Инородное тело в правом нижнедолевом бронхе, имитирующее центральный рак легкого

Инородные тела трахеи и бронхов у взрослых встречаются редко, чаще у детей, что связано с недостаточно развитыми защитными рефлексами. Инородными телами могут быть любые мелкие предметы: косточки плодов, зерна, монеты, мелкие части игрушек, кнопки, булавки и т.д. У взрослых инородные тела попадают в дыхательные пути чаще при алкогольном опьянении. Возможно попадание в дыхательные пути зубных протезов, кусочков пищи, рвотных масс и др. [1, 2].

Инородное тело может либо внедриться в стенку трахеи, либо баллотировать в ее просвете. При вдохе инородное тело проникает глубже и проходит чаще в правый бронх, так как он шире левого и является практически продолжением трахеи [3].

Клиническая картина зависит от уровня внедрения, степени обтурации дыхательных путей и характера инородного тела. Мелкие предметы могут проникать в бронхи, вызывая их обструкцию. Последняя может быть трех видов: сквозная, вентильная, полная.

При сквозном виде посторонний предмет частично заполняет просвет бронха и не вызывает выраженных нарушений дыхания. При вентильной закупорке воздух может попадать в легкое при вдохе, однако при выдохе просвет бронха несколько суживается и инородное тело плотно обтурирует дыхательный путь.

В результате клапанного механизма обструкции развивается эмфизема легкого. При полной закупорке дыхательного пути наступает ателектаз сегмента или доли легкого [4, 5].

Острые, тонкие инородные тела могут вклиниться в стенку гортани, трахеи или бронхов, вызывая кашель и выраженную боль при глотании. В дальнейшем в месте внедрения инородного тела может развиться воспалительный процесс, в редких случаях — инкапсуляция инородного тела [6].

При наличии инородного тела в трахее и бронхах показано удаление через естественные пути — производится трахеобронхоскопия под общей анестезией. Удаление давно аспирированного инородного тела производится с использованием Nd:YAG-лазера, электрокоагуляции, криотерапии, аргоноплазменной коагуляции окружающих инородное тело грануляций и фиброзной ткани. При глубоком залегании и длительном пребывании инородного тела, выраженном нарушении внешнего дыхания, а также в случае неудачных попыток удаления его при бронхоскопии производят срочную трахеотомию. Дальнейшие попытки удаления постороннего предмета производят через трахеотомическое отверстие, т.е. при нижней трахеобронхоскопии [7].

Приводим клинический пример.

Больной О., 57 лет, житель г. Сердар, республика Туркмения, находился на обследовании и лечении в эндоскопическом отделении МНИОИ им. П.А. Герцена с 15.01 по 01.02.2013. При поступлении жалобы на одышку, кашель. Из анамнеза известно, что 15 лет назад произошла аспирация куриной костью. Обращался к врачам по месту жительства, бронхоскопия не проводилась. В дальнейшем возникали пневмонии правого легкого, лечился по месту жительства (антибактериальная, противовоспалительная терапия). В декабре 2012 г. очередное обострение правосторонней пневмонии, была выполнена первая бронхоскопия. По эндоскопической картине был поставлен диагноз: центральный рак правого легкого. При гистологическом исследовании подозрение на плоскоклеточный рак. Для дообследования и выработки лечебной тактики самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена.

При компьютерной томографии органов грудной полости (22.01.2013) определяется ателектаз нижней доли правого легкого. Имеется сужение промежуточного и нижнедолевого бронхов с утолщением их стенок. Сегментарный бронх S_VI деформирован, стенка его утолщена, просвет неравномерно сужен до щелевидного, дистальнее в просвете нижнедолевого бронха определяется кальцинированное образование, тотально его обтурирующее, размером до 10×4 мм, протяженностью до 25 мм, просветы сегментарных бронхов S_VIII, S_IX, S_X не прослеживаются. Объем левого легкого сохранен. В легочной ткани левого легкого и верхней и средней долях правого легкого патологические образования, очаговые и инфильтративные изменения не выявлены. Трахея и бронхи (1—3-го порядка) слева проходимы, не деформированы. Средостение структурно. Дифференцируются бронхопульмональные лимфатические узлы справа до 23×17 мм. В клетчатке средостения определяются увеличенные лимфатические узлы: паратрахеальные до 12 мм, трахеобронхиальные до 11 мм, бифуркационные до 12×19 мм (гиперплазированные). Мягкие ткани и костные структуры грудной клетки не изменены. Заключение: изменения в правом легком необходимо дифференцировать между центральным раком правого легкого с поражением нижнедолевого бронха и инородным телом нижнедолевого бронха с выраженной перифокальной воспалительной инфильтрацией.

На консилиуме с участием торакальных хирургов было принято решение о выполнении больному поднаркозной эндоскопической операции: удаление инородного тела из просветов промежуточного и нижнедолевого бронхов правого легкого, что и было выполнено 25.01.2013 (рис. 1).

Под контролем видеоэндоскопа произведена интубация трахеи интубационной трубкой эндоскопа Фриделя №11. Дистальный конец трубки установлен на 2 см выше гребня карины. Через него проведен видеоэндоскоп и осмотрены бронхи обоих легких. В бронхах левого легкого просветы не сужены, шпоры острые, слизистая оболочка гладкая, секрет скудный слизистого характера. При осмотре бронхов правого легкого главный бронх проходим, шпора верхнедолевого бронха существенно не расширена.

В нижней трети промежуточного бронха имеются мелкие грануляции от 0,1×0,2 до 0,3×0,4 см, расположенные циркулярно по всему периметру бронха. В просвете нижнедолевого бронха определяется инородное тело (кусок грудины куриной кости) размером 1,0×1,5 см белесоватого цвета, с острыми краями, плотно фиксированное в грануляциях. При помощи аргоноплазменной коагуляции произведено удаление грануляций по периметру с частичным расширением просвета бронха. Взят материал на морфологическое исследование. Далее при помощи инструмента «крысиные зубы» произведено удаление кости. Отмечена умеренная кровоточивость. Проведена дополнительная аргоноплазменная коагуляция грануляций и расширение просвета нижнедолевого бронха. После удаления инородного тела при осмотре сегментарных и субсегментарных ветвей нижнедолевого бронха отмечены отек, гиперемия, утолщение слизистой оболочки с рубцовыми изменениями (рис. 2).

Приведенное наблюдение демонстрирует успешно выполненное эндоскопическое удаление длительно находившегося инородного тела из просветов промежуточного и нижнедолевого бронхов правого легкого.

При контрольной ВБС через 3 дня (28.01.2013): гортань без особенностей. Отмечается выраженная положительная динамика в виде восстановления анатомии бронхов средней и нижней долей, уменьшения явлений воспаления. Бронхи нижней доли не сужены, просветы их свободны, умеренное количество прозрачного слизистого секрета. В области устья пирамиды имеются плоские пристеночные грануляции с поверхностным некрозом. Данных за стеноз бронхов нет. Дистальные отделы свободны, без признаков выраженного воспаления (см. рис. 2).

Таким образом, пациенту с успехом была выполнена эндоскопическая операция: удаление инородного тела из просвета промежуточного бронха с положительным клиническим эффектом в виде полного восстановления анатомии бронхов средней и нижней долей правого легкого.