Основными проблемами современного здравоохранения Российской Федерации, а также всех развитых стран являются так называемые социально значимые заболевания, к которым относятся и злокачественные новообразования. Сегодня любой практикующий врач и значительная часть граждан страны понимают, чем обусловлен интерес к вопросам онкологии. Это — высокая заболеваемость, высокая смертность и высокая инвалидизация населения вследствие возникновения онкологических заболеваний [4, 8].

Постановка ключевых вопросов: создание эффективной системы оказания онкологической помощи населению, ориентированной на раннее выявление онкологической патологии на основе внедрения скрининговых программ массового обследования населения; сокращение сроков обследования больных и обеспечения своевременного их направления в онкологические специализированные учреждения путем маршрутизации пациентов; внедрение новых высокотехнологичных, эффективных методов диагностики и лечения; разработка единых стандартов ведения онкологических больных; материально-техническое переоснащение онкологических служб регионов; информатизация и автоматизация онкологической службы и ее кадровое обеспечение привели к формированию Единой национальной онкологической программы, которая стартовала в России в 2009 г. [1—3, 10].

Как показывает опыт здравоохранения в странах Западной Европы, Японии и США, внедрение современных эффективных методов профилактики и своевременного лечения больных со злокачественными опухолями позволило за последние 20 лет снизить показатель смертности от онкологических заболеваний в 3,5 раза [10].

Потерю пациентом времени на обследование и подтверждение диагноза чрезвычайно ярко иллюстрирует показатель первичной запущенности, который по России колеблется в среднем от 20 до 25%. Коэффициент соотношения показателя одногодичной летальности к выявлению онкологических заболеваний в IV стадии в среднем по РФ составляет 1,3—1,4, что очевидно свидетельствует о несвоевременности и в ряде случаев о низком качестве постановки и трактовки диагноза [7].

В рамках реализации указанной национальной программы, на основании Постановления Правительства РФ от 3 марта 2009 г. №189 и приказа Минздравсоцразвития России от 11 марта 2009 г. №105н Челябинский областной онкологический диспансер стал первым окружным онкологическим центром в истории отечественной онкологии [1—3].

Начиная с 2005 г., в Челябинской области был реализован ряд приоритетных мероприятий: развитие профилактических программ, которые включают социальную рекламу, совершенствование работы смотровых кабинетов, скрининг онкологических заболеваний, финансовое поощрение врачей первичного звена здравоохранения за раннее выявление злокачественных новообразований, систематическое повышение онкологической грамотности медицинских работников и разработка специальных программ усовершенствования знаний, курация и методическая помощь муниципальным образованиям области в организации системы оказания онкологической помощи, а также совершенствование оказания онкологической помощи в специализированных подразделениях и диспансерах путем использования в диагностике и лечении высокотехнологичных, наукоемких технологий и уникальных методик. Все указанные мероприятия направлены на увеличение показателя раннего выявления онкологических заболеваний и на снижение смертности от них [1].

В целях осуществления преемственности лечебных учреждений региона различного уровня и профиля, направленной на скорейшую постановку диагноза онкологического заболевания и безотлагательное начало специального лечения, на основании разработанных онкологической службой области методических материалов Министерством здравоохранения Челябинской области 8 мая 2009 г. был издан приказ «О маршрутизации пациентов Челябинской области с подозрением на онкологическое заболевание и в случае выявления злокачественного новообразования в учреждениях здравоохранения Челябинской области».

Данный нормативный документ утвердил порядок маршрутизации пациентов при подозрении или выявлении злокачественных новообразований, объемы диагностических исследований и манипуляций в учреждениях здравоохранения в зависимости от этапа оказания медицинской помощи, схему закрепления городских округов и муниципальных районов Челябинской области за государственными учреждениями онкологического профиля (диспансерами) для консультации впервые выявленных пациентов, а также схему предварительного электронного консультирования пациентов.

Наиболее интересен порядок маршрутизации, который осуществляется при посещении гражданами учреждений здравоохранения Челябинской области по итогам дополнительной диспансеризации, обязательных периодических медицинских осмотров, углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и(или) опасными производственными факторами, при обращении в смотровые кабинеты, при проведении онкоскрининга и др.

Ведение пациентов осуществляется в зависимости от этапа оказания медицинской помощи при подозрении на злокачественное новообразование, в соответствии с методическими рекомендациями №9588-ВС, утвержденными 27 декабря 2007 г. заместителем министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Стародубовым, а также приказом Министерства здравоохранения РФ №135 от 19 апреля 1999 г., который регламентирует включение пациентов в состав 1а клинической группы при подозрении на онкологическое заболевание.

При подозрении на наличие онкологического заболевания в течение одного рабочего дня информацию о пациенте направляют врачу-онкологу первичного онкологического кабинета, который формирует реестр подозрительных случаев, обеспечивает курацию пациента и исполнение объема первичного диагностического обследования в течение десяти рабочих дней.

В случае отсутствия врача-онколога пациента направляют к назначенному специалисту, ответственному за маршрутизацию пациентов, который также организует и обеспечивает исполнение объема первичного диагностического обследования в соответствии с рекомендованными объемами (обычно это заведующий поликлинической или участковой службой).

При проведении полного обследования и подтверждении диагноза злокачественного новообразования заполняют и направляют в установленном порядке форму 090/У «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования» и данные пациента в электронном виде в популяционный регистр Челябинской области.

Если по результатам проведения полного объема обследования невозможно дать окончательный ответ о наличии или отсутствии заболевания, пациента также направляют на консультацию в онкологические диспансеры, которые в свою очередь определяют дальнейшую тактику ведения пациента в плане уточняющей диагностики. При постановке диагноза и необходимости специализированного лечения пациента направляют в учреждение здравоохранения (или отделение) онкологического профиля в соответствии со схемой закрепления городских округов и муниципальных районов Челябинской области за учреждениями здравоохранения (отделениями) онкологического профиля.

При выявлении опухолей I—II стадии: лицу, ответственному за раннее выявление социально значимых заболеваний в учреждении здравоохранения Челябинской области, необходимо обеспечить оформление реестра на выявленные случаи, в соответствии с приказом Минздрава Челябинской области и ФОМС №613/304 от 2 июня 2009 г. «Об организации работы по раннему выявлению социально значимых заболеваний». Один случай раннего выявления предполагает премию в размере 1500 руб., которая выплачивается из средств областного бюджета, начиная с 2005 г.

Необходимо отметить, что принципиально важно разграничивать зоны влияния на ситуацию и ответственность лечебных учреждений первичного звена здравоохранения и специализированных онкологических диспансеров. Так, на первые возлагается ответственность за проведение полноценного обследования пациентов и подтверждение диагноза на местном уровне. Специализированное звено (онкологические диспансеры) должно обеспечить уточняющую диагностику в случае, когда это невозможно сделать по итогам первичного обследования и когда подозрение на наличие злокачественного новообразования сохраняется. Целевой задачей работы онкологического диспансера является оказание специализированной лечебной помощи пациентам с установленным диагнозом, а также проведение диагностических процедур, позволяющих оценить распространенность опухолевого процесса.

В этой связи нами были четко определены и рекомендованы объемы диагностических исследований и манипуляций, проводимых в учреждениях здравоохранения Челябинской области, в зависимости от этапа оказания медицинской помощи при подозрении на онкологическое заболевание. Обследования были разделены на обязательные и рекомендованные.

Объем обязательного первичного диагностического обследования проводится в течение десяти дней с момента выявления подозрения и обеспечивает подтверждение диагноза. Перечень обязательных диагностических процедур минимален и позволяет с максимальной экономией времени установить диагноз. Рекомендуемое обследование проводится исходя из возможностей лечебного учреждения и не является обязательным для лечебных учреждений первичной медико-санитарной помощи, но позволяет уточнить степень распространения заболевания, т.е. является уточняющим моментом и входит в задачи онкологических диспансеров.

Всем пациентам при подозрении на онкологическое заболевание проводят обязательные клинические и лабораторные исследования: общий анализ крови, анализ крови на реакцию Вассермана, на вирус иммунодефицита человека, на гепатиты В и С, общий анализ мочи, а также электрокардиографию, обзорную рентгенографию или флюорографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Максимально подробное описание объемов обследования при подозрении на опухоль конкретной локализации позволяет врачу без углубленной специализации по онкологии в муниципальном учреждении здравоохранения установить диагноз в минимальные сроки и направить пациента на этап получения специального лечения. Данные объемы перечислены в приложении к указанному приказу о маршрутизации, с которым можно ознакомиться на сайте Челябинского областного онкологического диспансера www.ChelONCO.ru.

Такие четкие рекомендованные стандарты обследования, отработанные на практике в Челябинской области, приносят весьма ощутимые результаты, выражающиеся в увеличении количества выявленных на ранних стадиях новообразований и уменьшении запущенных, а также связанное с этим снижение показателя одногодичной летальности онкологических пациентов.

Эти данные зарегистрированы на фоне того, что за последние 5 лет в области отмечалось достоверное повышение «грубого» показателя заболеваемости: с 377 до 394 на 100 000 жителей, прирост составил 5,3% (р=0,00187).

В 2010 г. доля пациентов с опухолями I—II стадии увеличилась и составила не менее 49,5%, а в 2005 г. — 46,5% (р<0,005).

В течение ряда последних лет этот показатель по Челябинской области превышает среднероссийский.

Выявление IV стадии в 2010 г. в Челябинской области составило не более 22,0%, а в 2005 г. — 24,0%. Одногодичная летальность онкологических пациентов за это время также уменьшалась — с 32,4 до 27,5% (р<0,005).

Об эффективности предложенной конкретной схемы маршрутизации пациентов, перспективности и необходимости ее тиражирования в регионах свидетельствуют отмечаемые в течение существенного периода положительные результаты, превосходящие среднероссийские показатели. Кроме того, успех управления онкологической ситуацией в регионе, на наш взгляд, заключается в комплексном подходе.

Несмотря на то, что сегодня приоритетное направление развития онкологической службы регионов — это внедрение в практическую работу высоких инновационных технологий, использовать достижения науки и техники в онкологии будет экономически и социально эффективно и обоснованно при максимальном раннем выявлении заболеваний, где маршрутизация пациентов играет ключевую роль, четкое представление о которой до настоящего времени в подавляющем большинстве регионов остается несформированным [5, 6, 9].