%) пациентов.

Среднее время оперативных вмешательств в основной группе составило 190,45±42,26 мин, в 1-й группе сравнения (R1) — 121,58±29,44, во 2-й группе сравнения (R2) — 124±35,44 мин. В основной группе увеличение продолжительности общего времени операции связано с тем, что в эту группу вошли больные, которым выполняли эвисцерации органов малого таза. В среднем продолжительность такого вмешательства составляет 425,8±40,5 мин.

Объем интраоперационной кровопотери у пациентов трех исследуемых групп составил 1003,5±510,5 мл. Выполнение расширенных и комбинированных вмешательств не приводит к резкому увеличению объема кровопотери.

Из 323 больных 16 (4,94%) умерли в клинике в раннем послеоперационном периоде, 30 (9,28%) пациентов выбыли, поэтому получить сведения об их судьбе не удалось. Отдаленные результаты лечения прослежены у 277 пациентов.

Отмечено, что предложенный комплексный метод лечения больных РПК, включающий в себя выполнение комбинированных и расширенных оперативных вмешательств в сочетании с химиолучевой терапией, позволяет достичь удовлетворительных отделанных результатов: 3-летняя выживаемость в основной группе (R0) была выше в 1,49 раза (р<0,001), 4-летняя в 1,66 раза (р<0,001), 5-летняя в 4,39 раза (р<0,001), чем в 1-й группе сравнения (R1).

После хирургических вмешательств в случае синхронного удаления отдаленных метастазов (М1а) и первичной опухоли 5-летняя выживаемость в основной группе (R0) составила 36,89%, в 1-й группе сравнения (R1) — 10,28%, во 2-й группе сравнения (R2) — 2,63% (рис. 1).

У больных с распространенными формами РПК с синхронными отдаленными метастазами двух локализаций и более (М1b) при выполнении комбинированных вмешательств в основной группе общая 5-летняя выживаемость составила 15,6%, в 1-й группе сравнения — 7,4%, во 2-й группе сравнения ни один пациент не пережил 5-летний рубеж (рис. 2).

В целом 54,26% больных с распространенным РПК, которым выполнены расширенные и комбинированные хирургические вмешательства с использованием разработанных современных технологий (формирование «неоциста» и удерживающей илеостомы, илеоколопластика по разработанной методике), вернулись к трудовой деятельности. При этом в основной группе (R0) таких больных было 54,26%, в 1-й группе сравнения (R1) — 51,2%, во 2-й группе сравнения (R2) — 42,76%. Приступили к прежней трудовой деятельности 29,26, 27,6 и 17,51% соответственно.

Таким образом, тактика хирургического лечения больных распространенным РПК зависит от возможности выполнения комбинированных и расширенных хирургических вмешательств. На эксплоративном этапе выполняется обратимая мобилизация опухолевого конгломерата; аблативный этап включает удаление единым блоком опухолевого конгломерата. В случае отдаленного метастазирования в печени выполняются, по возможности, анатомические резекции печени, затем удаление первичного очага. При прорастании в магистральные сосуды проводится резекция пораженного участка сосуда и протезирование, а затем удаление первичного очага. Реконструктивный этап с пластикой удаленных органов включает пластику мочевых путей и кишечную пластику.

Анализ результатов выполнения обширных хирургических вмешательств у больных распространенным РПК с синхронным удалением отдаленных метастазов и первичного очага доказывает целесообразность такого подхода, поскольку удаление первичного очага позволяет избежать тяжелых осложнений опухолевого процесса, а удаление отдаленных метастазов расширяет возможности влияния на остаточное количество опухолевых клеток лучевой и химиотерапией.

Недостоверная разница показателей послеоперационных осложнений после расширенных оперативных вмешательств доказывает, что увеличение объема операций существенным образом не увеличивает частоту осложнений, что, в свою очередь, обосновывает выполнение комбинированных и расширенных хирургических вмешательств при распространенном РПК с учетом степени циторедукции.

Полученные результаты выживаемости пациентов с метастазами М1а и М1b при выполнении R0-резекции, свидетельствуют об эффективности выполнения подобных вмешательств. Выполнение симптоматических операций (колостомия и обходные анастомозы) не улучшают отдаленные результаты лечения этих больных независимо от проведения химиолучевого лечения.

Показанием к комбинированным и расширенным вмешательствам является возможность выполнения полной циторедукции (R0). В других случаях показано проведение системной химиотерапии.

С учетом полученных результатов выживаемости определено, что противопоказаниями к выполнению хирургических вмешательств являются: невозможность выполнения полной циторедукции; тотальный канцероматоз брюшины; сочетание множественных метастазов в печени или легких с внепеченочными (внелегочными) метастазами; распространенный (несколько анатомических участков) канцероматоз брюшины.

Использование предложенной тактики хирургического лечения, а также технических приемов позволило улучшить качество жизни пациентов с тяжелой онкологической патологией.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.В.К.

Сбор и обработка материала: Е.В.К.

Статистическая обработка: О.М.Р.

Написание текста: Е.В.К.

Редактирование: Е.В.К., О.М.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.