Алгоритм диагностики и лечения когнитивных расстройств у пожилых

Диагностика и лечение когнитивных нарушений у лиц пожилого и старческого возраста – сложная психоневрологическая задача. Зачастую именно врач общей практики является первым, к кому обращается пациент с жалобами (или о них сообщают члены его семьи) на когнитивные, а также поведенческие и функциональные изменения, которые, возможно, уже повлияли на жизнь пациента и его близких, приведя, например, к автомобильной аварии или к тому, что они стали жертвами кражи личных данных или финансового мошенничества [1, 2]. Однако более чем у 50% пациентов с деменцией оценка когнитивного статуса терапевтом не проводится, а общая частота нераспознанной деменции превышает 60% [3–5].

Когнитивные нарушения возникают стадийно, начиная со снижения когнитивных способностей, связанного со старением, переходя в легкие когнитивные нарушения и заканчивая деменцией. При этом умеренное когнитивное расстройство (УКР) хоть и заметно, но существенно не влияет на решение рутинных задач, в то время как деменция подразумевает когнитивные изменения, которые достаточно серьезны, чтобы повлиять на повседневную деятельность [6, 7]. Согласно национальным клиническим рекомендациям, деменция – это нейропсихиатрический синдром, в структуре которого лежит приобретенное длительное (более 6 месяцев) клинически значимое когнитивное расстройство в виде тяжелых когнитивных нарушений, обусловливающее социально-бытовую и профессиональную дезадаптацию, утрату привычного функционирования различной степени тяжести [8]. При этом умеренное когнитивное расстройство – это нарушение, характеризующееся ухудшением памяти, трудностью обучения, сниженной способностью концентрироваться на выполнении какой-либо задачи на длительное время, ощущением психической усталости при попытке решить умственную задачу, субъективными трудностями при обучении новому, даже когда объективно оно успешно. Ни один из этих симптомов не является настолько выраженным, чтобы можно было диагностировать деменцию [8].

На сегодняшний день, по различным данным, деменция обнаруживается у 3,2% среди лиц в возрасте 65–74 лет, 9,9% – 75–84 лет и 29,3% – 85 лет и старше [9]. На болезнь Альцгеймера приходится 60–70% всех случаев деменции, 20% – на долю сосудистых нарушений [8].

Распространенность УКР варьирует от 9,9 до 36,7% среди лиц 70 лет и старше [10–13]. При этом считается, что у 32% пациентов с УКР в течение 5 лет разовьется деменция [14].

Обследование пациента с когнитивными нарушениями

На сегодняшний день нет убедительных данных в пользу скрининга на когнитивные нарушения у бессимптомных лиц в возрасте 65 лет и старше [15]. Однако это утверждение не относится к пациентам, у которых врач, члены семьи или окружающие подозревают когнитивные нарушения.

Всем пациентам с подозрением на когнитивное расстройство необходимо проводить сбор жалоб и анамнеза. Рекомендуется активно уточнять у них наличие возможных нарушений памяти, трудностей концентрации внимания, выполнения счетных операций и целенаправленных действий, нарушения узнавания (гнозиса), речевых функций, называния, ориентировки в пространстве. В дополнение к этому необходимо уточнить наличие нарушений поведения и/или эмоциональных реакций. При этом следует уточнять сведения не только у самих пациентов, но и у информантов (родственников, окружения) с целью объективизации получаемой информации [8, 16–18]. Наряду с этим нужно выявить связь когнитивных нарушений с их влиянием на повседневную деятельность пациента [8].

Основные причины когнитивных расстройств [8]

Существует ряд медикаментозных препаратов, существенно снижающих когнитивные функции, поэтому важно выяснять у пациента и его родственников (окружения) получаемую сопутствующую терапию [8, 16–18].

Некоторые заболевания, например болезнь Альцгеймера, носят наследственных характер. Поэтому необходимо уточнять наличие прогрессирующих когнитивных расстройств у родственников первой и второй линии [8, 16–18].

С целью исключения сосудистой природы когнитивных расстройств при сборе анамнеза выясняют наличие эпизодов нарушения мозгового кровообращения, включая транзиторные ишемические атаки, а также сосудистые факторы риска [8, 16–18].

У пациентов с подозрением на нарушение речи диалог выстраивают таким образом, чтобы пациент давал развернутые ответы [8].

Физикальное обследование

Если после первичного опроса пациента и родственников подозрение на когнитивное расстройство сохранится, необходимо выполнить полное физикальное обследование с целью выявления обратимых причин. К таким состояниям относятся сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы, инфекции, полипрагмазия с присоединением нежелательных эффектов и межлекарственных взаимодействий, падения, недержание мочи и нарушения питания [8, 16–18].

Лабораторные диагностические исследования

Как и в случае с физикальным обследованием, лабораторные исследования необходимы с целью исключения обратимых причин и сопутствующих состояний, усугубляющих тяжесть когнитивных нарушений. Как правило, они включают общий анализ мочи и крови, биохимический анализ крови с оценкой концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, креатинина, мочевины, уровней натрия, калия [8, 16–18]. При подозрении на нарушение углеводного обмена определяют уровень гликированного гемоглобина, а для исключения нарушений функции щитовидной железы используют тиреоидную панель (определяют уровень тиреотропного гормона и свободного тироксина). Помимо этого, рекомендуется определение уровня сывороточного витамина В₁₂ и фолиевой кислоты [8]. Липидный профиль также должен быть включен в первичную панель исследований потенциально обратимых причин когнитивных нарушений [8, 16–18].

Нейропсихологическое обследование

Специальное нейропсихологическое обследование проводят в обязательном порядке с целью верификации наличия у пациента когнитивных нарушений. В повседневной деятельности врачей общей практики ввиду ограниченности во времени крайне полезными являются скрининговые инструменты, такие как шкала Мини-ког (шкала оценки когнитивных функций) или шкала 3-КТ (сочетание трех нейропсихологических тестов: воспроизведение, семантическая речевая активность и тест рисования часов, которые используются для скринингового выявления когнитивных нарушений у людей пожилого и старческого возраста) [8]. Однако, чтобы полученные данные были максимально достоверными, целесообразно использовать шкалу MMSE (шкала краткого исследования психического статуса – Mini Mental State Examination) или MoCA-тест (Монреальская когнитивная шкала – Montreal Cognitive Assessment), особенно для скрининга у пациентов без выраженного когнитивного снижения в отсутствие значимых изменений функционального статуса [8, 15, 19].

Всем пациентам, у которых при скрининговом обследовании выявлены когнитивные нарушения, для уточнения тяжести и характера когнитивного дефицита рекомендовано полноценное нейропсихологическое обследование с применением стандартных шкал и тестов [8].

При выявлении у пациента УКР оценку нейропсихологического статуса проводят ежегодно, чтобы отследить переход в стадию деменции и своевременно назначить соответствующую терапию [8].

Инструментальные методы обследования

Если первичный скрининг на когнитивные расстройства, включающий использование валидированных шкал нейропсихологического обследования, выявил нарушения, пациента необходимо направить на тщательный неврологический осмотр с целью уточнения нозологической принадлежности, постановки диагноза и подбора соответствующего лечения [8].

Использование методов структурной нейровизуализации обязательно у пациентов с когнитивными расстройствами для выявления потенциально курабельных заболеваний, способных привести к развитию когнитивных нарушений, а также установления локализации и выраженности патологических изменений мозговой ткани [8, 16–18].

Решение о необходимости проведения специфических методов обследования, таких как электроэнцефалография, электронейромиография, дуплексное сканирование, а также сканирование с использованием радиофармпрепаратов, принимают с целью дифференциальной диагностики и постановки окончательного диагноза [8, 16–18].

Лечение УКР

В настоящее время нет убедительных данных в пользу специфической медикаментозной терапии УКР [8, 15]. В данном случае лечение направлено на вторичную профилактику деменции, уменьшение выраженности когнитивных нарушений и их влияния на жизнь пациента [8]. Эти меры включают оптимальную физическую активность, проведение когнитивного тренинга, соответствующую (средиземноморскую) диету, адекватный контроль артериального давления, отказ от курения, контроль уровня гликемии, а также, по возможности, отказ от препаратов, угнетающих когнитивные функции [8].

Основой терапии деменции является применение базисных препаратов – ингибиторов холинэстеразы центрального действия: донепезила, ривастигмина, галантамина и мемантина. Применение немедикаментозных методов лечения (лечебная физкультура, музыкотерапия, светотерапия) и мультимодальный подход также являются основой терапии дементных расстройств [8, 16–18]. Помимо этого, возможно назначение так называемой адъювантной терапии: церебролизина, экстракта листьев гинкго двулопастного, холина альфосцерата [8].

С целью вторичной профилактики сосудистых нарушений проводят адекватный контроль артериального давления, а также вторичную профилактику острого нарушения мозгового кровообращения в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями [8, 16–18].

Алгоритм NN

Для подготовки этого алгоритма мы провели критический обзор клинических рекомендаций Минздрава России 2024 года «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста» [8], клинических рекомендаций Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании [18], клинических рекомендаций Национального совета по здоровью и медицинским исследованиям правительства Австралии [16] и рекомендаций Американской ассоциации психологов [17], которые легли в основу нашего алгоритма.

В алгоритме Non Nocere уровень доказательности и сила рекомендации интуитивно внедрены в сам алгоритм:

– блоки серого цвета соответствуют низкой доказательности научных данных, на которых основана рекомендация («холодно»);

– блоки оранжевого цвета соответствуют средней доказательности научных данных («тепло»);

– блоки голубого цвета соответствуют высокоубедительным доказательствам в поддержку данной рекомендации («жарко»).

Сила рекомендации отражена интенсивностью цветового выделения:

– бледные блоки соответствуют слабой рекомендации (выполнение на усмотрение врача по показаниям);

– яркие блоки соответствуют сильной рекомендации (показано большинству пациентов в большинстве клинических ситуаций).