Алгоритм диагностики и лечения бактериального вагиноза

Бактериальный вагиноз (БВ) является одной из наиболее распространенных вагинальных инфекций, поражающих женщин во всем мире, и имеет серьезные последствия как для репродуктивного, так и для общего здоровья. Это заболевание возникает из-за дисбаланса в микробиоте влагалища, когда обычно доминирующие виды лактобактерий вытесняются такими микроорганизмами, как гарднерелла [1–3]. Частота данного состояния в популяции женщин репродуктивного возраста колеблется от 5 до 70% и имеет различия в распространенности в разных странах [4]. БВ встречается у 80–87% женщин с патологическими вагинальными выделениями и 37–40% беременных [2, 3]. Существует ряд факторов риска, способствующих развитию БВ у женщин [3]:

– курение;

– чрезмерная гигиена влагалища;

– хронический стресс;

– частая смена сексуального партнера;

– надвигающаяся менструация;

– ожирение, избыточная масса тела;

– секс с партнером своего пола;

– медьсодержащие внутриматочные устройства.

О хроническом рецидивирующем БВ говорят в случае возникновения не менее трех эпизодов в течение года, что связано в первую очередь с формированием биопленок в патогенезе заболевания [3].

Этиология бактериального вагиноза

БВ возникает в результате уменьшения количества лактобактерий, продуцирующих протоны водорода, что сопровождается снижением кислотности во влагалище и чрезмерным ростом анаэробных бактерий [5]. На современном этапе признается ведущая роль Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae в этиопатогенезе БВ [2]. Gardnerella vaginalis обнаруживается во влагалище у 50% бессимптомных женщин, что позволяет предположить, что она, вероятно, является компонентом нормальной вагинальной флоры, и точная причина БВ, вызванного размножением данного микроорганизма и других анаэробных бактерий, остается неясной [1].

Патогенез бактериального вагиноза

При БВ наблюдается снижение преобладающих в номе во влагалище лактобактерий [2, 6]. На этом фоне Gardnerella формирует биопленку, создающую благоприятную среду для размножения других условно-патогенных бактерий [2, 7]. Гарднерелла обладает необходимыми факторами вирулентности, которые способствуют ее прикреплению к эпителиальным клеткам, позволяя ей эффективно конкурировать с лактобактериями за доминирование во влагалищной среде [1].

В то же время сам БВ способствует проникновению других патогенов в верхние отделы половых путей, снижает способность лейкоцитов организма-хозяина бороться с инфекцией, а также способствует повышенной выработке эндотоксинов, повышающих уровень цитокинов и простагландинов во влагалище, являясь, таким образом, фактором риска для развития инфекционного процесса [8].

БВ рассматривается в качестве фактора риска самопроизвольных абортов, внутриамниотической инфекции, преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела, эндометрита и сепсиса после кесарева сечения, инфекционных осложнений после гинекологических операций и абортов, воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), перитонита, абсцессов органов малого таза при введении внутриматочных контрацептивов, неоплазий шейки матки, а также повышенной восприимчивости к инфекциям, передаваемым половым путем, особенно к ВИЧ-инфекции и генитальному герпесу [2, 3].

Осмотр, сбор анамнеза

Главной и зачастую единственной жалобой пациенток является наличие обильных однородных сероватых выделений, часто с «рыбным» запахом, усиливающихся после незащищенного полового акта, проведения гигиенических процедур с использованием мыла и/или после менструации [1–3].

Наряду с этим могут наблюдаться такие симптомы, как дискомфорт в области наружных половых органов, болезненность во время половых контактов (диспареуния), редко – зуд и/или жжение в области половых органов, а также зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия). При этом, как правило, симптомы воспаления со стороны половых органов отсутствуют [2, 3].

При вагинальном осмотре определяются гомогенные беловато-серые вагинальные выделения густой консистенции, равномерно распределяющиеся по слизистой оболочке вульвы и влагалища [2].

План обследования

Вагинальный мазок на микроскопию играет ключевую роль в постановке диагноза БВ. Данный диагноз устанавливается на основании анамнеза пациентки, клинических данных (жалоб и результатов осмотра) и микроскопических признаков наличия ключевых клеток в нефиксированном вагинальном мазке [1–3].

В мазке определяется уровень pH влагалища, превышающий нормальный (>4,5), наличие ключевых клеток и положительный результат теста на запах. Ключевые клетки – это эпителиальные клетки шейки матки, в которые встроены палочковидные бактерии. Также проводится тест на запах, который считается положительным, если обнаруживается характерный «рыбный» аромат [1, 8, 9].

При необходимости для постановки диагноза могут быть применены критерии Amsel, обладающие 70%-й чувствительностью и 94%-й специфичностью [1, 3].

Критерии Amsel для диагностики бактериального вагиноза [1, 3, 10]:

– однородные, жидкие, серовато-белые выделения из влагалища, равномерно покрывающие его стенки;

– обнаружение ≥20% ключевых клеток в препарате «мокрой капли»;

– кислотность влагалища – уровень показателя pH >4,5;

– положительный тест на запах.

Для подтверждения диагноза достаточно наличия двух критериев наряду с характерными выделениями.

Лекарственная терапия

Примерно в 30% случаев БВ проходит самостоятельно без лечения [11]. Однако пациенткам с вульвовагинальными симптомами показано лечение: рекомендуется терапия клиндамицином либо метронидазолом перорально и/или интравагинально (табл. 1) [1–3]. Целью терапии является полное исчезновение или значительное уменьшение числа ключевых клеток при микроскопии влагалищного отделяемого во время контрольного обследования, а также достижение устойчивого клинического выздоровления пациентки [2]. Эффективность этих препаратов при курсовом лечении составляет от 80 до 90% [1, 12].

Таблица 1. Схемы назначения препаратов для терапии бактериального вагиноза [2, 3]*

Примечание. * – уровень убедительности рекомендаций – А и В, уровень достоверности данных – 1 и 2; ** – назначение проводится начиная со второго триместра беременности.

Следует, однако, учитывать, что у 80% женщин в течение 9 месяцев после первоначального лечения может развиться рецидив БВ [1, 12]. А у 10–15% женщин первичный курс терапии может оказаться неэффективным, ввиду чего может потребоваться дополнительное лечение [1]. Если у пациентки наблюдается рецидив симптомов БВ, как правило, назначается повторный курс антибиотиков в сочетании с местными антисептиками [1, 3].

Лактацидные пробиотики, оказывающие положительное влияние на исход терапии, а также способствующие профилактике рецидивов, могут применяться в качестве дополнительного подхода. Лечение же хронически рецидивирующего БВ должно быть дополнено последующим приемом вагинальных пробиотиков для снижения вероятности рецидива после завершения терапии [3].

Беременным пациенткам с симптомами БВ следует пройти лечение до 22 недель беременности, чтобы снизить риск преждевременных родов [3, 10]. Однако скрининг на БВ или его лечение в общей популяции для предотвращения неблагоприятных исходов, таких как преждевременные роды, в настоящее время у беременных женщин с бессимптомным течением заболевания не рекомендуется [1, 3, 10].

Терапия метронидазолом вот уже практически полвека является основой лечения БВ, продемонстрировав свою исключительную эффективность в отношении анаэробных микроорганизмов, включая Gardnerella vaginalis [13]. Однако исследования показали, что БВ в 55–59% случаев сопровождается развитием кандидозной инфекции, вследствие чего оправдано назначение комбинированных препаратов метронидазола с противогрибковыми средствами [14–17]. С этой целью применяется комбинация метронидазола и миконазола для местного применения, на фоне лечения которой частота микробиологического излечения при БВ, сочетанного с кандидозным вульвовагинитом, колеблется от 86,6 до 93,4%. При этом частота рецидивов БВ при лечении такой комбинацией не превышает 3,8% [14, 18]. На российском рынке комбинация метронидазола и миконазола в лекарственной форме «суппозитории вагинальные» представлена препаратом Лименда (табл. 2) [19].

Таблица 2. Альтернативная терапия бактериального вагиноза

В качестве альтернативы пероральному метронидазолу в последнее время активно рассматривается секнидазол, вошедший в рекомендации Центра по контролю и профилактике заболеваний США [20]. К секнидазолу чувствительны штаммы микроорганизмов, устойчивые к метронидазолу и тинидазолу, при этом он не оказывает повреждающего действия на представителей облигатной лактацидной микрофлоры [21]. Секнидазол, будучи производным метронидазола пролонгированного действия, обладает более длительным периодом полувыведения. Благодаря этому однократный прием препарата оказывается столь же эффективным, как и пероральный 7-дневный курс лечения метронидазолом [22]. Коротким курсом терапии и отсутствием значимого влияния на желудочно-кишечный тракт можно объяснить меньшую частоту побочных эффектов по сравнению с метронидазолом [23]. При этом было показано, что однократное применение 2 г секнидазола может значительно снизить риск развития повторных эпизодов при рецидивирующем БВ, а приверженность пациенток лечению значимо выше [21].

В ходе исследований было показано, что устойчивость к антибактериальным препаратам биопленок штаммов бактерий Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae значительно выше, чем устойчивость планктонных клеток этих же штаммов. Секнидазол проявляет более высокий уровень активности, чем метронидазол, против штаммов Gardnerella vaginalis как в планктонной форме, так и в форме биопленок [24, 25].

На российском рынке зарегистрирован препарат Секнидокс, отличающийся хорошей переносимостью, удобством применения, высокой эффективностью и минимальным уровнем рецидивирования при БВ (табл. 2) [26, 27].

Алгоритм Non Nocere

Для подготовки этого алгоритма мы провели критический обзор клинических рекомендаций Минздрава России 2022 года «Бактериальный вагиноз» [2], а также действующих немецких, швейцарских и австрийских клинических рекомендаций по диагностике и лечению БВ [3] и клинических рекомендаций по заболеваниям, передаваемым половым путем, Центра по контролю и профилактике заболеваний США [20], которые легли в основу нашего алгоритма.

В алгоритме NON NOCERE уровень доказательности и сила рекомендации интуитивно внедрены в сам алгоритм:

– блоки серого цвета соответствуют низкой доказательности научных данных, на которых основана рекомендация («холодно»);

– блоки пурпурного цвета соответствуют высокоубедительным доказательствам в поддержку данной рекомендации («жарко»).

Силу рекомендаций методов диагностического поиска и назначения лекарственной терапии отражает интенсивность цветового выделения:

– бледные блоки соответствуют слабой рекомендации (выполнение на усмотрение врача по показаниям);

– яркие блоки соответствуют сильной рекомендации (показано большинству пациентов в большинстве клинических ситуаций).

Алгоритм диагностики и лечения бактериального вагиноза [2, 3, 20]