Эндобронхиальная ультрасонография в диагностике периферических новообразований легких

Злокачественные новообразования легких отличаются большим полиморфизмом, при этом тактика лечения во многих случаях зависит от гистологической структуры опухоли [6, 7]. До последнего времени остаются актуальными правильная диагностика и верификация опухолевого процесса в легком [3, 4, 9]. Несмотря на использование разнообразных методик, частота неизлеченности и рецидивов достигает высоких цифр, что нередко обусловлено неполноценной диагностикой [1, 2, 12]. В этой связи значительно повышаются требования к качеству диагностики. Ультразвуковая эндосонография в ряде случаев может являться оптимальным методом для диагностики злокачественных новообразований легких [5, 8, 10].

Эндобронхиальная ультрасонография с использованием ультразвуковых минизондов, вводимых в инструментальный канал эндоскопа, обеспечивает получение изображений поперечных срезов трахеобронхиальной стенки и смежных структур средостения.

Для диагностики периферических поражений легких используют бронхиальные цитологические щетки и трансбронхиальную биопсию. Однако остается нерешенным вопрос правильного направления инструмента в зону поражения и адекватного контроля положения инструмента при выполнении биопсии. Для решения этих вопросов применяется метод эндобронхиальной ультрасонографии с использованием тубуса-проводника.

Цель исследования — оценить возможность применения эндобронхиальной ультрасонографии (ЭБУС) с использованием тубуса-проводника (ТП) для диагностики периферических новообразований легких.

Исследование проводилось с применением методики ЭБУС-ТП при обследовании пациентов с периферическими новообразованиями легких, диагностированными при рентгенологическом исследовании. В исследование включено 57 пациентов, которым было проведено эндобронхиальное ультразвуковое исследование с октября 2010 г. по февраль 2011 г. в Челябинском областном клиническом онкологическом диспансере.

Использовали следующее оборудование: высокочастотный ультразвуковой механический радиальный минизонд UM-S20-20R; ультразвуковой центр EU-ME 1; бронхиальную цитологическую щетку BC-202D-2010; биопсийные щипцы FB-241D; гибкий волоконно-оптический бронхоскоп BF 1T-40 — «Olympus» (Япония). ТП представлял тонкостенную трубку из ПВХ, изготовленную для этой цели.

Перед исследованием бронхиальную цитологическую щетку и биопсийные щипцы вводили в просвет ТП таким образом, чтобы наконечник щипцов достиг дистального конца ТП. Щипцы помечают маркером вблизи проксимального конца ТП. Таким же образом в ТП вводят ультразвуковой минизонд, пока наконечник зонда не появляется на дистальном конце ТП. Затем в области проксимального конца ТП делают пометку маркером на зонде.

Во время бронхоскопии пациентам непрерывно проводили пульсометрию и каждые 5 мин измеряли артериальное давление. Исследование проводили под местной анестезией спреем лидокаина 10% и раствором лидокаина 5% — 4,0 мл после премедикации атропином 1 мл 0,1% раствора, димедролом 1 мл 1% раствора подкожно за 30 мин до процедуры. Минизонд с ТП проводили в причинный бронх. Затем зонд вместе с проводником продвигали до ощущения легкого сопротивления дальнейшему продвижению и начинали сканирование. В подавляющем большинстве случаев подобные манипуляции осуществляли на уровне бронхов 6-го порядка. После установления точной локализации поражения зонд извлекали, оставляя ТП на месте. Затем в просвет ТП вводили биопсийные щипцы или бронхиальную цитологическую щетку до тех пор, пока отметка на инструменте не достигала проксимального конца ТП. После извлечения цитологической щетки в просвет ТП вводили биопсийные щипцы. При раскрытых чашечках щипцы продвигали на 2—3 мм вглубь поражения, затем чашечки закрывались.

Диагнозы у 57 пациентов были подтверждены при проведении трансторакальной пункционной биопсии под рентгенологическим либо КТ-контролем и при торакотомии. У 35 (61%) пациентов окончательный диагноз не отличался от диагноза, установленного посредством ЭБУС-ТП. У 8 пациентов диагноз был установлен при проведении трансторакальной пункционной биопсии, у 13 — при проведении торакотомии, у 1 пациента при безуспешности морфологической верификации, после курса противовоспалительной и антибактериальной терапии при повторном рентгенологическом исследовании отмечена выраженная положительная динамика с полным исчезновением тени. В этом случае был выставлен диагноз воспалительного характера тени.

Правильный диагноз при использовании ЭБУС-ТП был установлен в 35 (61,4%) случаев. При злокачественных поражениях в 31 случае из 47, что составило 66%, при доброкачественных в 4 из 10, что составило 40% (табл. 1).

В табл. 2

При использовании цитологических щеток диагноз был правильно выставлен в 46% случаев (26 из 57 случаев), а при трансбронхиальной биопсии в 61,4% (35 из 57 случаев). Эффективность диагностики при трансбронхиальной биопсии (ТББ) злокачественных поражений (31 из 47 случаев, 66%) была значительно выше, чем при использовании цитологических щеток (24 из 47 случаев, 51%) [р=0,04, χ²]. При доброкачественных поражениях эффективность диагностики при использовании данных методов составила 40% (4 из 10 поражений) и 20% (2 из 10 поражений) соответственно.

Эффективность диагностики при использовании ЭБУС-ТП зависит от расположения зонда во время исследования относительно очага. Исследования, при которых, по данным ЭБУС-изображений, зонд был продвинут вглубь очага поражения, имели более высокие показатели эффективности диагностики (24 из 41 случая, 59%) по сравнению с исследованиями, при которых зонд располагался рядом с очагом поражения (4 из 10 случаев, 40%). Верификация при ТББ, если зонд был продвинут вглубь, была значительно выше (32 из 41 случая, 78%) по сравнению с ТББ, при котором зонд располагался рядом с очагом поражения (3 из 10 случаев, 30%) (табл. 3).

Эффективность диагностики крупных очагов поражения (>30 мм, 8 из 9 поражений, 89%) при ЭБУС-ТП была значительно выше, чем при небольших очагах поражения (<30 мм, 27 из 48 поражений, 56%) [р<0,001, χ²]. Показатели эффективности диагностики очагов поражения диаметром ≤10 мм (8 из 15 поражений, 53%), от >10 до ≤20 мм (12 из 21 поражения, 57%) [р=0,96, χ²] и от >20 до ≤30 мм (7 из 12 поражений, 58%) [р=0,94, χ²] при ЭБУС-ТП были приблизительно одинаковы (табл. 4).

В 12 случаях из 20 очагов поражения диаметром ≤20 мм было невозможно подтвердить под рентгенологическим контролем, что щипцы достигли очага поражения. Эффективность диагностики этих поражений равнялась 75% (9 из 12 случаев) и была с сходна с эффективностью диагностики в случаях, когда под рентгеноскопическим контролем можно было определить, что щипцы достигли очага поражения (5 из 8 случаев, 63%) [р=0,46, χ²].

На эффективность диагностики при ЭБУС-ТП оказывала влияние локализация поражения. Так, для верхушечно-заднего сегмента левого легкого (2 из 7 случаев, 29%) она была значительно ниже, чем для других локализаций.

У 6 больных поражения не удалось отобразить на ЭБУС-изображениях. У 2 (3%) пациентов развилось умеренное кровотечение. Ни одному не потребовалась интубация или хирургическое вмешательство. Пневмоторакса и других серьезных осложнений не отмечено. Летальных исходов не было.

Согласно опубликованным сообщениям [11], диагностическая ценность бронхоскопии для периферических поражений легких размером <2 см колебалась от 5 до 28%. Эффективность диагностики по результатам настоящего исследования была значительно выше. Хотя мы использовали ЭБУС-ТП в качестве процедуры для выполнения биопсии вместо рентгенологического исследования, рентгенодиагностику нередко использовали для поиска поражений. Так, если 12 поражений не были выявлены при рентгенологическом исследовании, то только 6 поражений не визуализировалось при ЭБУС-ТП. Мы предполагаем, что в дальнейшем ЭБУС-ТП в значительной степени заменит рентгенологическое исследование при определении точного участка для забора образца ткани для биопсии при бронхоскопии.

Процедура ЭБУС-ТП была наиболее эффективной, если зонд помещали внутри поражения. Диагностическая ценность ТББ, если зонд располагали рядом с поражением, была чрезвычайно низкой (3 из 10 поражений, 30%). Это позволяет предположить, что поражения, которые визуализируются рядом с зондом, могут только находиться в контакте с наружной поверхностью бронха, и поэтому диагностическая биопсия вряд ли будет успешной.

В настоящем исследовании с применением ЭБУС-ТП низкая эффективность диагностики отмечена при локализации поражения в верхушечно-заднем сегменте верхней доли слева (2 из 7 поражений, 29%) по сравнению с другими локализациями (33 из 50 случаев, 67%). Причиной более низкой эффективности диагностики для верхушечно-заднего сегмента верхней доли слева, вероятно, является трудность введения зонда в В1+2. Эффективность диагностики для базальных сегментов нижней доли была удовлетворительной (13 из 18 случаев, 72%). Преимущество метода ЭБУС-ТП состоит в возможности повторных манипуляций в бронхиальном дереве для заборов образцов для исследования. Без ТП было бы затруднительно неоднократно вводить биопсийные щипцы в то же ответвление бронха для повторной биопсии. Кроме того, слизистая оболочка бронхов становится отечной после нескольких попыток манипуляций, что может затруднить введение щипцов в бронх.

ЭБУС-ТП позволяет производить более качественный забор образцов для исследования периферических поражений легких по сравнению с другими методами, биопсию точно из места локализации новообразования и описать внутреннюю структуру периферических новообразований легких.

Необходимы дальнейшие исследования для определения диагностической ценности использования трансбронхиальной пункционной биопсии под ЭБУС-ТП, возможности проведения ЭБУС-ТП без рентгенологического исследования и применения биопсии через ТП.