Автор:
Григорий Викторович Рукавишников,
врач-психиатр, к.м.н., руководитель отделения социальной нейропсихиатрии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России
Депрессия у соматического больного – что было в начале?
На сегодняшний день установлено, что существуют механизмы, при которых соматическая патология и депрессивное расстройство находятся в реципрокных отношениях, то есть одно состояние обусловливает другое, и зачастую первичной может оказаться именно депрессия.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, число случаев депрессии и инвалидизации на ее фоне неукоснительно растет – 3,8% населения планеты страдает от этого недуга [1]. Наиболее распространенными соматическими патологиями, при которых у пациентов обнаруживается депрессия, являются заболевания сердечно-сосудистой системы, метаболические расстройства, а также онкологическая патология, когда распространенность депрессии достигает уже 25% [2]. И такой дуэт значительно ухудшает прогноз и течение обоих патологий. При этом снижается качество жизни, пациенты менее привержены терапии, к которой также формируется резистентность, повышается риск развития рецидивов, инвалидизации и смертности [3].
К сожалению, на приеме у соматического специалиста провести необходимый скрининг на наличие тех или иных проблем с настроением и тревогой затруднительно в связи с ограничением по времени.
Депрессия и лекарства
У целого ряда препаратов, применяемых для лечения соматической патологии, одним из побочных эффектов является депрессивное расстройство [4]. При этом единого механизма развития депрессии на фоне лекарственных средств не существует, так как они действуют по-разному. Например, при приеме кортикостероидных препаратов возникают определенные изменения в эндокринной системе, в частности в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГНО) [4]. Высокий уровень пролактина также ассоциирован с депрессией [5].
Наряду с этим сам фактор фармакотерапии соматической патологии может быть стрессором, так как пациент вынужден принимать определенные препараты в определенное время, что оказывает влияние на качество его жизни. Чтобы нивелировать вышеописанные негативные последствия, необходимо обучать пациента, настраивать его на то, что прием терапии должен быть регулярным. Ко всему прочему, следует критично подойти к лечению соматической патологии, оценив риск и пользу, а также насколько такая терапия показана пациенту в данный момент и можно ли подобрать альтернативу с целью нивелировать нежелательные побочные явления; и только после этого переходить к терапии депрессивного расстройства.
Диагностические критерии депрессии согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)
|
Симптомы депрессии должны продолжаться не менее двух недель, должны быть как минимум два основных и два дополнительных симптома |
|
|
А. Основные симптомы |
– Депрессивное настроение почти ежедневно и большую часть дня, которое не зависит от ситуации – Отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая была ранее приятна – Снижение энергии и повышенная утомляемость |
|
Б. Дополнительные симптомы |
– Снижение уверенности и самооценки – Чрезмерное и неадекватное самоосуждение и самообвинение – Суицидальные тенденции – Снижение концентрации внимания, памяти, чрезмерная нерешительность – Ажитация или заторможенность – Нарушения сна – Нарушения аппетита |
Профилактика депрессивных расстройств
Специфической профилактики депрессивных расстройств в настоящее время не существует, профилактический прием антидепрессантов также не рассматривается. С этой целью применяют меры, направленные на обучение пациента, улучшение качества его жизни. Профилактика депрессии – это прежде всего сочетание стратегий, способствующих психическому благополучию и снижающих факторы риска: ведение здорового образа жизни, эффективное управление стрессом, налаживание прочных социальных связей и обращение за поддержкой, когда это необходимо [6].
Ключевые стратегии включают:
– регулярные физические упражнения;
– соблюдение правильной диеты;
– адекватный сон (7–9 часов для взрослых);
– ограничение употребления алкоголя и лекарственных средств.
Роль депрессии при соматических заболеваниях
Есть основания предполагать, что одновременное наличие у больного депрессии и соматического заболевания, описываемое как коморбидность, – не случайность, а результат реализации общих патофизиологических механизмов с высоким уровнем генетического влияния, повышающих риск их совместного (одновременного или близкого по срокам) манифеста [7]. В настоящее время депрессия рассматривается как независимый предиктор негативного прогноза соматического заболевания, повышенного риска развития рецидивов, а также как фактор, снижающий шансы на формирование ремиссии. С другой стороны, сегодня депрессию рассматривают как предиктор манифестации какой-либо конкретной соматической патологии в будущем [7].
Психосоциальные факторы депрессии
В ряде случаев в основе развития или ухудшения соматической патологии лежит стрессовое событие. Это актуально, например, для псориаза, когда на фоне стресса и тревоги возникают клинические проявления заболевания. А эти симптомы, например зуд, сами по себе также являются фактором стресса для пациента [8]. Наряду со стрессовым воздействием в развитии депрессии у пациента принимают участие злоупотребление алкоголем и лекарственными препаратами, в том числе запрещенными субстанциями, негативное социальное окружение, гиподинамия, курение, неправильное питание и нарушения сна [9]. Если мы посмотрим на биологический базис депрессии, который в настоящее время активно изучается, уже известно, что есть определенные генетические предпосылки для развития заболевания [10]. В развитии депрессии, так же как и при соматической патологии, задействованы базовые механизмы: воспалительный процесс, окислительный стресс, митохондриальная дисфункция, дисфункция эндокринной системы (ГГНО, щитовидной железы), а также показана роль и влияние микробиоты [11, 12].
Депрессия и боль
Многие соматические болезни в своем дебюте имеют болевой синдром. При этом есть данные, что последний усиливает депрессивное состояние, выступая кофактором боли [13]. Наряду с этим и сама депрессия может сопровождаться болевым синдромом: неопределенные боли часто являются ее симптомами. Это могут быть хронические боли в суставах, конечностях, спине, желудочно-кишечные расстройства, усталость, нарушения сна, изменения психомоторной активности и аппетита [14].
Депрессия, тревога и соматические проявления
В качестве скринингового инструмента для диагностики депрессивного состояния оптимальной является госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), в первую очередь нацеленная на тревожно-депрессивную симптоматику у пациентов с соматическими заболеваниями [15, 16].
Довольно часто соматические пациенты испытывают тревогу, которая сопровождается не только эмоциональным нарушением, но и целым рядом различных телесных проявлений [17]. Очень часто у больных с тревожно-депрессивным расстройством, несмотря на адекватную терапию основного заболевания, не удается добиться желаемого клинического результата до тех пор, пока не будет назначена соответствующая терапия антидепрессантами.
Депрессия и менопауза
Часто депрессивное расстройство развивается на фоне менопаузы [18]. Таким пациенткам в первую очередь показана менопаузальная гормональная терапия (МГТ). Однако в случае противопоказаний к МГТ, а также при продолжающейся симптоматике депрессии несмотря на проводимое лечение, стоит рассмотреть назначение антидепрессантов.
Важную роль в развитии менопаузальной депрессии играет не только сам факт гормональных изменений, но и скорость, с которой эти изменения наступили. Резкая гормональная перестройка может стать субстратом для развития тревожно-депрессивного расстройства [19].
Выбор антидепрессантов
Выбор антидепрессантов зависит от многих факторов, в том числе от того, какая соматическая патология ассоциирована с депрессией. Если речь идет о патологии сердечно-сосудистой системы, по мнению экспертов и согласно результатам ряда исследований, оптимальным решением будет сертралин, который, по отдельным сведениям, не только уменьшает проявление депрессии, но и благоприятно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы [20].
Стоит отметить, что применение антидепрессантов во время лактации не рекомендуется. При беременности же необходимо тщательно взвесить соотношение риск/польза. Если существует высокий риск развития тяжелого депрессивного состояния у пациентки, которое будет усугубляться с течением времени, что чревато проблемами в родах и риском суицида матери будущего ребенка, следует рассмотреть адекватную терапию антидепрессантами. В этом плане, за редким исключением, относительно безопасными считаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) [21].
В пожилом возрасте терапию антидепрессантами следует начинать с небольших дозировок. Это обусловлено особенностями возрастного метаболизма препаратов, а также возможными межлекарственными взаимодействиями с терапией сопутствующих заболеваний. Также следует обратить внимание на спектр возможных побочных эффектов и выбрать препарат, обладающий наименьшими из них. В данном случае оптимальным решением также считаются СИОЗС, в частности сертралин.
Для депрессивного расстройства характерно плохое качество сна, при этом пациенты могут предъявлять жалобы на раннее пробуждение, недостаток сна или, напротив, постоянную сонливость. И это могут быть одни из первых жалоб, с которыми пациент придет на прием к врачу. Наряду с этим пациенты также жалуются на снижение либидо. Стоит отметить, что ряд антидепрессантов негативно влияют на сексуальную сферу, что может служить отказом от продолжения данной терапии. В этом случае необходимо обсудить данный момент с пациентом и, по возможности, подобрать такой препарат, который бы улучшал качество сна, не снижая уровень либидо.
При подборе антидепрессантов у пациентов с различными соматическими заболеваниями необходимо оценить, какие именно соматические системы вовлечены, чтобы лишними побочными эффектами не усугубить состояние. Например, если мы говорим о метаболических нарушениях, сопровождающихся набором массы тела, то следует избегать назначения трициклических антидепрессантов, таких как амитриптилин. Также следует учитывать, что трициклические антидепрессанты способны негативно влиять на сердечно-сосудистую систему, а в высоких дозах обладают кардиотоксическим эффектом. В подобных случаях опять же следует отдать предпочтение СИОЗС, в частности сертралину [20, 22].
Когда же речь идет о расстройствах пищеварительной системы, то единого подхода к выбору антидепрессанта не существует, так как, например, трициклические антидепрессанты способны замедлять перистальтику и провоцировать запоры, а СИОЗС – диарею, рвоту и тошноту. Тут необходим индивидуальный подход. Например, пациентам, которые только начинают принимать СИОЗС, рекомендуется делать это вместе с приемом пищи, что позволит уменьшить побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта.
Немаловажным моментом перед началом терапии антидепрессантами является необходимость внимательной оценки их межлекарственного взаимодействия с препаратами, используемыми для лечения сопутствующих соматических заболеваний. Данная информация всегда доступна в общей характеристике препаратов.
Что касается немедикаментозного лечения депрессии, то в качестве дополнительного метода помощи пациентам с депрессивным расстройством рассматривают психотерапию, которая должна проводиться экспертами в этой области и в соответствии с клинической ситуацией пациента.
