Фитотерапия острого бронхита

Начало осени – мы отмечаем стремительный рост заболеваемости гриппом, COVID-19 и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) с различными сочетаниями симптомов. Ситуация оценивается эпидемиологами как тройная эпидемия вирусных инфекций (тридемия): заболеть можно сразу тремя инфекциями, что сильно усложняет лечебную тактику и, как результат, выздоровление больного. Тридемия изменяет существующие представления практикующих врачей о простуде и ее последствиях для верхнего и нижнего отделов респираторного тракта человека, а также ставит серьезные клинические задачи перед терапевтами и педиатрами, например, как эффективно лечить острый бронхит (ОБ) в амбулаторных и стационарных условиях у взрослых и детей [1, 2].

Повторяем матчасть: острый бронхит

Под ОБ (J20) понимают остро/подостро возникшее воспаление нижних отделов дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии, ведущим клиническим симптомом которого является кашель (чаще продуктивный), продолжающийся не более двух недель, в сочетании с характерными признаками инфекции нижних отделов дыхательной системы (хрипы, дискомфорт в грудной клетке, одышка) без возможности их альтернативного объяснения в рамках острого или хронического процесса (пневмония, хронический бронхит (ХБ), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма (БА)). С клинической точки зрения острый бронхит характеризуется остро возникшим кашлем, продолжающимся не менее 14 дней, в сочетании с одним из таких симптомов, как отделение мокроты, одышка, свистящие хрипы в легких и/или дискомфорт в грудной клетке [3].

В определении ОБ есть существенная оговорка/исключение – этот диагноз можно поставить только пациентам без хронических легочных заболеваний с симптомами продуктивного или непродуктивного кашля, длящегося не более двух недель, без возможности их альтернативного объяснения. Это означает, что у больных ОБ должны отсутствовать клинические и рентгенологические доказательства пневмонии, обострений БА или ХОБЛ [4].

Всегда ли нужны антибиотики?

Классическая проблема в лечении амбулаторных пациентов с ОБ – неразумное и чрезмерное назначение им антибактериальной терапии [5]. Слепая вера и врачей, и пациентов в то, что антибиотики лечат любое воспаление в бронхах и не только, повлияла на представление о рациональной терапии ОРВИ и острого бронхита [6], «отвлекая внимание» от других возможностей помощи таким пациентам.

Важный клинический вопрос: назначать или нет антибиотикотерапию (АБ-терапию) пациентам с ОБ? Приведу результаты одного из крупнейших метаанализов рандомизированных клинических исследований (РКИ) из базы данных Кокрейновской библиотеки «Антибиотики для терапии острого бронхита», включавшего 17 РКИ и 5099 пациентов с ОБ. Клинические выводы, которые сделали авторы [7]:

– существуют ограниченные данные о клинической пользе антибиотиков при ОБ;

– антибиотики могут оказывать умеренное благоприятное воздействие на некоторых пациентов, таких как ослабленные пожилые люди с сопутствующими заболеваниями;

АБ-терапия должна быть рациональной, то есть максимально учитывать возможные побочные эффекты, особенности симптоматической терапии, возможность развития устойчивости респираторных патогенов к антибиотикам, реальную стоимость такой терапии.

Отечественные клинические рекомендации (КР) «Острый бронхит у взрослых», которые для нас обязательны к исполнению в амбулаторной практике и являются основой для симптоматической терапии, гласят, что применение антимикробных препаратов у пациентов с ОБ не рекомендовано. Есть два показания для АБ-терапии при установленном диагнозе «острый бронхит». Единственная клиническая ситуация, при которой оправдано стартовое назначение антибиотиков пациенту с острым кашлем, это вероятная инфекция, вызванная Bordetella pertussis. В таком случае рекомендуется назначать макролиды – кларитромицин. Другим показанием для АБ-терапии является кашель с гнойной мокротой (грязно-желто-зеленой) в сочетании с выраженной интоксикацией (снижение аппетита, недомогание, слабость при отсутствии другой диагностической альтернативы) при числе лейкоцитов ≥12,0×109/л и/или нейтрофилов ≥5,5×109/л (палочкоядерных нейтрофилов ≥10%) в анализе периферической крови и/или уровне С-реактивного белка (СРБ) >50 мг/л [3].

А вот что говорится в КР по поводу широко назначаемых в амбулаторной практике препаратов у пациентов с ОБ.

Бронхолитики: рутинное применение у пациентов с ОБ не рекомендовано. Применение бронхолитиков может быть оправдано в случае симптома «постоянного» кашля и признаков бронхиальной гиперреактивности.

Ингаляционные кортикостероиды: рутинное применение у пациентов с ОБ не рекомендовано.

При наличии симптомов гриппа рекомендовано назначение осельтамивира у пациентов с ОБ, имеющих факторы риска (пожилой возраст, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность).

Мукоактивные препараты для разжижения мокроты и улучшения ее отхождения рекомендуются пациентам с ОБ при наличии продуктивного кашля. Это амброксол, бромгексин, ацетилцистеин, эрдостеин; комбинированные препараты, содержащие амброксол или бромгексин/сальбутамол/гвайфенезин; комбинированные растительные препараты, содержащие плющ, тимьян, первоцвет; 3% или 7% гипертонический раствор с гиалуроновой кислотой.

Противокашлевые средства: у пациентов с ОБ с симптомами продуктивного кашля их назначение не рекомендовано, поскольку может вызывать нарушения мукоцилиарного клиренса. Симптоматическое назначение препарата, блокирующего кашель (бутамират, леводропропизин, ренгалин), возможно в виде исключения в случаях непродуктивного «мучительного» кашля, значительно нарушающего качество жизни пациента (болевой синдром, нарушение сна).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) рекомендованы пациентам с ОБ с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью при наличии гипертермии свыше 38 °C, мышечных и суставных болей. Не рекомендовано назначение салициловой кислоты и ее производных, а также селективных НПВП пациентам с ОБ младше 18 лет вследствие возможных побочных явлений.

В реальной практике требуется рациональное сочетание препаратов разных групп для формирования синергетических эффектов устранения воспаления, отека, гиперсекреции и кашля. Возможно сочетание противокашлевых, мукоактивных, жаропонижающих, противовирусных препаратов или применение современных комбинированных препаратов с научно доказанным механизмом действия.

«Попейте травок»: как уходящие в прошлое рекомендации трансформируются в высокие технологии в фитотерапии

Большинство растительных препаратов в зависимости от состава и лекарственной формы имеют вариабельность терапевтического действия. Несмотря на их природное происхождение и высокую безопасность, врачи часто относятся к ним с большим скепсисом, предпочитая «химически чистые» синтезированные субстанции.

Такая ингаляция по силе действия превосходит эффекты небулайзерной терапии

Современный уровень развития фармацевтической промышленности дает возможность выпускать экологически чистые и стандартизированные лекарства растительного происхождения с четко определенным количеством действующих компонентов/экстрактов, а также с ожидаемыми механизмом и интенсивностью действия [8], что обеспечивает высокую безопасность и эффективность лечения. Технология, сочетающая огромный потенциал лекарственных растений и прогрессивные результаты научных исследований для создания высокоэффективных субстанций, получила название «фитониринг» (phytoneering, от слов phyto – «растение», engineering – «конструирование», pioneering – «новаторство»). При этом лекарственные средства детально изучаются, в том числе в клинических плацебо-контролируемых и широкомасштабных наблюдательных исследованиях. Новое поколение фитопрепаратов, получаемых по технологиям фитониринга, это новый уровень рациональной симптоматической терапии пациентов с ОБ, сопровождающимся продуктивным кашлем. Предлагаем взглянуть на фитотерапию с позиции современных знаний и клинических рекомендаций и рассмотреть основные свойства современных комбинированных фитопрепаратов, доказанные в ходе РКИ, на примере растительного лекарственного препарата Бронхипрет®.

Пример многоцелевого воздействия фитопрепарата на симптомы ОРВИ. Бронхипрет® – специальный экстракт тимьяна (чабреца), листьев плюща или корня первоцвета (примулы), обладающий при пероральном приеме секретолитическим (улучшение мукоцилиарного клиренса и разжижение мокроты), противовоспалительным, бронхоспазмолитическим (расширение просвета бронха), непрямым противовирусным и противомикробным действием (предотвращение бактериальной суперинфекции и поддержка АБ-терапии) (рис. 1).

Рис. 1. Схематическое представление механизмов действия комбинированного фитопрепарата на бронхиальное дерево (Адаптировано J. Seibel и соавт. [9])

Секретолитическая активность основана на двойном механизме действия: 1) стимуляция вагусной регуляции мукоцилиарного клиренса; 2) прямое воздействие на слизистую оболочку путем ингаляции эфирных масел тимола изнутри бронха (рис. 2).

Рис. 2. Графическое представление секретолитической активности экстракта тимьяна и плюща (Адаптация J. Seibel и соавт. [10])

Ингаляция изнутри эфирных масел тимола развивается через короткое время (7–10 минут), когда после проглатывания внутрь и всасывания в кровь препарат с током крови достигает зоны мелких бронхов. Эфирные масла тимола проходят сквозь ткань бронха, выходят на его поверхность и затем ингалируются внутрь, напрямую воздействуя на бокаловидные клетки и трахеобронхиальный секрет (ингаляция изнутри). Сила действия такой ингаляции может превосходить эффекты от небулайзерной терапии, особенно для пациентов с обструктивными заболеваниями. В доклиническом исследовании созданный экспериментальный бронхоальвеолит у лабораторных крыс был эффективно устранен назначением Бронхипрета. Позже в исследовании in vivo и in vitro была установлена выраженная противовоспалительная и секретолитическая активность Бронхипрета на слизистую бронхов человека. Результаты поразительны: по силе действия на бокаловидные клетки и отек слизистой растительный препарат был сопоставим с назначением дексаметазона в дозе 5 мг/кг [10].

Противовоспалительная активность также имеет двойной механизм: 1) подавляется синтез лейкотриенов (лейкотриена B4 (ЛТB4) и цистеиниловых лейкотриенов (Цис-ЛТ)) – эндогенных сигнальных молекул, ответственных за хемотаксис, воспаление, адгезию, проницаемость сосудов и бронхоспазм); 2) блокируется активность 5-липооксигеназы (5-ЛОГ) – фермента, превращающего незаменимые жирные кислоты в лейкотриены, поддерживающие воспаление [11]. Эффективное подавление лейкотриенового воспаления клинически важно для пациентов с ОБ, имеющих сопутствующие аллергические реакции, когда даже при небольших изменениях хемотаксиса, адгезии, проницаемости сосудов, а также при отеке и бронхоспазме мелких бронхов происходят выраженные изменения в клинической картине ОБ.

Бронхоспазмолитическая активность комбинированного растительного экстракта реализуется через действие тимьяна (чабреца) и плюща на бета-2-рецепторы бронхиальных мышц и альвеолярных клеток. Во время вирусной инфекции при стимулировании бета-2-рецепторов адреналином они прячутся внутрь клетки, что приводит к резкому уменьшению уровня циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) (производное аденозина, необходимое для внутриклеточного распространения сигналов, способных изменять выработку сурфактанта, разжижать секрет, облегчать эвакуацию мокроты). Это существенно повышает реактивность бронха, усиливает бронхоконстрикцию, ухудшает мукоцилиарный клиренс [12].

Тимол, основной компонент тимьяна, связывается с бета-2-рецепторами и повышает в них уровень цАМФ, что препятствует сужению бронхов, восстанавливает вязкость трахеобронхиального секрета и мукоцилиарный клиренс. Однако длительная «тимоловая стимуляция» исчерпывает возможности бета-2-рецептора. Вот почему важен второй компонент – сапонин (альфа-гедерин, основной компонент плюща), устраняющий влияние на бета-2-рецепторы с одновременным повышением концентрации в них цАМФ [14, 15]. Двойной механизм бронхоспазмолитической активности экстракта принципиально важен для пациентов, склонных к обструкции с нарушением дренажа секрета.

Тимол связывается с бета-2-рецепторами и повышает в них уровень цАМФ

Противовирусная и антимикробная активность экстрактов тимьяна и плюща изучены в доклиническом исследовании по оценке вирусной нагрузки в гомогенате легких морских свинок, инфицированных респираторно-синцитиальным вирусом, получавших и не получавших Бронхипрет®. Обнаружено статистически значимое (p<0,05) двукратное уменьшение вирусной нагрузки через 24 и 72 часа от момента инфицирования при использовании терапевтической дозы в 1000 мг/кг, что свидетельствует об эффективной противовирусной активности препарата [16].

В докладе Комитета по использованию лекарственных растений Европейского медицинского агентства (2015) и в систематическом обзоре с метаанализом (2021) отмечена способность растительных экстрактов тимьяна, первоцвета и плюща подавлять бактериальный рост наиболее часто встречающихся респираторных патогенов (Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis) (рис. 3) [13].

Рис. 3. Графическое представление антибактериальных эффектов экстрактов тимьяна (Адаптация E. Sierocinski и соавт. [13])

При отсутствии возможности и объективных показаний к использованию антибиотиков профилактика и терапия бактериальных осложнений у коморбидных пациентов с ОБ может быть выполнена фитопрепаратами нового поколения [17].

Эффективность и безопасность препарата Бронхипрет®

Бронхипрет® выпускается в форме сиропа, содержащего высококачественные жидкие экстракты тимьяна и листьев плюща, и таблеток, содержащих сухие экстракты тимьяна и корня первоцвета весеннего (примулы). Для достижения необходимого уровня активных веществ используется растительное сырье, качество которого обеспечивается постоянным контролем селекции, выращивания и сбора растений, а также новыми технологиями экстракции и сушки со строгим соблюдением основных директив Всемирной организации здравоохранения. Именно фитониринг позволяет получать растительный препарат, однородный по своему качественному и количественному составу, а значит, неизменный по своей эффективности и безопасности. Постоянство состава и качества обеспечивают эффективность препарата в ходе клинических исследований [18].

Фитониринг позволяет получать растительный препарат, однородный по своему качественном и количественному составу, а значит, неизменный по своей эффективности и безопасности

Высокая эффективность и хорошая переносимость фитопрепарата детьми, подростками и взрослыми подтверждена крупными мультицентровыми рандомизированными двойными слепыми плацебо-контролируемыми исследованиями. Приведем несколько.

Оценивались эффективность и безопасность жидкого экстракта травы тимьяна и плюща (сироп Бронхипрет®) в дозе 5,4 мл препарата 3 раза в день по сравнению с плацебо при терапии в течение 11 дней амбулаторных взрослых пациентов с ОБ, сопровождающимся продуктивным кашлем. В результате среднее снижение приступов кашля на 7–9-й день относительно исходного уровня составило 68,7% при терапии Бронхипретом по сравнению с 47,6% в группе плацебо (p<0,0001). В группе пациентов, принимавших Бронхипрет®, снижение приступов кашля на 50% от исходного уровня достигалось на 2 дня раньше и была достоверно выше скорость уменьшения выраженности симптомов [19].

Эффективность и безопасность сухого экстракта травы тимьяна и корня первоцвета (примулы) (таблетки Бронхипрет® ТП) в дозе 1 таблетка 3 раза в день оценивались в сравнении с плацебо при 11-дневной терапии амбулаторных взрослых пациентов с ОБ. Среднее снижение приступов кашля на 7–9-й день наблюдалось у 67,1% пациентов, принимавших Бронхипрет® ТП, по сравнению с 51,3% пациентов, принимавших плацебо (p<0,0001). В группе пациентов, принимавших Бронхипрет®, регресс симптомов был быстрее, а ответ на терапию лучше [20].

Монотерапия пациентов с ОБ жидким экстрактом тимьяна и плюща (сироп Бронхипрет®) и сухим экстрактом травы тимьяна и корня первоцвета (примулы) (таблетки Бронхипрет® ТП) в течение 11 дней достоверно превосходит плацебо по эффективности и хорошо переносится всеми пациентами [19, 20].

Частая проблема – бактериальные осложнения у пациентов с ОБ, развивающиеся на 12–14-й день, особенно при наличии «мучительного» кашля с первых дней заболевания [21]. В этой связи показательно ретроспективное когортное исследование, посвященное взаимосвязи между фитотерапией пациентов с ОРВИ в сочетании с ОБ (117 182 пациента, наблюдение не менее 30 дней), длительностью их заболевания и необходимостью АБ-терапии в случае развития бактериальных осложнений [22].

В результате проведенного анализа установлено, что потребность в дополнительной АБ-терапии была наименьшей и у детей, и у взрослых при терапии как жидким экстрактом тимьяна и плюща, так и сухим экстрактом тимьяна и примулы. Растительные экстракты тимьяна, плюща, примулы широко используются практикующими врачами (терапевтами и педиатрами) в лечении ОБ у взрослых и детей и позволяют профилактировать бактериальные осложнения, требующие проведения АБ-терапии [22].

Очевидно, что новые генерации фитопрепаратов, полученные методом фитониринга (жидкие и сухие экстракты тимьяна, плюща и первоцвета (примулы)), вправе занять достойное место в терапии взрослых пациентов с ОБ, сопровождающимся продуктивным кашлем [3].

Бронхипрет® применяется в качестве отхаркивающего средства в комплексной терапии острых и хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся кашлем и образованием мокроты (трахеит, трахеобронхит, бронхит) [23, 24].

СИРОП

Внутрь, после еды, 3 раза в день (утром, днем и вечером). Дети старше 12 лет и взрослые: разовая доза 5,4 мл. Дозирование препарата осуществляется с использованием прилагаемого мерного стаканчика. Курс лечения составляет 10–14 дней [23]

ТАБЛЕТКИ

Внутрь, взрослым и детям старше 12 лет по 1 таблетке 3 раза в день до еды. Таблетку следует проглотить, не разжевывая и запивая достаточным количеством воды (например, 1 стакан). Курс лечения составляет 10–14 дней [24]