Женские сексуальные дисфункции

Жизнь – это череда диалогов, размытая пятнами недоверия.

Малявин И.А.

А есть ли место доверию в отношениях между врачом и пациенткой? И стоит ли нам, врачам общей практики, гинекологам, терапевтам, неврологам, психиатрам, говорить о такой, может быть и «несуществующей» проблеме, как женская сексуальная дисфункция (ЖСД)?

Согласно современным данным, 40% женщин не считают секс значимой частью своей жизни, но для 60% – половая жизнь имеет значение [1]. Причем ценность сексуальной жизни ощущается и осознается разными женщинами по-разному. Секс отождествляется с физическим, ментальным, социальным здоровьем. Ассоциируется с такими понятиями, как «качество жизни», «удовлетворенность», «чувство защищенности», «благополучие», «сохранение брака», «различные выгоды». Среди тех самых 60% женщин, которым важен сексуальный аспект их жизни, распространенность ЖСД составляет 19–42% [2]. То есть огромное количество женщин нуждаются в помощи врачей – специалистов именно в этом вопросе. А доступность данной специализированной помощи – низкая.

Умение врача первичного звена (первого обращения) разговаривать с пациентками об их интимном здоровье имеет гуманистическую ценность, пробуждает доверие пациента, повышает шансы на получение специализированной помощи. Также это усиливает доверие пациенток к другим рекомендациям доктора, повышает комплаентность. Внимание врача к сексуальному здоровью женщины делает этого специалиста более клиентоориентированным, конкурентоспособным, позволяет повысить пациентопоток.

С чего же начать погружение в мир сексологии терапевту и врачу общей практики? Например, с сериала «Мастера секса», рассказывающего о прекрасных ученых, которые одними из первых пытались фиксировать и изучать сексуальные реакции.

Уильям Мастерс и Вирджиния Джонсон начали совместную работу на кафедре акушерства и гинекологии Вашингтонского университета в Сент-Луисе и продолжили ее в некоммерческой организации «Институт Мастерса и Джонсон», основанной ими в 1964 году (название с 1978 года). На начальном этапе исследований, с 1957 по 1965 год, Мастерс и Джонсон вели наблюдения по анатомии и физиологии сексуальной реакции человека. В экспериментах участвовали 382 женщины и 312 мужчин. Были зафиксированы наблюдения в ходе 10 тыс. «полных циклов сексуальной реакции». Результаты наблюдений развеяли многие давние заблуждения, в частности, о природе женского сексуального возбуждения (например, описание механизмов секреции вагинальной смазки и опровержение ранее широко распространенного представления о том, что влагалищная смазка происходит из шейки матки) [3].

И конечно, стоит прочесть несколько прекрасных учебников по теме:

– Г.Л. Билич, Е.Ю. Зигалова. Справочник по андрологии и сексологии.

– Б.М. Ворник. Женская сексология и сексопатология.

– М.И. Коган, А.Я. Перехов. Женские сексуальные дисфункции.

Сексуальное здоровье, согласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), – это состояние физического, эмоционального, психического социального благополучия в отношении сексуальности. Это не просто отсутствие болезни, нарушения функции или физических дефектов. Нормальная сексуальная реакция – это отсутствие сексуальной дисфункции, а нормальная женская сексуальность – вообще не константа.

Сексуальное здоровье требует позитивного и уважительного подхода к сексуальности и сексуальным отношениям, а также возможности обретения опыта положительных безопасных сексуальных отношений, свободных от принуждения, дискриминации и насилия. Для достижения и поддержания сексуального здоровья необходимо уважать, защищать, соблюдать сексуальные права всех людей.

Способность мужчин и женщин достичь сексуального здоровья и благополучия зависит от следующих факторов [4]:

– доступ к исчерпывающей и качественной информации о сексе и сексуальности;

– понимание рисков, которым они могут подвергаться, и уязвимости от неблагоприятных последствий незащищенных половых контактов;

– возможность получать услуги по охране сексуального здоровья;

– жизнь в условиях, способствующих поддержанию сексуального здоровья.

Важны также социальные, этнические, культурные и религиозные компоненты, наличие/отсутствие личностного и межличностного дистресса.

Модели сексуальной реакции

Модель Мастерса – Джонсон (1960) описывает такую последовательность: возбуждение, плато, оргазм, разрешение.

Модель Хален Сингер Каплан (1980): желание, возбуждение, оргазм.

Розмари Бассон (2000) в отличие от традиционной линейной модели предлагает альтернативную круговую, учитывающую сложности женской сексуальности и острую потребность женщины в эмоциональной близости. Эта модель отражает зависимость сексуального функционирования женщин от взаимодействия души и тела. Спонтанного полового влечения может и не быть, особенно если женщина в возрасте. Для многих женщин главное в сексуальной активности – близость, и они ищут сексуальные контакты именно с этой целью. Пик эмоционального переживания и физическое удовлетворение могут как совпадать, так и не совпадать с физическим удовлетворением (оргазмом). Сексуальная реакция женщин бесконечно разнообразна. С точки зрения современных знаний она включает следующие фазы [5]:

– мотивацию (в том числе возникновение желания);

– возбуждение;

– оргазм;

– разрешение.

Классификации ЖСД, соответственно, описывают расстройства этих реакций.

Согласно руководству по диагностике и статистике психических расстройств (DSM–IV/V) это:

– гипоактивное расстройство сексуального влечения;

– расстройство сексуального возбуждения;

– расстройство оргазма;

– генитально-тазовые боли.

Согласно МКБ-10:

– F52.0 Отсутствие или потеря сексуального влечения.

– F52.1 Отвращение к половым сношениям и отсутствие полового удовольствия.

– F52.2 Недостаточность генитальной реакции.

– F52.3 Оргазмическая дисфункция.

– F52.5 Вагинизм неорганического происхождения.

– F52.6 Диспареуния неорганического происхождения.

– F52.7 Повышенное половое влечение.

– F52.8 Другая сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим нарушением или болезнью.

– F52.9 Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим нарушением или болезнью, неуточненная.

Если верить З. Фрейду, конфликт между сексуальностью и цивилизацией принципиально неразрешим. А по мнению одного из главных экспертов в этом вопросе Б.М. Ворника, автора учебника, упомянутого выше, женская сексология – молодая наука, поэтому теории и убеждения постоянно пересматриваются, а попытки медикализировать сексуальную сферу женщины без учета ее психоэмоциональной сферы обречены на провал. Так чем же мы можем помочь нашим пациенткам?

Во-первых, необходимо помнить, что диагнозы, описывающие различные сексуальные расстройства у женщин, устанавливают и курируют врачи-психиатры. Во-вторых, причины сексуальной дисфункции у женщин распределяются следующим образом:

– генитальные – 18%;

– эндокринные – 27%;

– анатомические – 3%;

– психические – 52%.

В кабинете врача могут быть реализованы три важных этапа помощи женщинам с сексуальными дисфункциями:

– инициация разговора (наличие сексуальной жизни; проблемы, связанные с ней, то есть сексуальная дисфункция – ее особенности и тяжесть проявления). Важнейшими инструментами на данном этапе являются открытость и деликатность;

– при наличии гинекологических причин ЖСД направление пациентки к гинекологу для уточнения диагнозов, оценки динамики симптомов в ходе лечения гинекологического заболевания;

– курация пациентки при наличии негинекологических причин ЖСД или направление ее к смежным специалистам для устранения предполагаемых причин ЖСД. Обязательным является направление пациентки к психиатру для установления диагноза ЖСД, если вы считаете это необходимым.

Как можно начать разговор о сексуальной функции? Тем более что мы его не сможем обойти в любом случае, так как он – часть сбора анамнеза.

Вариант 1.

– Имеете ли вы на данный момент сексуальные отношения?

– Есть ли какие-либо проблемы, связанные с сексом?

– Хотите ли вы их обсудить, чтобы понять причины и улучшить сексуальную активность?

Вариант 2.

– Вы сексуально активны?

– Вы удовлетворены своей сексуальной жизнью?

– Ваша сексуальная жизнь удовлетворяет вашего партнера?

– Есть ли у вас какие-то сомнения, касающиеся вашей сексуальной активности?

Также врачи-гинекологи задали бы на данном этапе сбора анамнеза вопросы, касающиеся репродуктивных планов, контрацепции, профилактики инфекций, передающихся половым путем (ИППП).

При обнаружении у пациентки дисфункций, связанных с сексуальной жизнью, и при ее желании обсудить это (возможно, второе будет отсрочено в силу стеснения женщины и табуированности темы) рекомендуем использовать опросник «Индекс женской сексуальной функции» (Fernale sexual function index, FSFI), который позволяет «препарировать» женскую сексуальную дисфункцию, понять, в каком домене кроется проблема. А именно:

– желание – сексуальное влечение/желание – либидо, стремление субъекта к удовлетворению своих сексуальных потребностей;

– возбуждение – сексуальное возбуждение – активизация сложной системы нервных рефлексов, затрагивающих половые органы, нервную систему и организм в целом. Имеет субъективное проявление в ощущениях и объективное в виде усиления кровенаполнения органов и любрикации;

– любрикация – увлажнение половых путей женщины под влиянием эротической стимуляции;

– оргазм – кульминация сексуального возбуждения, связанная с сильным чувством наслаждения и удовлетворения;

удовлетворение – удовлетворение как часть сексуальной реакции, может не совпадать с оргазмом и не определяется им;

– боль – диспареуния (поверхностная и глубокая – боль при входе во влагалище и в глубине малого таза) и вагинизм.

Опросник «Индекс женской сексуальной функции» (FSFI)

Опросник FSFI оценивает половую функцию и связанные с ней проблемы на протяжении последних четырех недель. В соответствии с опросником FSFI в половой функции выделяют следующие домены: сексуальное желание, возбуждение, выделение смазки, оргазм, удовлетворение и боли во время полового сношения. Каждый вопрос оценивается от 0 до 5 баллов. Половое желание оценивают по показателям частоты и уровня желания двумя вопросами. Возбуждение оценивают по частоте, уровню, стойкости и удовлетворенности – четырьмя вопросами. Оргазм оценивают по частоте, трудности достижения и удовлетворенности тремя вопросами. Выделение смазки оценивают по частоте, наличию проблем, частоте поддержания и проблемам с поддержанием четырьмя вопросами. Удовлетворение оценивают по степени близости с партнером, сексуальной связи и общей сексуальной жизни тремя вопросами. Боль оценивают по частоте ее возникновения во время вагинальной пенетрации и частоте болей после вагинальной пенетрации тремя вопросами.

Для каждого из шести аспектов рассчитывают отдельный балл и сложением получают итоговый балл, который может принимать значения от 2 до 36. Если общий балл ниже 24,7 – определяется ЖСД.

По данным исследования National Health and Social Life Survey (США), в течение 1 года те или иные нарушения сексуальной функции испытывают 43% женщин (в то время как у мужчин этот показатель составляет 31%). Анонимное анкетирование показало, что среди женщин 18–59 лет 27–32% отмечают отсутствие интереса к сексу, 22–28% (каждая 4-я пациентка) – аноргазмию, 17–22% секс не приносит удовольствия, 8–21% испытывают боль, а 18–27% отмечают недостаточное увлажнение влагалища во время полового акта.

Параллельно можно продолжить сбор анамнеза (работать с проблемой ЖСД рекомендовано в несколько этапов, так как не всегда пациентка готова быстро включиться в процесс; и у врача-гинеколога время приема не всегда позволяет разобраться в ситуации одномоментно) и уточнить:

– когда впервые пациентка отметила проблему;

– динамику появления симптомов;

– связано ли нарушение с конкретным партнером;

– есть ли ситуации, при которых данное нарушение нивелируется;

– имеются ли эротические сны/фантазии;

– используется ли мастурбация.

Важны также условия, качество жизни, самооценка, культурные и религиозные особенности, отношения между партнерами, наличие соматических заболеваний, прием лекарственных препаратов. К сожалению, у нас нет возможности работать со всеми этими составляющими, однако эта информация поможет собрать команду специалистов для помощи нашей пациентке. А мы, гинекологи, в свою очередь, займемся выяснением жалоб, а в дальнейшем и диагнозов, которые могли стать причинами ЖСД со стороны именно нашей специальности.

Наш опыт показывает, что пациентки при сборе анамнеза их интимной жизни описывают проблемы так: «больно в глубине»; «сухо снаружи»; «не хочу»; «хочу всегда, но это рискованно»; «боюсь беременности»; «боюсь инфекций, критические дни “ходят” как хотят, идут долго»; «я некрасивая – угри, волосы не там, где надо»; «неприятный запах выделений, зудит, чешется».

Мы, безусловно, переведем это на язык медицины (диспареуния, снижена любрикация, снижено/повышено либидо, потребность в контрацепции и защите от ИППП, аномальное маточное кровотечение, дисменорея, предменструальный синдром, анемия, акне, аллопеция, гирсутизм, патологические выделения из половых путей) и начнем диагностический поиск (см. табл. 1).

Таблица 1. Диагностический поиск и тактика ведения пациентки с ЖСД

Соматические заболевания, которые могут стать причиной ЖСД [6]

Заболевания эндокринной системы: заболевания щитовидной железы, синдром поликистозных яичников, сахарный диабет, ожирение / избыточная масса тела, болезнь Аддисона, акромегалия, гормонально-активная аденома гипофиза.

Заболевания сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклероз, заболевания мочевыделительной системы, хроническая почечная недостаточность.

Заболевания печени: цирроз (обычно связанный с алкоголизмом).

Заболевания нервной системы: рассеянный склероз, поперечный миелит, заболевания спинного мозга, опухоли центральной нервной системы, амиотрофический боковой склероз, мигрень.

Аутоиммунные заболевания: первичный или вторичный синдром Шегрена.

Заболевания суставов.

Психические заболевания.

Оперативные вмешательства.

Первичные психологические факторы развития ЖСД

Аффективные расстройства (например, депрессия, тревога) тесно связаны с низким уровнем полового влечения и возбуждения. Для женщин с депрессией и сексуальной дисфункцией сексуальный дистресс становится менее серьезным, когда депрессия эффективно лечится антидепрессантами. Тем не менее некоторые типы антидепрессантов также вызывают сексуальную дисфункцию (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).

Лекарственные препараты, усугубляющие сексуальные расстройства у женщин, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Лекарственные препараты, усугубляющие сексуальные расстройства у женщин

Женщины с тревожными расстройствами также более склонны к сексуальным дисфункциям с нарушением сексуального желания, трудностью при достижении возбуждения и/или оргазма и генитально-тазовой болью / болью при проникновении. Свой вклад могут внести различные страхи: страх отпустить партнера, страх уязвимости, страх быть отвергнутой или утратить контроль, а также низкая самооценка.

Негативный опыт влияет на психосексуальное развитие женщины:

– прошлый неудачный сексуальный или другой опыт, включая сексуальную травму, приводит к снижению самооценки, стыду или чувству вины;

– эмоциональное, физическое или сексуальное насилие в детстве или подростковом возрасте может научить детей скрывать свои эмоции и управлять ими (механизм защиты), но такое подавление приводит к затруднению в выражении сексуальных чувств в дальнейшем;

– травматические события – ранняя потеря родителей или любимого человека – могут блокировать близость с сексуальным партнером из-за страха подобной потери;

– страх негативных последствий (например, нежелательной беременности, ИППП, отсутствия оргазма, сексуальной дисфункции у партнера) может также привести к нарушениям сексуальной ответной реакции.

Контекстуальные причины (относящиеся к текущей жизненной ситуации женщины) включают [5]:

– внутриличностный контекст: низкая сексуальная самооценка (например, из-за бесплодия, преждевременной менопаузы или из-за хирургического удаления груди, матки или другой части тела, связанной с сексом);

– контекст отношений: недостаток доверия, отрицательные эмоции или снижение привлекательности сексуального партнера (например, в связи с изменением поведения партнера или растущим осознанием смены своей сексуальной ориентации);

– сексуальный контекст: к примеру, недостаточно интимная, безопасная или эротичная обстановка;

– культурный контекст: к примеру, культурные ограничения в сексуальной сфере;

– отвлекающие факторы и эмоциональный стресс: например, тревожные мысли о семье, работе, финансах, препятствующие возбуждению.

Инструменты решения некоторых задач на пути лечения ЖСД

1. Правильно подобранная контрацепция. Это и защита от нежелательной беременности, и обеспечение менструального комфорта, а значит – свобода и спонтанность в сексуальных отношениях. Для некоторых женщин важным является улучшение эстетической составляющей. При выборе метода контрацепции необходимо учесть возможное его влияние на либидо.

2. Лечение боли. Хроническая тазовая боль может требовать коллегиальной работы как на этапе дифференциальной диагностики, так и на этапе лечения. Чаще всего пациентка нуждается в консультациях невролога, гастроэнтеролога, флеболога, хирурга. Для врача-гинеколога крайне важно не пропустить диагноз «эндометриоз».

3. Гормональная коррекция. Осуществляется врачом-эндокринологом в случае сахарного диабета, нарушения функции щитовидной железы, гипофиза; врачом-онкологом – в случае гормонпродуцирующих опухолей; врачом-гинекологом – при необходимости назначения менопаузальной/заместительной системной или локальной гормональной терапии. Согласно клиническим рекомендациям менопаузальная гормональная терапия назначается женщинам в перименопаузе и постменопаузе с целью:

– лечения вазомоторных симптомов умеренной и тяжелой степени, существенно снижающих качество жизни;

– лечения генитоуринарного менопаузального синдрома, сексуальной дисфункции;

– профилактики постменопаузального остеопороза;

– восполнения дефицита эстрогенов при преждевременной недостаточности яичников, ранней менопаузе и двусторонней овариэктомии.

4. Лечение вагинально-вульварных нарушений. Учитывая разнообразие нарушений (пороки развития, пролапсы тазовых органов, заболевания кожи, заболевания мочевого пузыря), возможно, потребуются консультации хирурга, дерматолога, уролога. Для врача-гинеколога основной вызов в данном сегменте – работа с хроническими рецидивирующими дисбиотическими и воспалительными процессами наружных половых органов. Чаще всего это бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз, а также аэробный и смешанный вагиниты. Патология в области наружных половых органов и специалисты, вовлеченные в курацию пациентки представлены в таблице 3.

Таблица 3. Патология в области наружных половых органов и специалисты, вовлеченные в курацию пациентки

Выбор лечебной стратегии остается, безусловно, за ведущим специалистом – сексологом. Но на начальном этапе врач любой специальности может также заниматься просвещением по вопросам анатомии, физиологии, контрацепции, защиты от ИППП, модификации образа жизни. Возможно, мы будем полезны пациентке, проинформировав ее об общих рекомендациях по коррекции ЖСД, которые предлагаются к рассмотрению:

– йога, другие упражнения/методы релаксации или помощь с уходом за детьми и ведением домашнего хозяйства;

– отдых от семейных обязанностей (например, рекомендовать паре провести одну или две ночи вдали от дома);

– чтение книг о сексуальности, посещение секс-шопов;

– секс-ЛФК (например, упражнения с вагинальными расширителями, которые очень эффективны в лечении вагинизма и диспареунии);

– поведенческая терапия в виде упражнений или массажа, когда один партнер делает массаж, а другой дает обратную связь. Осуществляется первоначально без участия сексуальной области. Идея заключается в повышении комфорта и связи между партнерами, увеличении осведомленности о телесных ощущениях друг друга, расширении сексуального репертуара;

– использование лубрикантов и/или устройств;

– фармакотерапия (фитопрепараты, пептиды, антидепрессанты).

Достаточно часто врач первичного звена, независимо от своей специальности, отнесшийся с вниманием к пациентке, к ее, может быть, скрытому запросу на консультирование в области сексуального здоровья, может своевременно установить диагноз, назначить лечение (возможно, в команде с гинекологом, урологом, неврологом, гастроэнтерологом) и в короткие сроки вернуть женщине радость сексуальной жизни.