Грыжа грудной клетки является редким ятрогенным осложнением. Грыжей грудной клетки («грыжей легкого») принято называть диспозицию легочной ткани через патологические отверстия в грудной клетке [1]. Впервые данное состояние было описано в 1499 г. Роландом [2]. Единственным радикальным методом ее лечения является оперативное вмешательство.

Подробную классификацию грыж грудной клетки предложил Мрел-Лавали в 1845 г. [3]. По этой классификации эти грыжи делятся на врожденные и приобретенные, к последним относятся спонтанные (30% больных), патологические (18% больных) и травматические (52% больных) [1]. По локализации выделяют крайне редкие диафрагмальные грыжи, 1/3 составляют шейные и наиболее распространенные торакальные [1]. Ятрогенные грыжи грудной клетки являются частным случаем травматических и наиболее часто локализуются в межреберных промежутках [4—8]. При этом их возникновение может происходить как сразу после воздействия, так и через недели, месяцы и даже годы [9, 10]. Также следует отметить, что риск развития грыжи грудной стенки после малоинвазивных вмешательств (миниторакотомия, торакоскопия) значительно выше, чем после операций из стандартного доступа, что обусловлено технически более сложными условиями для наложения швов [11—13].

Диагностика грыжи грудной клетки начинается с тщательного опроса больного и сбора анамнеза, обращая особое внимание на перенесенные ранее операции, травмы и гнойно-септические заболевания. При физикальном осмотре следует обратить внимание на наличие асимметрии грудной клетки, подкожной эмфиземы и признаков развития гидро- и пневмоторакса. Патогномоничным является деформация грудной клетки, увеличивающаяся в размере при выполнении пробы Вальсальвы [14]. Основным методом диагностики является рентгеноскопия, которая позволяет визуализировать момент выхода части легкого в грыжевой мешок при повышении внутригрудного давления (кашель, проба Вальсальвы) [15, 16].

Единственным радикальным подходом для лечения грыжи грудной стенки является хирургический. Независимо от типа, локализации и этиологии заболевания основные этапы операции остаются неизменны. На первом этапе производят вскрытие и ликвидацию грыжевого мешка, после чего выполняют пластическое закрытие дефекта грудной стенки [17]. Существуют два основных подхода к выполнению реконструкции: без использования пластического компонента и с его применением. При этом в качестве пластического материала могут быть использованы как аутотрансплантаты, так и синтетические материалы [18]. Проанализировав имеющиеся разрозненные данные по частоте развития рецидивов, можно сделать вывод о предпочтительности использования варианта реконструкции с применением пластического компонента [14].

Приводим клиническое наблюдение.

Пациент 59 лет обратился в поликлинику МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на дисфагию и боль при приеме твердой пищи. После комплексного амбулаторного обследования был установлен диагноз рака нижней трети пищевода III стадии T3N0M0. В феврале 2014 г. на межотделенческом консилиуме принято решение о проведении комбинированного лечения. В период с марта по май 2014 г. было проведено 2 курса полихимиотерапии с препаратами платины и 5-фторурацил. Далее с мая по июль в условиях отделения лучевой терапии была проведена предоперационная лучевая терапия в СОД 50 Г.на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования. В июле, в качестве второго этапа лечения, больному выполнено оперативное вмешательство в объеме одномоментной резекции и пластики пищевода стеблем из большой кривизны желудка с наложением внутриплеврального анастомоза и лимфаденэктомией 2 °F. При исследовании операционного материала в первичной опухоли выявлен патоморфоз 4-й степени, в 3 измененных регионарных лимфатических узлах — 2-й степени. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольной рентгенографии на 1-е и 5-е сутки патологических изменений в структуре костного скелета грудной клетки выявлено не было (рис. 1). На 10-е сутки больной был выписан в удовлетворительном состоянии.

Через 2 нед после выписки больной повторно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на кашель и боль в области послеоперационной раны, усиливающуюся при повышении внутригрудного давления. Аускультативно выявлены признаки гидропневмоторакса на стороне операции. Больной был госпитализирован с подозрением на позднюю несостоятельность эзофагогастроанастомоза. При тщательном осмотре зоны послеоперационного рубца практически по всему его ходу (от передней подмышечной линии до угла лопатки) определяется болезненная припухлость с явными признаками подкожной эмфиземы, резко увеличивающаяся при покашливании (рис. 2). Рентгенологически диагностирована грыжа грудной стенки в проекции четвертого межреберья (рис. 3). При рентгеноскопии на фоне пробы Вальсальвы отмечена дислокация нижней доли правого легкого в субфасциальный грыжевой мешок.

Было принято решение о хирургическом лечении. Интраоперационно по ходу четвертого межреберья определяется фасциально-мышечный грыжевой мешок размером 10×10 см, с эмфиземой окружающих тканей. После рассечения последнего обнаружено расхождение реберных дуг в четвертом межреберье (область ранее выполненной торакотомии) от грудины до уровня нижнего угла лопатки; к нижнему краю IV ребра на протяжении 8 см подпаяна паренхима средней доли легкого, нижняя доля лабильна (рис. 4).

Выполнен контроль герметичности — дефектов паренхимы легкого не выявлено. После ликвидации грыжевого мешка и завершения адгезиолизиса произведена реконструкция посредством наложения трех швов полиспаст поверх титановой сетки, фиксированной к нижнему и верхнему ребрам (рис. 5).

Течение послеоперационного периода без осложнений. Рана зажила первично. При контрольной рентгенографии расхождения реберных дуг не зарегистрировано (рис. 6). Больной выписан на 8 сутки послеоперационного периода.

При контрольном обследовании через 3 мес рецидива межреберной грыжи не выявлено. Больного беспокоит умеренной интенсивности периодическая боль в области угла лопатки, усиливающаяся при физической нагрузке и проходящая в покое.

Грыжа грудной клетки является редким послеоперационным осложнением торакальных операций. Единственным радикальным методом ее лечения является оперативное вмешательство. При этом для достижения оптимального результата следует применять реконструкцию с использованием синтетических материалов.

Конфликт интересов отсутствует .