Алгоритм диагностики и лечения ХОБЛ в поликлинике
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – гетерогенное состояние легких, которое [1–13]:
– характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока и хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, отхождение мокроты), а также обострениями из-за поражения дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и/или альвеол (эмфизема);
– обычно прогрессирует и становится следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов.
Характерная, важнейшая и неотъемлемая часть болезни – обострения и коморбидные состояния, которые вносят существенный вклад в клиническую картину и прогноз [14–37]. У пациентов с ХОБЛ регистрируется заметно более высокая частота ряда сопутствующих заболеваний, среди которых, помимо многих прочих, ведущие позиции занимают расстройства тревожно-депрессивного спектра, остеопороз, сахарный диабет, заболевания периферических артерий, сердечная недостаточность, нейромышечная патология. Наличие коморбидности значительно увеличивает риск госпитализации и смерти пациентов с ХОБЛ [1–13].
ХОБЛ – одна из ведущих причин смертности во всем мире и серьезное бремя для системы здравоохранения. Около 384 млн человек во всем мире страдают данным заболеванием, что эквивалентно примерно 1 из 10 взрослых. Почти 90% смертей от ХОБЛ среди людей моложе 70 лет приходится на страны с низким и средним уровнем дохода. Есть данные, согласно которым ХОБЛ обойдется мировой экономике в 4,326 трлн долларов США в 2020–2050 годах, а также что Китай и США столкнутся с экономическим бременем от ХОБЛ, на долю которых придется, по предварительным оценкам, соответственно 1,363 и 1,037 трлн долларов США. ХОБЛ – третья по частоте причина смерти во всем мире, приводит к около 3 млн смертей ежегодно, при этом, по некоторым оценкам, ХОБЛ может оставаться недиагностированной более чем у половины пациентов. В структуре заболеваемости среди болезней органов дыхания в Российской Федерации доля этого заболевания составляет 21,6%, а среди причин смертности – 46% [1–13].
Высокий уровень коморбидности ХОБЛ, тяжелое глобальное бремя и устойчивое место в структуре смертности (и смертность от ХОБЛ продолжает расти) – основные факторы, повышающие актуальность своевременной диагностики и рациональной терапии заболевания.
Эпидемиология
В настоящее время ХОБЛ представляет собой глобальную проблему. В некоторых странах мира распространенность заболевания очень высока (свыше 20% в Чили), в других – меньше (около 6% в Мексике). Причинами такой вариабельности служат различия в образе жизни людей и их контакте с разнообразными повреждающими агентами. Распространенность ХОБЛ II стадии и выше, по данным глобального исследования BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease), среди лиц старше 40 лет составила 10,1%, в том числе для мужчин – 11,8% и для женщин – 8,5%. В недавно опубликованном поперечном популяционном эпидемиологическом исследовании, проведенном в 12 регионах России (в рамках программы GARD) и включавшем 7164 человека (средний возраст 43,4 года), распространенность ХОБЛ среди лиц с респираторными симптомами составила 21,8%, а в общей популяции – 15,3% [1–13].
За период с 1990 по 2010 год глобальная летальность от ХОБЛ практически не менялась: среднее число пациентов, ежегодно умирающих от ХОБЛ, колеблется в диапазоне 2,8–3 млн человек. Основная причина смерти пациентов с ХОБЛ – прогрессирование основного заболевания. Около 50–80% пациентов с ХОБЛ умирают от респираторных причин: либо во время обострений ХОБЛ, либо от опухолей легких (от 0,5 до 27%), либо от других респираторных проблем [1–13].
Этиология и патогенез
В развитии ХОБЛ играют роль как эндогенные факторы, так и воздействие факторов внешней среды. Курение остается основной причиной ХОБЛ и в 80–90% случаев становится главным фактором возникновения заболевания. У курящих быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения функции внешнего дыхания (ФВД) и выше смертность от ХОБЛ. Если пациент курит, то анамнез курения можно оценить по индексу курящего (ИК) в единицах пачки/лет, который определяется по следующей формуле: ИК = (количество выкуриваемых сигарет в день х стаж курения в годах) : 20. ИК >10 – достоверный фактор риска развития ХОБЛ.
По некоторым оценкам, в индустриальных странах курение вносит вклад в смертность около 80% мужчин и 60% женщин, а в развивающихся странах – 45% мужчин и 20% женщин. В развивающихся странах существенное повреждающее действие на органы дыхания оказывает сжигание биомасс для приготовления пищи и обогрева жилых помещений [1–13].
Этиологическую роль также могут играть профессиональные вредности, пассивное курение и загрязнение воздуха вне помещений. Один из основных профессиональных факторов, приводящих к ХОБЛ, – пыль, содержащая кадмий и кремний. На первом месте по развитию ХОБЛ находятся такие профессии, как рабочие горнодобывающей промышленности, шахтеры, рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металла), строители, контактирующие с цементом, железнодорожники, переработчики зерна и хлопка, работники бумажной промышленности. В Европе и Северной Америке вклад загрязнения воздуха на рабочем месте в развитие ХОБЛ оценивается как 15–20%. Вероятно, этот вклад существенно больше в странах, где профессиональные вредности контролируются менее тщательно. Загрязнение воздуха на рабочем месте биологической, минеральной пылью, газами и дымом (на основании самостоятельной оценки пациентами) ассоциировалось с большей распространенностью ХОБЛ [1–13].
Эндогенные факторы риска включают генетические, эпигенетические и другие характеристики пациента, такие как бронхиальная гиперреактивность и бронхиальная астма (БА) в анамнезе, а также перенесенные тяжелые респираторные инфекции в детском возрасте. Важно отметить, что бронхиальная гиперреактивность считается фактором риска развития ХОБЛ даже в отсутствие БА, но при этом известно, что симптомы хронического бронхита (ХБ) могут увеличивать риск развития ХОБЛ [1–13].
Врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина – аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, предрасполагающее к развитию ХОБЛ, выявляется менее чем в 1% случаев и ассоциируется с развитием эмфиземы, ХБ, бронхоэктазов. Другие генетические факторы предрасположенности к ХОБЛ сложны, и вклад их в развитие заболевания в настоящее время недостаточно ясен. Развитие ХОБЛ ассоциировано с полиморфизмом множества генов, но только немногие из этих ассоциаций были показаны в независимых популяционных выборках [1–13].
В патогенезе ХОБЛ ведущую роль играет хроническое воспаление, которое способствует развитию необратимого бронхообструктивного компонента, изменению паренхимы, включающего развитие эмфиземы и пневмофиброза. Взаимоотношение ведущих синдромов определяет клинико-функциональные особенности различных фенотипов ХОБЛ, и оценка этих взаимоотношений – одна из актуальных проблем пульмонологии [1–13].
Воспаление дыхательных путей
ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов (особенно CD8+) в различных частях дыхательных путей и легких. При обострении у некоторых пациентов может наблюдаться увеличение числа эозинофилов. Оксидативный стресс оказывает мощное повреждающее действие на все структурные компоненты легких и приводит к необратимым изменениям легочной паренхимы, дыхательных путей, сосудов легких. Важное место в патогенезе ХОБЛ занимает дисбаланс системы «протеиназы – антипротеиназы», который возникает в результате как увеличенной продукции или повышения активности протеиназ, так и сниженной активности или уменьшения продукции антипротеиназ. Данный дисбаланс часто становится следствием воспаления, индуцированного ингаляционным воздействием повреждающих веществ.
Ограничение воздушного потока
Основное патофизиологическое нарушение при ХОБЛ – экспираторное ограничение воздушного потока, в основе которого лежат разные компоненты:
– необратимые: фиброз и сужение просвета дыхательных путей, потеря эластической тяги легких вследствие альвеолярной деструкции, потеря альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей;
– обратимые: накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах, сокращение гладкой мускулатуры бронхов, динамическая гиперинфляция (повышенная воздушность легких) при физической нагрузке.
Легочная гиперинфляция (ЛГИ)
В основе ЛГИ лежит воздушная ловушка, которая развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха вследствие потери эластической тяги легких (статическая ЛГИ) или вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока (динамическая ЛГИ). Согласно недавно выполненным исследованиям, сужение просвета и уменьшение числа терминальных бронхиол предшествуют развитию эмфизематозной деструкции альвеол как при центриацинарной, так и при панацинарной эмфиземе. ЛГИ приводит к повышению легочных объемов (функциональной остаточной емкости, остаточного объема, общей емкости легких (ОЕЛ)) и снижению емкости вдоха. Нарастание динамической ЛГИ происходит во время выполнения физической нагрузки, поскольку во время нагрузки происходит учащение частоты дыхания, а значит, укорачивается время выдоха, и еще большая часть легочного объема задерживается на уровне альвеол. Неблагоприятные последствия ЛГИ:
– уплощение диафрагмы, что приводит к нарушению ее функции и функции других дыхательных мышц;
– ограничение возможности увеличения дыхательного объема во время физической нагрузки;
– нарастание гиперкапнии при физической нагрузке;
– создание внутреннего положительного давления в конце выдоха;
– повышение эластической нагрузки на респираторную систему.
Функциональные параметры, отражающие ЛГИ, в частности изменение емкости вдоха, обладают очень высокой корреляционной связью с одышкой и толерантностью пациентов к физическим нагрузкам.
Нарушение газообмена
ХОБЛ тяжелого течения характеризуется развитием гипоксемии и гиперкапнии. Основной патогенетический механизм гипоксемии – нарушение вентиляционно-перфузионного отношения – VA/Q-баланса (VA – альвеолярная вентиляция, Q – сердечный выброс). Участки легких с низким соотношением VA/Q вносят основной вклад в развитие гипоксемии. Наличие участков с повышенным отношением VA/Q ведет к увеличению физиологического мертвого пространства, вследствие чего для поддержания нормального уровня парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (РаСО2) требуется увеличение общей вентиляции легких. Увеличения шунтирования кровотока при ХОБЛ обычно не происходит, за исключением особо тяжелых случаев обострения, требующих проведения респираторной поддержки.
Легочная гипертензия
Легочная гипертензия может развиваться уже на поздних стадиях ХОБЛ вследствие обусловленного гипоксией спазма мелких артерий легких, который в конечном счете приводит к структурным изменениям: гиперплазии интимы и позднее гипертрофии/гиперплазии гладкомышечного слоя. В сосудах отмечается воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях, и дисфункция эндотелия. Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка и в итоге к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу).
Системные эффекты
Характерная черта ХОБЛ. Основные системные эффекты включают системное воспаление, кахексию, дисфункцию скелетных мышц, остеопороз, сердечно-сосудистые события, анемию, депрессию и др. Механизмы, лежащие в основе данных системных проявлений, достаточно многообразны и пока недостаточно изучены. Известно, что среди них важное место занимают гипоксемия, курение, малоподвижный образ жизни, системное воспаление и др. [2–9, 14–18, 20, 25–36].
Особенности кодирования ХОБЛ по МКБ-10 и МКБ-11
Подходы к кодированию ХОБЛ в МКБ-10 и МКБ-11 в целом схожи, но есть и некоторые заметные отличия [2, 4, 5].
Классификация ХОБЛ в МКБ-10
– J44 Хроническая обструктивная болезнь легких.
– J44.0 Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей.
– J44.1 Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная.
– J44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких. Хронический бронхит: астматический (обструктивный) без дополнительных уточнений (БДУ), эмфизематозный БДУ, обструктивный БДУ.
– J44.9 Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная. Хроническая обструктивная болезнь легких БДУ.
Классификация ХОБЛ в МКБ-11
– CA22 Хроническая обструктивная болезнь легких.
– CA22.0 Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением, неуточненная.
– CA22.1 Некоторые уточненные хронические обструктивные легочные болезни.
– CA22.Z Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная.
Классификация ХОБЛ
Ранее классификация ХОБЛ строилась на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), и в ней выделялось 4 стадии заболевания.
Новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести состояния пациентов с ХОБЛ, учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test).
При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе. Также добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), его следует относить к группе высокого риска [2–9, 14–18, 20, 25–36].
С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом: «Хроническая обструктивная болезнь легких…» с указанием [2]:
– степени тяжести (I–IV) нарушения бронхиальной проходимости;
– выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT ≥10, mMRC ≥2), невыраженные (CAT <10, mMRC <2);
– частоты обострений: редкие (0–1), частые (≥2);
– фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
– осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.);
– сопутствующих заболеваний.
Таблица 1. Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ
|
Стадия ХОБЛ |
Степень тяжести |
ОФВ1/ФЖЕЛ |
ОФВ1, % от должного |
|
I |
Легкая |
<0,7 (70%) |
ОФВ1 ≥80% |
|
II |
Среднетяжелая |
<0,7 (70%) |
50% ≤ ОФВ1 <80% |
|
III |
Тяжелая |
<0,7 (70%) |
30% ≤ ОФВ1 <50% |
|
IV |
Крайне тяжелая |
<0,7 (70%) |
ОФВ1 <30% или <50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью |
Примечание. ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких.
Таблица 2. Классификация ХОБЛ согласно GOLD
|
Группа пациентов |
Характеристика |
Спирометрическая классификация |
Число обострений за 1 год |
Шкала mMRC |
CAT-тест |
|
A |
Низкий риск обострений. Симптомы не выражены |
GOLD 1–2 |
≤1 |
0–1 |
<10 |
|
B |
Низкий риск обострений. Симптомы выражены |
GOLD 1–2 |
≤1 |
>2 |
≥10 |
|
C |
Высокий риск обострений. Симптомы не выражены |
GOLD 3–4 |
>2 |
0–1 |
<10 |
|
D |
Высокий риск обострений. Симптомы выражены |
GOLD 3–4 |
>2 |
>2 |
≥10 |
Примечание. GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) – Глобальная инициатива диагностики лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких; mMRC (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale) – модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета; CAT (COPD Assessment Test) – оценочный тест по хронической обструктивной болезни легких.
Клиническая картина
Как уже было отмечено, характерная и значимая особенность ХОБЛ – развитие обострений. Обострение ХОБЛ – острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии, и являющееся одной из самых частых причин обращения пациентов за неотложной медицинской помощью. Частое развитие обострений у пациентов с ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до несколько недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, к значимому снижению качества жизни пациентов и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение. Более того, обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний. Тяжелые обострения ХОБЛ – основная причина смерти пациентов. В первые 5 дней от начала обострения риск развития острого инфаркта миокарда повышается более чем в 2 раза.
Обострения ХОБЛ чаще всего развиваются в осенне-зимние месяцы. Наиболее частые причины обострений ХОБЛ – бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты, однако причины примерно 20–30% случаев обострений установить не удается. Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. У пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa. Значимую роль в этиологии обострений ХОБЛ могут играть и риновирусы как одни из наиболее частых возбудителей острых респираторных вирусных инфекций. К состояниям, которые могут напоминать обострения и/или утяжелять их течение, относятся пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность, аритмии, пневмоторакс, выпот в плевральной полости. Эти состояния следует дифференцировать от обострений и при их наличии проводить соответствующее лечение.
Неоднородность ХОБЛ подтверждает необходимость разделения заболевания на фенотипы и использования методов прецизионной медицины в лечении этого заболевания. Фенотип ХОБЛ – совокупность характеристик, которые по отдельности или в сочетании позволяют выделить различия между больными ХОБЛ на основании клинически значимых параметров: симптомов, частоты обострений, ответа на терапию, скорости прогрессирования заболевания и прогноза. В настоящее время существуют различные подходы к выделению фенотипов ХОБЛ [2–9, 14–18, 20, 25–36].
Таблица 3. Классификация тяжести обострений ХОБЛ
|
Тяжесть |
Уровень оказания медицинской помощи |
|
Легкая |
Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии, которое может быть осуществлено собственными силами пациента |
|
Средняя |
Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии (назначение антибиотиков и/или системных глюкокортикостероидов), которое требует консультации пациента врачом |
|
Тяжелая |
Пациент/врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния пациента, требуется госпитализация пациента |
Таблица 4. Клиническая характеристика эмфизематозного (A) и бронхитического (B) типов ХОБЛ
|
Признаки |
Тип |
|
|
A (эмфизематозный) |
B (бронхитический) |
|
|
Конституция |
Астеническая |
Пикническая |
|
Масса тела |
Исхудание |
Полнота |
|
Цианоз |
Редко |
Выраженный |
|
Количество мокроты |
Скудная (может отсутствовать) |
Обильная |
|
Одышка |
Выражена |
Менее выражена |
|
Толерантность к физической нагрузке |
Резко снижена |
Снижена в меньшей степени |
|
Хрипы в легких |
Отсутствуют |
Характерны |
|
Ослабленное дыхание |
Характерно |
Нехарактерно |
|
Гематокрит |
Нормальный |
Увеличен |
|
SaO2 |
Нормальные значения |
Снижено |
|
PaCO2 |
Нормальные значения |
Повышено |
|
Легочное сердце |
Нехарактерно |
Характерно, развивается рано |
|
Выраженная необратимая обструкция |
Есть |
Есть |
|
Сопротивление при вдохе |
Нормальное |
Увеличенное |
|
ОЕЛ |
Увеличена |
Нормальная или несколько снижена |
|
ООЛ |
Резко увеличен |
Увеличен |
|
ООЛ/ОЕЛ |
Увеличено |
Увеличено |
|
Диффузионная способность легких |
Снижена |
Нормальная |
Примечание. SaO2 – насыщение капиллярной крови (сатурация) кислородом; PaCO2 – парциальное напряжение углекислоты в артериальной крови; ОЕЛ – общая емкость легких; ООЛ – остаточный объем легких.
Принципы диагностического поиска
Диагноз ХОБЛ рекомендуется ставить на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования и исключения других заболеваний. Основные симптомы ХОБЛ: одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель. Выраженность одышки рекомендуется оценивать с помощью модифицированной шкалы mMRC, для комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT.
Диагностические методы разделяют на обязательные, используемые у всех больных, и дополнительные, применяемые по специальным показаниям. К обязательным методам диагностики относятся определение общего анализа крови, цитологическое исследование мокроты, ФВД, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ. Микробиологическое исследование мокроты проводится при тяжелом прогрессировании инфекционного процесса и для подбора рациональной антибиотикотерапии.
В общеклиническом анализе крови при стабильном течении заболевания существенных изменений не выявляется. При обострении ХОБЛ наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Эти изменения определяются не всегда. На поздних стадиях, при появлении гипоксемии, развивается полицитемический синдром, который характеризуется повышением числа эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина, изменением гематокрита (более 47% у женщин и более 52% – у мужчин), низкой СОЭ и повышением вязкости крови.
Обострения ХОБЛ чаще всего развиваются в осенне-зимние месяцы
Для выявления признаков иммунной недостаточности проводится иммунологическое исследование крови. При выявлении ХОБЛ в возрасте до 45 лет целесообразно определение дефицита альфа-1-антитрипсина. При концентрации альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови менее 15–20% от нормального уровня можно предположить наличие гомозиготного типа дефицита альфа-1-антитрипсина.
В начальных стадиях заболевания нарушения диффузной способности и газового состава крови в покое могут отсутствовать и проявляться только при большой физической нагрузке. В этих случаях проводятся пробы с использованием различных устройств для дозирования нагрузки (велоэргометрия и др.). В случаях, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ1, проводится проба с физической нагрузкой.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в двух проекциях. При ХОБЛ выявляют признаки эмфиземы: увеличение прозрачности легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение ретростернального пространства. При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения могут не определяться. При средней и тяжелой степени ХОБЛ определяются гипервоздушность легочных полей, сужение и вытянутость сердечной тени, низкое стояние купола диафрагмы, уплощение и ограничение ее подвижности. Выявляются эмфизема и ряд признаков, характерных для воспалительного процесса в бронхиальном дереве (сосудистый рисунок слабо выражен, определяется высокая плотность стенок бронхов, инфильтрация по их ходу).
На ЭКГ могут определяться признаки гипертрофии правых отделов сердца.
Для оценки слизистой оболочки бронхов и дифференциального диагноза с другими заболеваниями легких проводится бронхоскопия, которая включает осмотр слизистой оболочки бронхов, культуральное исследование бронхиального содержимого, бронхиальный лаваж с определением клеточного состава для уточнения характера воспаления, биопсию слизистой оболочки.
Бронхиальная обструкция при ХОБЛ, сопровождающаяся одышкой и кашлем, наиболее часто также становится ведущим симптомом при БА. Дифференциальный диагноз проводится также с бронхоэктатической болезнью, туберкулезом, облитерирующим бронхиолитом, диффузным панбронхиолитом, сердечной недостаточностью [2–9, 14–18, 20, 25–36].
Подходы к лечению
В лечении ХОБЛ выделяют 3 основных направления:
– снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности;
– уменьшение частоты и продолжительности обострений;
– повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.
Лечение большинства пациентов должно проводиться амбулаторно по индивидуальной программе. При обострениях ХОБЛ, которые не контролируются в амбулаторных условиях, сопровождающихся нарастанием гиперкапнии, декомпенсацией легочного сердца, показана госпитализация.
Первый этап работы с пациентом – обучение: осведомление о болезни, обучение правильному пользованию лекарственными средствами (ингаляторы, небулайзеры), самоконтролю (пикфлуометр), формирование умения оценивать тяжесть своего состояния и оказывать необходимые меры неотложной самопомощи.
Обязательное условие для успешного лечения – прекращение курения. Пациент должен осознавать негативное воздействие курения на течение заболевания и прогноз, до него необходимо донести важность обязательного отказа от курения. Для борьбы с курением возможно привлечение психотерапевта и применение никотинзамещающих препаратов.
Базисная терапия, обязательная при лечении больных ХОБЛ, – применение бронхорасширяющих препаратов. На первом месте должны стоять ингаляционные формы бронхолитиков. Все остальные средства и методы должны применяться только в сочетании со средствами базисной терапии.
Поскольку единственным обратимым компонентом бронхообструкции при ХОБЛ является парасимпатический тонус, то препаратами первого ряда являются М-холинолитики. Их назначение обязательно при всех стадиях ХОБЛ.
Для лечения рекомендуются ингаляционные антихолинергические препараты – четвертичные производные аммония (ипратропия бромид). Они уменьшают секрецию желез слизистой оболочки носа и бронхиальных желез, не повреждая мукоцилиарный клиренс, обладают низкой всасываемостью со слизистой бронхов и практически не обладают системным действием. Ипратропия бромид назначается в дозированных аэрозолях.
На ЭКГ определяются признаки гипертрофии правых отделов сердца
В качестве муколитической терапии недопустимо применение протеолитических ферментов в связи с высоким риском развития побочных эффектов, таких как кровохарканье, аллергические реакции, бронхоконстрикции.
В лечении ХОБЛ также используют комбинированную терапию, препараты которой, потенцируя действие друг друга, позволяют уменьшить суммарную дозу β2-агонистов, тем самым снижая риск их побочного действия.
В базисной терапии ХОБЛ используют ингаляционные глюкокортикостероиды, которые приводят к снижению числа обострений.
Таблица 5. Схемы фармакологической терапии ХОБЛ с учетом риска развития обострений
|
Группа пациентов с ХОБЛ |
Препараты первой линии |
Альтернативные препараты |
Другие препараты |
|
A |
КДАХ по потребности или КДБА по потребности |
ДДАХ или ДДБА или КДБА + КДАХ |
Теофиллин |
|
B |
ДДАХ или ДДБА |
ДДАХ + ДДБА |
КДАХ и/или КДБА или теофиллин |
|
C |
ДДБА/ИГКС или ДДАХ |
ДДАХ + ДДБА или ДДАХ + ингибиторы ФДЭ-4 или ДДБА + ингибиторы ФДЭ-4 |
КДАХ и/или КДБА или теофиллин |
|
D |
ДДБА/ИГКС или ДДБА/ИГКС + ДДАХ или ДДАХ/ИГКС |
ДДБА/ИГКС + ДДАХ или ДДБА/ИГКС + ингибиторы ФДЭ-4 или ДДАХ + ДДБА или ДДАХ + ингибиторы ФДЭ-4 |
Карбоцистеин, ацетилцистеин или КДАХ и/или КДБА или теофиллин |
Примечание. КДАХ – короткодействующие антихолинергики; КДБА – короткодействующие β2-агонисты; ДДБА – длительно действующие β2-агонисты; ДДАХ – длительно действующие антихолинергики; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; ФДЭ-4 – фосфодиэстераза 4-го типа.
Новый класс препаратов, применяющихся в терапии ХОБЛ, – ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (представитель рофлумиласт). Действие ингибиторов фосфодиэстеразы-4 основано на подавлении воспаления путем блокирования распада внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Применение данного класса препаратов в комплексной терапии с бронхолитиками позволяет значительно снизить риск обострений ХОБЛ.
В качестве муколитических средств для улучшения мукоцилиарного клиренса используются мукорегуляторные препараты (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин). Амброксол стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости, усиливает проникновение антибактериальных препаратов в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов при сочетании с антибиотиками, применяется ингаляторно [2–9, 14–18, 20, 25–36].
Основные принципы лечения обострений ХОБЛ зависят от того, к какой группе относится пациент (см. табл. 2).
Обострение ХОБЛ определяется как событие в течение заболевания, характеризующееся острым изменением имеющихся у больного одышки, кашля и/или отделения мокроты по сравнению с обычным уровнем, которое выходит за рамки ежедневных колебаний, что является основанием для изменения плановой терапии ХОБЛ.
Показания к госпитализации:
– значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как развитие одышки в покое;
– тяжелые формы ХОБЛ;
– возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза, периферических отеков);
– невозможность купировать обострение первично используемыми средствами;
– наличие тяжелых сопутствующих заболеваний;
– частые обострения;
– впервые возникшие аритмии;
– диагностическая неопределенность;
– пожилой возраст;
– социальные показания.
При инфекционном обострении ХОБЛ нарастает дыхательная недостаточность, возможна декомпенсация легочного сердца, возникает потребность в антибиотикотерапии. Основным принципом лечения обострений ХОБЛ является назначение антибактериальных средств, интенсификация бронходилатирующей терапии. Ориентирами для выбора антибиотика являются данные о чувствительности Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis.
Существует ряд схем для выбора эмпирической антибиотикотерапии.
1. Острый трахеобронхит. Как правило, возбудителем является вирус, поэтому антибактериальная терапия не показана.
2. Простой ХБ. Основной возбудитель – гемофильная палочка, моракселла и пневмококк. Рекомендуются амоксициллин, макролиды, фторхинолоны.
3. Осложненный ХБ. Наряду с предыдущими возбудителями возможна клебсиелла. Лечение проводится фторхинолонами, амоксициллином, цефалоспоринами.
4. Хроническая бронхиальная инфекция (наличие бронхоэктазов). Препараты выбора – антисинегнойные фторхинолоны (возможно наличие синегнойной палочки).
Причиной обострения ХОБЛ могут являться не только бактериальные факторы, но и вирусные инфекции, атмосферные поллютанты и другие причины. Вопрос о включении в терапию антибиотиков решается на основании присутствия трех признаков: усиление одышки, увеличение количества мокроты, наличие гноя в мокроте. Антибиотики также назначаются при наличии двух из вышеперечисленных симптомов, если один из них – гнойный характер мокроты. При различной тяжести течения ХОБЛ имеет место преобладание определенных микроорганизмов, что позволяет определиться с эмпирическим выбором стартовой антибактериальной терапии [2–9, 14–18, 20, 25–36].
Таблица 6. Наиболее вероятные возбудители с учетом тяжести течения ХОБЛ и выбор антибиотикотерапии
| Тяжесть течения ХОБЛ | ОФВ1 | Наиболее часто встречающиеся микроорганизмы | Выбор антибактериальных препаратов |
| ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения без факторов риска | >50% | Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae | Амоксициллин, макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины III поколения (цефиксим и др.) |
| ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения с факторами риска* | >50% | Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, PRSP | Амоксициллин (клавуланат), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин) |
| ХОБЛ тяжелого течения | 30–50% | Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, PRSP, энтеробактерии, Pseudomonas aeruginosa** | Амоксициллин (клавуланат), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин) |
| ХОБЛ крайне тяжелого течения | <30% | Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, PRSP, энтеробактерии, Pseudomonas aeruginosa** | Ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью |
Примечание. * – возраст 65 лет и старше, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (≥2 в год); ** – предикторы инфекции Pseudomonas aeruginosa: частые курсы антибиотиков (>4 за последний год); PRSP – пенициллин-резистентные Streptococcus pneumoniae.
Методология алгоритма Non Nocere
При подготовке алгоритма мы проанализировали более 4000 страниц российских и зарубежных руководств для практикующих врачей и методических рекомендаций, клинических рекомендаций Минздрава России. В основу алгоритма положены клинические рекомендации Минздрава России «Хроническая обструктивная болезнь легких» [2], «Хроническая обструктивная болезнь легких: федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению» [3] и проект клинических рекомендаций «Хроническая обструктивная болезнь легких» (2023 год) [6]. Дополнительно мы использовали методические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких. Эмфизема легких» [9], а также некоторые другие материалы [4, 5, 7, 8, 14–18, 20, 25–36].
