Алгоритм диагностики и лечения туберкулеза

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое патогенными микобактериями, относящимися к группе Mycobacterium tuberculosis complex (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti, Mycobacterium canetti, Mycobacterium caprae, Mycobacterium pinnipedii). Большинство случаев заболевания туберкулезом вызваны Mycobacterium tuberculosis. В России наиболее распространены M. tuberculosis кластера Beijing [1–4], обладающие высокой трансмиссивностью и способностью к быстрому формированию лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам.

Микобактерия туберкулеза (МБТ) – крупная, слегка изогнутая или прямая бактерия в форме палочки, обладающая высокой устойчивостью к негативным факторам внешней среды (выживает при температуре от -260 до 80–90 °C, хорошо сохраняется во влажной среде, устойчива к большинству химических и физических факторов, кроме прямого солнечного света). В неблагоприятных условиях МБТ образовывает кокковидные (округлые) и ультрамелкие («фильтрующиеся») формы. Важным свойством МБТ является формирование устойчивости к противотуберкулезным препаратам, которая закрепляется генетически, что и создает серьезную проблему общественного здравоохранения. Неадекватное по количеству и дозам или незавершенное лечение противотуберкулезными препаратами (ПТП), а также использование некачественных ПТП приводит к тому, что у пациентов с туберкулезом лекарственно-устойчивые мутанты постепенно становятся доминирующими в микобактериальной популяции.

Патогенез заболевания

Различают следующие пути передачи МБТ:

Воздушно-капельный путь (доминирующий): при кашле, чихании, громком разговоре, пении, то есть при любом форсированном выдыхании МБТ выделяются вместе с капельками мокроты в окружающую среду. Большие капли быстро оседают, реализуя в последующем воздушно-пылевой путь передачи инфекции. Мелкие капли сохраняются в воздухе во взвешенном состоянии до 2–3 часов.

Воздушно-пылевой путь: МБТ накапливаются в пыли помещений, в которых находился или находится пациент с туберкулезом в течение длительного времени. Для прерывания этого пути заражения в очагах туберкулезной инфекции обязательно ежедневное выполнение влажной уборки.

Алиментарный путь: МБТ, находящиеся в молоке, молочных продуктах, мясе животных, больных туберкулезом, могут стать причиной инфицирования и заболевания, особенно в детском возрасте. Входными воротами инфекции в таком случае становятся лимфатические узлы пищеварительного тракта.

Контактный путь: МБТ могут накапливаться на предметах, которые использует больной туберкулезом. Для предотвращения передачи инфекции контактным путем в очаге туберкулезной инфекции следует проводить дезинфекцию. Кроме того, необходимо минимизировать количество предметов обихода, а от тех из них, что могут накапливать МБТ (ковры, пушистые пледы, покрывала, игрушки, книги и прочее), срочно избавиться.

Внутриутробный путь: заражение происходит при поражении туберкулезом плаценты. Такой путь заражения туберкулезом встречается крайне редко.

Туберкулез – хроническая бактериальная инфекция, характеризующаяся развитием клеточно-опосредованной гиперчувствительности и формированием гранулем в пораженных тканях. Болезнь, как правило, локализуется в органах дыхания, однако в процесс могут вовлекаться и другие органы. Пациент с туберкулезом никогда не выявляется в момент первичного инфицирования. От момента заражения до развития болезни может пройти от нескольких недель до нескольких лет.

В развитии туберкулеза различают два периода: первичный и вторичный. Первичные формы туберкулеза с точки зрения патогенеза характеризуются гиперсенсибилизацией, поражением лимфатической системы, генерализацией и частым появлением внелегочных форм заболевания. Вторичные формы заболевания формируются в результате эндогенной реактивации туберкулеза на фоне ослабления иммунитета, характеризуются формированием локальных изменений.

Патоморфологической основой туберкулеза является туберкулезная гранулема, в центре которой формируется казеозный некроз, включающий остатки погибших макрофагов, МБТ, элементов ткани органа, в котором развивается патологический процесс.

МБТ, проникая в дыхательные пути вместе с капельками мокроты, слизи, слюны, частицами пыли, могут выводиться из бронхов, не вступая в реакцию с фагоцитами, при помощи неспецифических факторов защиты верхних дыхательных путей: кашля, чихания, работы системы мукоцилиарного клиренса, лизоцима, сурфактанта и др. Однако если происходит взаимодействие МБТ с макрофагами, то микобактерии распознаются как антигенный материал и фагоцитируются. Под воздействием ферментов микобактерий, а также ферментов, высвобождающихся при разрушении макрофагов, запускается формирование гранулемы в результате клеточно-опосредованной иммунной реакции – гиперчувствительности замедленного типа.

Эпидемиологическая картина

Туберкулез – одна из самых распространенных инфекций в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), треть населения земного шара инфицирована микобактериями туберкулеза. Ежегодно заболевают туберкулезом 10 млн человек и умирают от туберкулеза 1,2 млн [5, 6].

В Российской Федерации с 2009 года отмечается благоприятная динамика основных показателей по туберкулезу: заболеваемость снизилась на 60,8% и в 2020 году составила 32,4 случая на 100 тыс. населения (в 2009 году – 82,6), смертность уменьшилась на 72,5%, составив в 2020 году 4,6 случая на 100 тыс. населения (в 2009 году – 16,7) [4, 7].

Несмотря на несомненные успехи в борьбе с туберкулезом, в России, как и во всем мире, в структуре туберкулезного процесса ежегодно растет доля пациентов с лекарственно-устойчивыми формами, что сопровождается удлинением сроков лечения и, как следствие, сложностями формирования приверженности к терапии. Помимо этого, нельзя не отметить существенное удорожание лечебного процесса, связанное как с необходимостью формирования новых алгоритмов диагностики, так и с использованием для лечения дорогостоящих медикаментов второго ряда.

Классификация заболевания

Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом Минздрава России от 20 марта 2003 года №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Классификация состоит из четырех основных разделов:

1) клинические формы туберкулеза;

2) характеристика туберкулезного процесса (локализация, распространенность, фаза, наличие бактериовыделения);

3) осложнения туберкулеза;

4) остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

1. Клинические формы туберкулеза

Клинические формы туберкулеза органов дыхания:

– первичный туберкулезный комплекс (форма первичного туберкулеза, характеризующаяся развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом);

– туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (поражение различных групп лимфатических узлов в результате первичного заражения туберкулезом; различают «малую», инфильтративную и опухолевидную формы);

– диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения МБТ гематогенным, лимфогенным и смешанным путями; протекает как острый, подострый и хронический);

– очаговый туберкулез легких (характеризуется наличием фокусных образований до 1 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозно-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1–2 сегмента);

– инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения);

– казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение);

– туберкулема легких (фокус казеозного некроза более 1 см в диаметре, окруженный фиброзной капсулой; различают три патоморфологические варианта: солитарная казеома, слоистая и конгломератная);

– кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием сформированной каверны при отсутствии выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани);

– фиброзно-кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений и других морфологических изменений в легких (пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы) и наличием очагов бронхогенного отсева различной давности; течение часто сопровождается осложнениями);

– цирротический туберкулез легких (форма туберкулеза, при которой доминирует разрастание грубой соединительной ткани в легких и плевре при сохранении в толще цирротических изменений фиброзной каверны);

– туберкулезный плеврит, в том числе эмпиема (диагноз устанавливают на основании наличия выпота серозного, серозно-фибринозного, гнойного, реже геморрагического характера по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита – по результатам исследования материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита – эмпиему, которая развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов);

– туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей (различают три основные формы туберкулеза бронхов и трахеи: инфильтративную, язвенную и свищевую (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи); из их осложнений следует отметить стенозы разной степени, грануляции, бронхолиты);

– туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких, – кониотуберкулез (все формы туберкулеза легких при одновременном наличии пылевых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза и др.).

Клинические формы внелегочного туберкулеза:

– туберкулез нервной системы;

– туберкулез костей и суставов;

– туберкулез мочеполовых органов – туберкулез надпочечников;

– туберкулезная периферическая лимфаденопатия;

– туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов;

– туберкулез глаза;

– туберкулез уха;

– туберкулез кожи и подкожной клетчатки и др.

2. Характеристика туберкулезного процесса

Классификация по локализации и распространенности: в легких по долям, сегментам, а в других органах – по локализации поражения.

Классификация по фазе туберкулезного процесса:

а) инфильтрации, распада, обсеменения;

б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

Классификация по наличию бактериовыделения:

а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

3. Осложнения туберкулеза: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз.

Клиническая картина

Туберкулез имеет широкий спектр клинических проявлений, выраженность которых зависит от тяжести течения заболевания и распространенности процесса. Характерные симптомы можно разделить на две основные категории: синдром интоксикации и симптомы поражения того или иного органа.

Синдром интоксикации наиболее часто представлен субфебрильной температурой, нарастающей в вечерние часы. Также могут проявляться такие симптомы, как немотивированная слабость или повышенная утомляемость, потливость, снижение или потеря аппетита, снижение массы тела, головная боль, раздражительность.

Респираторная симптоматика включает кашель (с мокротой или без), сопровождающийся кровохарканьем, болью в грудной клетке. При обширном поражении легочной ткани или развитии бронхиальной обструкции появляется одышка.

Внелегочный туберкулез не имеет патогномоничных симптомов. Заподозрить заболевание можно при выявлении частых рецидивов «неспецифического» заболевания, не поддающихся терапии, а также при появлении свищей любой локализации.

Туберкулез центральной нервной системы

Туберкулез центральной нервной системы (ЦНС) – это туберкулезное воспаление мягких мозговых оболочек и/или вещества головного мозга, вызванное МБТ.

Основные клинические формы

Туберкулезный менингит – наиболее распространенная форма нейротуберкулеза (встречается примерно в 70–80% случаев туберкулеза ЦНС). Для туберкулеза характерно развитие так называемого базилярного менингита, который локализуется в мягких оболочках основания мозга. Заболевание начинается с неспецифических симптомов, таких как вялость, апатия, раздражительность, тошнота. Возможно выявление субфебрильной температуры, которая почти у трети пациентов остается незамеченной. Менингеальные симптомы отсутствуют или появляются с запозданием. Обычно на первый план выходят симптомы внутричерепной гипертензии и симптомы поражения черепных нервов (в 29–38% случаев), чаще всего поражается отводящий нерв. При офтальмологическом осмотре выявляют отеки дисков зрительных нервов. У трети пациентов на фоне туберкулезного менингита развиваются ишемические инсульты в различных артериальных бассейнах, возможно также развитие геморрагического инсульта. Внутрижелудочковое кровоизлияние может быть результатом разрыва туберкулезно-микотической аневризмы.

Туберкулема – опухолевидное гранулематозное образование, чаще всего локализующееся супратенториально. Туберкулемы твердой мозговой оболочки встречаются реже. Клиническая картина зависит от локализации поражения, характерны эпилептические приступы и симптомы повышения внутричерепного давления (цефалгический синдром, тошнота, рвота), сопровождающиеся отеком диска зрительного нерва.

Туберкулезный абсцесс – крупное одиночное, часто многокамерное образование – наиболее редкое проявление туберкулеза ЦНС. Характеризуется скоплением инкапсулированного гноя, содержащего жизнеспособные МБТ. У пациентов с туберкулезным абсцессом наблюдается очаговый неврологических дефицит, соответствующий локализации и размеру очага. Характерно повышение температуры тела, развитие эпилептических приступов (чаще фокальных) и появление симптомов повышенного внутричерепного давления. Большинство симптомов развивается значительно медленнее, чем при других бактериальных инфекциях, – в течение 1–3 месяцев.

Туберкулез костей и суставов

В клиническом течении костно-суставного туберкулеза различают 5 стадий.

I стадия – первичный остит: характеризуется легкой, непостоянной и нарастающей по интенсивности болью в области тазобедренного сустава, которая часто иррадиирует в область бедра и колено. Отмечается нарушение походки и незначительное ограничение движения в суставе. При клиническом обследовании определяется болезненность над местом расположения костного очага. Общее состояние больного, как правило, не страдает, нет гипертермии и интоксикации. На этой стадии развития специфический процесс может осложняться параартикулярными абсцессами и свищами.

II стадия – прогрессирующий остеоартрит: характеризуется распространением специфического процесса в зоне первичного костного очага и на ткани сустава. Отмечается усиление болевого синдрома, появляются симптомы интоксикации, повышается температура над суставом, развивается параартикулярная инфильтрация с гиперемией кожных покровов.

III стадия – прогрессирующий остеоартрит: появляется ограничение или утрата активных движений в суставе, конечность находится в вынужденном положении, часто определяются абсцессы и свищи.

IV стадия – хронический деструктивный остеоартрит: характеризуется распространением туберкулезного процесса на сустав по типу внезапного прорыва гнойно-казеозных масс в его полость. Изменения в суставе формируются после затихания острой стадии, сопровождаются разрушением сустава с присоединением трофических изменений конечности в виде гипотонии и гипотрофии мышц.

V стадия – посттуберкулезный коксартроз: основные воспалительные проявления артрита стихают, отмечается умеренный болевой синдром, ограничение подвижности сустава вплоть до формирования фиброзно-костного анкилоза. Оставшиеся инкапсулированные очаги деструкции могут быть причиной последующих обострений и рецидивов, нередко осложняются длительным свищевым процессом и параартикулярными абсцессами.

Туберкулез мочеполовых органов

Туберкулез паренхимы почек – минимальная, начальная бездеструктивная форма нефротуберкулеза, когда возможно не только клиническое, но и анатомическое излечение. При туберкулезе паренхимы почек на урограммах строение чашечно-лоханочной системы обычное, в анализах мочи отмечается умеренная лейкоцитурия. При неблагоприятном течении возможно прогрессирование туберкулезного воспаления с формированием субкортикальной каверны или туберкулезного папиллита.

Туберкулезный папиллит может быть одно- и двусторонним, единичным и множественным. При правильно подобранной консервативной терапии прогноз благоприятный, хотя анатомическое выздоровление невозможно. Возможно развитие рубцовой деформации чашечно-лоханочной системы и развитие посттуберкулезного пиелонефрита. При неблагоприятном течении формируются каверны почки и воспаление распространяется на мочевые пути.

Кавернозный туберкулез почки патогенетически развивается двумя путями – из туберкулеза паренхимы или из папиллита. В первом случае формируется субкортикальная каверна, не сообщающаяся с чашечно-лоханочной системой, во втором случае формирование каверны идет за счет увеличения деструкции сосочка.

Как правило, кавернозный нефротуберкулез требует хирургического лечения. При этом полного излечения добиться невозможно, хотя в некоторых случаях удается трансформировать каверну почки в санированную кисту. Возможно прогрессирование кавернозного нейротуберкулеза с развитием поликавернозного нефротуберкулеза, для которого характерно наличие нескольких каверн, что ведет к резкому снижению функции органа.

Туберкулез мочеточника обычно развивается в нижней трети, поражая везикоуретеральное соустье. Однако возможно множественное поражение мочеточника с «четкообразной» деформацией, развитием стриктур, что приводит к быстрой гибели почки даже в случае ограниченного нефротуберкулеза.

Туберкулезная лимфаденопатия

Инфильтративная форма туберкулеза периферических лимфатических узлов (ТПЛУ) возникает в раннем периоде заболевания и характеризуется воспалительной инфильтрацией лимфатического узла (одного или нескольких) с образованием туберкулезных гранулем. Заболевание чаще начинается остро, возможно повышение температуры тела до фебрильных цифр и появление других симптомов общей интоксикации.

При прогрессировании возможен переход в казеозную форму ТПЛУ, которая характеризуется формированием в лимфатических узлах очагов казеозного некроза. При этом симптомы интоксикации нарастают, лимфатические узлы становятся резко болезненными, кожа гиперемирована. В дальнейшем может произойти расплавление и прорыв казеозно-некротических масс с образованием свищей, после опорожнения которых снижается температура тела и уменьшается болезненность. При неполном опорожнении узлов заболевание приобретает хроническое течение с периодическими обострениями.

Абдоминальный туберкулез – это специфическое туберкулезное поражение органов пищеварения, лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства, брюшины. При туберкулезе кишечника возможно развитие таких осложнений, как перфорация язв с развитием перитонита или абсцессов брюшной полости, кишечное кровотечение, рубцово-язвенные стриктуры кишки с развитием полной или частичной кишечной непроходимости.

В последние годы, особенно в связи с появлением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, часто диагностируют туберкулез с множественным поражением органов и систем. Он может быть классифицирован как генерализованный туберкулез – диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек, других органов и систем. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием пациента, выраженными симптомами интоксикации. МБТ в мокроте часто отсутствуют, поэтому необходимо тщательное исследование различных сред и тканей микробиологическими и молекулярно-генетическими методами. Важное значение придается гистологической верификации диагноза. Туберкулезный процесс имеет тенденцию к неблагоприятному течению.

Диагностика туберкулеза

Основные условия правильной диагностики туберкулеза – комплексное обследование пациента и анализ данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Диагноз туберкулеза считается вероятным при наличии характерных клинических признаков и положительной пробе с аллергеном туберкулезным рекомбинантным или при других положительных результатах исследования уровня интерферона гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови.

Диагноз считается верифицированным, если у пациента наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе.

При выявлении МБТ без клинических, рентгенологических и лабораторных признаков заболевания требуется углубленное обследование с использованием инструментальных методов диагностики. Однократное выделение кислотоустойчивых микроорганизмов методом микроскопии или ДНК микобактерий молекулярно-генетическими методом при отсутствии других признаков заболевания требует динамического наблюдения за пациентом.

Диагноз «туберкулез» подтверждается комиссией врачей противотуберкулезной медицинской организации, которая принимает решение о необходимости диспансерного наблюдения, в том числе госпитализации, наблюдения и лечения в условиях дневного стационара, за больным туберкулезом.

Для лабораторной диагностики туберкулеза органов дыхания используют любой доступный для исследования материал в соответствии с локализацией процесса: мокроту, плевральную и бронхоальвеолярную жидкость, биоптат бронхолегочной ткани. Больным с подозрением на внелегочный туберкулез возможно исследование синовиальной, асцитической жидкости, мочи, эякулята, секрета простаты, отделяемого из уха, отделяемого свищей, пунктатов, биоптатов, ликвора и др.

Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на МБТ (Mycobacterium tuberculosis complex) в течение 2–3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на МБТ (Mycobacterium tuberculosis complex), а также молекулярно-биологических исследований мокроты или иного диагностического материала пациентам с подозрением на туберкулез для этиологической диагностики туберкулеза.

Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму. Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используют рентгенографию грудной клетки (цифровую или аналоговую), спиральную компьютерную томографию, ультразвуковое исследование легких и органов средостения. При внелегочном туберкулезе используют компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, почек и верхних мочевыводящих путей и других анатомических областей (в зависимости от локализации процесса), в том числе с внутривенным болюсным контрастированием. Возможно проведение магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, почек и верхних мочевыводящих путей, головного мозга и других анатомических областей (в зависимости от локализации процесса), а также ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства и других анатомических областей, в том числе периферических лимфатических узлов (в зависимости от локализации процесса). Пациентам с туберкулезом простаты показана восходящая уретрография.

Пациентам с туберкулезом органов дыхания при отрицательных результатах микробиологического и молекулярно-генетического исследований мокроты для уточнения диагноза рекомендована бронхоскопия, позволяющая получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследования.

У пациентов с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких при отрицательных результатах микроскопического исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии рекомендуется проведение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг). Определение уровня интерферона гамма, вырабатываемого сенсибилизированными Т-лимфоцитами в ответ на специфические антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови, проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза. T-SPOT.TB позволяет выявлять в образце крови присутствие реактивных (специфически сенсибилизированных) Т-эффекторных клеток. Исследование уровня интерферона гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови назначают при отказе от проведения кожных тестов или невозможности их проведения по медицинским показаниям.

Алгоритм действий врача при подозрении на туберкулез представлен на рисунке.

Алгоритм действий врача при подозрении на туберкулез

Примечание. КУМ – кислотоустойчивые микобактерии; ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота; МБТ – микобактерии туберкулеза; УЗИ – ультразвуковое исследование; КТ ОГК – компьютерная томография органов грудной клетки.

Терапия при туберкулезе

Лечение туберкулеза комплексное и состоит из химиотерапии, хирургического лечения, патогенетического лечения и коллапсотерапии.

Химиотерапия

Химиотерапия – основной компонент лечения туберкулеза вне зависимости от локализации инфекционного процесса – заключается в длительном применении комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение МБТ (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме пациента (бактерицидный эффект).

Лекарственные препараты, применяемые при химиотерапии туберкулеза, подразделяют на 2 ряда:

1. Препараты для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями (основные препараты): изониазид, рифампицин, рифабутин, рифапентин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин.

2. Препараты для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), преширокой лекарственной устойчивостью (пре-ШЛУ), широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ МБТ) (резервные препараты): бедаквилин, линезолид, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, деламанид, канамицин, амикацин, капреомицин, клофазимин, имипенем + циластатин, меропенем, циклосерин, теризидон, протионамид, этионамид, аминосалициловая кислота, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат.

Химиотерапия проводится в 2 фазы:

1. Фаза интенсивной терапии – направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию МБТ с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах; может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

2. Фаза продолжения лечения – направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции, обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма.

В лечении туберкулеза применяют 5 режимов химиотерапии, основанных на результатах определения лекарственной чувствительности МБТ, выделенных из патологического материала, или данных анамнеза при их отсутствии.

Режим химиотерапии – это комбинация противотуберкулезных препаратов и антибиотиков, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения.

Назначение и коррекцию режима химиотерапии при использовании молекулярно-генетических методов проводят в два этапа:

1. Первоначально – на основании результата определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученного молекулярно-генетическим методом.

2. В последующем – на основании результата фенотипического определения лекарственной чувствительности возбудителя к препаратам основного и резервного ряда.

При расхождении результатов для принятия клинических решений учитывается обнаружение лекарственной устойчивости микобактерий к изониазиду и/или рифампицину любым сертифицированным методом исследования.

Режимы химиотерапии назначаются на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя (табл. 1).

Таблица 1. Режимы химиотерапии при туберкулезе (адаптировано по [4])

Одной из проблем, возникающих в процессе лечения пациентов, являются неблагоприятные побочные реакции применяемых химиотерапевтических средств: тошнота, рвота, диарея, артралгия, гипокалиемия, гепатит, ототоксические и аллергические реакции. Реже возникают гипотиреоз, нейропсихические расстройства и нефротоксические реакции. Основные мероприятия по предупреждению побочного действия противотуберкулезных препаратов включают:

– тщательный сбор общего и фармакологического анамнеза, обследование пациента перед началом химиотерапии;

– оценку индивидуального риска развития неблагоприятных побочных реакций;

– формирование режима и подбор доз препаратов с учетом возраста, массы тела, факторов риска, сопутствующей патологии;

– обучение пациента;

– назначение терапии сопровождения (препаратов для коррекции сопутствующей патологии и медикаментозной профилактики побочного действия препаратов) с учетом лекарственных взаимодействий и принципа минимизации лекарственной нагрузки;

– определение индивидуальной схемы мониторинга побочных реакций в процессе химиотерапии.

В случае развития неблагоприятных побочных реакций используют следующий алгоритм:

– непосредственное устранение неблагоприятных реакций по стандартным схемам;

– уменьшение дозы препарата(-ов), который(-ые) наиболее вероятно стал(и) причиной неблагоприятных реакций;

– отмена препарата (в случаях возникновения неблагоприятных побочных реакций, угрожающих жизни пациента, отмена препарата проводится незамедлительно).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение – один из компонентов комплексной терапии туберкулеза. Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается врачебной комиссией с участием торакального хирурга и фтизиатра до начала курса химиотерапии, а также во время ее проведения.

Показания к операции:

– туберкулема;

– кавернозный туберкулез;

– фиброзно-кавернозный туберкулез;

– осложнения туберкулеза: легочное кровотечение, пневмоторакс, бронхиальный свищ, эмпиема плевры;

– необходимость дифференциальной диагностики туберкулеза с другими заболеваниями.

Противопоказания к операции:

– значительное поражение легочной ткани туберкулезным процессом, не позволяющее добиться прекращения бактериовыделения и/или ликвидации полостей распада ни одним из рекомендуемых хирургических методов;

– туберкулез бронха по предполагаемой линии пересечения или бронхов, дренирующих часть легкого, которую планируется подвергнуть коллапсу;

– легочно-сердечная недостаточность III–IV степени (классификация NYHA), амилоидоз внутренних органов;

– сопутствующие заболевания: сахарный диабет в стадии декомпенсации, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная, почечная недостаточность.

Хирургические вмешательства, применяемые при туберкулезе органов дыхания: резекция легких, пневмонэктомия, торакопластика, экстраплевральная пломбировка; операции на каверне (дренирование каверны, кавернотомия, кавернопластика), дренирование плевральной полости с использованием видеоэндоскопических технологий; плеврэктомия, декортикация легкого, торакостомия; операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи), лимфаденэктомия (удаление внутригрудных лимфатических узлов), разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторакса.

Рациональные сроки хирургического лечения на фоне адекватной химиотерапии туберкулеза по достижении стабилизации:

– при сформированных туберкулемах – после 2 месяцев противотуберкулезной химиотерапии;

– при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе – после 4 месяцев при сохраненной чувствительности;

– при МЛУ-туберкулезе и ШЛУ-туберкулезе – после 6 месяцев.

Следует подчеркнуть, что эти сроки ориентировочны, в каждом конкретном случае оптимальный срок проведения операции определяется клинико-рентгенологической динамикой. Именно ее отсутствие на фоне адекватной химиотерапии туберкулеза – показание для проведения операции. В некоторых случаях (при развитии рецидивирующего легочного кровотечения, неуклонном прогрессировании процесса у больных казеозной пневмонией) хирургическое лечение туберкулеза может быть проведено в более ранние сроки.

Патогенетическое лечение

Патогенетическая терапия направлена на повышение эффективности лечения за счет применения средств, действующих на состояние различных систем организма больного туберкулезом.

Патогенетическая терапия включает немедикаментозные и медикаментозные методы и средства.

Немедикаментозные методы:

– режим;

– лечебное питание;

– воздействие климата и других санаторных факторов;

– физиотерапия.

Медикаментозные методы (лекарственная терапия).

Следует помнить, что патогенетическое лечение назначают только вместе с химиотерапией. Лекарственные препараты, используемые для патогенетического лечения туберкулеза, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Препараты, используемые для патогенетического лечения туберкулеза (адаптировано по [4])

Примечание. МНН – международное непатентованное название.

Коллапсотерапия

Также для лечения туберкулеза применяют коллапсотерапию. Управляемый коллапс предполагает создание охранительных условий для пораженного органа или его частей в виде уменьшения эластического напряжения легкого и частичного сближения стенок каверны, а также вызывает висцеро-висцеральные рефлексы, приводящие к снижению тонуса эластических и гладкомышечных элементов легкого, что способствует рубцеванию деструкции и абациллированию пациента. Могут применять следующие методы коллапсотерапии:

– интраплевральный пневмоторакс;

– пневмоперитонеум;

– клапанная бронхоблокация.

Реабилитация пациентов

Реабилитация пациентов с туберкулезом начинается с самого начала терапии, так как двигательный режим и особая высокобелковая высококалорийная диета, будучи методами патогенетического лечения, направлены на восстановление здоровья.

Рекомендован санаторный этап для пациентов с туберкулезом, получающих лечение в фазе продолжения курса при отсутствии противопоказаний. Продолжительность лечения (в среднем составляет от 1–2 до 6 месяцев и более) устанавливает санаторно-курортная комиссия, окончательно – врачебная комиссия санатория. Лечение на климатических курортах показано также больным, у которых морские купания, солнцелечение, круглосуточная аэротерапия могут быть использованы в качестве дополнительных стимулирующих факторов для достижения клинического излечения.

Профилактика заболевания

Профилактика туберкулеза в настоящее время складывается из комплекса мероприятий. Различают социальную, санитарную и специфическую профилактику туберкулеза.

К мерам социальной профилактики относятся:

– оздоровление условий труда и быта;

– формирование здорового образа жизни;

– нормативная регуляция миграции;

– борьба с алкоголизмом и наркоманией;

– социальная поддержка малоимущих, бездомных, прибывших из мест лишения свободы;

– соблюдение санитарно-гигиенических норм в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний.

К санитарной профилактике относятся меры по ограждению наиболее угрожаемых контингентов населения от пациентов с заразными формами туберкулеза и ограничение допуска лиц, больных туберкулезом, к работе в некоторых профессиях. Вторая составляющая санитарной профилактики – социальные, противоэпидемические и лечебно-профилактические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции. Третьей составляющей санитарной профилактики является санитарно-просветительная работа среди населения. В первую очередь самому пациенту требуется привить необходимые гигиенические навыки, от которых во многом будет зависеть здоровье окружающих его людей.

Под специфической профилактикой понимают вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ и химиопрофилактику (превентивное лечение). Проведение вакцинации и ревакцинации осуществляется согласно Национальному календарю прививок.

Рекомендуется проводить химиопрофилактику (превентивное лечение) туберкулеза:

– пациентам при первичном установлении диагноза ВИЧ-инфекции;

– лицам при наличии у них иммунокомпрометирующих состояний и заболеваний (пациентам, начинающим терапию селективными иммунодепрессантами, ингибиторами интерлейкина, ингибиторами фактора некроза опухоли, находящимся на диализе, готовящимся к трансплантации органов или переливанию крови, пациентам с пневмокониозом);

– лицам из бытового контакта с больным активным туберкулезом с бактериовыделением.

Также всех пациентов с иммунокомпрометирующими состояниями и заболеваниями (в том числе ВИЧ-инфекцией) необходимо тестировать на наличие латентной туберкулезной инфекции.