Вероятность рецидивирования опухолевого процесса при III—IV стадии рака яичников (РЯ) достигает 96% случаев в сроки от 6 мес до 2 лет после окончания первичного лечения. Несмотря на разнообразие методов исследования, диагностика рецидивов РЯ по-прежнему является сложной задачей [1].

Трудности выявления рецидивных опухолей связаны с нарушением топографоанатомических взаимоотношений органов малого таза, спаечным процессом после перенесенного оперативного лечения, а также отсутствием выраженных клинических проявлений заболевания [2].

В качестве показателя развития рецидива у онкогинекологических больных часто используется определение уровня онкомаркеров СА125. Постепенное повышение содержания СА125 в сыворотке крови у пациенток после хирургического вмешательства свидетельствует о прогрессии опухоли, чувствительность метода раннего выявления рецидива РЯ с помощью СА125 составляет 84%. Прогрессирование заболевания должно быть подтверждено результатами двух последовательных измерений уровня СА125 с интервалом в 7 дней. Общепринятым определением так называемого маркерного рецидива является двукратное увеличение уровня СА125 по сравнению с верхней границей нормы (у больных, имевших его нормализацию в результате первичного лечения) [3, 7]. При этом известно, что между повышением уровня опухолевого маркера и выявлением клинических признаков рецидива может пройти несколько месяцев. В среднем интервал между началом повышения уровня СА125 и появлением первых признаков опухолевой прогрессии составляет 4—6 мес (от 1 до 15 мес). При этом вопрос о целесообразности проведения специфического лечения маркерного рецидива остается весьма дискутабельным [3, 6]. В связи с этим крайне важно как можно раньше выявить, а также морфологически подтвердить наличие рецидива и обосновать необходимость проведения лечения.

Поэтому современный мониторинг возникновения рецидива РЯ должен носить комплексный характер: использовать иммунологическое исследование в сочетании с инструментальными методами визуализации, а при необходимости и инвазивными методами [4, 5].

Целью настоящего исследования явилось повышение качества диагностики раннего рецидива РЯ с использованием результатов определения уровня СА125 в сыворотке крови у пациенток после хирургического вмешательства и данных ультразвукового исследования (УЗИ) в сочетании с биопсией наиболее подозрительных по наличию опухолевых изменений участков и их морфологической верификацией.

В исследование вошли 43 пациентки в возрасте от 27 до 68 лет, находящихся под динамическим наблюдением в МНИОИ им. П.А. Герцена, после проведенного комплексного лечения по поводу Р.Я. Критерием отбора являлось снижение уровня CA125 менее 35 МЕ/мл после лечения. Срок наблюдения в исследуемой группе пациенток составил 12 мес (табл. 1).

Поскольку в первые 2 нед после операции уровень СА125 может быть повышен, по сравнению с предоперационным из-за значительного повреждения тканей, то первые серийные анализы динамики опухолевого маркера мы начинали оценивать спустя 1 мес после оперативного вмешательства.

Выполняли ультразвуковое сканирование брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства (парааортальной области, области общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов), надключичных и паховых областей на ультразвуковом аппарате экспертного класса Logic 9 GE с использованием трех типов датчиков (конвексного с частотой 2—4 МГц, линейного — 7—9 и 9—12 МГц, а также внутриполостного — 5—8 МГц). Комплексное УЗИ проводили каждые 2 мес после оперативного вмешательства при отсутствии повышения уровня СА125, и каждые 2 нед при его повышении.

Уровень концентрации опухолеассоциированного антигена СА125 у исследуемой группы пациенток в период наблюдения колебался от 0 до 146 МЕ/мл.

При выявлении рецидивного узла или инфильтрата выполняли пункционную биопсию образования, позволяющую получить материал, достаточный для гистологического исследования.

Перед началом процедуры проводили контрольное УЗИ, при котором образование, эхографически подозрительное на рецидив заболевания, располагалось по центру сканирующей поверхности датчика и тем самым по центру монитора. При исследовании обязательно использовали методику допплерографии для выбора участков с наименьшим кровоснабжением. Эта методика позволяет визуализировать кровеносные сосуды над узловым образованием и избежать их повреждения. Затем выполняли непосредственно пункцию. При этом использовались одноразовые инъекционные шприцы объемом 10—20 мл и иглу длиной 38 мм и диаметром 0,8 мм. Для проведения трансабдоминальной пункционной биопсии использовали методику пункции по методу «свободной руки», когда на ультразвуковом датчике нет специального адаптера, который задает фиксированное направление пункционной игле. Применение данной методики позволяет индивидуально подходить к выбору пункционной трассы и даже немного манипулировать иглой, когда она уже находится в кистозном или солидном компоненте образования, и получать материал из различных его участков (веерообразно). В зависимости от структуры образования  — кистозная или солидная — использовали два варианта получения клеточного материала:

— с аспирацией (если характер образования кистозный);

— без аспирации (при солидных образованиях).

Все этапы проведения пункции отображаются на мониторе ультразвукового сканера, причем кончик иглы регистрируется как подвижное гиперэхогенное включение (рис. 1). При проведении пункции с аспирацией после введения иглы в кистозную полость аспирируется ее содержимое, стараясь получить максимальное количество материала и полностью эвакуировать содержимое. При выполнении пункции солидного (тканевого) узлового образования нами выбрана тактика «нарезки» клеточного материала срезом кончика иглы.

В ходе проведенного исследования у 15 (34,9%) пациенток при ультразвуковом мониторинге были выявлены и впоследствии верифицированы рецидивы РЯ на различных сроках динамического наблюдения (табл. 2).

Из приведенной таблицы видно, что чаще всего прогрессирование РЯ было диагностировано на сроке 6—8 мес — 8 (53,3%) пациенток. В равном количестве случаев (2 (13,3%) пациентки) рецидив РЯ был выявлен при сроке наблюдения в 4, 10 и 12 мес.

У 8 (53,3%) пациенток рецидив РЯ был выявлен при уровне СА125 ниже 45 МЕ/мл. Следует отметить, что при обнаружении рецидива при УЗИ у всех пациенток уровень СА125 был ниже 65 МЕ/мл. У 2 (4,7%) больных было отмечено повышение уровня СА125 при сроке наблюдения 6 и 8 мес до 132,4 и 145,6 МЕ/мл соответственно. Однако при УЗИ патологических изменений визуализировать не удавалось на протяжении всего периода наблюдения (табл. 3).

У 9 (60%) больных при трансвагинальном УЗИ были зафиксированы случаи возникновения местного рецидива в полости малого таза в виде узла (рис. 2), инфильтрата (рис. 4), свободной жидкости (рис. 3) или сочетания указанных изменений (см. рис. 4). У 6 (40%) пациенток выявлены признаки прогрессирования опухолевого процесса в виде метастатического поражения печени (3 пациентки, 20%), наличия диссеминации по висцеральной и париетальной брюшине (2 пациентки, 13,3%), рецидива в проекции культи большого сальника (1 пациентка, 6,7%). При этом наименьший размер визуализируемого образования составил 3 мм.

При выполнении пункции выявленного под ультразвуковым контролем рецидива в 100% наблюдений нам удалось получить материал для морфологической верификации диагноза.

Сопоставляя данные динамики показателя опухолевого маркера с результатами УЗИ, нам удалось в более ранние сроки выявить наличие рецидива РЯ и подтвердить его морфологически.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что сопоставление данных иммунологического исследования и УЗИ приобретает большую диагностическую ценность в выявлении рецидивов рака яичников.

1. При проведении ультразвукового мониторинга больных со злокачественными новообразованиями яичников необходимо учитывать показатели маркера СА125.

2. У пациенток с РЯ сопоставление уровня СА125 с данными эхографии позволяет в более ранние сроки наблюдения выявит наличие рецидива.

3. Выполнение пункционной биопсии при подозрении на рецидив РЯ обладает высокой результативностью, позволяет морфологически подтвердить процесс, обеспечивая при этом более раннее начало специфического лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.О.С.

Сбор и обработка материала: А.Н.В.

Статистическая обработка: А.Н.В.

Написание текста: А.Н.В., Д.В.Д.

Редактирование: С.О.С.

Конфликт интересов отсутствует.