Диагностика и лечение псориаза в общей медицинской практике
Псориаз – воспалительное заболевание кожи, которое обычно имеет рецидивирующее и ремитирующее течение. По разным оценкам, распространенность псориаза составляет от 1,3 до 3,2% в популяции. Псориаз может развиться в любом возрасте, однако встречается у детей довольно редко (0,71%), в большинстве случаев это происходит в возрасте до 35 лет. У значительной части пациентов псориаз связан с поражением суставов [1–3]. В этиологии псориаза можно выделить такие факторы, как наследственная предрасположенность, нарушения функций иммунной, эндокринной, нервной систем, неблагоприятное воздействие внешней среды [2]. Факторами, способными спровоцировать дебют или рецидив псориаза, являются психоэмоциональное перенапряжение, тревога, хронические инфекции, злоупотребление алкоголем и прием некоторых лекарственных средств (например, интерфероны, иммуномодуляторы, комбинированные оральные контрацептивы и др.) [2].
В патогенезе псориаза ключевую роль играют дизрегуляция клеточного иммунного ответа, дисбаланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, что приводит к ускоренной пролиферации кератиноцитов с нарушением их дифференцировки [2].
Опрос пациента
Ключевые жалобы пациента с псориазом – наличие высыпаний, чувство стягивания кожи и зуд различной степени интенсивности. Учитывая возможный наследственный характер заболевания, важно выяснить наличие псориаза у родственников [1–3].
Клинический осмотр
Проведение визуального осмотра кожных покровов пациента – ключевой момент в диагностике заболевания, так как диагноз псориаза устанавливают на основании клинических проявлений заболевания. Выделяют несколько клинических форм псориаза (табл. 1) [2].
Таблица 1. Клинические формы псориаза
|
Клиническая форма |
Клинические проявления |
|
Псориаз обыкновенный (вульгарный, бляшечный) |
Папулезные элементы на коже розово-красного цвета с четкими границами, склонные к слиянию и образованию бляшек различных очертаний и величины, покрытые серебристо-белыми чешуйками. Типичная локализация на волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов, в области поясницы, крестца |
|
Экссудативный псориаз |
Повышенная экссудация в очагах поражения, при этом появляются серовато-желтые чешуе-корки, плотно прилегающие к поверхности бляшек, из-за чего псориатическая триада выявляется с трудом |
|
Себорейный псориаз |
Типичная локализация высыпаний – себорейные участки кожи (волосистая часть головы, носогубные и заушные складки, грудь и межлопаточная область). Чешуйки обычно имеют желтоватый оттенок. На голове шелушение бывает особенно выраженным, а высыпания могут переходить с волосистой части головы на кожу лба, образуя «псориатическую корону» |
|
Каплевидный псориаз |
Многочисленные каплевидные папулы ярко-красного цвета с небольшим шелушением и инфильтрацией. Часто возникает в детском или подростковом возрасте и развивается после перенесенных инфекционных заболеваний стрептококковой этиологии |
|
Пустулезный псориаз |
Проявляется в виде генерализованных или ограниченных высыпаний, представленных поверхностными пустулезными элементами, чаще располагающихся в области ладоней и подошв. Возникает на фоне инфекций, стрессовых ситуаций, гормональных нарушений, быстрой отмены глюкокортикоидов или иммуносупрессивной терапии, а также при нерациональной наружной терапии |
|
Генерализованный псориаз Цумбуша |
Приступообразное появление на фоне яркой эритемы мелких поверхностных стерильных пустул, сопровождающихся жжением и болезненностью, расположенных как в зоне типичных псориатических бляшек, так и на ранее неизмененной коже. Эритематозные очаги с пустулизацией быстро увеличиваются в размерах, сливаются, захватывая обширные участки кожного покрова, так что псориатические бляшки перестают быть различимыми. Слившиеся пустулы отслаивают эпидермис, образуя «гнойные озера». Данная форма псориаза сопровождается лихорадкой, недомоганием, лейкоцитозом, увеличением скорости оседания эритроцитов |
|
Акродерматит стойкий гнойный Аллопо |
Проявляется эритематозно-сквамозными и везикуло-пустулезными высыпаниями на дистальных фалангах пальцев. На пораженных участках пальцев отмечаются яркая эритема, отек, множественные пустулы, сливающиеся в «гнойные озера». Дистальные фаланги утолщены, ногтевые пластины дистрофически изменены |
|
Псориатическая эритродермия |
Возникает в результате обострения уже существующего вульгарного псориаза, распространяется на все кожные покровы, занимая более 90%. Кожа становится ярко-красной, отечной, инфильтрированной, местами лихенифицированной, горячей на ощупь, покрывается большим количеством крупных и мелких сухих белых чешуек, легко отпадающих при снятии одежды. Пациентов беспокоит зуд, иногда сильный, жжение и чувство стягивания кожи, болезненность. Появляется слабость, недомогание, потеря аппетита, температура тела повышается до 38–39 °C, увеличиваются лимфатические узлы, в первую очередь паховые и бедренные, снижается потоотделение |
|
Инверсный псориаз |
Типичные для обыкновенного псориаза высыпания с локализацией на сгибательных поверхностях конечностей |
|
Псориатический артрит |
Покраснение кожи над пораженными суставами, отечность, болезненность, ограничение их подвижности, наличие утренней скованности. Могут наблюдаться деформации суставов, анкилоз, энтезит (воспаление сухожилий в области их прикрепления к костям), дактилит, спондилит |
Патогномоничные признаки псориаза
Псориатическая триада – последовательно возникающие при поскабливании папулезных высыпаний феномены [4, 5]:
1) стеариновое пятно (при легком поскабливании папулы наблюдается усиление шелушения, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина);
2) терминальная пленка (появление после полного удаления чешуек влажной, тонкой, блестящей, просвечивающей поверхности элементов);
3) точечное кровотечение (появление после осторожного соскабливания терминальной пленки точечных, не сливающихся между собой капелек крови).
Феномен Кебнера (или изоморфная реакция) – появление новых высыпаний в местах травматизации кожи, например, в результате трения или давления [1, 2].
Критерии тяжести псориаза
Для оценки тяжести псориаза используется процент поражения площади поверхности тела (ППТ) и/или индекс оценки тяжести и распространенности псориаза (индекс PASI, Psoriasis Area and Severity Index), однако последний применяется, как правило, в практике дерматолога [1, 2].
Таблица 2. Критерии тяжести псориаза [6]
|
Степень тяжести псориаза |
Критерий тяжести |
|
Легкая |
<5% ППТ* |
|
Умеренная |
5–10% ППТ* |
|
Тяжелая |
>10% ППТ* |
|
Дополнительные критерии в пользу тяжелого течения |
• Значительное поражение видимых областей • Значительное поражение волосистой части головы, гениталий, ладоней рук или стоп • Онихолизис или ониходистрофия по крайней мере двух ногтей • Наличие зуда, приводящего к расчесыванию • Наличие стойких бляшек |
Примечание. * – 0,5% площади поверхности тела взрослого примерно равна его ладони без учета пальцев [7]. ППТ – площадь поверхности тела.
План обследования
Инструментальные и лабораторные обследования у пациента с псориазом проводятся с целью оценки общего состояния, для выявления противопоказаний к системной терапии, контроля безопасности системной терапии, а также скрининга псориатического артрита.
Применяемые для системной терапии препараты могут вызывать анемии, нейтропении, лимфоцитопении, тромбоцитопении, нарушения функций печени, почек, активацию хронических инфекций, а таже могут быть противопоказаны при беременности.
План обследования до начала и во время системной терапии [1–3, 6]:
1) общий анализ крови развернутый (лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, тромбокрит, нейтрофилы палочкоядерные, нейтрофилы сегментоядерные, эозинофилы, базофилы, лимфоциты, моноциты, скорость оседания эритроцитов);
2) биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, мочевина, билирубин общий, холестерин, триглицериды, натрий, калий, общий магний, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтрансфераза в крови;
3) общий анализ мочи (цвет, прозрачность, относительная плотность, реакция (pH), глюкоза, белок, билирубин, уробилиноиды, реакция на кровь, кетоновые тела, нитраты, эпителий плоский, эпителий переходный, эпителий почечный, лейкоциты, эритроциты, цилиндры гиалиновые, цилиндры зернистые, цилиндры восковидные, цилиндры эпителиальные, цилиндры лейкоцитарные, цилиндры эритроцитарные, цилиндры пигментные, слизь, соли, бактерии);
4) анализ крови на антитела к ВИЧ, гепатитам B и C;
5) тест на туберкулез (Диаскинтест);
6) тест на беременность у женщин.
Скрининг на псориатический артрит – ежегодно магнитно-резонансная томография суставов (один сустав), или компьютерная томография сустава, или рентгенография по показаниям [2].
Консервативное лечение
При легкой степени псориаза назначается наружная терапия. Для наружной терапии используют кортикостероиды для дерматологического применения, салициловую кислоту и другие препараты для местного лечения.
В качестве инициирующей терапии при легкой степени вульгарного псориаза назначаются топические кортикостероиды сроком на 4–12 недель [1–3, 6]. При этом следует соблюдать осторожность в зонах, чувствительных к атрофии на фоне применения данной группы препаратов (на лице, при интертригинозном псориазе и локализации на предплечьях) [3].
С целью уменьшения зуда и шелушения применяются эмоленты в сочетании с кортикостероидами сроком до 8 недель, а также в качестве монотерапии в период ремиссии с целью профилактики рецидива [3].
Высокую эффективность в терапии легкой и умеренной степени тяжести псориаза показал топический аналог витамина D – кальципотриол, назначаемый сроком на 6–8 недель [2]. При необходимости терапию можно пролонгировать до 52 недель [3].
При выраженном шелушении в очагах поражения кожи назначают наружные средства, содержащие салициловую кислоту [1–3].
Для лечения псориаза волосистой части головы применяют лекарственные формы в виде лосьонов и шампуней [2].
Помимо вышеописанных средств, с целью ускорения и поддержания ремиссии, а также терапии плотных инфильтрированных бляшек рекомендованы препараты дегтя, нафталанской нефти и ихтаммол курсом до 4 недель [2, 6].
Пациенты с умеренной и тяжелой степенью тяжести псориаза должны наблюдаться у дерматолога и в дополнение к наружной терапии получать системную терапию метотрексатом, ретиноидами, циклоспорином или ультрафиолетовым облучением кожи. При неэффективности монотерапии возможно лечение комбинацией вышеописанных методов.
При недостаточной эффективности назначенного лечения или в случаях, когда изначально не ожидается значимый эффект от стандартной системной терапии, осуществляется перевод на селективные иммунодепрессанты, ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, ингибиторы интерлейкина.
Критерии эффективности терапии [1–3, 6]
Приемлемые:
1) поражение ≤3% от площади поверхности тела через 3 месяца лечения;
или
2) уменьшение площади поражения на 75% и более по сравнению с исходным уровнем через 3 месяца лечения.
Идеальные:
1) поражение ≤1% от площади поверхности тела через 3 месяца терапии;
2) сохранение достигнутого результата при контрольном обследовании 1 раз в полгода на фоне поддерживающей терапии.
Алгоритм диагностики и лечения псориаза
Для подготовки данного алгоритма был проведен критический обзор клинических рекомендаций Минздрава России 2023 года «Псориаз» [2], Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании [1], Европейского дерматологического форума [6] и Американской академии дерматологии [3].
Уровень доказательности и сила рекомендации интуитивно внедрены в сам алгоритм Non Nocere:
– блоки серого цвета соответствуют низкой доказательности научных данных, на которых основана рекомендация («холодно»);
– блоки темно-желтого цвета соответствуют средней доказательности научных данных («тепло»);
– красные блоки соответствуют высокоубедительным доказательствам в поддержку данной рекомендации («жарко»).
Сила рекомендации отражена интенсивностью цветового выделения:
– бледные блоки соответствуют слабой рекомендации (выполнение на усмотрение врача по показаниям);
– яркие блоки соответствуют сильной рекомендации (показано большинству пациентов в большинстве клинических ситуаций).
