Цистит и вагинальная флора: как разорвать порочный круг рецидивов

К нам часто обращаются женщины с рецидивирующими циститами. Нередко, кроме жжения в уретре и области наружных половых органов, их также беспокоят выделения с неприятным запахом. Почему цистит возвращается, да еще и с «прицепом»? Чаще всего причина в лечении без учета изменений бактериального микробиома. Давайте разбираться, как это связано и что делать, чтобы разорвать этот порочный круг.

Одно лечим, другое калечим?

В анамнезе у таких пациенток – прилежное исполнение назначений врача: масса антибиотиков, свечи, мази и т.п. Почему же проблема всплывает снова и снова? Причина одна: чем чаще рецидивы, тем шире по спектру антибиотик назначает врач. А порой и вовсе начинает лечить второй в жизни цистит фторхинолоном! Формируется зловещая карусель: уролог назначает все более сильные, казалось бы, препараты, а пациентка возвращается – с теми же симптомами, да еще и с неприятными выделениями.

Именно поэтому я так прицельно рассматриваю взаимосвязь цистита и изменения бактериального микробиома.

Давайте разбираться, из чего состоит и как функционирует вагинальный микробиом.

В норме вагинальная микробиота содержит бактерии, грибы, вирусы, археи и простейшие. Наиболее распространенные виды доминирующих лактобактерий – L. crispatus, L. jensenii, L. gasseri и L. iners. При этом ни одна микробиологическая картина не может считаться определением нормы. Мы все же ориентируемся на характер выделений и жалобы женщины.

Нормальные вагинальные выделения составляют 1–3 мл жидкости (в течение 24 часов). Могут быть белыми или прозрачными, жидковатыми или плотными, в основном без запаха.

Состояние вагинального микробиома напрямую зависит от уровня эстрогена. Если его достаточно – эпителий влагалища богат гликогеном, а значит, питательной средой для лактофлоры. Лактобактерии превращают глюкозу в молочную кислоту, тем самым создавая кислую вагинальную среду (pH от 4,0 до 4,5). Эта кислотность помогает поддерживать в норме флору и подавляет рост патогенных организмов, включая Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, стрептококки группы B, генитальные виды Mycoplasma и Candida albicans. Ключевое слово здесь – ПОДАВЛЯЕТ!

Рассмотрим факторы риска, которые приводят к поломке этого важного защитного механизма:

– прием антибиотиков;

– низкий уровень эстрогена (менопауза);

– средства для интимной гигиены с антисептиками;

– использование твердого мыла и пены для ванн как абразивов с более щелочной pH;

– спринцевания влагалища и вагинальный душ;

– длительное использование ежедневных прокладок;

– сексуальная активность;

– противозачаточные средства (спермициды);

– сопутствующие инфекции.

Что мы получаем в сухом остатке, назначая пациентке с циститом антибактериальный препарат «помощнее» или местный антисептик после полового контакта? Ожидаемо – рецидивы цистита!

Добавим сюда «лечение по Интернету», которым, увы, часто увлекаются женщины,– и получаем запущенного пациента.

С чем предстоит работать?

Бактериальный вагиноз (БВ) – это сложное изменение в вагинальной микробиоте, характеризующееся снижением концентрации лактобактерий, а также повышением pH и ростом концентрации других организмов, особенно анаэробных грамотрицательных. БВ – частая причина аномальных выделений у женщин детородного возраста (40–50% всех случаев вагинита) как при симптоматических, так и при бессимптомных инфекциях [5].

Классические симптомы БВ – вагинальные выделения и/или вагинальный запах. Выделения жидкие и однородные, с запахом «тухлой рыбы». Могут быть более заметными после полового акта и во время менструации. Исследования показали, что у 50–70% женщин БВ протекает бессимптомно, только у 12–18% симптомы будут развиваться [3].

Можем ли мы, к примеру, считать бессимптомной женщину с рецидивирующим посткоитальным циститом при отсутствии патологических выделений? Можем! И обратить внимание на состояние вагинального микробиома – обязаны.

Сам по себе бактериальный вагиноз обычно не вызывает дизурию, диспареунию, зуд, жжение вульвовагинального вагинита или вагинального/вульварного воспаления (эритема, отек). Наличие этих симптомов предполагает смешанный вагинит (симптомы, вызванные двумя патогенами).

Тут все, конечно, предельно просто. Однако выше я уже писала про бессимптомных женщин и рецидивирующие циститы. Важно! Если клинических признаков воспаления нет, используется термин «вагиноз», а не «вагинит».

Основные бактерии, обнаруженные у женщин с БВ:

Gardnerella vaginalis;

виды:

– Prevotella;

– Porphyromonas;

– Bacteroides;

– Peptostreptococcus, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus, Megasphaera, Sneathia и Clostridiales.

Также распространены виды Fusobacterium и Atopobium vaginae (новое название – Fannyhesea vaginae).

С потерей лактобактерий повышается pH и разрастаются вагинальные анаэробы. Они производят ферменты протеолитической карбоксилазы, которые расщепляют вагинальные пептиды на различные амины. Эти летучие соединения связаны с повышенной вагинальной транссудацией и отшелушиванием плоских эпителиальных клеток, что приводит к типичным клиническим проявлениям у пациентов с БВ. Повышение pH также облегчает прилипание G. vaginalis к слущившимся эпителиальным клеткам.

Статистика впечатляет: согласно исследованиям, в 7 регионах мира БВ распространен среди 23–29% женщин репродуктивного возраста [3]. Учитывая этот фактор, может ли уролог не обратить внимания на состояние вагинальной флоры у женщины с рецидивирующим циститом?

Воздействие сексуальных контактов

К проблеме рецидивирующих инфекций мочевыделительной системы нужно подходить комплексно, особенно если рецидивы связаны с половыми контактами. И дело вовсе не в анатомии и расположении уретры: далеко не всегда рецидивы цистита происходят после каждого полового акта либо беспокоят женщину с самого начала половой жизни. Важно понимать, что БВ – сугубо женская проблема. Большинство эпидемиологических данных поддерживают гипотезу о том, что БВ является инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП). Однако ее не классифицируют как таковую, если нет конкретного возбудителя или явного аналога заболевания у мужчин. Кроме того, исследования сообщают о смешанных результатах влияния лечения сексуального партнера-мужчины.

Рассмотрим другие факторы риска, связанные с половыми контактами.

Воздействие первого сексуального контакта

Наблюдательное исследование, в котором приняли участие 400 кенийских женщин в возрасте от 16 лет до 21 года, выявило рост распространенности БВ с 2,8 до 13,7% за период времени ОТ первого секса и ПОСЛЕ него [6]. Первый контакт был связан с более чем в 2 раза повышенным риском развития БВ.

Заражение инфекциями, передаваемыми половым путем

Наличие других ИППП, по-видимому, связано с повышенной распространенностью БВ. В систематическом обзоре и метаанализе исследований, оценивающих связь между инфекцией БВ и инфекцией вируса простого герпеса типа 2 (ВПГ-2), женщины, инфицированные ВПГ-2, имели на 55% более высокий риск развития БВ по сравнению с женщинами, не инфицированными ВПГ-2 [5].

БВ и ВИЧ-инфекция

Пятилетнее проспективное когортное исследование показало, что БВ был более распространенным и устойчивым среди ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению с теми, кто не инфицирован ВИЧ. И наоборот, БВ может выступать фактором риска инфицирования ВИЧ и ИППП.

Резюме: сексуальная активность – значимый фактор риска для развития БВ.

По мнению экспертов, бактериальный вагиноз НЕ встречается у женщин, которые никогда не имели сексуальных контактов любого типа, включая оральный секс.

Точная диагностика: критично важно

Зачастую проблема наших женщин – на фоне приема антибиотиков, снижения количества эстрогена и других факторов – может не быть столь прозрачной. Назначая при каждом обострении пероральный антибиотик широкого спектра, без понимания прямой связи микробиома влагалища с состоянием мочевого пузыря, мы порой загоняем пациентку в тот самый порочный круг, когда она уже начинает верить эзотерикам и шаманам.

Поэтому, помимо общих и культуральных исследований мочи, я рекомендую урологам-гинекологам исследовать состояние влагалища каждой обратившейся женщины, а именно, оценить состояние слизистых и выделений влагалища, pH влагалища (с помощью тест-полосок «Кольпо-тест pH») и провести микроскопию.

1. Норма pH у женщины до периода менопаузы – 4,0–4,5. Выделения не имеют запаха.

2. Результаты микроскопии: присутствие лактобактерий и отсутствие лейкоцитов; выделения, как правило, без запаха.

3. При кандидозе: pH 4,0–4,5; микроскопия – грибы рода Candida; выделения творожистые с кислым запахом.

4. При БВ и смешанном вагините: pH всегда будет выше 4,5; при микроскопии определяются ключевые клетки; «рыбный» запах выделений.

Поскольку симптомы БВ часто пересекаются с симптомами других вагинальных инфекций, для правильного контроля лечения важна точная диагностика.

В своей работе я часто использую исследование биоценоза влагалища методом Real-time PCR (ПЦР в режиме реального времени).

Метод позволяет количественно определить состав микрофлоры влагалища:

– факультативно-анаэробные микроорганизмы: Lactobacillus spp., Enterobacter spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp.;

– облигатно-анаэробные микроорганизмы: Gardnerella vaginalis / Prevotella bivia / Porphyromonas spp., Eubacterium spp., Sneathia spp. / Leptotrichia spp. / Fusobacterium spp., Megasphaera spp. / Veilonella spp. / Dialister spp., Lachnobacterium spp. / Clostridium spp., Mobiluncus spp. / Corynebacterium spp., Peptostreptococcus spp., Atopobium vaginae;

– микоплазмы: Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp., Mycoplasma genitalium (патоген, определяется качественно);

– грибы: Candida spp.

Какое решение мы как урогинекологи можем дать?

Женщинам с рецидивирующим циститом и БВ назначаем стандартную противорецидивную терапию цистита, подобранную индивидуально на основании клинико-лабораторных данных, а также данных pH и тест-системы «Фемофлор-16».

Согласно рекомендации ISSVD (The International Society for the Study of Vulvovaginal Disease), первой линией терапии БВ выступает метронидазол как для перорального, так и для вагинального применения. Однако мы отдаем предпочтение интравагинальной терапии, и на то есть веские причины.

1. Пероральное лечение вызывает системные побочные эффекты, включая головную боль, тошноту, боль в животе и диарею.

2. Концентрация вагинальных форм, достигнутая при местном лечении, может быть до 30 раз выше, чем у пероральных препаратов. А показатели лечения сопоставимы или даже выше, чем при пероральной терапии.

При острых формах БВ рекомендован Метрогил (гель вагинальный 1%): вводить с помощью аппликатора 5 граммов геля на ночь в течение 7 дней (по инструкции – 5 дней) [1].

Однако в течение 12 месяцев после успешного лечения БВ более 50% женщин испытывают рецидив. Поскольку протоколов лечения рецидивов пока нет, ISSVD рекомендует противорецидивную терапию с помощью геля метронидазол 1%: два раза в неделю в течение 4–6 месяцев, сразу после успешной индукционной терапии.

Согласно исследованиям, результаты такой профилактики успешны в 70% случаев. Тем не менее рецидив не исключен, и даже на фоне терапии возможно развитие кандидоза. В таких случаях ISSVD рекомендует сочетание метронидазола с противогрибковым препаратом (2 в 1): это снижает риск развития вторичного кандидоза на 90% [6].

Для коррекции смешанных вагинитов и профилактики грибковых осложнений на фоне противорецидивной терапии мы рекомендуем использовать вагинальный гель Метрогил плюс (метронидазол 10 мг + клотримазол 20 мг) [2].

Согласно обзорам UpToDate, эффективность метронидазола была установлена в рандомизированных исследованиях с использованием плацебо или активного контроля препарата. Опубликованные показатели излечения могут широко варьироваться в зависимости от диагностических критериев исследователей, определения излечения и неудачи лечения, а также продолжительности времени после терапии до последующего визита.

Многодневная терапия. Лечение небеременных пациенток с симптомами БВ метронидазолом перорально (7 дней) или интравагинально (5 дней) приводит к высокому уровню клинического излечения (от 70 до 80% за 4 недели наблюдения). В большинстве сравнительных исследований в течение одной недели уровень раннего излечения превышал 90%, а уровень излечения (по критериям Амселя) через 4 недели достигал 80% [4].

Длительный курс лечения. Недостаточно доказана польза от продления терапии более 7 дней. Хотя показатели раннего излечения значительно выше, когда первоначальный курс терапии метронидазолом составляет 14, а не 7 дней. Показатели долгосрочного излечения (21 день после завершения терапии) одинаковы для обеих схем лечения.

Подчеркну еще раз: лечение цистита без учета состояния микробиома влагалища не принесет результатов, а только загонит проблему в тупик.

Таким образом, знание и понимание структуры вагинального микробиома и выбор корректирующей терапии – относительно жалоб и анамнеза пациентки – имеют решающее значение в лечении рецидивирующих циститов.