Создание и внедрение в клиническую практику новых высокоэффективных методов лечения злокачественных опухолей позволило существенно увеличить продолжительность жизни онкологических больных, в том числе пациентов с диссеминированным процессом.

Скелет является третьей локализацией по частоте метастатического поражения после легких и печени, около 2/3 метастазов локализуется в позвоночнике. Среди солидных опухолей по частоте метастазирования в кости первое место занимают рак молочной железы, рак предстательной железы и рак легких, поражение костей при которых отмечено примерно у 65—70% больных. Костное метастазирование приводит к существенному ухудшению качества жизни больных, вызывая у них различные осложнения (болевой синдром, патологические переломы, компрессия спинного мозга, гиперкальциемия). По данным литературы [5, 9], патологические переломы позвонков и длинных костей отмечены у 25% больных раком молочной железы с метастазами в костях. При этом субклинически протекающие метастатические переломы позвонков обнаруживают почти у половины больных [7]. Усугубляющим моментом для развития патологических переломов является остеопороз, вызываемый некоторыми видами противоопухолевого лечения (подавление функции яичников у женщин и яичек у мужчин, прием ингибиторов ароматазы, глюкокортикоидных гормонов), а также пожилым возрастом пациентов.

Метастатическое поражение костей встречается и у онкогематологических больных. С наибольшей частотой поражаются кости при множественной миеломе (ММ). Деструкция костей, патологические переломы и гиперкальциемия являются важнейшими клиническими проявлениями ММ. Деструкция костей вызывает болевой синдром, вынуждает больных постоянно принимать обезболивающие препараты, приводит к резкому ограничению физической активности и инвалидизации. Наличие крупных очагов остеолиза является потенциальной причиной развития патологических переломов, компрессии тел позвонков с угрозой сдавления спинного мозга и его корешков [8, 12]. Проводимая системная полихимиотерапия (ПХТ) и применение ингибиторов костной резорбции не позволяют полностью рекальцифицировать крупные очаги остеодеструкций, поэтому угроза развития патологических переломов сохраняется, даже если достигнута ремиссия заболевания [13].

Успехи противоопухолевого лечения и существенное увеличение продолжительности жизни больных делают актуальной проблему улучшения качества жизни, в частности поддержание и восстановление функций скелета [11].

Для разных типов и участков метастазирования требуется дифференцированный лечебный подход, преследующий различные цели (облегчение боли, местный контроль опухоли, предотвращение или уменьшение неврологического дефицита, стабилизация пораженного сегмента позвоночника и других костей) и учитывающий индивидуальные факторы (например, ожидаемая продолжительность жизни, интенсивность опухолевой прогрессии).

Основу успешного лечения осложнений костного метастазирования составляет комплексный подход, включающий лекарственную, в том числе противоопухолевую, терапию (бисфосфонаты, анальгетики и т.д.), радиотерапию и хирургические методы лечения.

В последние годы хирургические вмешательства при метастатическом поражении костей стали широко применять для стабилизации костных структур, декомпрессии нервных стволов, уменьшения интенсивности болевого синдрома. Представляется обнадеживающим появление новой малоинвазивной хирургической технологии — вертебропластики, позволяющей уменьшить угрозу патологического перелома [1, 4, 12]. Методика заключается в чрескожном введении костного цемента на основе полиметилметакрилата в очаг костной деструкции тела позвонка под контролем лучевых методов наведения, таких как рентгеноскопия или компьютерная томография. Костный цемент, заполняя полость деструкции и полимеризуясь, обеспечивает стабильность в пораженном сегменте, что снижает риск возникновения патологического перелома и степени болевого синдрома и позволяет активизировать больного без удлинения интервалов начала специального лечения [2, 3, 6, 10].

Ряд авторов [7] считают, что плохо купируемый болевой синдром, возникающий при множественном поражении позвоночника, является противопоказанием для выполнения вертебропластики, предполагая, что это не приведет к улучшению качества жизни больных. Однако, выполнив многоуровневую вертебропластику (от 6 до 15 позвонков) у 16 пациентов с множественным вторичным, в том числе и миеломным, поражением позвоночника, нами выявлено улучшение качества жизни и снижение болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале и шкале Watkins у 100% больных при отсутствии патологических переломов и рецидива боли. Средние сроки наблюдения составили 20±2 мес. Это свидетельствует о целесообразности и высокой эффективности многоуровневой вертебропластики даже у такой тяжелой группы пациентов.

Приводим клинические наблюдения.

Клинический пример 1

В феврале 2007 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена обратилась больная И., 60 лет, с жалобами на интенсивную боль в позвоночнике и ребрах, ограничение физической активности и выраженную слабость. Оссалгический синдром отмечался у больной в течение 1 года и значительно усилился в последние несколько месяцев. При обследовании больной выявлены плазмоклеточная инфильтрация костного мозга, моноклональная секреция парапротеина (парапротеинемия А-ламбда, протеинурия Бенс-Джонса типа ламбда более 13 г/сут), множественные очаги остеодеструкции (череп, кости таза, ребра, позвоночник), почечная недостаточность, анемия и гиперкальциемия. На основании полученных данных установлен диагноз миеломы Бенс-Джонса.

При рентгенологическом исследовании костей скелета были выявлены множественные остеолитические очаги в лопатках, грудине, проксимальных отделах плечевых и бедренных костей до 1 см в диаметре, клиновидная деформация тела Th_VII позвонка и деструкция тел Th_V—VI позвонков с наличием мягкотканного компонента, распространяющегося в позвоночный канал и межпозвонковые отверстия, компрессионный перелом тела L_I позвонка (рис. 1).

На начальном этапе лечения было проведено 3 курса ПХТ по программе VAD, на фоне которых уменьшился болевой синдром, разрешилась почечная недостаточность, снизилась секреция белка Бенс-Джонса, регрессировала протеинурия и нормализовался уровень кальция в крови. Однако сохранялись ограничение двигательной активности и персистирующий болевой синдром, для уменьшения которого продолжался прием наркотических обезболивающих препаратов.

Учитывая данные обстоятельства, а также высокую угрозу возникновения компрессии спинного мозга, пациентке с 23 по 30 мая 2007 г. выполнена чреcкожная вертебропластика пятнадцати позвонков с уровня Тh_V по S_II под навигационным контролем компьютерной томографии (рис. 2).

На первом этапе 23 мая 2007 г. выполнена вертебропластика L_I—IV позвонков, после чего было отмечено умеренное регрессирование болевого синдрома. Далее 25 мая 2007 г. произведена вертебропластика L_V, Тh_X—XII позвонков; 28 мая 2007 г. — Тh_VI—IX и 30 мая 2007 г. вертебропластика Тh_V позвонка и боковых масс S_I—II позвонков, при этом боль прогрессивно уменьшалась после каждой операции. Из-за высокого риска эмболических осложнений за одну процедуру выполняли вертебропластику не более 4 позвонков. В тела позвонков суммарно введено 22 мл (от 1 до 3 мл) костного цемента на основе полиметилметакрилата. Манипуляции выполняли под местной анестезией и контролем компьютерной томографии, осложнений не было.

Пациентка активизирована через 1 сут после последней операции в полужестком грудопоясничном корсете в пределах палаты. Через 3 сут больная самостоятельно передвигалась по палате и коридору при помощи ходунков, а через 2 мес уже без дополнительных средств опоры. Болевой синдром в области позвоночника практически полностью купирован. Оценка качества жизни больной (по Karnofski) до операции — 40%, после операции — 80%. Болевой синдром по шкале Watkins (в зависимости от приема анальгетиков) до операции — 4 балла (постоянный прием наркотических обезболивающих), после операции — 1 балл (непостоянный прием НПВС); по визуальной аналоговой шкале до операции — 9 баллов, после вертебропластики — 1 балл.

В послеоперационном периоде в отделении высокодозной химиотерапии больной была продолжена ПХТ. Срок наблюдения составил 4,5 года без признаков прогрессирования заболевания и рецидива болевого синдрома. Пациентка самостоятельно передвигается, сама себя обслуживает, не требует посторонней помощи, социально адаптирована.

Клинический пример 2

Пациентка Б., 45 лет. Диагноз: рак левой молочной железы IIIА (Т2N2М0) стадии, состояние после комбинированного лечения в 2004 г., прогрессирование заболевания, метастатическое поражение костей. В 2004 г. по поводу рака левой молочной железы проведена лучевая терапия на молочную железу и зоны регионарного метастазирования. 2 августа 2004 г. оперирована — мастэктомия по Пэйти слева. В послеоперационном периоде проведено 4 курса полихимиотерапии по схеме САF. С февраля 2006 г. отметила появление боли в поясничном отделе позвоночника, с обезболивающей целью больная регулярно принимала ненаркотические анальгетики. Обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена. При обследовании выявлено метастатическое поражение костей с наличием литических очагов в телах грудных и поясничных позвонков. Учитывая выраженный болевой синдром, угрозу возникновения патологических переломов с компрессией спинного мозга, с 15 по 19 апреля 2006 г. выполнена многоуровневая вертебропластика 10 позвонков (с Th_VII по L_VI) (рис. 3).

Операции выполняли под контролем компьютерной томографии в три этапа. После оперативного вмешательства отмечен регресс болевого синдрома. Оценка качества жизни больной (по Karnofski) до операции — 70%, после манипуляций — 100%. Болевой синдром (по Watkins) до операции — 2 балла (постоянный прием НПВС), после операции — 0 баллов (без анальгетиков). Болевой синдром (по визуальной аналоговой шкале) до операции — 4 балла, после вертебропластики — 0 баллов. Неврологических нарушений не было (шкала по Frankel — 5 баллов). В послеоперационном периоде больной назначена гормонотерапия. Выписана в удовлетворительном состоянии. Срок наблюдения составил 20 мес без рецидива болевого синдрома в области вертебропластики на фоне прогрессирования заболевания в виде метастатического поражения печени.