Список заболеваний

Недостаточность витамина B₁₂ – патологическое состояние, обусловленное недостаточным поступлением с пищей, повышенным потреблением (несоответствие поступления и расхода), нарушением усвоения/всасывания, транспорта или метаболизма кобаламина, которое приводит к широкому спектру различных нарушений в организме человека [1, 2]. Возникающие при этом патологические процессы затрагивают практически все органы и системы, характер и тяжесть клинических проявлений в каждом случае индивидуальны и зависят, помимо длительности существования и степени выраженности дефицита, от целого ряда сопутствующих факторов [3].

И нередко возникает вопрос, кому в первую очередь необходим этот важный витамин?

1. Пациентам с заболеваниями органов пищеварения

Большое количество хронических заболеваний различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), как и прием лекарственных средств для их лечения, приводит к недостаточности, субклиническому или выраженному дефициту витамина B₁₂. Риск развития недостаточности витамина B₁₂ при хронических заболеваниях органов пищеварения достигает 87%, а распространенность его дефицита – 29% [4, 5]. Длительно протекающая недостаточность витамина B₁₂ может приводить к необратимым последствиям, при этом классическая пернициозная анемия, или B₁₂-дефицитная анемия, развивается не более чем в 13–15% случаев (табл. 1).

Таблица 1. Основные причины и механизмы возникновения дефицита витамина B₁₂ [1–3, 6–12]

2. Пациентам после оперативного вмешательства в области ЖКТ

Пациенты после проведения гастрэктомии находятся в группе повышенного риска развития недостаточности/дефицита витамина В₁₂, так как данная операция нарушает процесс всасывания кобаламина вследствие отсутствия синтеза гастромукопротеинов (внутреннего фактора Касла) [9, 13, 14]. Схожий генез дефицита витамина B₁₂ и после бариатрических операций (после шунтирования желудка по Ру, рукавной резекции желудка и регулируемого бандажирования желудка) [9, 13, 14].

3. Пациентам с сахарным диабетом и другими эндокринологическими заболеваниями

Пациенты с сахарным диабетом (СД) относятся к группе высокого риска недостаточности/дефицита витамина B₁₂. При СД 1-го типа это в основном связано с повышенным риском развития сопутствующих аутоиммунных заболеваний ЖКТ [15], а при СД 2-го типа – с нарушением всасывания, связанным с длительным приемом метформина, наличием макро- и микрососудистых изменений, диетических интервенций, воспалительных состояний, требующих антибактериальной терапии, и бариатрическими процедурами [16].

Общий уровень витамина B₁₂ в сыворотке крови не является высокоспецифичным и чувствительным показателем, поэтому не отражает достоверно его статус в организме

Метформин, который принимается некоторыми пациентами пожизненно, негативно воздействует на моторику ЖКТ, нарушает кальций-зависимый механизм всасывания в кишечнике посредством блокировки CUBAM-рецепторов, что проявляется приблизительно в 30% случаев в терминальной части подвздошной кишки [17]. Кроме того, метформин подавляет секрецию внутреннего фактора Касла, что в конечном счете вызывает нарушение абсорбции витамина В₁₂. Также в тонком кишечнике существует конкурентное потребление кобаламина условно-патогенными микроорганизмами, которые избыточно размножаются в присутствии метформина. Это лекарственное средство может быть в составе фиксированных комбинаций гипогликемических препаратов, не всегда обозначенных в торговых наименованиях, например, сигдуо (дапаглифлозин + метформин) или синджарди (эмпаглифлозин + метформин).

Важно отметить, что метформин и препараты с фиксированными комбинациями, содержащие метформин, широко применяются у пациентов с ожирением, неалкогольной жировой болезнью печени и с синдромом поликистозных яичников [3].

Больные с гипотиреозом или с аутоиммунными заболеваниями эндокринной системы находятся в группе повышенного риска развития недостаточности/дефицита витамина B₁₂ [3, 18].

4. Пациентам с лекарственно-индуцированным дефицитом витамина B₁₂

Большое количество лекарственных средств может вызвать разной степени выраженности дефицит витамина B₁₂, особенно если они принимаются длительно, как у пациентов с СД и рядом других эндокринологических заболеваний, болезнями ЖКТ (табл. 2). При этом даже краткосрочное применение ряда лекарственных средств, например из группы противоопухолевых препаратов, антибиотиков или закиси азота, может достаточно быстро вызвать клинический дефицит кобаламина [3, 19, 20].

Таблица 2. Лекарственные средства, вызывающие дефицит витамина B₁₂ [с измен. 4, 5, 19–27]

Примечание. ЛС – лекарственные средства.

5. Лицам пожилого возраста

Лица пожилого и старческого возраста находятся в группе высокого риска развития дефицита витамина B₁₂, который может достигать 90% [3], поскольку, как правило, имеют несколько факторов для его развития: хронические заболевания и прием лекарственных средств для их терапии (2–3 и более препаратов, препятствующих поступлению кобаламина в клетки-потребители), заболевания зубочелюстной системы (физически затрудняющие попадание в организм пищевых продуктов с достаточным содержанием витамина B₁₂) и/или не всегда имеющиеся финансовые возможности для полноценного питания, содержащего достаточное количество кобаламина [12, 26, 28].

6. Пациентам, перенесшим коронавирусную инфекцию

Они также относятся к группе риска развития недостаточности витамина B₁₂, что связано с целым рядом факторов: нарушением всасывания кобаламина в связи с дисфункцией кишечника, размножением микробов, вызывающих его дефицит, приемом антибактериальных средств, глюкокортикоидов и других препаратов, повышенным расходом витамина B₁₂, необходимым для адекватного функционирования иммунной системы (для созревания лимфоцитов и других факторов) [29–32]. Кобаламин вошел в первую пятерку веществ, потенциально эффективных для лечения пациентов с инфекцией COVID-19, согласно результатам исследований лекарств, одобренных FDA [33].

7. Людям с особенностями пищевого поведения

Люди, регулярно соблюдающие посты, придерживающиеся веганской или вегетарианской диеты, использующие полное или частичное голодание (редукционные диеты) с исключением пищевых продуктов животного происхождения с целью снижения массы тела, также принадлежат к группе высокого риска развития недостаточности/дефицита витамина B₁₂ [8, 10, 11].

8. Пациентам с наследственными аномалиями (см. табл. 1)

9. Пациентам с дефицитом внутреннего фактора Касла (см. табл. 1)

10. Пациентам из группы риска с клиническими проявлениями недостаточности кобаламина

Недостаточность/дефицит витамина B₁₂ может приводить к широкому спектру нарушений в периферической (онемение, парестезии, нарушение глубокой чувствительности и пошатывание при ходьбе, синдром беспокойных ног, нарушение обоняния и др.) и центральной нервной системе (снижение концентрации внимания, памяти, забывчивость и другие когнитивные нарушения, астенические, депрессивные и другие аффективные расстройства, нарушение сна) [1, 2, 34]. Одним из ранних признаков недостаточности витамина B₁₂ является возникновение парестезий в конечностях (чаще всего в ногах), и чувства «онемения» и «покалывания» в стопах, затем присоединяется пошатывание при ходьбе. И у пациентов из групп риска при наличии вышеуказанных симптомов осуществляется клиническая, а не лабораторная диагностика недостаточности/дефицита витамина B₁₂.

11. Пациентам из группы риска с клиническими проявлениями недостаточности кобаламина и нормальным лабораторным показателем сывороточного витамина B₁₂

Пациентам из группы риска, имеющим клинические проявления недостаточности/дефицита витамина B₁₂, не рекомендуется дополнительная лабораторная диагностика [2, 3, 7, 35, 36], поскольку она имеет ряд ограничений и трудностей как в реализации (доступность, стоимость), так и в интерпретации. В частности, общий уровень витамина B₁₂ в сыворотке крови не является высокоспецифичным и чувствительным показателем, поэтому не отражает достоверно его статус в организме. Именно клиническая картина является наиболее значимым критерием оценки результатов тестов для определения недостаточности/дефицита витамина B₁₂ [7]. После подтверждения диагноза рекомендуется пероральное применение препарата, содержащего витамин B₁₂ в суточной дозе 1000 мкг, на протяжении не менее трех месяцев [37–41].

У пациентов из групп риска именно клиническая картина, а не лабораторная диагностика, является наиболее важным фактором для установления недостаточности/дефицита витамина B₁₂

Важно заметить, что пероральная терапия высокодозным цианокобаламином в дозе 1000 мкг в сутки на протяжении 90–120 дней не уступает по эффективности парентеральному применению препарата как в отношении нормализации биохимических показателей (уровень кобаламина и гомоцистеина), так и в отношении купирования неврологических проявлений и макроцитарной анемии [37–41].

Пероральный прием цианокобаламина в дозе 1000 мкг в сутки обеспечивает пассивное или независимое от внутреннего фактора Касла всасывание 1% потребляемой дозы, что покрывает не только суточную потребность в витамине B₁₂, но и оказывает лечебный эффект у больных с дефицитом кобаламина [41].

12. Пациентам с B₁₂-дефицитной анемией

Пациентам старше 18 лет с диагностированной B₁₂-дефицитной анемией при отсутствии признаков выраженного нарушения функций нервной системы рекомендуется либо парентеральное введение цианокобаламина в дозе от 100–200 до 1000 мкг в сутки через день до устранения анемии, либо пероральный прием цианокобаламина в дозе 1000 мкг в сутки ежедневно до нормализации показателей крови [42]. После купирования цитопении и неврологических нарушений также рассматривается поддерживающая терапия не только инъекционной формой цианокобаламина с разной частотой введения, но и его таблетированной формой в дозе 1000 мкг/сут [42].

Пациентам с онкологическими заболеваниями при наличии показаний и пациентам из группы риска не противопоказан прием витамина B₁₂

Важно отметить, что высокодозный пероральный цианокобаламин в дозе 1000 мкг в сутки представляет собой более безопасное средство терапии, позволяющее исключить риск развития нежелательных постинъекционных реакций и значительно повысить приверженность пациентов к данной терапии [43, 44].

Всем пациентам после хирургических вмешательств в области желудка и кишечника (например, бариатрических операций) рекомендован ежедневный пероральный прием витамина B₁₂ в дозе 1000 мкг в сутки [3, 9].