Злокачественные опухоли органов головы и шеи в структуре онкологической заболеваемости составляют 20—25% случаев. Около 60—70% больных, начинающих лечение, имеют III—IV стадию заболевания. В России злокачественные опухоли орофарингеальной зоны составляют около 3%, а в структуре причин смерти удельный вес их составляет 2,9% [1—3].

Применение традиционных методов лучевой терапии при распространенности опухоли, соответствующей символу Т3—4, позволяет достичь приемлемого уровня локорегионарного контроля лишь в 30—50% случаев с показателями 5-летней выживаемости 30% [4]. Около 60% больных с местно-распространенным опухолевым процессом необходимо комбинированное лечение [5].

В связи с совершенствованием имеющихся и разработкой новых методов комбинированного и комплексного лечения онкологических больных появилась возможность излечения пациентов с местно-распространенными злокачественными новообразованиями орофарингеальной зоны. Многоцентровые рандомизированные исследования в мире, проводимые в период с 1990 по 2000 г., показали, что 5-летняя выживаемость больных составила 59—69%. Однако дальнейшие исследования в 2001—2011 гг. констатировали увеличение 5-летней выживаемости до 70—81%.

В большинстве случаев радикальное хирургическое лечение связано с глубокой инвалидизацией пациентов: образованием обширных сочетанных дефектов мягких тканей и опорных структур челюстно-лицевой зоны после расширенного радикального удаления местно-распространенных опухолей, выходящих за пределы одной анатомической зоны, сопровождающихся выраженными функциональными нарушениями и социальной дезадаптацией пациентов [6].

Такое распространение злокачественных образований ранее считалось противопоказанием к оперативному лечению, и больные направлялись на паллиативную лучевую или химиолучевую терапию (В.П. Демидов, 1985 г.), так как попытка хирургического удаления опухоли представляла серьезный риск из-за обширности возникающего при этом дефекта с обнажением жизненно важных структур организма, таких как головной мозг, магистральные сосуды и т. д. [4, 7].

Внедрение в начале 90-х годов прошлого века новых технологий хирургии в комбинированное и комплексное лечение онкологических больных и достижения микрохирургической аутотрансплантации сложных комплексов тканей с пластическим закрытием дефектов по площади, объему и структуре и восстановлением анатомо-функциональных соотношений обозначили новые перспективы в лечении и реабилитации данной категории больных [8, 9].

В связи с этим наряду с излечением и увеличением продолжительности жизни больных особую значимость приобрела задача улучшения качества их жизни, а также медицинская и социальная реабилитация, что обусловило развитие органосохраняющего и функционально-щадящего лечения.

Новым направлением хирургического лечения местно-распространенных опухолей головы и шеи, мягких тканей и опорных структур явилось развитие методов органосохраняющего лечения путем внедрения реконструктивно-пластических операций с применением микрохирургической техники, выполняемых прежде всего хирургами-онкологами, что обеспечивает сочетание принципов онкологического радикализма с одномоментным закрытием раны надежным пластическим материалом [7, 10].

При этом пластическая и реконструктивная микрохирургия имеет широкий выбор аутоматериалов с включением костной, мышечной ткани, аутотрансплантатов из кожи, кости, мышц, висцеральных лоскутов. Возможность одновременного пластического устранения дефекта после удаления опухоли создает предпосылки для быстрой реабилитации больных, а надежная пластика сокращает сроки послеоперационного периода и позволяет пройти весь курс специализированного комплекса противоопухолевого лечения.

Своевременная реабилитация позволяет завершить полноценное специализированное противоопухолевое лечение в установленные сроки и оказывать помощь ранее неоперабельным больным. По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, при использовании в качестве пластического материала костно-мышечных лоскутов при реконструкции опорных структур лицевого скелета функциональная реабилитация достигается в 88,6% наблюдений [11]. При использовании висцеральных трансплантатов для восстановления верхних отделов пищеварительного тракта эти показатели составили до 91% [12, 13]. Комбинированное лечение местно-распространенных опухолей орофарингеальной зоны в период с 1990 по 2000 г. обеспечило 5-летнюю выживаемость в группе с первичными опухолями у 57,2% больных [11].

В отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 1991 по 1998 г. проведено комбинированное лечение 64 пациентов с местно-распространенными злокачественными опухолями орофарингеальной зоны.

Возраст пациентов колебался от 16 до 85 лет. У всех пациентов были эпителиальные опухоли, III стадия опухолевого процесса была выявлена у 70% больных, IV — у 30%. Преобладал плоскоклеточный рак — 77% наблюдений. Первичные опухоли ротоглотки выявлены у 14 (21,8%) пациентов, опухоли слизистой оболочки щеки — у 12 (18,7%), дна полости рта — у 19 (29,7%), языка — у 11 (17,2%) и слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти у — 8 (12,5%) больных.

Всем больным было проведено комбинированное или комплексное лечение. Предоперационная дистанционная лучевая терапия в СОД 38,4—40 Г.проведена у 18 (28%) пациентов, предоперационная химиолучевая терапия — у 34 (53%) больных (в основном использовался метод динамического фракционирования дозы с радиосенсибилизацией 5-фторурацилом и препаратами платины) и интраоперационная лучевая терапия РОД 15—25 Г.в 12 (19%) наблюдениях.

У всех пациентов резекционный и реконструктивный этапы были выполнены одномоментно. Использован метод микрохирургической аутотрансплантации тканей. В качестве пластического материала были использованы реберно-мышечные, висцеральные, кожно-мышечные и кожно-фасциальные лоскуты — всего 82 лоскута.

Из них 46 реберно-мышечных, 5 малоберцовых, 4 подвздошных, 4 костно-кожных лучевых, 3 кожно-фасциальных лучевых и 4 торакодорсальных, 12 желудочно-сальниковых, 2 сальниковых и 2 толстокишечно-сальниковых лоскута.

Из 46 костно-мышечных лоскутов с включением фрагментов ребра было использовано 28 кожно-мышечно-костных, 13 костно-мышечных лоскутов, 4 изолированных реваскуляризированных цельных фрагментов ребра и 1 реваскуляризированный расщепленный реберный аутотрансплантат. В 7 наблюдениях в костно-мышечный лоскут включалось 2 реберных фрагмента и в 2 случаях 3 фрагмента ребра.

В качестве мышечной порции сложносоставного аутотрансплантата с фрагментом ребра в 21 (45,6%) наблюдении была использована широчайшая мышца спины, в 15 (32,6%) — передняя зубчатая мышца, в 3 (6,5%) — большая грудная мышца, по 1 (2,2%) — прямая мышца живота и прямая мышца живота + большая грудная мышца. Все аутотрансплантаты были сформированы с учетом данных, полученных нами при проведении собственных анатомических исследований. Выбор пластического материала определялся характером послеоперационного дефекта и вариантом реконструкции.

В тех ситуациях, когда не было необходимости использования большой по объему мышечной порции и длинной сосудистой ножки, в качестве мышечной порции лоскута применялась передняя зубчатая мышца. При необходимости устранения обширного дефекта мягких тканей лица, изоляции дефекта основания черепа (особенно при ороорбитофациальных дефектах) от полости рта и использования длинной сосудистой ножки в качестве мышечной порции применялась широчайшая мышца спины. Для устранения сочетанных дефектов мягких тканей лица и тела, угла и ветви нижней челюсти у пациентов с выраженной сопутствующей патологией в целях сокращения времени операции мы использовали лоскут с включением большой грудной мышцы. Для повышения жизнеспособности лоскута во всех этих случаях была выполнена дополнительная реваскуляризация с межреберной или внутренней грудной артерией. Прямая мышца живота в качестве мышечной порции использовалась у пациентов, имеющих противопоказания к образованию пневмоторакса, возникающему при включении в лоскут мышц грудной клетки.

Изолированный реваскуляризированный фрагмент ребра применялся при реконструкции лицевого скелета в сочетании с висцеральными или кожно-мышечными лоскутами. В случае устранения дефектов лицевого скелета, не сопровождающихся значительным дефицитом мягких тканей или слизистой оболочки, мы использовали малоберцовый или подвздошный кожно-мышечно-костный лоскут.

Комплексная реконструкция с использованием 2 аутотрансплантатов выполнена у 15 пациентов. Для устранения сочетанного сквозного орофациального дефекта в качестве второго аутотрансплантата применяли желудочно-сальниковый лоскут в 12 наблюдениях, фрагмент поперечной ободочной кишки — у 1 больного, 2 пациентам выполнена комплексная реконструкция ороорбитофациального дефекта после краниоорбитофациальной резекции с дефектом твердой мозговой оболочки с использованием сальникового лоскута. У одной пациентки для полноценной функциональной реабилитации использовано 3 свободных аутотрансплантата (2 реберно-мышечных и 1 толстокишечно-сальниковый. При формировании обширных сочетанных дефектов черепно-челюстно-лицевой зоны в сочетании с неблагоприятным онкологическим прогнозом, на наш взгляд, целесообразна этапная комплексная реконструкция. На первом этапе устраняется наиболее инвалидизирующий в функциональном плане или несовместимый с жизнью дефект. Далее, после проведения комплекса специализированной противоопухолевой терапии и оценки результатов лечения и отсутствии продолженного роста, выполняется отсроченная реконструкция менее значимых функционально, но более значимых эстетически структур челюстно-лицевой зоны.

В 97,8% случаев для реваскуляризации костно-мышечных лоскутов мы использовали сосуды шеи. Чаще всего, в 26 (56,6%) наблюдениях, использовались лицевые артерия и вена.

После выделения реципиентных сосудов, лицевых или верхнещитовидных, микрососудистые анастомозы накладывали максимально близко к месту их отхождения от наружной сонной артерии. Это позволяло обеспечить максимальную линейную скорость кровотока в реципиентных сосудах и создавало благоприятные гемодинамические условия в тканях аутотрансплантата. Если адекватность кровотока в реципиентных сосудах вызывала сомнение, то микрососудистые анастомозы (в 3 случаях) формировали с наружной сонной артерией и внутренней яремной веной по типу конец в бок.

Хирургическое лечение с одномоментной реконструкцией выполняли как этап комбинированного или комплексного лечения. Надежность пластического этапа обеспечивала реализацию комбинированного или комплексного лечения в необходимые сроки.

Клинические примеры

Больная Н., 18 лет, диагноз: рак слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти справа IV стадии T4N2bM0. Морфология: высокодифференцированный плоскоклеточный ороговевающий рак. В ноябре 1995 г. по поводу опухоли нижней челюсти по месту жительства стоматологом произведено удаление опухолевого узла. В связи с продолженным ростом опухоли направлена в МНИОИ им. П.А. Герцена (рис. 1).

Проведена предоперационная химиолучевая терапия до СОД 38,4 Гр. Выполнена операция: удаление опухоли нижней челюсти справа с резекцией тела, угла и ветви нижней челюсти, футлярно-фасциальное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи с двух сторон в связи с метастатическим поражением одного из узлов шеи с контралатеральной стороны. В результате был сформирован сочетанный орофациальный, значительный по протяженности, дефект угла и тела нижней челюсти, дна полости рта и мягких тканей лица (рис. 2). Устранение дефекта выполнено путем аутотрансплантации костно-мышечного лоскута с включением широчайшей мышцы спины и цельного фрагмента VIII ребра. Сосудистая ножка лоскута анастомозирована с верхнещитовидными сосудами. Фрагмент ребра установлен в позицию ветви и тела нижней челюсти справа и осуществлен остеосинтез конец в конец с отломком тела и ветви нижней челюсти (рис. 3). Через 3 мес отмечены признаки консолидации костных отломков с полным восстановлением линии прикуса. Таким образом, молодой пациентке выполнено одноэтапное лечение злокачественной опухоли нижней челюсти с пластикой дефекта. Через 5 лет больная поступила для дальнейшей функциональной реабилитации. При поступлении отмечается умеренно выраженная асимметрия мягких тканей лица справа за счет рубцовых изменений кожных покровов и подлежащих тканей подбородочной области. Прикус удовлетворительный. Акт глотания не нарушен. По данным комплексного обследования, признаков рецидива, генерализации процесса не выявлено. При рентгенографии лицевого скелета костно-деструктивных изменений фрагмента ребра не выявлено, имеются признаки костной мозоли в области остеосинтеза с наличием фиксирующих элементов. По данным сканирования, отмечается равномерное скопление радиофармпрепарата на всем протяжении нижней челюсти.

Совместно с кафедрой ортопедической стоматологии ММСИ им. Семашко и фирмой «Конмет» разработана оригинальная конструкция дентальных имплантатов из титана, предназначенных для остеоинтеграции в фрагмент ребра (рис. 4), замещающий дефект ветви или тела нижней челюсти с последующим ортотопическим зубным протезированием. При этом различные параметры конструкции имплантата соответствуют индивидуальным размерам каждого пациента, определяемым при проведении индивидуальных предоперационных расчетов на основании данных осмотра, пальпации, УЗИ и рентгенограмм. Больной выполнена установка дентального имплантата в фрагмент ребра (рис. 5). Произведен кожный разрез в подчелюстной области. Выделен фрагмент ребра. Слизистая оболочка в проекции фрагмента ребра со стороны рта рассечена на протяжении 4 см. По специально сконструированному кондуктору через ребро на расстоянии 4 см от одного до другого просверлено два сквозных параллельных канала. Через них снизу установлен имплантат и фиксирован к фрагменту ребра титановыми шурупами через отверстия в лапках фиксаторов. Имплантат фиксирован накручивающимися головками со стороны полости рта. Слизистая оболочка полости рта ушита.

Таким образом, путем остеоинтеграции дентальных имплантатов в фрагмент ребра костно-мышечного аутотрансплантата, которым ранее был замещен дефект тела и ветви нижней челюсти, созданы условия для зубного протезирования, которое было выполнено через 1 мес (рис. 6). За прошедший период больная получила среднее техническое образование, трудоустроилась по специальности, имеет полноценную семью. В настоящее время без прогрессирования заболевания, полностью функционально и социально реабилитирована (рис. 7).

Больная С., 43 года, находилась на лечении в МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом: рак языка III стадии T4N0M0, состояние после лучевой терапии, продолженный рост опухоли. Морфология: плоскоклеточный ороговевающий рак.

Из анамнеза известно, что по месту жительства в июле—августе 1999 г. ей проведена лучевая терапия в СОД 45 Гр. В декабре 1999 г. диагностирован продолженный рост рака языка, по поводу чего обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена.

При поступлении определялась изъязвленная кровоточащая опухоль, которая занимала правую половину языка с распространением за среднюю линию, на слизистую оболочку дна полости рта, альвеолярный отросток нижней челюсти, переднюю небную дужку. При обследовании другой опухолевой патологии не выявлено.

12.01.2000 выполнена операция: субтотальная резекция языка с резекцией дна полости рта и ротоглотки справа, альвеолярного отростка нижней челюсти, лимфаденэктомия на шее справа, трахеостомия (рис. 8).

На операции единым блоком произведено удаление правой и частично левой ½ языка, слизистой оболочки и мягких тканей дна полости рта справа, правой половины ротоглотки, альвеолярного отростка нижней челюсти справа, произведена футлярно-фасциальная диссекция лимфатических узлов и клетчатки шеи справа. Параллельно произведена верхнесрединная лапаротомия. Сформирован толстокишечно-сальниковый лоскут с питанием на средних ободочных сосудах (рис. 9). Для обеспечения возможности наложения швов в местах фиксации кишечной площадки отсепарованы края дефекта слизистой оболочки в области языка, ретромолярного пространства, щечно-десневого кармана и ротоглотки.

Пластика полости рта была осуществлена толстокишечно-сальниковым лоскутом в виде площадки размером 9×6 см. После реваскуляризации трансплантата с верхними щитовидными сосудами произведено рассечение кишечного фрагмента трансплантата по свободной ленте (taenia libera), распределена кишечная площадка по дефекту и устранен дефект слизистой оболочки полости рта (рис. 10, 11).

Линия швов и магистральные сосуды шеи укрыты сальником. Срок наблюдения 15 лет. Прогрессирования опухолевого процесса нет. Больная полностью функционально и социально реабилитирована (рис. 12, 13).

Анализируя клинический материал, мы оценивали осложнения, показатели реабилитации, продолжительность и качество жизни оперированных больных. Приживление аутотрансплантатов было достигнуто в 95,3% наблюдений, что, безусловно, свидетельствует о надежности метода и использованного пластического материала. Осложненный послеоперационный период отмечен у 29 (64,4%) больных. Тотальный некроз развился у 3 (4,7%) пациентов, частичный некроз лоскута — у 3 (4,7%) больных. Летальность составила 2,2%.

Питание через рот было восстановлено у 83,3% больных.

Наиболее короткие сроки восстановления питания отмечены при реконструкции ороорбитофациальных дефектов. В течение 3 мес со дня операции приступили к питанию все пациенты, при этом 25,5% в сроки до 30 сут. В группе больных с орофациальными дефектами питание в сроки до 3 мес начато у 66,5%. Деканюляция произведена в 85% наблюдениях, причем у 35% больных в течение 15—30 сут, 40% пациентов деканюлированы от 1 до 3 мес. У 76,6% пациентов были созданы условия для ортотопического дентального протезирования, которое было выполнено у 16,6% больных в сроки от 5 до 32 мес после реконструктивной операции.

В наших наблюдениях реабилитировано 88,6% пациентов. В течение 30 дней с момента операции были полностью реабилитированы 43,6% пациентов, 51,3% — в сроки от 1 до 3 мес. Общая 3-летняя продолжительность жизни больных составила 57,2%, а 5-летняя — 53,3% (рис. 14).

Социально адаптированы 86,4% пациентов, возвратились к общественно полезному труду 31,8% больных.

Пятнадцатилетний рубеж пережили 10 (15,6%) пациентов.

Следует отметить, что все эти пациенты полностью функционально и социально адаптированы. Полностью восстановлены функции естественного питания твердой пищей, дыхания, артикуляции. Всем этим пациентам выполнено различное зубное протезирование, в том числе с использованием стандартных и индивидуально сконструированных имплантатов. Пациенты живут полноценной семейной жизнью, у 2 пациенток были самостоятельные беременности с рождением здоровых детей.

Современные подходы к комбинированному и комплексному лечению местно-распространенных опухолей орофарингеальной зоны позволяют улучшить результаты общей 5-летней выживаемости до 60,4—84,1%. В результате одновременной химиолучевой терапии уровень общего ответа на лечение (сумма полных и частичных регрессий первичного очага) составляет до 99,1% [14]. Задачей хирургического этапа комбинированного лечения в настоящее время является не только радикальное удаление опухоли, но и полноценная функционально-социальная реабилитация. Реконструктивная хирургия в лечении опухолей головы и шеи сталкивается с необходимостью решения сложных задач, обусловленных сложностью анатомического строения, значительным количеством сложных функциональных зон, и является технически сложным разделом реконструктивно-пластической хирургии, требующим многоэтапных вмешательств. Зачастую в связи с прогрессированием опухолевого процесса завершить реабилитационное лечение не представляется возможным. Развитие методов комбинированного лечения, обеспечивающих улучшение результатов онкологического лечения этой сложной категории больных, дает хирургам возможность полностью реабилитировать больных, что мы и хотели продемонстрировать в настоящей работе.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.В.Р., А.В.Б.

Сбор и обработка материала: А.П.П., И.В.Р., С.А.К., О.В.М., М.В.Р.

Написание текста: А.П.П.

Редактирование: А.П.П.

Конфликт интересов отсутствует.