Кардиология в вопросах и ответах. Часть 3 (завершаем цикл статей о кардиомиопатиях)

Как диагностируется дилатационная кардиомиопатия?

Ключевые моменты клинического обследования всех пациентов с кардиомиопатией (КМП) рассмотрены ранее и включают сбор жалоб, анамнеза заболевания, семейного анамнеза, осмотр, лабораторно-инструментальное обследование, электрокардиографию, мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ), визуализацию сердца и генетическое тестирование.

Основными клиническими проявлениями у пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) являются симптомы сердечной недостаточности (СН), хотя появиться они могут через много лет после выявления заболевания.

Эхокардиография (ЭхоКГ) является главным методом диагностики ДКМП.

Контрастная магнитно-резонансная томография (КМРТ) позволяет более детально оценить органические изменения в миокарде (см. далее).

Для исключения ишемической болезни сердца (ИБС) проводится коронарография.

При подозрении на активный миокардит осуществляется биопсия миокарда.

По показаниям проводятся функциональные пробы с физической нагрузкой.

Что известно о главном методе диагностики ДКМП – эхокардиографии?

Трансторакальная ЭхоКГ предоставляет всю необходимую информацию об анатомическом строении и функции сердца, о глобальной и локальной сократимости левого желудочка (ЛЖ), пороках клапанов сердца, функции правых отделов сердца, давлении в легочной артерии, размерах предсердий и сопутствующих особенностях.

Современные методы ЭхоКГ – тканевая доплерография и ЭхоКГ с отслеживанием спеклов (STE) – позволяют на ранней стадии выявлять субклиническую дисфункцию миокарда, что особенно актуально у генетических носителей ДКМП и пациентов, получающих кардиотоксическую химиотерапию.

Контрастную ЭхоКГ используют для лучшей визуализации эндокарда, выявления гипертрабекулярности миокарда (некомпактный миокард) и внутрижелудочковых тромбов.

Чреспищеводную ЭхоКГ в большинстве случаев проводят для исключения предсердных тромбов у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), для оценки функции клапанов у пациентов с ДКМП с относительной митральной или трикуспидальной недостаточностью, которым предстоит транскатетерная коррекция.

Какие дополнительные возможности в диагностике ДКМП предоставляет магнитно-резонансная томография сердца?

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца предоставляет дополнительную информацию о структурных особенностях миокарда у пациентов с ДКМП, например о наличии отека миокарда, что является проявлением миокардита, воспалительного поражения миокарда.

Позднее накопление гадолиния (LGE) позволяет определить наличие и степень выраженности фиброза, оценить его локализацию.

Полученная методом LGE информация позволяет исключить инфаркт миокарда, предположить этиологию заболевания (например, субэпикардиальная локализация часто встречается после перенесенных миокардитов, специфически неоднородное распределение – при саркоидозе, обширное распространение в нижнелатеральных отделах ЛЖ – при дистрофинопатиях и др.).

Площадь LGE (количество сегментов миокарда) и его выраженность (процент массы миокарда с LGE от общей массы миокарда ЛЖ) имеют прогностическое значение как для аритмии, так и для СН.

С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика при ДКМП?

В нашей беседе рассматриваем ДКМП у взрослых. Круг исключаемых заболеваний относительно невелик: это ИБС, миокардит, врожденные и приобретенные пороки сердца, реже – амилоидоз, саркоидоз, в очень редких случаях – генетические заболевания.

Гораздо более сложна дифференциальная диагностика ДКМП у детей. Необходимо исключать митохондриальные заболевания, дистрофинопатии, миотоническую дистрофию, саркогликанопатии, миофибриллярные миопатии, ламинопатии, десминопатии и др.

Расскажите в двух словах о лечении ДКМП.

Лечение острой и хронической сердечной недостаточности, ФП, других нарушений ритма и проводимости осуществляется по соответствующим клиническим рекомендациям и стандартам, рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК).

Пациенты с ДКМП нередко умирают внезапно. Как профилактировать внезапную сердечную смерть при ДКМП?

Прогнозирование и профилактика внезапной сердечной смерти (ВСС) – важный аспект клинической помощи пациентам с ДКМП.

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) эффективны при лечении потенциально смертельных желудочковых аритмий и для профилактики ВСС, но при их применении возможны осложнения. Срок службы ИКД ограничен, у молодых пациентов может потребоваться несколько замен подобных устройств в течение жизни.

ИКД снижают смертность у выживших после остановки сердца и у пациентов, перенесших длительные симптоматические желудочковые аритмии с нарушением гемодинамики.

При решении вопроса об имплантации ИКД первостепенное значение имеет ожидаемая продолжительность жизни пациента, ее качество и сопутствующие заболевания. Имплантация ИКД осуществляется только при ожидаемой продолжительности жизни >1 года с высоким ее качеством.

Пациентам с ДКМП, реанимированным после ВСС, имплантируется ИКД.

Пациентам с ДКМП и устойчивой желудочковой тахикардией (ЖТ) имплантируется ИКД.

Пациентам с ДКМП и фракцией выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) ≤35% имплантируется ИКД.

Для решения вопроса о целесообразности имплантации ИКД пациентам с ФВ ЛЖ 36–50% определяют факторы риска:

– синкопальные состояния;

– патогенные мутации в генах высокого риска ВСС: PLN, FLNC, DSP, LMNA, TMEM43, RBM20;

– большая площадь и выраженность LGE;

– индуцируемая устойчивая ЖТ при программируемой электрокардиостимуляции (ЭКС).

При наличии 2 и более факторов риска имплантируется ИКД.

Генетическое тестирование помогает принять решение об имплантации ИКД в следующих случаях:

– развитие у пациента с ДКМП АВ-блокады в возрасте до 50 лет;

– развитие ДКМП в молодом возрасте;

– наличие в семейном анамнезе подобного заболевания (в возрасте до 50 лет у родственников первой линии родства);

– наличие в семейном анамнезе случаев ВСС (в возрасте до 50 лет у родственников первой линии родства).

При выявлении патологических мутаций в генах, ассоциированных с высоким риском развития ВСС, если есть угрожающие факторы (ФВ ЛЖ <50% и/или неустойчивая ЖТ и/или АВ-блокада), имплантируется ИКД.

При отсутствии данных факторов рекомендуется динамическое наблюдение с ежегодным обследованием.

Давайте обсудим относительно недавно описанный фенотип кардиомиопатии – гипокинетическую недилатационную кардиомиопатию левого желудочка.

Гипокинетическая недилатационная кардиомиопатия ЛЖ (ГНДКМПЛЖ) проявляется гипокинезом стенок ЛЖ со снижением ФВ ЛЖ без дилатации при отсутствии заболеваний, вызывающих перегрузку ЛЖ (артериальная гипертензия, пороки сердца, ИБС и др.).

Глобальная систолическая дисфункция ЛЖ определяется по сниженной ФВ ЛЖ (<50%).

ЭхоКГ и КМРТ – главные методы диагностики ГНДКМПЛЖ. По показаниям проводятся биопсия миокарда, коронарография и другие методы исследования.

Лечение острой и хронической СН, ФП, других нарушений ритма и проводимости осуществляется по соответствующим клиническим рекомендациям и стандартам, рекомендациям ЕОК. Профилактика ВСС осуществляется также, как при ДКМП.

Очень сложной для диагностики и лечения является аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка. Что в настоящее время известно про это заболевание?

Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АКПЖ) диагностируется при выявлении дисфункции правого желудочка (диффузной или локальной), гистологических аномалий в виде фиброзно-жирового замещения кардиомиоцитов, электрокардиографических признаков, желудочковых аритмий, а также при наличии семейного характера заболевания и соответствующих генетических нарушений.

Вопреки названию, такие же изменения могут развиваться в миокарде ЛЖ. Со временем клиническая парадигма АКПЖ перешла от сосредоточения на тяжелом заболевании правого желудочка и злокачественной желудочковой аритмии к более широкой концепции, которая включает поражение обоих желудочков.

АКПЖ характеризуется прогрессирующей атрофией миокарда с фиброзно-жировым замещением миокарда правого желудочка. АКПЖ обычно проявляется на втором-четвертом десятилетии жизни, чаще у мужчин. АКПЖ следует предполагать у подростков или молодых взрослых с желудочковыми аритмиями и/или обмороками.

Частые желудочковые экстрасистолии или ЖТ с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса являются наиболее распространенными проявлениями на ЭКГ. Наличие инверсии зубца Т в отведениях V₁–V₃ также должно настораживать в плане возможной АКПЖ.

Заболевание может проявляться правожелудочковой СН или недостаточностью обоих желудочков сердца.

Расскажите кратко о диагностике и дифференциальной диагностике АКПЖ.

КМРТ следует рассматривать как метод первой линии в диагностике АКПЖ.

Структурные и функциональные изменения, выявляемые с помощью КМРТ и ЭхоКГ, являются основой диагностики АКПЖ. Ключевым признаком считается наличие нарушений движения стенки правого желудочка, таких как акинезия, дискинезия или выпячивание, с учетом их выраженности.

КМРТ может выявлять признаки фиброзно-жирового замещения, которые могут присутствовать как в правом, так и в левом желудочке.

При исходном обследовании проводят генетическое тестирование.

Дифференциальный диагноз при подозрении на АКПЖ проводят прежде всего с воспалительными процессами, поражающими правый желудочек, такими как миокардит и саркоидоз. При недостаточной эффективности неинвазивных методов диагностики осуществляют эндомиокардиальную биопсию.

Как лечить АКПЖ?

Цель клинического ведения пациентов с АКПЖ заключается в купировании симптомов, снижении темпов прогрессирования заболевания и профилактике осложнений. Главные направления терапии – лечение аритмий и профилактика ВСС.

Бета-адреноблокаторы являются препаратами первого ряда для профилактики аритмий за счет снижения адренергического тонуса, особенно при нагрузке. В ретроспективных наблюдательных исследованиях титрование бета-адреноблокаторов до максимально переносимых доз было связано с улучшением выживаемости при тяжелых желудочковых аритмиях.

При неэффективности бета-адреноблокаторов назначается амиодарон.

Соталол при АКПЖ применяется уже в течение многих лет, но данные, подтверждающие его эффективность, остаются ограниченными и противоречивыми.

Следует рассмотреть возможность применения флекаинида в сочетании с бета-адреноблокаторами, если монотерапия бета-адреноблокаторами не позволяет контролировать симптомы, связанные с аритмией, или побочные эффекты ограничивают их применение.

Многие пациенты с АКПЖ нуждаются в инвазивных аритмологических вмешательствах и/или имплантации ИКД.

Катетерная аблация, основанная на трехмерном (3D) электроанатомическом картировании, зачастую эффективна, но с высокой частотой рецидивов (30–50% в опытных центрах).

В некоторых случаях проводится симпатическая денервация, которая не обеспечивает адекватной защиты от ВСС, но может быть эффективной в плане уменьшения эпизодов ЖТ и снижения риска развития электрического шторма.

Скажите несколько слов о первичной и вторичной профилактике ВСС при АКПЖ.

Первичная профилактика ВСС

Пациентам с подтвержденной АКПЖ ИКД имплантируется при наличии:

– синкопальных состояний аритмического генеза;

– тяжелой систолической дисфункции правого или левого желудочка;

– пароксизмах ЖТ с падением гемодинамики;

– пароксизмах устойчивой ЖТ (при пароксизмах неустойчивой ЖТ решение об имплантации ИКД принимается индивидуально);

– устойчивой ЖТ, вызываемой программируемой ЭКС.

Вторичная профилактика ВСС

Пациентам с АКПЖ, выжившим после остановки сердца и/или с устойчивой симптомной ЖТ, рекомендуется имплантация ИКД. При принятии решения об имплантации следует учитывать мнение пациента, его качество жизни, а также отсутствие других заболеваний, которые могут привести к смерти в течение 1 года.

Что такое рестриктивная кардиомиопатия? Как диагностируется это заболевание?

Рестриктивная кардиомиопатия (РКМП) – неоднородная группа первичных и вторичных заболеваний сердца, сопровождающихся поражением эндокарда и/или миокарда, которое приводит к выраженному фиксированному ограничению заполнения желудочков в диастолу, развитию диастолической дисфункции одного или обоих желудочков и прогрессирующей диастолической хронической сердечной недостаточности (ХСН).

У пациентов с РКМП появляются признаки и симптомы, типичные для ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.

На поздних стадиях РКМП наполнение пульса низкое, ударный объем снижается, частота сердечных сокращений обычно увеличивается. Нередко выявляется выраженная пульсация яремных вен. У пациентов с декомпенсированной СН выявляются гепатомегалия, асцит и периферические отеки.

ЭхоКГ – основной диагностический метод, позволяющий верифицировать диагноз РКМП. Важно отметить, что в большинстве случаев диастолическая дисфункция значительно выражена только на поздних стадиях заболевания и у большинства пациентов при постановке диагноза наблюдаются нерезко выраженные диастолические нарушения.

КМРТ позволяет дифференцировать РКМП от констриктивного перикардита, оценить наличие и распространенность фиброза миокарда, выявить признаки метаболических или воспалительных заболеваний миокарда.

У пациентов с РКМП следует рассмотреть возможность проведения эндомиокардиальной биопсии для исключения заболеваний, которые могут вызывать сходные нарушения гемодинамики (включая гемохроматоз, другие болезни накопления, митохондриальные цитопатии, амилоидоз, гранулематозные заболевания миокарда, рестриктивную кардиодесминопатию и др.).

Катетеризацию сердца проводят в тех случаях, когда диагноз не может быть установлен неинвазивными методами, а также при подготовке пациента к трансплантации сердца.

С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика РКМП?

К РКМП относят эндомиокардиальный фиброз, эндокардиальный фиброэластоз, поражение сердца при идиопатическом гиперэозинофильном синдроме, рестриктивной кардиодесминопатии, первичной гипероксалурии. Необходимо исключать болезни накопления: болезнь Фабри, гликогенозы, гемохроматоз и др. Исключаются заболевания, поражающие эндокард: карциноид, новообразования эндокарда, токсические поражения, в том числе ятрогенные.

Обязательны для исключения амилоидоз, саркоидоз, системная склеродермия.

Фиброзирование сердца с развитием рестриктивных нарушений в некоторых случаях наблюдается после химиотерапии.

Как лечить РКМП?

РКМП связана с наихудшим прогнозом из всех кардиомиопатий. Данные о выживаемости ограничены небольшими периодами наблюдения.

Современная диагностика позволяет выявить заболевания с известными методами лечения:

– заместительная энзимотерапия при болезни Андерсона – Фабри или гликогенозе;

– кровопускания и специфическая терапия при гемохроматозе;

– иммуносупрессивная терапия при саркоидозе;

– новые генно-инженерные биологические препараты для лечения системных заболеваний;

– устранение токсических причин.

Медикаментозная терапия СН и имплантация устройств для механической поддержки кровообращения в качестве промежуточного звена перед трансплантацией сердца проводятся в соответствии с тяжестью течения заболевания и выраженностью СН.

Точный диагноз является ключом к своевременному планированию трансплантации сердца, поскольку он гарантирует исключение всех заболеваний, которые могут поддаваться альтернативному лечению.

Пациентам с РКМП ИКД имплантируется при наличии:

– синкопальных состояний аритмического генеза;

– тяжелой систолической дисфункции правого или левого желудочка (ФВ ПЖ <40%, ФВ ЛЖ <45%);

– пароксизмов ЖТ с падением гемодинамики;

– пароксизмов устойчивой ЖТ (при пароксизмах неустойчивой ЖТ решение об имплантации ИКД принимается индивидуально);

– устойчивой ЖТ, вызываемой программируемой ЭКС.

Давайте остановимся на кардиомиопатиях при редко встречающихся заболеваниях, которые мы можем выявить у взрослых. Начнем с болезни Фабри.

Болезнь Фабри (БФ), или болезнь Андерсона – Фабри, – наследственное заболевание, относящееся к группе лизосомных болезней накопления, обусловленное значительным снижением активности или отсутствием фермента α-галактозидазы А (α-Gal A).

Отсутствие или дефицит фермента приводит к накоплению глоботриаозилцерамида (GB3) и родственных гликофосфолипидов в лизосомах клеток различных органов, включая сердце, почки, нервную систему и эндотелий сосудов. Это накопление ведет к дисфункции клеток, вызывает клеточную гипертрофию, воспаление и активацию иммунных реакций.

БФ – мультисистемное заболевание, поражающее, в частности, сердце, почки и головной мозг.

Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется гипертрофией ЛЖ, фиброзом миокарда, воспалением, СН и аритмиями, которые ограничивают качество жизни и являются наиболее распространенными причинами смерти.

Можно выделить два основных фенотипа болезни Андерсона – Фабри:

– тяжелый клинический фенотип, известный как «классический» синдром Андерсона – Фабри, характеризующийся отсутствием или значительно выраженным снижением активности α-Gal A (<1% от средней нормы). Выраженное накопление GB3 и появление симптомов в детском или подростковом возрасте с последующей прогрессирующей полиорганной недостаточностью чаще всего наблюдаются у мужчин (но не исключительно);

– «неклассический» фенотип болезни Андерсона – Фабри, или фенотип с более поздним началом и менее выраженными системными проявлениями, наблюдается как у мужчин, так и у женщин. У пациентов имеет место нерезко выраженное или умеренное снижение ферментативной активности α-Gal A, в большинстве случаев заболевание проявляется изолированным поражением сердца.

Болезнь Андерсона – Фабри следует подозревать у пациентов с гипертрофией ЛЖ с характерными кардиальными и внекардиальными признаками.

Внекардиальные признаки болезни Фабри:

– невропатическая боль;

– ангиокератомы;

– альбуминурия;

– вихревидная кератопатия;

– гипогидроз, непереносимость жары/холода и физических нагрузок;

– желудочно-кишечные симптомы (тошнота, рвота, неспецифические боли в животе, запор, диарея);

– потеря слуха (прогрессирующая или внезапная), шум в ушах, головокружение;

– семейный анамнез: поражение почек (диализ, трансплантация почки) или гипертрофия левого желудочка (особенно неясного генеза) у родственников;

– заболевание не передается от больного отца к сыновьям.

Кардиальные признаки болезни Фабри перечислены в таблице.

Кардиальные признаки болезни Фабри

Диагноз ставится путем оценки активности α-Gal A в плазме, сыворотке крови, слезной жидкости, тканевой биопсии; измерения сфинголипидов, глоботриазилсфингозина (Lyso-GB3) в сыворотке крови; генетического тестирования.

У детей и подростков диагноз ставится на основании семейного анамнеза при выявлении характерных экстракардиальных признаков. Значительно выраженная гипертрофия ЛЖ (>15 мм) практически не встречается у пациентов в возрасте до 20 лет.

По показаниям проводится эндомиокардиальная биопсия, биопсия почки и кожи.

Специфические стратегии лечения, включая ферментную заместительную терапию или фармакологические шапероны, имеют ограниченную эффективность в запущенных случаях с необратимым повреждением органов, поэтому раннее выявление заболевания и своевременное начало терапии имеют определяющее значение.

Как проявляется поражение сердца при атаксии Фридрейха?

Атаксия Фридрейха – наследственное нейродегенеративное заболевание, связанное с нарушением транспорта железа из митохондрий, начинающееся в детском или юношеском возрасте и характеризующееся прогрессирующей атаксией, деформациями скелета, гипертрофической кардиомиопатией и внесердечными проявлениям, включая сахарный диабет.

Признаки заболевания:

– аутосомно-рецессивный тип наследования;

– появление первых признаков заболевания в 1–2-м десятилетии жизни;

– нарушение координации движений, снижение или полное исчезновение рефлексов, понижение чувствительности, слабость и атрофия мышц ног, а позднее и рук;

– скелетные деформации;

– поражение сердца;

– эндокринные расстройства (сахарный диабет и др.);

– атрофия спинного мозга по данным МРТ;

– подтверждение диагноза при генетическом тестировании.

Поражение сердечно-сосудистой системы обычно проявляется гипертрофической необструктивной кардиомиопатией с исходом в гипокинетическую терминальную стадию заболевания. Развивается прогрессирующая СН, и наступает смерть. По-видимому, нет никакой специфической взаимосвязи между выраженностью неврологических нарушений и тяжестью поражения сердца. В настоящее время специфического лечения атаксии Фридрейха не существует.

И наконец, расскажите нам о заболевании, которое встречается у пожилых людей гораздо чаще, чем мы раньше считали, – об амилоидозе сердца.

Сердечный амилоидоз характеризуется внеклеточным отложением в миокарде желудочков особого белка – волокнистого протеина, который хорошо выявляется при окрашивании. Амилоидоз раньше считался редким заболеванием, однако в последнее десятилетие получены данные, свидетельствующие о том, что амилоидоз сердца нередко является причиной СН, стеноза аорты и необъяснимой гипертрофии ЛЖ у пожилых людей.

Описано девять различных типов амилоидоза сердца, при этом наиболее часто встречаются амилоидоз легких цепей (AL) и транстиретиновый амилоидоз (ATTR). Так называемая «дикая» форма транстиретинового амилоидоза (ATTRwt), которая развивается в основном у пожилых мужчин, в настоящее время считается наиболее частой формой амилоидоза сердца во всем мире.

Амилоидоз сердца следует подозревать при увеличенной толщине стенки ЛЖ и наличии характерных сердечных и внесердечных признаков, особенно у пациентов старше 65 лет.

Скрининг на амилоидоз сердца следует проводить при толщине стенки ЛЖ ≥12 мм в сочетании с одним или более из нижеперечисленных признаков:

– сердечная недостаточность в возрасте 65 лет и старше;

– аортальный стеноз в возрасте 65 лет и старше;

– артериальная гипо- или нормотензия у пациентов, ранее страдавших артериальной гипертензией;

– нарушения чувствительности, вегетативная дисфункция;

– периферическая полинейропатия;

– протеинурия;

– синяки на коже;

– разрыв сухожилия бицепса;

– двусторонний синдром запястного канала;

– субэндокардиальное/трансмуральное LGE или увеличение внеклеточного объема миокарда;

– снижение продольной деформации ЛЖ при сохранении этого показателя в апикальных сегментах;

– уменьшение амплитуды QRS на ЭКГ;

– псевдо-Q-волны на ЭКГ;

– нарушение АВ-проводимости;

– возможные случаи транстиретинового амилоидоза в семейном анамнезе;

– хронически повышенный уровень тропонинов;

– диагностированная множественная миелома или моноклональная гаммапатия.

В диагностике сердечного амилоидоза используют как инвазивные, так и неинвазивные методы. Инвазивные критерии включают выявление амилоида в сердечной ткани при эндомиокардиальной биопсии или в других тканях при экстракардиальной биопсии в сочетании с характерными признаками амилоидоза сердца по данным ЭхоКГ и КМРТ.

Амилоид гематоксилином и эозином прокрашивается в розовый цвет, при использовании кристаллвиолета приобретает метахромазию (свойство клеток и тканей окрашиваться в цвет, отличающийся от цвета самого красителя). В поляризованном свете после окраски конго красным амилоид идентифицируется по специфическому двойному лучепреломлению зеленого цвета.

Неинвазивные критерии включают типичные результаты ЭхоКГ/КМРТ в сочетании с характерными изменениями при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) или сцинтиграфии миокарда.

Амилоидоз сердца – прогрессирующее заболевание с неблагоприятным исходом. При амилоидозе легких цепей происходит более быстрое прогрессирование СН и прогноз хуже, чем при транстиретиновом амилоидозе.

Точное типирование амилоидных отложений имеет первостепенное значение для выбора соответствующей терапии. Тип амилоида, степень вовлечения органа в патологический процесс, а также отдельные мутации определяют варианты лечения, которое должно осуществляться в специализированных отделениях, имеющих опыт диагностики и лечения этого заболевания.