Колоректальный рак. Как защититься?

Понятие «колоректальный рак» (КРР) включает в себя два заболевания – рак ободочной кишки и рак прямой кишки – и представляет собой группу злокачественных опухолей, исходящих из слизистой оболочки толстой кишки [1].

КРР занимает отнюдь не последние позиции в структуре онкологической заболеваемости в России: у мужчин рак ободочной кишки находится на четвертом месте, уступая злокачественным новообразованиям предстательной железы, легких и кожи. У женщин ведущей онкологической патологией является рак молочной железы, затем следуют опухоли кожи, тела матки и рак ободочной кишки. В структуре смертности населения нашей страны от онкологических заболеваний третье место отводится именно опухолям ободочной кишки.

Причины развития колоректального рака

В редких случаях (3–5% пациентов) развитие рака ободочной кишки связано с наличием наследственных полипозных синдромов, таких как синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки, MutYH-ассоциированный полипоз, и других редких гамартомных полипозных синдромов. У большинства же заболевание возникает спорадически, то есть случайно. Возраст, генетические аспекты и факторы окружающей среды играют важную роль в развитии КРР. По данным анализа заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями и смертности от них в 2023 году, наибольшее число заболевших КРР среди обоих полов составляют лица от 55 до 85 лет [2]. Наличие рака толстой кишки у родственников первой степени родства, даже при отсутствии вышеуказанных наследственных синдромов, примерно в 20% случаев увеличивает риск развития заболевания более чем в 2 раза по сравнению с общей популяцией [3]. Другими немаловажными факторами риска развития КРР считаются хронические воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): язвенный колит, болезнь Крона, а также курение, употребление алкоголя, преобладание в рационе красного мяса и мясных полуфабрикатов, сахарный диабет, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность, облучение брюшной полости в анамнезе, холецистэктомия, ишемическая болезнь сердца и др. [3, 4–16]. Профилактирующие факторы, ассоциированные со снижением заболеваемости КРР, включают регулярную физическую активность, диету с высоким содержанием клетчатки, богатую фруктами и овощами, а также фолиевой кислотой и кальцием, молочные продукты, витамин D, витамин В₆, употребление магния, рыбы, чеснока, прием аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в связи с сопутствующими заболеваниями [3].

Выделяют несколько путей развития рака ободочной и прямой кишки. Традиционной моделью канцерогенеза КРР, встречающейся в большинстве (до 90%) спорадических случаев заболевания, является модель «аденома – дисплазия – карцинома – метастазы». Согласно данной модели развитие КРР начинается с аберрантной крипты, которая затем развивается в аденоматозный полип, в течение длительного периода (10–15 лет) трансформирующийся в спорадический КРР [17–19]. Альтернативным путем канцерогенеза КРР (около 10%) является путь зубчатой неоплазии, который характеризуется одним из двух проявлений прогрессирования: 1) сидячий зубчатый путь – модель «микровезикулярный гиперпластический полип – сидячая зубчатая аденома (зубчатое образование на широком основании) – карцинома – метастазы»; 2) традиционный зубчатый путь – модель «гиперпластический полип, богатый бокаловидными клетками, – традиционная зубчатая аденома – карцинома – метастазы» (рис. 1) [20, 21].

Рис. 1. Этапы развития КРР: нормальная слизистая оболочка – полип (аденома или зубчатое поражение) – карцинома – метастазы

Исходя из путей канцерогенеза, КРР в большинстве случаев является потенциально предотвращаемым заболеванием, основная мера профилактики которого заключается в своевременном выявлении колоректальных неоплазий (полипов) с их последующим удалением при колоноскопии [22, 23].

Симптомы колоректального рака

Рак ободочной и прямой кишки может проявляться симптомами нарушения функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, запоры, метеоризм, отсутствие аппетита, боли в животе), анемией, снижением массы тела, слабостью, лихорадкой, появлением крови и слизи в стуле. Также заболевание может начинаться с картины острой или частичной кишечной непроходимости [1], что определяет неблагоприятный прогноз. Однако ранние стадии КРР могут протекать бессимптомно и диагностируются исключительно с помощью колоноскопии [3].

Можно ли предотвратить КРР?

КРР, оставаясь одной из наиболее распространенных форм опухолей органов системы пищеварения, относится к числу заболеваний, в отношении которых наиболее эффективны профилактические меры – скрининг [24]. В нашей стране скрининг на КРР интегрирован в программу диспансеризации и осуществляется согласно Приказу Минздрава России от 27.04.21 №404н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». На первом этапе диспансеризации всем лицам в возрасте от 40 до 64 лет показано исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом 1 раз в 2 года, а в возрасте от 65 до 75 лет – ежегодно. На втором этапе диспансеризации с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза при наличии положительного анализа кала на скрытую кровь, отягощенного наследственного анамнеза, анамнеза ВЗК пациентам проводят ректороманоскопию или колоноскопию [25].

Из всех методов скрининга эндоскопическое исследование толстой кишки (колоноскопия) является наиболее эффективным в диагностике предопухолевой патологии и рака на ранних стадиях развития опухолевого процесса [24]. Колоноскопия обладает рядом преимуществ перед другими методами скрининга, так как позволяет не только выполнить детальный осмотр всей поверхности слизистой оболочки кишечника, но и провести биопсию обнаруженных патологических изменений, а также удаление выявленных образований непосредственно во время скринингового исследования [26].

Как подготовиться к колоноскопии?

Обязательным условием скрининговой колоноскопии является качественная подготовка пациента к исследованию, включающая в себя два основных компонента: соблюдение рациона с низким содержанием растительной клетчатки за 2–3 дня до процедуры (см. табл.) и прием препарата для очищения кишечника [27]. Важно понимать, что следование диетическим рекомендациям не означает голод и полный отказ от еды, особенно если пациент страдает сахарным диабетом. По некоторым данным, соблюдение специального рациона при подготовке к колоноскопии оказалось более эффективным компонентом подготовки, нежели употребление жидкостей [27, 28], так как ассоциировалось с большей удовлетворенностью пациентов, а также лучшей переносимостью последующего приема слабительного средства [29].

Рацион питания при подготовке к колоноскопии

Для подготовки к колоноскопии пациенту предлагается препарат с учетом общего состояния его здоровья, имеющихся сопутствующих заболеваний и принимаемых им медикаментов [30]. Все препараты для очищения кишечника можно условно разделить на две группы: препараты на основе макрогола (например, Лавакол) и препараты на основе солевых слабительных. Особенностью действия макрогола в препарате Лавакол является то, что данная молекула обладает высокой молекулярной массой, не всасывается и не поступает в системный кровоток, оказывая слабительное действие только в кишечнике [31, 32]. Помимо этого, Лавакол, в отличие от других препаратов на основе макрогола, имеет солоноватый вкус за счет содержания электролитов, благодаря чему лучше переносится пациентами. Таким образом, Лавакол на основе макрогола является наиболее безопасным препаратом для подготовки к колоноскопии и входит в клинические рекомендации Минздрава России по эндоскопии, а также лечению запоров. Напротив, солевые слабительные, являясь небольшими молекулами, способны проникать в системный кровоток, оказывая влияние, например, на почки и сердце, а уже оставшаяся часть солевого слабительного оказывает осмотическое действие в кишечнике [33–35].

Если колоноскопия назначена на первую половину дня, рекомендован дробный двухэтапный прием слабительного препарата, то есть разделение всей дозировки на вечерний прием накануне и утренний прием в день исследования. Одноэтапная вечерняя схема подготовки недопустима, так как время от момента окончания приема препарата для очистки кишечника до начала обследования превышает 4 часа, что неблагоприятно влияет на качество подготовки. Однако, если колоноскопия запланирована на вторую половину дня, возможна одноэтапная утренняя схема подготовки, когда весь объем препарата для очищения кишечника и необходимой жидкости принимается утром в день проведения исследования [36]. Большинство препаратов для очистки кишечника (в том числе Лавакол) представляют собой набор саше с порошком, который необходимо растворить в определенном количестве воды, что обеспечивает удобство дозирования.

Неадекватная подготовка толстой кишки в значительной мере снижает информативность колоноскопии и может приводить к диагностическим ошибкам, увеличивая риск пропуска образований, влиять на продолжительность исследования, стать поводом для повторных эндоскопических исследований и причиной осложнений [37–39].

Существует специальная оценочная шкала (Бостонская шкала), направленная на оценку качества подготовки кишки к исследованию, согласно которой каждому из трех отделов толстой кишки выставляется оценка в диапазоне от 0 до 3 баллов (рис. 2).

Рис. 2. Бостонская шкала подготовки кишечника к колоноскопии

Таким образом, максимальная оценка для всей толстой кишки составляет 9 баллов, что соответствует идеальному качеству подготовки всех отделов [40]. При неадекватной подготовке толстой кишки необходимо провести повторную колоноскопию в течение 1 года [24].

Чем поможет колоноскопия?

Хорошая подготовка кишечника к исследованию – залог детального обследования слизистой оболочки и обнаружения мельчайших новообразований. Наблюдение полипов недопустимо. Удаление обнаруженных доброкачественных новообразований толстой кишки при соблюдении ряда условий возможно одномоментно в рамках колоноскопии, что соответствует основным современным принципам лечения опухолевой патологии [41].

Существует несколько разновидностей эндоскопического удаления эпителиальных новообразований. Миниатюрные полипы (до 3 мм в размере) могут быть удалены биопсийными щипцами при биопсии (рис. 3) [42].

Рис. 3. Удаление миниатюрного эпителиального новообразования биопсийными щипцами

Небольшие (до 9 мм) новообразования рекомендуется подвергать холодной петлевой резекции, когда участок слизистой оболочки захватывается эндоскопической петлей с небольшим отступом от краев образования и срезается единым фрагментом (рис. 4) [42].

Рис. 4. Удаление полипа методикой холодной петлевой резекции

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки является основным методом удаления новообразований размером 10–19 мм (рис. 5). Удаление полипа проводится с использованием тока высокой частоты после создания защитной водяной прослойки между мышечной и слизистой оболочками стенки кишечника.

Рис. 5. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки с полипом

Крупные (более 20 мм) доброкачественные образования могут быть удалены методикой фрагментарной резекции [42], а в случае подозрения на злокачественное новообразование ранней стадии рекомендуется рассмотреть вопрос об эндоскопической резекции с диссекцией в подслизистом слое или о хирургическом вмешательстве. Такие операции выполняются в условиях специализированных профильных центров.

Все удаленные при колоноскопии полипы направляются на гистологическое исследование, которое определяет истинное морфологическое строение удаленного новообразования. В зависимости от этого определяется стратегия дальнейшего обследования: при доброкачественных изменениях повторная колоноскопия рекомендуется через 3 года; при злокачественном росте, фрагментарной резекции, наличии жалоб сроки контрольного исследования определяются индивидуально и варьируют от 3–6 месяцев до 1 года.

Таким образом, предотвратить КРР возможно, своевременно выполнив скрининговую колоноскопию, направленную на выявление предраковых изменений и раннего рака ободочной и прямой кишки, одномоментное удаление выявленных новообразований и определение дальнейшей тактики.