Новые горизонты возможностей

Smart Pelvic – современные решения в послеродовой диагностике дисфункции мышц тазового дна

Женское здоровье представляет собой важную составляющую общественного здравоохранения и является одним из ключевых показателей качества жизни женщины [1]. Дисфункция мышц тазового дна (МТД) – широко распространенная проблема, оказывающая значительное негативное воздействие на качество жизни женщин, особенно в послеродовом периоде [2]. Патологическое изменение состояния МТД характеризуется многообразием клинических проявлений, включая пролапс тазовых органов (ПТО), недержание мочи (НМ), недержание кала (НК), болевые ощущения в области таза и промежности, а также сексуальную дисфункцию [3, 4].

Согласно данным статистики, несостоятельность МТД наблюдается не менее чем у 31,4% женщин репродуктивного возраста [3]. Причиной могут быть как однократные, даже физиологические роды, так и роды крупным плодом, повторные роды или роды, сопровождавшиеся разрывами либо эпизиотомией с последующим ушиванием разрывов тканей [3–5].

В исследовании J.M. Wu и соавт. было показано, что у 25% женщин старше 20 лет имело место одно из следующих проявлений дисфункции МТД: у 17,1% женщин – НМ, у 9,4% – НК и только у 2,9% – ПТО [5]. Группа авторов во главе с A.H. Maclennan провела независимый опрос 4400 респондентов женского пола с целью выявления распространенности заболеваний тазового дна и выявила частоту встречаемости НМ в 35,3%. Данная дисфункция чаще встречалась после беременности и коррелировала с количеством родов и возрастом. Статистический анализ с помощью многофакторной логистической регрессии показал, что по сравнению с первородящими женщинами дисфункция тазового дна была значительно связана с кесаревым сечением (ОШ 2,5; 95% ДИ 1,5–4,3), самопроизвольными вагинальными родами (ОШ 3,4; 95% ДИ 2,4–4,9) и хотя бы одним инструментальным родоразрешением (ОШ 4,3; 95% ДИ 2,8–6,6). Разница между кесаревым сечением и инструментальными родами была значительной (p<0,03), но не между кесаревым сечением и естественными родами [6].

Во время физиологических родов возможна травматизация структур тазового дна и нарушение иннервации мышц тазового дна, что является одним из провоцирующих факторов развития ПТО [7, 8]. Достоверно известно, что большинство повреждений тазового дна происходит в первых и вторых родах, и реже – при последующем родоразрешении [9]. При осложненных родах, таких как оперативное родоразрешение, эпизиотомия и спонтанный разрыв промежности, а также при наличии крупного плода вероятность пролапса возрастает в связи с неизбежным повреждением связочного аппарата малого таза [8, 10]. Исследование K. Ng и соавт. по изучению нарушений МТД в течение 3–5 лет послеродового периода показало, что влагалищные роды повышают риск развития НМ. Высокий индекс массы тела и значительная прибавка в весе в первом триместре также повышали риск развития НМ и НК в последующем. У пациенток после оперативных влагалищных родов в анамнезе наблюдался ПТО, тогда как при физиологическом течении родовой деятельности без использования вакуум-экстрактора или акушерских щипцов ПТО встречался в меньшем проценте случаев [11]. K.E. Romeikiene и соавт. в своем исследовании подчеркивают значимость мышц тазового дна и комплекса мер по профилактике развития ПТО во время беременности, что может существенно снизить риск развития дисфункции МТД в послеродовом периоде [12].

Тазовое дно состоит из мышц, связок и фасций, которые обеспечивают стабильность внутренних органов, поддерживают мышечный тонус, участвуют в механизмах удержания мочи, мочеиспускании, дефекации, сексуальной функции и родах [13, 14]. МТД условно разделяют на три уровня: глубокий, средний и поверхностный. Глубокий уровень представлен комплексом, состоящим из мышцы, поднимающей задний проход, и глубокой поперечной мышцы, средний слой – продольной мышцей ануса. Поверхностный слой – это наружный анальный сфинктер, бульбокавернозная мышца (она же констриктор влагалища), а также сфинктер уретры, парные поверхностная поперечная мышца промежности и седалищно-кавернозная мышца [15–17]. Разделение МТД на «уровни» является предметом дискуссии отечественных и зарубежных ученых; ряд авторов использует иное деление, а некоторые исследователи считают, что тазовое дно это единое целое [18].

Диагностика дисфункции МТД включает в себя несколько методов, каждый из которых направлен на выявление различных аспектов состояния этих мышц. Основные подходы в диагностике дисфункции МТД включают в себя: физикальный осмотр, перинеометрию, различные валидированные опросники, электромиографию (ЭМГ), компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) [19].

Физикальный метод оценки МТД представляет собой комплекс диагностических мероприятий, направленных на определение состояния, силы, тонуса и функциональной активности этих мышц. Процедура начинается с подготовки пациентки, которая должна быть информирована о цели исследования и дать свое информированное согласие. Далее следует осмотр наружных половых органов, оценка тонуса МТД, проверка чувствительности и иннервации, а также определение степени ПТО.

Данный подход имеет ряд преимуществ. Во-первых, он не требует использования дорогостоящего оборудования и может проводиться в условиях обычного медицинского кабинета. Во-вторых, процедура достаточно проста и безопасна, не вызывает дискомфорта у пациентки и не требует специальной подготовки. Кроме того, физикальный метод позволяет врачу получить непосредственное представление о состоянии МТД, что важно для выбора оптимального метода лечения. Однако есть и некоторые ограничения. Физикальный метод субъективен и зависит от опыта и квалификации врача. Также он не всегда позволяет точно оценить степень повреждения или степень тонуса мышц, особенно если речь идет о глубоких слоях мускулатуры. В случае необходимости более детальной диагностики могут потребоваться дополнительные инструментальные методы исследования. Физикальный метод оценки МТД остается важным инструментом в арсенале врачей, занимающихся проблемами женского здоровья. Он прост, доступен и эффективен для первичной оценки состояния мышц, однако для получения полной картины требуется применение дополнительных методов диагностики.

Перинеометрия – также эффективный метод исследования состояния МТД, позволяющий объективно оценить силу их сокращений и тонус. Данный метод широко применяется в акушерстве, гинекологии и урологии для профилактики и лечения различных заболеваний, связанных с ослаблением МТД, включая опущение внутренних органов, недержание мочи и снижение качества интимной жизни. Среди современных перинеометров можно выделить цифровой вариант iEASE XFT-0010СК. Устройство имеет размеры 13×8 см, толщину всего 3,5 см и весит 141 г. Конструкция состоит из двух элементов: вагинального датчика, подключаемого гибким проводом к основному блоку, и самого блока управления с экраном, отображающим результаты измерений. Принцип работы устройства прост: женщина сжимает МТД в течение 10 секунд, стараясь задействовать именно целевые группы мышц, после чего следует десятисекундный перерыв для отдыха. Цикл повторяется пять раз согласно рекомендациям прибора. Результаты отображаются на экране в виде уровня тренированности по шкале от 1 до 9 баллов, сопровождаясь звуковыми инструкциями. Полученные значения сопоставимы с общепринятой шкалой Оксфорда (от 0 до 5 баллов). Особенность iEASE XFT-0010CK заключается в наличии функции биологической обратной связи, позволяющей оценивать качество выполняемых упражнений и отслеживать прогресс.

ЭМГ мышц тазового дна – инструментальный метод диагностики, который позволяет измерить электрическую активность мышечных волокон. Процедура начинается с установки электродов на кожу в области промежности или введения игольчатого электрода непосредственно в мышцу. Пациентке предлагается выполнять различные движения, такие как сжатие и расслабление МТД, в то время как датчики регистрируют электрические сигналы, генерируемые мышцами. Полученные данные затем анализируются компьютером, который создает графики электрической активности, позволяющие оценить силу, выносливость и координацию работы мышц.

Преимущество этого метода заключается в предоставлении объективных данных о функционировании МТД, что особенно полезно при диагностике сложных случаев дисфункции тазового дна. ЭМГ также позволяет отслеживать прогресс в ходе лечения и реабилитации, помогая корректировать терапевтические подходы. Однако этот метод требует наличия специализированного оборудования и квалифицированных специалистов для проведения исследования. Кроме того, процедура может быть дискомфортной для пациентки, особенно при использовании игольчатых электродов. Следует отметить, что ЭМГ не всегда дает полное представление о состоянии глубоких слоев мышц, поэтому в некоторых случаях также могут понадобиться дополнительные методы диагностики.

КТ и МРТ представляют собой высокоинформативные методы визуализации, применяемые для диагностики дисфункции МТД. Эти методы позволяют получить детализированные изображения мягких тканей, костей и внутренних органов, что помогает в оценке анатомии и функционального состояния МТД. При проведении КТ используется рентгеновское излучение, которое проходит через тело пациента и фиксируется специальными датчиками. Полученные данные обрабатываются компьютером, создавая серию поперечных срезов исследуемой области. МРТ, в свою очередь, использует мощные магнитные поля и радиочастотные волны для создания изображений, не требуя применения ионизирующего излучения.

Безусловно, использование КТ и МРТ в диагностике дисфункции МТД имеет свои преимущества. Во-первых, эти методы обеспечивают высокую точность и детализацию изображений, что позволяет выявлять даже незначительные структурные изменения в тканях. Во-вторых, они помогают определить степень поражения мышц, а также выявить сопутствующие заболевания, такие как ПТО. Наконец, КТ и МРТ могут использоваться для мониторинга динамики изменений в ходе лечения и реабилитации. Тем не менее у этих методов есть и свои ограничения. Они требуют наличия сложного и дорогостоящего оборудования, а также высококвалифицированного персонала для проведения исследований и интерпретации полученных данных. Кроме того, КТ связана с использованием рентгеновского излучения, что ограничивает ее применение у беременных женщин и пациентов с определенными заболеваниями. МРТ также имеет противопоказания, такие как наличие металлических имплантатов или кардиостимуляторов. В некоторых случаях пациенты могут испытывать дискомфорт или клаустрофобию во время процедуры. Применение КТ и МРТ должно учитывать индивидуальные особенности каждого пациента и сопровождаться тщательной оценкой соотношения пользы и риска. Также важным аспектом является высокая стоимость этих исследований, что делает их недоступными для широкого круга пациентов. Длительность самой процедуры и обработки результатов также может быть значительной, что затрудняет оперативное принятие решений по вариантам лечения.

Ввиду этого в рутинной клинической практике врачи все чаще отдают предпочтение ультразвуковой диагностике. УЗИ наиболее широко используется в медицине, и особенно в акушерстве и гинекологии, благодаря своей доступности, низкой стоимости по сравнению с МРТ и КТ, а также физическим свойствам, обеспечивающим безопасность и удобство применения [20–22]. Отсутствие ионизирующего излучения и высокое временное разрешение делают ультразвук предпочтительным методом визуализации. К недостаткам ультразвуковой диагностики можно отнести быстрое ослабевание сигнала в тканях и отражение ультразвуковой энергии костями и газовыми структурами [23]. В связи с этим ультразвук наиболее эффективен при исследовании тканей и органов, расположенных близко к внешним или внутриполостным датчикам, например в области таза. Но для структур тазового дна эта особенность не является значимой. Структуры тазового дна находятся на оптимальной глубине – от 5 до 7 см, что соответствует верхнему диапазону частот современных акушерских датчиков. Кроме того, появившиеся в 1990-х годах возможности трехмерного сканирования (3D) позволили получать изображения в аксиальной плоскости, для чего раньше требовались внутриполостные датчики, а четырехмерная технология (4D) значительно улучшила временное разрешение в любой плоскости.

Алгоритм ультразвукового исследования тазового дна включает несколько последовательных шагов. Сначала определяется максимальный обзор в двухмерном режиме при умеренно наполненном (100–150 мл) мочевом пузыре. Завершающим этапом является объемная реконструкция изображений с применением технологии Smart Pelvic Floor, которая позволяет получить подробные трехмерные изображения мышц тазового дна, улучшая тем самым точность диагностики и облегчая разработку индивидуального плана лечения.

Для анатомической и функциональной оценки стенок влагалища и тазового дна УЗИ проводится в покое и с использованием пробы Вальсальвы. Исследование в состоянии покоя позволяет оценить степень анатомических изменений, тогда как проба Вальсальвы – определить степень смещения тазовых органов под воздействием повышенного внутрибрюшного давления. При этом можно оценить уретровезикальные углы, гипермобильность уретры, степень подвижности задней стенки влагалища, деформацию прямой кишки и положение шейки матки по отношению ко входу во влагалище [24, 25].

На начальном этапе ультразвуковой датчик устанавливается в преддверии влагалища на уровне наружного отверстия мочеиспускательного канала, минимизируя давление на окружающие ткани, чтобы избежать случайных деформаций уретровезикального сегмента. Оптимальное продольное сечение позволяет визуализировать мочеиспускательный канал на всей его длине, частично мочевой пузырь (в зависимости от степени наполнения), лобковый симфиз впереди и прямую кишку примерно на 8 см от анального отверстия.

Мочевой пузырь и уретра выступают в качестве эхографического маркера положения передней стенки влагалища благодаря своей постоянной визуализации и хорошо известной топографии [26]. Это облегчает сопоставление структур с костными ориентирами (лобковым симфизом). Для описания положения уретры и мочевого пузыря относительно лобкового симфиза используются следующие параметры:

– положение шейки матки относительно лобкового симфиза и уровня входа во влагалище;

– отклонение продольной оси уретры от вертикальной оси тела (угол α);

– величину заднего уретровезикального угла (β);

– уровень самой нижней точки задней стенки мочевого пузыря относительно нижнего края лобкового симфиза;

– форму и размер цистоцеле;

– наличие и величину деформации передней стенки прямой кишки, а также ее положение относительно входа во влагалище.

Применение ультразвуковой технологии Smart Pelvic Floor

Методика исследования для оценки структур тазового дна проводится с использованием трансвагинального (внутриполостного 3D/4D) датчика DE10–3WU с частотой 3–9 МГц и трансперинеального (конвексного) датчика объемного сканирования D8–4U, работающего в диапазоне частот от 2,3 до 6,8 МГц либо использующего вторую гармонику на частоте 5 МГц (Н5). Ультразвуковая диагностика тазового дна осуществляется в положении пациентки лежа на спине, с ногами, согнутыми в коленных суставах. Исследование можно проводить в покое и при натуживании (проба Вальсальвы), а также независимо от фазы менструального цикла.

Применение программы Smart Pelvic обладает рядом значительных преимуществ. Прежде всего обеспечивается высокая точность измерений, что позволяет врачам получить детальную информацию о состоянии тазовых структур. Результаты обследования позволяют разработать персонифицированный план лечения, учитывающий особенности каждого пациента, выявить причины и факторы неудач хирургического лечения и др. [27].

Рис. 1. Визуализация структур тазового дна у пациентки 41 года в норме в режиме 2D в покое (А) и при пробе Вальсальвы (Б) трансперинеальным датчиком

Алгоритм исследования

На первом этапе исследования используется трансвагинальный доступ, при котором датчик устанавливается в нижней трети влагалища. При этом необходимо, чтобы референсная линия проходила через центральную часть лобковой кости под углом 135° к центральной оси лобкового сочленения через его задний нижний край. В результате полученное в 2D-режиме изображение с помощью опции Smart Pelvic в полуавтоматическом режиме выстраивает систему координат по определенным точкам, где S – нижняя часть лобкового симфиза, P – верхняя часть лобкового симфиза, SP – лобковый симфиз, U – шейка мочевого пузыря, E – проксимальная часть уретры, R – задняя стенка мочевого пузыря, наиболее близко расположенная к уретре, V – нижняя часть задней стенки мочевого пузыря. Используя такую систему координат, становится возможным оценить следующие показатели:

BSD – расстояние между шейкой мочевого пузыря и симфизом;

PVA – лонно-пузырный угол;

PUA – лонно-уретральный угол;

RVA – позадипузырный угол;

BND – опущение задней стенки мочевого пузыря;

UTA – угол наклона уретры;

URA – угол поворота уретры.

При трансперинеальном доступе датчик устанавливается на область промежности вертикально на уровне преддверия влагалища. Референсная линия проходит через центральную часть лобковой кости под углом 90° к центральной оси лобкового сочленения через его задний нижний край.

Рис. 2. Визуализация структур тазового дна у женщины 44 лет с гипермобильностью уретры и стрессовым недержанием мочи после 2 самопроизвольных родов в анамнезе в режиме 2D в покое (А) и при пробе Вальсальвы (Б) трансперинеальным датчиком

При проведении 3D-сканирования также используется технология Smart Pelvic в полуавтоматическом режиме. Проводят оценку следующих показателей: U – центральной точки уретры; bottom (нижняя граница измерения) – передней границы пуборектальной мышцы.

В результате исследования происходит автоматический расчет размеров levator hiatus (LH) – передне-задний/боковой диаметр, окружность/площадь levator hiatus, LUG – расстояние между уретрой и бульбокавернозной мышцей (m. bulbocavernosus).

Рис. 3. Визуализация структур тазового дна у женщины 35 лет с надрывом правой пуборектальной мышцы после 2 самопроизвольных родов в анамнезе в режиме iPage трансперинеальным датчиком

Все измерения проводят в покое и с функциональными пробами, например при натуживании или максимальном сжатии МТД. Анализируя вышепредставленные показатели, возможно проводить диагностику стрессового НМ, визуализировать степень гипермобильности уретры, цистоцеле и ректоцеле, обструкцию при дефекации, оценить правильность выполнения пациенткой тренировок МТД. Повернув датчик в поперечную плоскость, оценивают ротацию мочеиспускательного канала и травмы сфинктера, МТД.

Современное УЗИ является высокоэффективным и информативным инструментом диагностики нарушений функций тазового дна у женщин разных возрастных групп. Метод дает возможность точно установить уровень и степень тяжести анатомических изменений, что играет ключевую роль в выборе оптимального метода коррекции данной дисфункции. Такой дифференцированный подход обеспечивает индивидуальный подбор консервативных и хирургических методов коррекции дисфункции тазового дна, учитывая особенности каждого конкретного случая, что способствует более эффективному лечению и значительному улучшению качества жизни пациентов.

Технология Smart Pelvic является неинвазивным, безопасным и доступным методом диагностики, что делает его предпочтительным выбором для первичного скрининга и мониторинга состояния МТД. Данная методика сочетает в себе современные технологии визуализации, что позволяет быстро и точно оценить структуру и функцию мышц, а также выявить наличие пролапса или других патологических изменений с учетом особенностей каждой конкретной пациентки.