Пациент с заболеваниями вен на приеме у врача общей практики

Эта статья познакомит вас с признаками острых и хронических заболеваний вен, определяющими тактику их диагностики и лечения, а также с алгоритмами действий в различных клинических ситуациях.

Где найти клинические рекомендации

Рекомендации Ассоциации флебологов России online

На сегодняшний день Ассоциация флебологов России выпустила клинические рекомендации (далее – КР АФР) по всем нозологическим формам заболеваний вен, кроме посттромботической болезни (их разработка завершается). Некоторые КР утверждены Минздравом России, некоторые находятся в процессе утверждения, но все они доступны онлайн на сайте АФР в разделе «Рекомендации АФР online» [1]. Онлайн-рекомендациями очень удобно пользоваться как справочным пособием благодаря оглавлению с навигацией и возможности в браузере провести поиск любого слова по странице. Кроме того, сайт и раздел рекомендаций адаптированы под мобильные устройства.

Классификация заболеваний вен

Заболевания вен нижних конечностей мы делим на острые и хронические. Очевидно, что хронические заболевания непосредственной угрозы не несут и срочные действия при их выявлении не требуются, тогда как острые опасны для жизни наших пациентов и требуют немедленного реагирования.

К хроническим заболеваниям вен по определению, представленному в действующих (утвержденных Минздравом России) КР АФР «Варикозное расширение вен нижних конечностей» от 2021 года, относятся [2]:

1. Варикозная болезнь нижних конечностей.

2. Варикозная болезнь таза.

3. Посттромботическая болезнь нижних конечностей.

4. Ангиодисплазии (флебодисплазии).

5. Телеангиэктазии и ретикулярные вены нижних конечностей.

6. Флебопатии.

К острым мы относим венозные тромбозы нижних конечностей: тромбоз глубоких вен и тромбоз поверхностных вен.

Важно понимать, что и острые, и хронические заболевания вен имеют внешние проявления и даже без проведения ультразвукового исследования мы можем и должны определить срочность, порядок и характер лечебно-диагностических мероприятий.

Острые заболевания вен

Внешние проявления, при которых нужно заподозрить венозный тромбоз.

Воспаление. Любой тромбоз всегда протекает с воспалением. Поверхностные вены расположены близко к коже, и при их тромбозе проявления воспаления практически всегда очевидны: гиперемия, локальная гипертермия, боль и болезненность. Конечно, выраженность этих проявлений может быть очень различна, но они есть. Местные признаки воспаления при тромбозе глубоких вен отсутствуют, общие проявления (повышение температуры, недомогание и т.п.) столь неспецифичны и не характерны, что вряд ли их стоит учитывать.

Во флебологии принято тромбоз поверхностных вен называть тромбофлебитом. Эти термины синонимичны, используя термин «тромбофлебит» мы подчеркиваем очевидность, превалирование воспаления в клинической картине. Принятые аббревиатуры – ТПВ, ТФПВ. Для тромбозов глубоких вен (ТГВ) применение термина «тромбофлебит» считается не совсем корректным.

Отек. Тромбоз поверхностных вен не нарушает общий отток крови от конечности, отек конечности для него не характерен. Тромбоз поверхностных вен может сочетаться с менее очевидным, но более опасным тромбозом глубоких вен, поэтому уточнение причины «генерализованного» отека конечности требуется на самых первых шагах диагностики. Тромбоз крупных глубоких вен нарушает общий отток крови от конечности и вызывает появление одностороннего отека. При «вдруг» появившемся одностороннем отеке, даже небольшой выраженности, мы всегда должны подумать о возможности наличия ТГВ и провести необходимые диагностические мероприятия. Тромбоз глубоких вен на уровне голени практически никогда не вызывает отека – слишком много альтернативных путей оттока.

Боль. Парадоксально, но даже тотальный тромбоз глубоких вен конечности может не вызывать сильной боли. Тромбоз мышечных вен вызывает боль в мышце. Она неотличима от мышечных болей другой природы, что нередко приводит к несвоевременной диагностике. При этом в отсутствие лечения тромб из суральных (икроножных) вен склонен распространяться на подколенную вену, и ситуация существенно меняется и по проявлениям, и по рискам. Тромбоз межмышечных вен голени может быть совершенно бессимптомным или малосимптомным. При ТФПВ боль, локализованная в зоне воспаления,– характерный признак.

Клиническое подозрение на венозный тромбоз

Возможно, термин «клиническое подозрение на венозный тромбоз» не самый удачный, но удобный. Я понимаю под ним сочетание в рассматриваемой клинической ситуации серьезных факторов риска развития тромбоза и наличия симптомов, которые могут быть проявлением тромбоза и не объясняются явной и очевидной другой причиной. При неопределенной симптоматике крайне важно иметь привычку оценивать клиническую ситуацию в целом с точки зрения вероятности наличия у пациента тромбоза (с учетом обстоятельств появления жалоб, наличия факторов риска развития тромбоза в предшествующие дни).

О возможном ТФПВ мы должны подумать при наличии признаков воспаления мягких тканей конечности, особенно в зоне расположения варикозных вен или в области/проекции расположения крупных вен. Подозрение на ТГВ должно возникнуть при появлении одностороннего отека. Помимо отека и воспаления, повышенное внимание должно быть уделено боли в конечности.

Факторы риска развития венозного тромбоза: травмы, оперативное вмешательство, госпитализация, постельный режим дома, длительная поездка или перелет, недавний старт приема комбинированных препаратов женских половых гормонов (прием комбинированных оральных контрацептивов с любой целью, менопаузальная терапия). Это основные факторы, но могут быть и другие, например выраженное обезвоживание из-за пищевого отравления, сон в «неправильной» позе при алкогольном опьянении и др.

Итак, сочетание значимого фактора риска развития тромбоза и наличия симптомов, которые могут быть проявлением тромбоза и не объясняются явной и очевидной другой причиной – это сигнал тревоги! Необходимо в обязательном порядке провести определенные лечебно-диагностические мероприятия. Цель – защита жизни пациента, поэтому при клиническом подозрении на тромбоз мы действуем как при доказанном тромбозе, пока он не исключен.

Тактический алгоритм при подозрении на тромбоз вен конечностей

Важнейший элемент выявления факторов риска тромбоза – целенаправленный расспрос. Недостаточно просто попросить рассказать пациента о хронологии начала заболевания. Эпизод существенного ограничения подвижности мог быть за несколько дней до появления симптомов, и пациент может не связать эти события.

Приоритет в тактике при подозрении на венозный тромбоз отдается антикоагулянтной терапии (АКТ). Если у пациента нет противопоказаний к АКТ, при подозрении на тромбоз правильнее назначить АКТ и разбираться уже под прикрытием антитромботической терапии.

Особое внимание в алгоритме отведено беременным. В КР АФР по ТГВ 2023 года отмечается, что смерть от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) может произойти в течение 30 минут, что намного меньше среднего времени проведения диагностических мероприятий, а ранний старт антикоагуляции уменьшает частоту развития ТЭЛА, смертность и улучшает отдаленные результаты [3]. Поэтому при клиническом подозрении на венозный тромбоз беременная в обязательном порядке должна быть госпитализирована, а на приеме врач общей практики (ВОП) должен решить один вопрос: вызвать скорую для госпитализации пациентки, не начиная антикоагулянтную терапию, или первым делом ввести пациентке низкомолекулярный гепарин (конечно, при его наличии в клинике), а потом заняться госпитализацией? Ответ определяется подсчетом баллов по шкале «Антенатальная и постнатальная оценка факторов риска развития ВТЭО для определения категории риска и порядка лечебно-диагностических мероприятий» (Приложение Г18 КР АФР по ТГВ 2023 года) [3].

Для всех остальных пациентов тактика определяется доступностью узкого специалиста – флеболога или сосудистого хирурга. Самое главное – речь идет об осмотре в тот же день. Если флеболог недоступен, то при подозрении на ТГВ или ТФПВ пациента нужно направить в стационар. Стоит ли начинать АКТ сразу – зависит от ожидаемого времени госпитализации, в целом лучше начать, чем не начинать. Если АКТ не требуется – ее отменят, главное, чтобы пациент был максимально защищен от эмболических событий с момента обращения.

Что касается препаратов для АКТ, то на сегодняшний день для лечения венозных тромбозов приоритетны прямые оральные антикоагулянты (ПОАК). Оптимально использование апиксабана или ривароксабана: для лечения ТГВ – по схеме, прописанной в инструкции, для лечения ТФПВ используется ривароксабан в таблетках по 10 мг 1 раз в сутки. Старт с гепаринов не требуется. Нужно только помнить, что при беременности ПОАК применять нельзя, беременным – низкомолекулярные гепарины.

Помочь в определении дальнейшей тактики могут дуплексное сканирование вен нижних конечностей (ДСВНК) и определение уровня Д-димеров. ДСВНК в большинстве случаев позволяет уточнить диагноз и подтвердить/исключить тромбоз. Повышение Д-димеров не подтверждает тромбоз, но отсутствие повышения позволяет надежно исключить тромботический процесс.

Принципы алгоритма действий (рис. 1) при подозрении на тромбоз вен конечностей можно сформулировать следующим образом:

1. Обеспечить осмотр пациента настолько быстро, насколько это возможно.

2. При отсрочке осмотра специалистом начать антикоагулянтную терапию.

3. Беременную с подозрением на тромбоз вен конечностей в обязательном порядке направить в стационар.

Рис. 1. Тактика врача общей практики при клиническом подозрении на венозный тромбоз

Примечание. КОК – комбинированные оральные контрацептивы; ТФПВ – тромбофлебит поверхностных вен; ТГВ – тромбоз глубоких вен; ВТЭО – собирательное понятие, объединяющее тромбоз поверхностных, глубоких вен и тромбоэмболию легочных артерий; АКТ – антикоагулянтная терапия; ДСВНК – дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

Хронические заболевания вен (ХЗВ)

ХЗВ, актуальные для ВОП.

Из хронических заболеваний вен врачу общей практики будут часто встречаться две нозологии: варикозное расширение вен (ВРВ) и телеангиэктазии / ретикулярные вены (ТАЭ/РВ). И именно при этих заболеваниях многие задачи лечения могут быть решены без привлечения специалиста-флеболога.

Дифференцировать эти состояния почти всегда можно при осмотре пациента, ультразвуковое исследование для этого не требуется.

По большому счету дифференциальный признак простой: если мы видим цвет сосуда – это самые поверхностные, «кожные» вены. Это не варикозное расширение вен, а то, что именуется ретикулярными венами и телеангиэктазиями (рис. 2). Вне зависимости от их количества и выраженности они не несут риска осложнений, и мотивом их устранения является только желание улучшить внешний вид. Исключение – истончение кожи над ТАЭ у пожилых пациентов, когда мы склерозируем такие телеангиэктазии для профилактики кровотечения из них при небольших бытовых травмах. Хочу обратить внимание на некорректность применения термина «ретикулярный варикоз». Оно приводит к смешению понятий, услышав слово «варикоз» пациент с безобидной формой болезней вен нередко многие годы считает себя хронически больным серьезной патологией, что накладывает отпечаток на многие стороны его жизни. Варикозное расширение – мы видим «бугорки», «узелки», выпуклые извитые вены при обычном цвете кожи (рис. 2). По сути, у варикозного расширения вен два безусловных объективных признака: «узлы» и/или резкая извитость.

Рис. 2. Телеангиэктазии и варикоз при осмотре

Ключевое различие между варикозным расширением вен и ТАЭ/РВ – в целях лечения:

– ТАЭ/РВ не угрожают осложнениями. Цель устранения ТАЭ/РВ – только эстетическая;

– варикозное расширение вен может привести к серьезным осложнениям: формирование венозной недостаточности, трофических расстройств, развитие варикотромбофлебита. Целью устранения варикоза может быть снижение риска развития осложнений этой болезни.

Инвазивно или консервативно

Для правильного лечения крайне важно сформулировать его цели. Очень распространенная практика формальных назначений (например, всем пациентам с любым ХЗВ назначить компрессионный трикотаж и флеботропный препарат) не всегда правильна, она может дискредитировать и врача, и конкретные методы, и средства лечения.

Возможные цели лечения в целом определяются тем, с какой нозологией (какие риски она несет) и с какими жалобами пациента мы имеем дело. Первоочередной вопрос, на который нужно получить ответ: решаются ли проблемы пациента инвазивным лечением и настроен ли на него пациент? Если да, то лучше сразу перенаправить пациента к специалисту, если нет – помощь специалиста по большому счету не нужна. Например, если у пациента варикозное расширение вен, то возможными целями лечения будут устранение риска варикотромбофлебита, снижение риска прогрессирования болезни и развития венозной недостаточности, ослабление или ликвидация венозных симптомов и отеков. При этом первые две задачи решаются только инвазивно – устранением варикоза, а боль, тяжесть, быстрая утомляемость, ощущение отека и сами отеки хорошо поддаются консервативной терапии венотониками.

Основания для направления пациента с ХЗВ к флебологу:

1. Верификация/уточнение диагноза и подтверждение/корректировка назначений.

2. Проведение инвазивного лечения (устранение варикозного расширения вен или ТАЭ/РВ).

Нужно ли направить пациента с ХЗВ на дуплексное сканирование вен?

Ультразвуковое исследование мы проводим в большинстве случаев не для постановки или уточнения диагноза, а с утилитарной целью: техническое планирование вмешательства. В случае, если пациент по каким-то причинам не может или не хочет оперироваться – нет никакого смысла проводить дополнительное обследование. Корректная консервативная терапия может быть назначена ВОП. В КР АФР «Варикозное расширение вен нижних конечностей» от 2021 года указано [2]: «Рекомендуется ограничиться клиническим обследованием (без инструментального) у пациента с любым ХЗВ при несомненно ясном диагнозе, если инвазивное лечение (склерооблитерация, термооблитерация, флебэктомия) не планируется».

Что такое венозные симптомы?

В Российской Федерации частота ХЗВ в общей популяции была изучена в одном поперечном исследовании при обследовании жителей в сельском поселении в Центральном округе в 2015 году [4]. У 34,1% жителей нашли телеангиэктазии и ретикулярные вены, у 29% – варикозную болезнь, в 1,4% случаев была диагностирована посттромботическая болезнь. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) была диагностирована у 8,2%. Венозные симптомы наблюдались у большинства обследуемых – 69,3%, а 4,7% населения имели симптомы при отсутствии каких-либо признаков заболеваний вен.

К венозным симптомам международным консенсусом отнесены боль или дискомфорт в зоне расположения измененных вен, ощущение пульсации, ощущение стеснения (сдавления), тяжесть, быстрая утомляемость, ощущение отека, судороги, кожный зуд, «беспокойство» в ногах, ощущение покалывания, ощущение жара или жжения. Конечно, многие из них имеют низкую чувствительность и специфичность, «венозными» мы их называем весьма условно. Однако это не очень важно, так как именно по этому списку проводится оценка эффективности лечения в клинических исследованиях. Если мы имеем эффективный и безопасный инструмент устранения определенного симптома – нам не очень важно, как он классифицируется.

Итак, неприятные субъективные симптомы в нижних конечностях – это очень распространенное явление, при этом именно симптомы и отеки могут быть основной проблемой, в решении которой пациент ищет помощи у врача, и основной целью лечения.

Цели консервативного лечения ХЗВ

Если скомпилировать цели лечения ХЗВ, убрав специфические для отдельных методов, то мы получим такой список:

– уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ, таких как боль, тяжесть, быстрая утомляемость, ощущение отека;

– профилактика развития и уменьшение выраженности отеков;

– уменьшение проявлений липодерматосклероза;

– ускорение заживления и профилактика рецидива трофических язв;

– повышение качества жизни за счет уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов ХЗВ и объективных проявлений ХВН.

К счастью, липодерматосклероз и трофические венозные язвы явление не массовое, при этом пациентов с такими тяжелыми проявлениями венозной недостаточности должен вести специалист. А вот венозные симптомы и отеки, как было сказано выше, явление очень распространенное и, возможно, основное, с которым должен работать ВОП.

Сформулировав цели лечения конкретного пациента, мы можем выбрать наиболее подходящие методы терапии с учетом особенностей случая и доказательной базы по их эффективности и безопасности.

Средства консервативного лечения ХЗВ

Консервативная терапия ХЗВ – это эластическая компрессия и флеботропные лекарственные средства (ФЛС). Мне не очень нравится распространенный термин «венотоники», так как не существует ни единиц измерения пресловутого «тонуса вен», ни его норм, ни каких-то указаний на связь с проявлениями заболеваний вен.

Компрессионная терапия – десятилетиями проверенный метод. Качественный компрессионный трикотаж выручает нас во многих ситуациях, при наличии у пациента заболевания вен с ХВН компрессия – неотъемлемый компонент лечения. Но у компрессионной терапии немало ограничений: могут быть проблемы при особой конфигурации конечности, дискомфорт при использовании трикотажа в жаркую погоду, кожные реакции на силикон в некоторых видах трикотажа, индивидуальное отрицательное отношение к ощущению сжатия конечности, противопоказания при облитерирующих заболеваниях артерий и др. При этом в достижении перечисленных клинических целей лечения ХЗВ отличную эффективность демонстрируют ФЛС.

Следует отметить, что на сегодняшний день местные флеботропные средства имеют очень ограниченные данные по эффективности. Как указано в КР АФР по варикозному расширению вен, авторы Кохрейновского систематического обзора по эффективности и безопасности ФЛС от 2020 года не нашли исследований с местными средствами, соответствующих критериям включения в анализ [5]. Возможно, терапевтический эффект местных лекарственных препаратов связан с испарением летучих компонентов (локальная гипотермия) и массажем во время нанесения и втирания препарата. Вместе с тем назначение местных средств может быть хорошим вспомогательным компонентом лечения при выстраивании отношений с конкретным пациентом.

Делаем выбор

Что такое ФЛС, какое из них выбрать, как его назначить и как оценить результат?

Главная цель применения ФЛС в повседневной практике – борьба с венозными симптомами и отеками. Соответственно, если у пациента нет субъективных симптомов ХЗВ и/или отеков, то назначение ФЛС лишено смысла. На сегодняшний день у нас нет оснований считать, что ФЛС имеют профилактический эффект или способны остановить прогрессирование заболевания вен. ФЛС не остановят варикоз и не предотвратят появление телеангиэктазий и ретикулярных вен.

Если симптомы и отеки у пациента преходящие, то резонно назначение ФЛС на период их появления. Например, многие пациенты жалуются на появление или усиление негативных ощущений в ногах в летнее время, особенно в жару. При этом в таких обстоятельствах применение эластической компрессии затруднительно, и ФЛС может оказаться единственным средством помощи пациенту. В рекомендациях Американского венозного форума использование ФЛС вместо трикотажа в жару прописано как один из основных вариантов их применения.

ФЛЕБОДИА® 600 снижает проницаемость капилляров, эффективен против отеков и воспаления

А что такое ФЛС? В фармакотерапии ХЗВ применяются препараты, относящиеся к различным группам анатомо-терапевтически-химической классификации (АТХ). В КР АФР к ФЛС отнесены препараты с доказанной на уровне систематических обзоров с метаанализом эффективностью в достижении целей лекарственной терапии. Для каких-то целей у нас довольно широкий спектр эффективных средств, для каких-то он уже. Более того, для отдельных венозных симптомов эффективность одних препаратов доказана, а других – нет. Следует отметить, что для отбора в КР использованы систематические обзоры с метаанализом данных по сравнению эффективности препаратов по отношению с плацебо, то есть доказывающие «абсолютную» эффективность препаратов. Однако на основании таких данных невозможно корректно оценить «относительную» эффективность препаратов, то есть сравнить их между собой.

Один из самых удобных инструментов фармакотерапии ХЗВ – препараты диосмина: эффективны в отношении боли, тяжести, быстрой утомляемости, ощущения отека и отеков, обладают широким спектром эффективности при различных симптомах; имеется обширная доказательная база и проведено много исследований высокого качества. Отличная клиническая эффективность диосмина, который входит в состав Флебодиа® 600, определяется тем, что диосмин снижает проницаемость капилляров, обладает противоотечным и противовоспалительным действием. Референтные препараты диосмина на отечественном рынке: Флебодиа® 600, содержащий 600 мг чистого диосмина, и Детралекс, содержащий так называемую микронизированную очищенную флавоноидную фракцию (МОФФ) 1000 мг (диосмин 900 мг + другие флавоноиды в пересчете на гесперидин 100 мг). Поскольку они несколько отличаются по составу как качественно, так и количественно, конечно, возникает вопрос о выборе конкретного препарата. Мы можем определить свои предпочтения вполне обоснованно, так как препарат МОФФ 1000 мг и Флебодиа® 600 были подвергнуты прямому сравнению лоб в лоб в трех рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) [6–8]. Данные всех трех РКИ согласуются между собой, но особенно примечательно крупное многоцентровое РКИ, опубликованное в 2020 году в International Journal of Vascular Medicine [8]. Хорошо спланированное исследование с дизайном на неменьшую эффективность показало, что препарат Флебодиа® 600, содержащий 600 мг чистого диосмина, равноэффективен с препаратом МОФФ 1000 мг, содержащим 900 мг микронизированного диосмина и 100 мг гесперидина, при этом удобнее в применении из-за существенно меньшего размера таблетки. В этом исследовании пациенты принимали сравниваемые препараты в течение 6 месяцев, выраженный клинический эффект был отмечен через 2 месяца, равная эффективность отмечена на всех контрольных сроках наблюдения – 2, 4 и 6 месяцев. Противоотечный эффект Флебодиа® 600 наглядно продемонстрирован в проспективном многоцентровом наблюдательном исследовании СТАТУС, проведенном на базе 222 лечебно-профилактических учреждений из 40 городов Российской Федерации и охватившем более 2000 пациентов. За 2 месяца терапии окружность голеней пациентов в дистальной трети уменьшилась в среднем на 0,8 см [9]. Противовоспалительный и противоотечный эффект диосмина также доказан в многоцентровом РКИ 2024 года [10]. Применение диосмина в дозе 1800 мг в сутки в течение 2 недель после операции эндопротезирования коленного сустава достоверно снизило долю пациентов с отеком, болью и ограничением подвижности в суставе в сравнении с группой контроля (без назначения диосмина).

Для конкретного пациента действие препарата можно определить только пробным лечением. Если видим эффект – для данного пациента у нас есть палочка-выручалочка в виде ФЛС, нет эффекта – придется пробовать другие средства или искать иные способы решения его проблем.

Вопреки распространенному мнению, ФЛС вообще и препараты диосмина, который входит в состав Флебодиа® 600, в частности не нужно применять длительное время для получения клинического эффекта, облегчение симптомов наблюдается зачастую уже на первой неделе приема. Вместе с тем максимальный эффект по устранению венозных симптомов наблюдается в интервале 2–4 месяцев применения. Поэтому я считаю, что какие-то выводы при проведении пробной терапии лучше делать на сроке не менее 4 недель от ее начала, даже если в первое время эффект не был заметен. ФЛС лучше назначать не курсами несколько раз в год, а «по требованию». Основание назначения – наличие симптомов ХЗВ и венозных отеков. Если цель применения – борьба с субъективными симптомами ХЗВ, то оптимальная длительность применения 2–4 месяца, если же основание для назначения – наличие у пациента ХВН (постоянные венозные отеки, липодерматосклероз, трофические расстройства), то при хорошей переносимости целесообразно бессрочное применение ФЛС.

Два метода консервативной терапии ХЗВ – компрессионная и флеботропная – могут использоваться как раздельно, в виде монотерапии, так и содружественно. Сочетанное применение особенно важно при наличии у пациента признаков ХВН. Для борьбы с симптомами и для профилактики венозных отеков достаточно применения компрессионного трикотажа с давлением до 20 мм рт. ст. При наличии венозных отеков или трофических расстройств лучше ориентироваться на давление 20–30 мм рт. ст. В ряду доступных качественных компрессионных изделий на рынке РФ можно отметить трикотаж Smartleg [11].

Тактический алгоритм в отношении пациента с ХЗВ

Принципы алгоритма действий при обращении пациента с ХЗВ:

1. При варикозном расширении вен хирургическое лечение (лазерная или радиочастотная облитерация и др.) приоритетно. Консервативное лечение не останавливает прогрессирование заболевания и не снижает риск развития осложнений.

2. Привлечение специалиста (флеболога) необходимо в случае настроенности пациента на инвазивное лечение заболеваний вен.

3. При отсутствии субъективных симптомов ХЗВ или проявлений ХВН (отек, трофические расстройства) консервативное лечение не требуется.

4. Флебодиа® 600 эффективна в уменьшении/устранении симптомов ХЗВ и проявлений ХВН в качестве монотерапии.

5. При наличии негативных симптомов в нижних конечностях, которые можно отнести к ХЗВ и/или которые не объясняются иными причинами, целесообразна пробная терапия Флебодиа® 600.

6. Компрессионная терапия и терапия ФЛС могут использоваться как монотерапия или сочетанно (рис. 3).

Рис. 3. Тактика врача общей практики при обращении пациента с ХЗВ

Примечание. ХЗВ – хронические заболевания вен; ТАЭ/РВ – телеангиэктазии / ретикулярные вены; ФЛС – флеботропные лекарственные средства.

Фармакотерапия с применением препарата Флебодиа® 600 играет важную роль в лечении пациентов с хроническими заболеваниями вен, эффективно подавляя веноспецифическое воспаление, уменьшая венозную симптоматику и отеки. Флебодиа® 600 – одно из наиболее проверенных и эффективных флеботропных лекарственных средств в практике ВОП.