Почечно-клеточный рак (ПКР) занимает одно из ведущих мест в мире по заболеваемости среди злокачественных новообразований мочеполовой системы, в 2012 г. зарегистрировано более 337 000 первичных больных ПКР и 143 369 пациентов умерли от этого заболевания [1].
В России в 2013 г. зарегистрировано 20 892 новых случаев заболевания ПКР. По темпам прироста онкологической заболеваемости за последние 10 лет ПКР устойчиво занимает одно из ведущих мест (29,14%). Абсолютное число умерших от ПКР в России в 2013 г. составило 8459 человек, причем в последние 2 года впервые отмечено снижение смертности на 4,25%, которое обусловлено ранней диагностикой и лечением заболевания [2].
Частота встречаемости билатерального ПКР, по данным разных авторов, составляет 2—6% от общей популяции больных ПКР. Различают синхронный и метахронный двусторонний ПКР, который может быть наследственным или спорадическим. У больных с наследственной формой ПКР имеется семейный анамнез ПКР либо синдром Липпеля—Линдау. ПКР у этих больных чаще развивается в более молодом возрасте. Согласно базе данных SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results), с 1988 до 2002 г. средний размер впервые выявленных опухолей почки уменьшился с 67 до 59 мм. Результатом миграции стадии ПКР стала смена стандартов хирургического лечения, а также увеличение продолжительности жизни пациентов, что в свою очередь может способствовать увеличению числа случаев выявления метахронного ПКР [3—11].
Несмотря на рост числа больных билатеральным ПКР, к настоящему времени опубликовано не так много работ, посвященных изучению факторов прогноза и результатов лечения данного контингента больных. Представляем клинический случай билатерального ПКР.
Больной О., 43 лет, в феврале 2011 г. обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена. Из анамнеза известно, что 13.01.2011 у пациента возник эпизод макрогематурии с развитием почечной колики, по поводу чего бригадой скорой медицинской помощи больного доставили в ГКБ № 7 Москвы, где провели симптоматическую терапию с положительным эффектом и при дообследовании выявили двустороннее опухолевое поражение обеих почек. Для дальнейшего дообследования и лечения больной обратился в отделение онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена. При обследовании в институте по данным КТ и УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 19.01.2011 в нижних полюсах обеих почек с распространением на средние сегменты визуализируются опухолевые образования, неравномерно накапливающие контрастный препарат: в правой почке до 10 см в диаметре и в левой почке до 9,5 см в диаметре (рис. 1). С обеих сторон опухоли интимно прилежат к поясничным мышцам, мочеточникам и лоханкам без признаков вовлечения. Опухоли обеих почек инфильтрируют нижние чашечки и вовлекают нижние сегментарные почечные артерии. Средние сегментарные почечные артерии прилежат к опухолям обеих почек без признаков вовлечения, верхние сегментарные артерии интактны. В забрюшинном пространстве определяются измененные парааортальные и межаортокавальные лимфатические узлы до 20 мм в диаметре. Заключение: опухоли обеих почек с признаками инвазии в нижние чашечки, измененные лимфатические узлы забрюшинного пространства. По данным динамической нефросцинтиграфии отмечается умеренное снижение функции обеих почек. Скорость клубочковой фильтрации на момент госпитализации составила 125 мл/мин. Общий соматический статус больного удовлетворительный, 0 баллов по шкале ECOG.
Пациенту поставлен клинический диагноз: рак левой почки IV стадии сT2аN1M0, рак правой почки IV стадии сT2аN1M0. На консилиуме с учетом размеров и расположения опухолевых образований решено выполнить органосохраняющее хирургическое лечение в объеме двусторонней резекции почек. 25.02.2011 больному выполнено оперативное вмешательство — резекция левой и правой почек с резекцией нижней группы чашечек, расширенная забрюшинная лимфаденэктомия.
Оперативное вмешательство осуществлено через срединный лапаратомный разрез с последующим проникновением в забрюшинное пространство по линии Тольда. Операция начата со стороны, более благоприятной для органосохраняющей операции, которая определялась размером, локализацией и направлением роста опухолевого образования. Во время операции выявлено интимное прилежание опухоли правой почки к нижней группе чашечек и лоханке. В связи с симультанным характером оперативного вмешательства тепловая ишемия проведена с ранним снятием мягкого сосудистого зажима (продолжительность пережатия правых почечных сосудов составила 11 мин), выполнена резекция опухолевого образования в пределах здоровых тканей с резекцией средней группы чашечек, целостность собирательной системы и паренхимы почки восстановлена атравматическим швом. Кровоснабжение резецированной правой почки оценено визуально, признаков ишемии или венозного застоя в паренхиме правой почки не выявлено (рис. 2).
Операция продолжена с контралатеральной стороны. Опухоль левой почки визуализировалась в нижнем сегменте, преимущественно экзофитно. Отмечено интимное прилежание опухоли к нижней группе чашечек. Выполнена резекция левой почки с резекцией нижней группы чашечек, целостность собирательной системы и почечной паренхимы восстановлена отдельными узловыми атравматическими швами (тепловая ишемия составила 10 мин). При визуальной оценке кровоснабжение левой почки адекватное (рис. 3).
Учитывая увеличенные измененные парааортальные лимфатические узлы, пациенту выполнена расширенная забрюшинная лимфаденэктомия с удалением пре-, латеро-, ретроаортальных и пре-, латеро-, ретрокавальных, а также межаортокавальных лимфатических узлов от уровня ножек диафрагмы до бифуркации аорты и конфлюенса нижней полой вены (рис. 4).
Послеоперационный период протекал без особенностей, дренажи из забрюшинного пространства с обеих сторон удалены на 4-е сутки. Скорость клубочковой фильтрации на момент выписки больного из стационара составила 105 мл/мин.
Результаты планового морфологического исследования.
Макро — фрагмент левой почки с опухолевым узлом диаметром 10 см и фрагмент правой почки с опухолевым узлом диаметром 9 см (рис. 5, 6).
Микро — почечно-клеточный светлоклеточный рак обеих почек, ядерный грейд по Фурману — III, с периваскулярной инвазией, единичными мелкими опухолевыми эмболами в субкапсулярных сосудах. Опухоль правой почки прорастает в капсулу почки и подрастает к стенке чашечки. Опухоль левой почки прорастает почечную капсулу с выходом в прилежащую околопочечную клетчатку; прорастает в стенку чашечки без выхода в ее просвет. Края резекции ткани почек интактны. Из 9 лимфатических узлов паракавальной клетчатки в 6, из 11 лимфатических узлов межаортокавальной клетчатки в 4 и из 3 лимфатических узлов парааортальной клетчатки слева в 1 выявлены метастазы светлоклеточного рака, преимущественно с субтотальным и тотальным замещением предсуществующей ткани, опухолевыми эмболами в кровеносных и лимфатических узлах клетчатки, без выхода за пределы капсулы. В остальных лимфатических узлах парааортальной, паракавальной клетчатки и воротных лимфатических узлах справа признаков опухолевого роста нет.
Таким образом, больному по результатам планового морфологического исследования установили заключительный диагноз: рак левой почки IV стадии рT3аN1M0, рак правой почки IV стадии рT2аN1M0.
Больной находился под динамическим наблюдением в течение 7 мес, до сентября 2011 г., когда при комплексном обследовании (КТ органов грудной клетки, УЗИ и КТ брюшной полости и малого таза, остеосцинтиграфия костей скелета) выявлено прогрессирование опухолевого процесса с появлением метастазов в тазовых лимфатических узлах. Рецидива и другой опухолевой патологии в области операции не выявлено. Визуализируются измененные межаортокавальные лимфатические узлы (на уровне нижних сегментов обеих резецированных почек) размером 14 мм, на уровне бифуркации аорты справа размером 14 мм, между общих подвздошных артерий и в пресакральной области размером 16 мм. По ходу правых подвздошных сосудов определяются измененные лимфатические узлы гипоэхогенной структуры размером до 21×15 мм (пунктированы). По ходу левых подвздошных сосудов определяются несколько измененных лимфатических узлов размером до 18×14 мм. Заключение: картина вторично-измененных забрюшинных и подвздошных лимфатических узлов (рис. 7).
При цитологическом исследовании пунктата правого подвздошного лимфатического узла верифицирован метастаз ПКР.
Учитывая отсутствие другой очаговой патологии и единичный характер метастазов в лимфатических узлах, на консилиуме в отделении выработана хирургическая тактика лечения, 05.12.2011 больному выполнено оперативное вмешательство в объеме расширенной забрюшинной и тазовой лимфаденэктомии.
При плановом морфологическом исследовании удаленных лимфатических узлов в 2 лимфатических узлах парааортальной клетчатки обнаружены метастазы ПКР с признаками инвазии за пределы капсулы. Участки жировой клетчатки с наличием раковых эмболов в мелких кровеносных сосудах. В 10 лимфатических узлах общей подвздошной клетчатки справа и слева, межаортокавальной клетчатки — метастазы ПКР с наличием папиллярных структур, сходного с гистологической картиной первичных опухолей обеих почек. В окружающей клетчатке — раковые эмболы в лимфатических и кровеносных сосудах. В 7 лимфатических узлах общей подвздошной клетчатки справа и слева, пресакральной клетчатки метастазов рака не выявлено.
Послеоперационный период протекал без особенностей, дренажи из забрюшинного пространства и из полости таза с обеих сторон удалены на 4—5-е сутки. Больного выписали в удовлетворительном состоянии.
Пациент находился под динамическим наблюдением в течение 20 мес, до августа 2013 г., когда при комплексном обследовании (КТ органов грудной клетки, УЗИ и КТ брюшной полости и малого таза, остеосцинтиграфия костей скелета) выявлено прогрессирование опухолевого процесса с появлением рецидивной опухоли в левой почке (рис. 8). В связи с появившейся аллергией на йодсодержащий контрастный препарат больному выполнили КТ органов брюшной полости без контрастирования. Правая почка деформирована; в верхнем полюсе правой почки визуализируется гиподенсивное образование размером 26 мм (киста). Левая почка увеличена в размере (64×98×140 мм), контур ее в нижних отделах неровный, бугристый. Обращает на себя внимание значительное уплотнение структуры почки в среднем и нижнем сегментах за счет опухолевых масс, плотностью 56 HU, плотность неизмененной ткани почки 38 HU. Заключение: состояние после двусторонней резекции почек, рецидивная опухоль левой почки, вентральная грыжа передней брюшной стенки.
Больной обсужден на консилиуме в отделении. Учитывая большой размер опухоли резецированной левой почки и инвазию в чашечно-лоханочную систему, 04.09.2013 пациенту выполнили нефроадреналэктомию слева с устранением вентральной грыжи с ненатяжной пластикой полипропиленовой сеткой.
Результаты планового морфологического исследования удаленной левой почки.
Макро — в левой почке в среднем и нижнем сегментах визуализируется опухолевый узел диаметром 8 см. Опухоль подрастает к капсуле и лоханке, с образованием в просвете экзофитного образования размером 1,5×1 см.
Микро — в левой почке почечно-клеточный светлоклеточный рак G3, с образованием сосочковых структур, без некроза и сосудистой инвазии. Опухоль прорастает лоханку почки без инвазии за ее пределы. Надпочечник обычного гистологического строения. Опухоль сходна по строению с гистологической картиной первичных опухолей обеих почек.
В настоящее время пациент находится под динамическим наблюдением. Согласно представленным данным контрольного комплексного обследования, проведенного в июле 2015 г., через 22 мес после последней операции и 53 мес после операции по поводу первичного опухолевого процесса, признаков рецидива и прогрессирования не выявлено (рис. 9).
Частота встречаемости билатерального ПКР, по данным разных авторов, составляет 2—6% в общей популяции больных ПКР. В настоящее время единственным эффективным методом лечения билатерального ПКР является хирургическое лечение: радикальная нефрэктомия или резекция почки с использованием различных вариантов доступа — стандартного (открытого) или лапароскопического. Выполнение радикальной нефрэктомии в случае двустороннего поражения почек в значительной мере повышает риск развития почечной недостаточности, после чего пациенты обречены на пожизненный гемодиализ. Выполнение резекции почки позволяет сохранить функционирующую паренхиму пораженного органа и достичь удовлетворительных онкологических результатов. При двустороннем поражении почек показания к выполнению органосохраняющего лечения могут быть расширены, возможно выполнение резекции почки при опухоли размером более 4 см и при центральном ее расположении. Выполнение резекции почки оправдано в случае возможности сохранения функции остающейся почечной паренхимы и соблюдении радикальности хирургического вмешательства. При двустороннем синхронном раке почек с выраженными клиническими проявлениями первоначальное оперативное пособие следует проводить на стороне бо́льшего поражения. В остальных случаях лечение целесообразно начинать со стороны, более благоприятной для органосохраняющей операции, которая определяется не стадией опухолевого процесса, а размером, локализацией и направлением роста новообразования. У больных ПКР при выраженных уро- и гемодинамических нарушениях в противоположной почке, обусловленных неонкологическим заболеванием, оперативное пособие по поводу опухоли почки следует выполнять после обеспечения адекватного оттока мочи и функционального состояния почки, не пораженной опухолью.
Больные билатеральным ПКР относятся к группе высокого риска развития местного рецидива или прогрессирования заболевания после органосохраняющих операций, в связи с чем перед хирургом стоит выбор между высоким риском развития почечной недостаточности или рецидива и/или прогрессирования заболевания в зависимости от объема хирургического вмешательства.
G. Grimaldi и соавт. [4] из базы данных больных ПКР, насчитывающей 698 пациентов, в анализ включили 33 больных билатеральным ПКР. Частота встречаемости двустороннего ПКР составила 4,73%. Всем больным выполнено органосохраняющее лечение. У 29 больных семейного анамнеза ПКР не выявили и ПКР расценили как спорадическую форму. При плановом гистологическом исследовании у 17 из этих больных диагностировали светлоклеточный вариант ПКР, у 5 — папиллярный ПКР и у 3 — онкоцитому. Частота встречаемости папиллярного варианта у больных билатеральным ПКР, по данным исследования, выше, чем в общей популяции больных ПКР. Медиана времени наблюдения составила 52 мес. Общая и опухолеспецифическая выживаемость составили 84,5 и 93,3% соответственно. В данном исследовании не проводили оценку функциональных результатов лечения [4].
T. Klatte и соавт. [9] проанализировали результаты лечения 10 377 больных из 12 урологических клиник, среди которых синхронные опухоли почек выявили у 153 пациентов, у 135 (91%) из них выявлен ПКР. У 76% пациентов верифицировали светлоклеточный вариант ПКР, у 19% — папиллярный ПКР. Мультифокальное поражение выявили у 54% больных двусторонним ПКР. Папиллярный гистологический вариант встречался чаще у больных двусторонним ПКР по сравнению с унилатеральным ПКР (19 и 12% соответственно). По данным мультивариантного анализа, независимыми прогностическими факторами, влияющими на выживаемость данного контингента больных, явились общий статус пациента по шкале ECOG, размер опухоли и степень ее дифференцировки по Фурману.
S. Siemer и соавт. [5] оценили отдаленные результаты лечения 66 пациентов с двусторонним ПКР, из них синхронный ПКР диагностирован у 43,9% больных, метахронный ПКР — у 56,1%. Частота встречаемости билатерального ПКР в общей популяции больных ПКР составила 3,5%. У пациентов с синхронным ПКР по данным гистологического исследования, значительно чаще выявляли папиллярный вариант ПКР (36%). Пятилетняя общая выживаемость больных билатеральным ПКР составила 82%. У больных метахронным ПКР наиболее частой гистологической формой являлся светлоклеточный вариант, а показатель 5-летней общей выживаемости данного контингента пациентов составил 61%.
По результатам исследования, проведенного H. Zincke и соавт. [10], и включившего 27 больных билатеральным ПКР, 5-летняя выживаемость пациентов с синхронным двусторонним ПКР была значительно выше (77,8%), чем у больных метахронным билатеральным ПКР (37,5%).
S. Pahernik и соавт. [8] представили результаты лечения 57 больных спорадическим синхронным двусторонним ПКР. Радикальную нефрэктомию с резекцией контралатеральной почки выполнили у 28 (49%) пациентов, двустороннюю резекцию почек — у 22 (39%), двустороннюю нефрэктомию — у 3 (5%) больных. По данным гистологического исследования у 4 (7%) пациентов верифицировали доброкачественные опухоли. Из дальнейшего анализа исключили пациентов, которым выполнили двустороннюю нефрэктомию, и пациентов с доброкачественными опухолями почки. У 44 больных диагностировали следующие стадии заболевания: у 13 (30%) — pT1a, у 10 (23%) — pT1b, у 9 (17%) — pT2, у 12 (27%) pT3. Общая 5- и 10-летняя выживаемость составила 86 и 75%, а безрецидивная 5- и 10-летняя выживаемость — 87 и 80% соответственно. Медиана уровня креатинина по результатам контрольного обследования составила 1,18 мг/дл (104,4 ммоль/л) у больных, которым выполнили двустороннюю резекцию почек, и 1,4 мг/дл (123,8 ммоль/л) у больных после радикальной нефрэктомии и резекции контралатеральной почки.
Ю.Г. Аляев и соавт. [11] представили результаты лечения двустороннего ПКР в урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова. Из 1430 больных, проходивших лечение в период с 1973 по 2006 г., двусторонние опухолевые образования почек выявили у 117 (8,2%), при этом у 81 (5,7%) пациента диагностирован двусторонний ПКР. Среди этих больных у 51 (62,96%) диагностировали синхронный ПКР, из них 40 больным выполнили хирургическое лечение обеих почек (двусторонняя резекция почки или радикальная нефрэктомия и резекция контралатеральной почки) и 5 больным — с одной стороны. Из 30 больных асинхронным ПКР 27 ранее выполнили нефрэктомию, 3 — резекцию почки. У 27 из 30 больных в последующем выявили асинхронную опухоль почки; из них 26 выполнили органосохраняющую операцию, 1 — радикальную нефрэктомию. Опухолеспецифическая 5-летняя выживаемость составила 68,6% при синхронном ПКР и 60,0% при метахронном ПКР.
N. Simmons и соавт. [12] включили в исследование 220 пациентов, которым провели хирургическое лечение в период с июня 1994 г. по июль 2008 г. Резекцию почек выполнили 134 больным, радикальную нефрэктомию — 60 пациентам, резекцию почки с последующей нефрэктомией — 26 больным. Скорость клубочковой фильтрации после двустороннего оперативного вмешательства в этих 3 группах составила 59, 36 и 35 мл/мин/1,73 м2 соответственно. Общая 5-летняя выживаемость пациентов с билатеральным ПКР составила 86%, 10-летняя — 71%; 5- и 10-летняя опухолеспецифическая выживаемость составила 96%, а 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 73% и 10-летняя — 44%. Авторы отметили снижение общей выживаемости пациентов с опухолями более 7 см, а также у больных с хронической болезнью почек III стадии. Авторами продемонстрирована целесообразность выполнения хирургического лечения больных билатеральным ПКР, так как выживаемость больных билатеральным ПКР была сопоставима с показателями выживаемости пациентов с опухолью одной почки. По мнению авторов, синхронный двусторонний ПКР характеризуется лучшим прогнозом по сравнению с метахронным вариантом. При выборе тактики лечения этой патологии необходимо учитывать такие факторы, как возраст больного, его соматический статус, наличие сопутствующей патологии, риск развития рецидива заболевания, а также риск развития почечной недостаточности, после чего пациенты обречены на пожизненный гемодиализ. В то же время выполнение резекции обеих почек не всегда возможно без ущерба радикальности. В таких случаях целесообразно выполнять нефрэктомию с резекцией контралатеральной почки. В специализированных учреждениях, обладающих возможностью проведения гемодиализа, возможно выполнение двусторонней нефрэктомии, однако перед проведением оперативного вмешательства в этом объеме необходимо тщательно оценить возможные исходы запланированного лечения.
Заключение
Таким образом, частота выявления двустороннего ПКР в среднем не превышает 4%. Согласно данным литературы, у больных билатеральным ПКР отмечено повышение частоты выявления папиллярного варианта ПКР до 19% и наличие мультифокального поражения. Хирургическое лечение двустороннего ПКР является единственным эффективным методом, позволяющим добиться удовлетворительных онкологических результатов при низкой частоте осложнений. Наиболее оправданным вариантом лечения билатерального ПКР является выполнение двустороннего органосохраняющего лечения, позволяющего добиться оптимальных функциональных результатов.
Конфликт интересов отсутствует.