Ожирение и витамин D: кто виноват и что делать?

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ожирение относится к неинфекционным пандемиям XXI века. По последним оценкам ВОЗ, на сегодняшний день более 1 млрд человек в мире имеет лишний вес. Эта проблема сохраняет свою актуальность независимо от социальной и профессиональной принадлежности, зоны проживания, возраста и пола. В экономически развитых странах почти 50% населения имеет избыточную массу тела, из них 30% страдает ожирением. В России в среднем 30% лиц трудоспособного возраста имеет ожирение и 25% – избыточную массу тела [11].

Известно, что ожирение представляет собой фактор риска развития многих социально значимых заболеваний, в том числе сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии, атеросклероза, неалкогольной жировой болезни печени, некоторых видов злокачественных опухолей, нарушений репродуктивной функции, заболеваний желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата [17, 18].

В настоящее время связь ожирения и метаболических нарушений хорошо изучена и представляется очевидной. В то же время ожирение рассматривают как один из наиболее распространенных факторов риска развития дефицита важного для организма нутриента – витамина D [3]. Известно, что дефицит витамина D широко распространен и встречается у 60% населения Европы, что рядом ученых и клиницистов он расценивается как «немая» пандемия [16]. Говоря об уровне обеспеченности витамином D в России, в регистровом многоцентровом исследовании, проведенном в 2023 году, была подтверждена высокая распространенность недостаточности и дефицита витамина D: эксперты показали, что лишь у 30% участников исследования имел место нормальный уровень 25(OH)D в сыворотке крови вне зависимости от региона проживания [4].

Витамин D: от неактивного предшественника к гормону

Витамин D является жирорастворимым прогормоном, в первую очередь необходимым для поддержания обмена кальция и фосфора в организме (см. рисунок).

Ключевые этапы метаболизма витамина D (Адаптация M. Rosas-Peralta и соавт. [25])

Однако большинство форм витамина D, представленных в аптечных сетях, относятся к неактивному предшественнику. Для образования биологически активной формы витамина D – кальцитриола, или D-гормона, в организме происходит каскад ферментативных реакций. Витамин D₃, известный как колекальциферол, синтезируется в коже под действием солнечных лучей (UV-B-спектра), а также попадает в организм с пищей или в виде добавок, как и другой неактивный предшественник – витамин D₂ (эргокальциферол). Оба предшественника проходят первый этап гидроксилирования в печени, в результате чего образуется неактивная транспортная форма витамина D – кальцидиол, или широко известный 25(ОН)D. Именно этот показатель рекомендовано определять для оценки уровня обеспеченности витамином D и уточнения наличия недостаточности или дефицита. Второй этап гидроксилирования происходит преимущественно в почках под действием важного фермента 1α-гидроксилазы. Этот процесс также может происходить и вне почек (экстраренально), например в клетках кожи, иммунной системы, плаценте, костной ткани, клетках поджелудочной железы, кардиомиоцитах и других тканях. В результате этого процесса образуется активная форма витамина D – кальцитриол, который мы также называем «D-гормон» [12].

Важно отметить, что скорость синтеза D-гормона зависит как от уровня обеспеченности витамином D, так и от ряда других факторов и регулируется по принципу отрицательной обратной связи гормоном околощитовидных желез – паратиреоидным гормоном (ПТГ).

Таким образом, метаболическая активация витамина D происходит в два этапа при участии различных ферментов и регулируется как уровнем поступления витамина D, так и другими факторами.

Естественные источники витамина D

Изучив метаболизм витамина D, становится очевидно, что получить его можно из естественных источников. В большей степени это солнце. Однако для достижения оптимального уровня витамина D посредством солнечного облучения необходимы определенные условия. В первую очередь, необходимо жить поближе к экватору и находиться на солнце ежедневно по 15–30 минут, что доступно далеко не всем, ведь чем севернее регионы, тем меньше солнечных дней в году. Кроме того, ультрафиолетовые лучи В-спектра достигают поверхности земли в дневные часы – примерно с 10:00 до 15:00, чего мы также избегаем, поскольку солнце в эти часы наиболее агрессивно по отношению к коже, а солнцезащитные крема с фактором защиты от SPF блокирует UV-B-лучи. Дополнительно на данный путь синтеза витамина D оказывает влияние фототип кожи: чем больше в коже пигмента меланина, отвечающего за смуглый оттенок и бронзовый загар, тем дольше нужно находиться на солнце, чтобы образовалось достаточное количество витамина D. Но и это утрачивает значение, если шесть месяцев в году кожа скрыта под слоями верхней одежды.

Обратимся ко второму источнику – попробуем восполнить дефицит такого необходимого человеку витамина через питание. Натуральные продукты, которые содержат ценный витамин «от природы», отличаются еще тем, что включают массу других жизненно важных веществ. А значит, включая их в рацион регулярно, вы не прогадаете! На что нужно делать ставку? Самыми богатыми на витамин D являются жирные сорта рыбы, например тунец, скумбрия и лосось. В 100 г жирной рыбы, выловленной в природе, содержится от 600 до 1000 МЕ витамина D, в то время как в лососе, выращенном в фермерском хозяйстве, – в разы меньше, всего лишь от 100 до 250 МЕ. Считается, что немало витамина D и в желтках яиц: большое яйцо весом около 50 г содержит приблизительно 50 МЕ витамина D₃, следовательно в день необходимо съедать 20 яиц, что не только сложно реализуемо, но и противоречит другим диетическим рекомендациям.

В силу этого становится понятно, почему многие эксперты рекомендуют принимать дополнительно лекарственные препараты для поддержания достаточного уровня витамина D [12].

Факторы риска развития дефицита витамина D

Недостаточность и дефицит витамина D могут быть вызваны множеством факторов, влияющих на его синтез и усвоение [1]. К данным факторам, кроме ограниченного поступления нутриента из естественных источников, относятся [13]:

– пожилой возраст, связанный со снижением скорости синтеза витамина D;

– прием ряда лекарств (противосудорожных, антиретровирусных и противогрибковых препаратов, а также глюкокортикостероидов);

– нарушения обмена кальция и фосфора (заболевания околощитовидных желез, остеопороз);

– синдром мальабсорбции, приводящий к нарушению всасывания питательных веществ в кишечнике, включая витамин D, в том числе после бариатрических операций;

– соматическая патология (хроническая болезнь почек и печеночная недостаточность, лимфопролиферативные и гранулематозные заболевания, ассоциированные с нарушением метаболизма витамина D);

– ожирение и избыточная масса тела.

Ожирение и дефицит витамина D: двунаправленная связь

Остановимся на самой частой причине нарушения синтеза витамина D, а именно на роли ожирения. Результаты многочисленных исследований показали, что люди с ожирением на 57% чаще страдают дефицитом витамина D в сравнении с людьми, имеющими нормальную массу тела, а с увеличением индекса массы тела на 1 кг/м² уровень витамина D в среднем снижается на 0,148 нг/мл [5]. Предполагается, что ожирение негативно влияет на уровень обеспеченности витамином D по нескольким причинам. Во-первых, малоподвижный образ жизни людей с избыточным весом ограничивает время пребывания на солнце, что приводит к снижению выработки витамина D₃ в коже. Во-вторых, избыток жировой ткани способствует депонированию транспортной формы витамина D (25(ОН)D) в ней, снижая его концентрацию в крови [6]. Кроме того, жировая ткань активно использует витамин D, превращая его в неактивную форму. Наконец, ожирение может провоцировать развитие неалкогольной жировой болезни печени, что, в свою очередь, приводит к нарушению синтеза витамина D в печени [14].

В последние годы все больше стала обсуждаться роль жировой ткани как важной составляющей эндокринной системы в связи с ее способностью продуцировать ряд биологически активных веществ, ассоциированных с метаболическими нарушениями. Например, повышение уровня лептина сопровождается повышением уровня инсулина в крови, развитием эндотелиальной дисфункции, гипертрофии гладкомышечных клеток сосудистой стенки, накоплением эфиров холестерина в пенистых клетках, повышением уровня маркеров воспаления, а также снижением уровня холестерина липопротеинов высокой плотности [8]. Результаты проведенных исследований показали, что лептин может оказывать угнетающее влияние на ферменты, участвующие в синтезе витамина D в почках и периферических тканях, включая жировую [15].

Имеющиеся данные подтверждают, что ожирение приводит к снижению синтеза витамина D, ускоренному разрушению его запасов в жировых клетках (адипоцитах) и снижению его биодоступности, что, в свою очередь, способствует развитию недостаточности и дефицита витамина D [7].

В то же время существуют данные, свидетельствующие о том, что дефицит витамина D может являться не только следствием ожирения, но и способствовать его развитию, либо, по меньшей мере, затруднять снижение массы тела [9]. Исследования на животных показали, что D-гормон оказывает супрессивное влияние на процессы, связанные с формированием и метаболизмом жировой ткани. Он может препятствовать превращению клеток предшественников в адипоциты и способствовать подавлению синтеза белка, необходимого для переноса жирных кислот при их расщеплении, что ведет к снижению активности рецепторов PPAR-y, которые играют важную роль в образовании жировой ткани [22]. Кроме того, витамин D снижает активность фермента, ответственного за синтез новых жирных кислот. Таким образом, дефицит витамина D может привести к активизации процесса образования жировой ткани и замедлению ее расщепления, что в итоге способствует накоплению жира в организме [19].

Терапия дефицита витамина D при ожирении

Сегодня, согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов, Российской ассоциации по остеопорозу, а также аналогичным европейским рекомендациям, определение уровня 25(ОН)D в крови всем желающим не требуется. Однако оценка его уровня показана лицам, относящимся к группам повышенного риска развития дефицита витамина D, среди которых отдельно выделены лица с избыточной массой тела и ожирением [1, 12]. Следовательно, больным с ожирением независимо от выбора лечения необходимо определение уровня 25(ОН)D в крови.

Лечение дефицита или коррекцию недостаточности витамина D у взрослых рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозы колекальциферола (400000 МЕ) с использованием одной из предлагаемых ниже схем с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы.

Лечение дефицита витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови <20 нг/мл):

1) 50000 МЕ еженедельно в течение 8 недель внутрь;

2) 200000 МЕ ежемесячно в течение 2 месяцев внутрь.

Коррекция недостаточности витамина D (уровень 25(OH)D в сыворотке крови 20–29 нг/мл):

1) 50000 МЕ еженедельно в течение 4 недель внутрь;

2) 200000 МЕ однократно внутрь.

Выбор схемы (ежедневный, еженедельный, ежемесячный прием) определяется индивидуально с учетом предпочтений пациента и максимальной ожидаемой приверженности к лечению.

Дополнительно следует отметить, что лица с ожирением и дефицитом/недостаточностью витамина D нуждаются в больших лечебных и профилактических дозах колекальциферола для достижения и поддержания нормального уровня 25(ОН)D (более 30 нг/мл) – в 2–3 раза больше, с переходом на поддерживающую дозу не менее 3000–6000 МЕ в сутки [10].

Ожирение провоцирует развитие неалкогольной жировой болезни печени, что приводит к нарушению в ней синтеза витамина D

Сегодня фармацевтический рынок предлагает большую линейку форм и доз препаратов и биологически активных добавок, содержащих витамин D₃. Следует отметить, что согласно резолюции Национального междисциплинарного совета экспертов (2021) для лечения недостаточности и дефицита витамина D необходимо отдавать предпочтение лекарственным препаратам с действующим веществом колекальциферол. Такая рекомендация объясняется тем фактом, что лекарственные препараты проходят более строгий контроль качества, чем биологически активные добавки (БАД), так как их эффективность и безопасность, а также точная дозировка активного компонента подтверждаются строгими клиническими исследованиями.

На российском рынке стал доступен лекарственный препарат Солигамма^® 10000 МЕ (Wörwag Pharma, Германия) – единственный витамин D 10000 МЕ в маленькой таблетке немецкого качества [23]. Солигамма выпускается в форме таблеток, для производства которых используется швейцарская субстанция, защищенная оболочкой. Таблетка маленького размера без вкуса и запаха, без лактозы, глютена – не содержит ничего лишнего [24].

Важно отметить, что проблема дефицита витамина D, в противоположность лицам с ожирением, в последнее время стала актуальной и для профессиональных спортсменов, атлетов, а также представителей фитнес-индустрии. Увлеченность здоровым образом жизни, не всегда сбалансированный рацион, а также строгие диеты для поддержания формы, включая ограничительный характер питания во время подготовки к соревнованиям (так называемый период сушки), могут приводить к значительному ограничению потребления продуктов, богатых витамином D. Кроме того, интенсивная физическая нагрузка способствует повышению потребности в витамине D для поддержания здоровья костей, мышц, иммунной системы и восстановления после тренировок [21]. Сегодня в области спортивной биохимии проводят многочисленные исследования с целью изучения влияния использования препаратов витамина D на спортивные результаты, восстановление после травм и профилактику заболеваний [3, 20].

Сегодня фармацевтический рынок предлагает большую линейку форм и доз препаратов и БАД, содержащих витамин D₃

Фитнес-инструкторы и персональные тренеры в спортивных клубах и тренажерных залах также стали более осведомлены о рисках развития дефицита витамина D и рекомендуют прием добавок, содержащих витамин, чтобы улучшить результаты своих подопечных. Однако консультирование специалистом без высшего медицинского образования порой может быть чревато неблагоприятными последствиями. В клинической практике все чаще встречаются ситуации, когда пациенты самостоятельно или по рекомендации фитнес-инструкторов получают высокие дозы препаратов витамина D, до 20000–50000 МЕ в сутки, забывая уточнить длительность такой терапии. В этой связи хочется отметить, что бесконтрольный прием высоких доз даже нативных препаратов витамина D в некоторых случаях может приводить к развитию гиперкальциемии, следствием чего может стать образование камней в почках и желчном пузыре.

Таким образом, даже если дефицит витамина D подтвержден лабораторно и не вызывает сомнения – стратегию нормализации уровня 25(ОН)D в крови, выбор препарата, его насыщающие дозы и длительность терапии, а также дозы для дальнейшего поддержания уровня в нормальном диапазоне необходимо выбрать вместе с врачом, так как именно он с учетом анамнеза и сопутствующих заболеваний поможет разобраться в каждой конкретной ситуации.