Важные моменты в терапии вегетативных и тревожных нарушений у женщин в периоды пре-, пери- и постменопаузы

Отмечаемая положительная тенденция по увеличению продолжительности жизни современных женщин поднимает ряд актуальных вопросов, касающихся сохранения здоровья и улучшения качества их жизни. Согласно данным экспертов, в 2020 году во всем мире количество женщин, находящихся в периоде менопаузы, составляло около 1 млрд и к 2050 году их численность достигнет 1,6 млрд [1]. Необходимо подчеркнуть, что в большинстве стран мира женщины после наступления менопаузы продолжают активно работать и выполнять важные общественно-социальные функции, поэтому сохранение и улучшение их здоровья имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение.

Симптомы наступления менопаузы

Основными и самыми яркими клиническими проявлениями, порой нарушающими привычный ритм и снижающими качество жизни женщины при наступлении менопаузы, являются симптомы вегетативной дисфункции. Наиболее часто женщин беспокоят так называемые приливы жара, однако могут наблюдаться другие проявления вегетативных нарушений в сочетании с психоэмоциональными расстройствами (табл. 1).

Таблица 1. Клинические проявления менопаузы

Типичный «прилив» ощущается женщиной как внезапный и резкий приток жара или тепла к лицу, а также ко всей верхней половине тела, охватывающий шею, грудную клетку и руки, часто сопровождается покраснением кожи, кратковременным подъемом температуры, потоотделением, сердцебиением и может заканчиваться ознобом.

Приливы нарушают сон, вызывают тревогу и неуверенность в себе, становятся причиной хронической усталости, переедания, стресса, депрессии и сексуальной дисфункции. Длительность приливов составляет в среднем от 30 секунд до 5 минут [2]. Частота развития приливов варьирует: в особо тяжелых случаях она может составлять до десятков раз в течение суток, что сильно ухудшает качество жизни и здоровье женщины.

Следует также подчеркнуть, что именно в период наступления менопаузы происходит формирование и дальнейшее развитие факторов риска заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистых (ССЗ), сахарного диабета, остеопороза и деменции, которые будут определять состояние здоровья весь дальнейший период жизни женщины. Ранее в исследовании было показано, что тяжесть симптомов вегетативной дисфункции, особенно таких как приливы жара и ночная потливость, коррелирует с повышенным риском развития ССЗ [3].

Репродуктивное старение женщины

Изучение процессов, происходящих в организме женщины после окончания репродуктивной фазы, привело к созданию в 2001 году клинико-гормональной характеристики этапов старения репродуктивной системы (Stages of Reproductive Aging Workshop, STRAW). Через 10 лет, в 2011 году, после получения результатов крупных исследований она была пересмотрена (STRAW+10) и в настоящий момент является основой для верификации этапов старения репродуктивной системы женщины и подбора терапии [4].

Сегодня специалисты выделяют три этапа репродуктивного старения женщины: репродуктивная стадия, менопаузальный переход и постменопауза.

Ранее широко применялся термин «пременопауза», временные границы которой начинались в позднем репродуктивном периоде и заканчивались в менопаузе, в настоящее время этот период принято называть «менопаузальный переход». Менопаузальный переход является продолжением поздней репродуктивной стадии и охватывает следующие этапы старения репродуктивной системы: ранний менопаузальный переход, поздний менопаузальный переход, последнюю менструацию (собственно менопаузу) и раннюю постменопаузу (см. рисунок).

Стадии репродуктивного старения женщины

Примечание. Репродуктивные стадии, охватывающие переходный период. Изменения характеристик менструального цикла и уровней половых гормонов, связанные с переходом к менопаузе, основаны на критериях STRAW+10. МЦ – менструальный цикл; ФСГ – фолликулостимулирующий гормон; ПМ – последняя менструация; ВМС – вазомоторные симптомы.

Менопаузальный переход обычно начинается в возрасте 40–45 лет и характеризуется появлением изменений как в длительности, так и в регулярности менструальных циклов. В этот период происходят соответствующие изменения в секреции гормонов, контролирующих фертильность: постепенно повышается уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и снижаются уровни ингибина В и антимюллерова гормона (АМГ). Именно в этот момент могут впервые появляться вегетативные и психоэмоциональные симптомы. Появление длительных периодов аменореи (отсутствие менструаций более 60 дней) свидетельствует о наступлении поздней стадии переходного периода, которая может продолжаться у некоторых женщин от 1 года до 3 лет и часто сопровождается симптомами вегетативной дисфункции, усиливающимися с течением времени [4].

Менопауза представляет собой последнюю самостоятельную менструацию, обусловленную возрастным снижением гормональной и окончанием репродуктивной функции яичников. Таким образом, наступление менопаузы устанавливается ретроспективно – ровно через 12 месяцев.

По этиологии выделяют естественную менопаузу и ятрогенную, в том числе хирургическую менопаузу. Классификация менопаузы по времени наступления представлена в таблице 2.

Таблица 2. Классификация менопаузы по времени наступления

В клинической практике также продолжают широко использовать термин «перименопауза» – период, объединяющий менопаузальный переход и 12 месяцев после последней самостоятельной менструации. Данная фаза репродуктивного старения может наступать в широком возрастном диапазоне – от 42 до 58 лет и продолжаться до 8 лет [4].

Как правило, менопаузальный переход начинается в 40–45 лет

Постменопауза – период жизни женщины после наступления менопаузы, который может длиться у современной женщины более 40 лет. Для этого периода характерно прогрессирующее повышение уровня ФСГ, снижение уровня эстрадиола, АМГ и ингибина В. Постменопауза подразделяется на раннюю и позднюю стадии. Ранняя постменопауза продолжается примерно 5–8 лет. В этот период вероятность появления выраженных вегетативных и психоэмоциональных симптомов резко возрастает или, если они уже развились ранее, происходит увеличение их интенсивности. Возникновение комплекса вазомоторных, психоэмоциональных и соматических симптомов, связанных с изменением гормонального фона и характеристик менструального цикла, носит название климактерического или менопаузального синдрома [5].

Вегетативная дисфункция и психоэмоциональные нарушения на этапах репродуктивного старения

В исследованиях прошлого столетия была установлена связь менопаузы с появлением симптомов вегетативной дисфункции, изменениями настроения, различными нарушениями сна, со снижением работоспособности, в том числе интеллектуальной, с усилением раздражительности, тревожности и др. [1, 2, 5]. Однако наиболее тяжелыми и порой самыми мучительными для женщины в данный период являются именно симптомы вегетативной дисфункции. Такие проявления, как приливы жара, выраженная потливость, озноб, сердцебиение в сочетании с повышением тревожности, являются наиболее частыми симптомами периода времени, охватывающего перименопаузу и раннюю постменопаузу [6].

Необходимо отметить, что появление первых приливов жара часто предшествует развитию нарушений регулярности или прекращению менструального цикла. В период поздней постменопаузы симптомы вегетативной дисфункции могут стать менее выражены, но также наблюдается и персистенция данных проявлений в течение продолжительного времени у более чем 15% женщин, значимо ухудшая качество жизни и негативно влияя на состояние физического и психического здоровья [7].

В нашей стране возраст наступления естественной менопаузы находится в диапазоне от 49 лет до 51 года, что сопоставимо со средним возрастом наступления менопаузы в большинстве других стран мира [5]. Следует принять во внимание, что симптомы вегетативной дисфункции и психоэмоциональные нарушения развиваются почти у 80% женщин на протяжении всего периода времени от перименопаузы до ранней постменопаузы [8].

Необходимо подчеркнуть, что все основные клинические проявления менопаузального синдрома не только значимо снижают качество жизни женщин и ограничивают их социальные функции, но и связаны с повышением риска развития любых ССЗ почти в 1,5 раза [9, 10].

Таким образом, продолжительность периода времени, когда приливы и другие проявления вегетативной дисфункции могут беспокоить женщину, составляет в среднем около 8 лет [11]. Тем не менее полученные за последнее время данные проспективных исследований свидетельствуют о том, что у значительного числа современных женщин приливы и другие симптомы вегетативной дисфункции могут продолжаться более 10 лет, что делает весьма актуальным вопрос их эффективной терапии и профилактики [8–12].

Диагностика и профилактика менопаузальных нарушений

При обращении женщины в возрасте начала перименопаузы к врачу любой специальности необходимо обращать внимание на наличие специфических жалоб: приливы жара, повышенную потливость, тревожность, раздражительность, слабость, сердцебиение, нарушение сна, ухудшение памяти, снижение концентрации внимания и работоспособности. С целью выявления взаимосвязи жалоб с началом этапа менопаузального перехода следует уточнить сведения о дате последней самостоятельной менструации и наличии нарушений в регулярности менструального цикла. Для определения тяжести менопаузальных симптомов можно использовать специальные шкалы (Грина, Куппермана) [5]. В случае подозрения на связь жалоб с возрастными гормональными изменениями необходимо направить пациентку на консультацию к акушеру-гинекологу с целью дообследования и решения вопроса о назначении менопаузальной гормональной терапии (МГТ) [13].

Полезно помнить, что показания и противопоказания к назначению МГТ в нашей стране определяются актуальными клиническими рекомендациями и инструкциями к конкретным препаратам. Современному врачу любой специальности необходимо знать ключевые положения, определяющие основные терапевтические точки воздействия, и главные условия безопасности назначения МГТ. Приведем наиболее важные [5]:

– МГТ не назначается для первичной или вторичной сердечно-сосудистой профилактики;

–МГТ не рекомендована пациенткам с ишемической болезнью сердца, а также с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атакой. Для лечения вазомоторных симптомов у этих пациенток должна применяться только негормональная терапия;

– МГТ не рекомендуется в качестве терапии дислипидемии, поскольку изменения липидного профиля на фоне МГТ минимальны и не сопоставимы с эффектами гиполипидемических препаратов;

– МГТ может быть назначена только при условии хорошего контроля за уровнем артериального давления и получения адекватной антигипертензивной терапии;

– необходимо соблюдать осторожность при назначении пероральной МГТ курильщицам и информировать их о рисках для здоровья, связанных с курением, а также настаивать на прекращении курения. У курящих женщин решение о возможности применения МГТ следует принимать только с учетом совокупности всех факторов риска.

Связь вегетативной дисфункции и тревожных симптомов в менопаузе

Необходимо подчеркнуть, что приливы и другие проявления вегетативной дисфункции не всегда означают наступление менопаузального состояния и не являются зоной ответственности только врача акушера-гинеколога. Поэтому жалобы у женщины в возрасте пре- и перименопаузы на приливы не должны становиться единственным поводом для назначения МГТ, но требуют более подробного изучения их причины. Важно принять во внимание, что менопауза, с одной стороны, является естественным переходом в нерепродуктивный период жизни женщины, а с другой стороны – это критический момент времени, в который могут усугубляться ранее приобретенные соматические, вегетативные и психоэмоциональные расстройства на фоне изменений гормонального статуса. Наиболее ярко перестройка гормонального фона проявляется в виде вегетативных расстройств (приливы жара, потливость, лабильность пульса и артериального давления, головная боль, головокружение, ощущение сердцебиения, зябкость, озноб, чувство онемения, симпатоадреналовые кризы) в сочетании с психоэмоциональными симптомами, связанными с изменением функционирования ГАМК- и дофаминергической нейротрансмиттерных систем центральной нервной системы. Следует отметить, что в клинической картине менопаузального синдрома психоэмоциональные расстройства занимают важное место и встречаются почти в 70% случаев [14]. Психоэмоциональные нарушения характеризуются в основном слабостью и повышенной утомляемостью, лабильностью настроения, повышенной раздражительностью, тревогой, снижением работоспособности и ухудшением когнитивного функционирования. Помимо этого, к моменту наступления менопаузы большинство женщин уже имеют сопутствующие соматические заболевания, влияющие на психологическую и интеллектуальную сферы здоровья, а также ухудшающие течение менопаузального периода [15].

МГТ может быть назначена только при условии хорошего контроля за уровнем артериального давления и получения адекватной антигипертензивной терапии

Клинически значимые составляющие симптомокомплекса менопаузального синдрома могут быть связаны с другими причинами (как соматическими, так и психоневрологическими). Необходимо помнить, что на состояние здоровья женщины перименопаузального возраста также накладывают отпечаток психосоциальные факторы риска, такие как острый или хронический стресс, хронические негативные эмоции, низкий социальный статус, низкая социальная поддержка или ее отсутствие, общий дистресс, одиночество и т. д. [14]. Данные факторы нередко становятся причиной развития тревожных расстройств, которые сопровождаются не только психоэмоциональными проявлениями (беспокойством, раздражительностью, нарушением сна, ухудшением памяти и концентрации внимания), но и вегетативными симптомами. В свете сказанного становится понятно, что симптомы вегетативной дисфункции во многом пересекаются с симптомами менопаузального синдрома. Они могут быть общими и представлять собой типичные жалобы на приливы жара, повышенную потливость, холодные и влажные ладони, учащенное сердцебиение, ощущение кома в горле, чувство нехватки воздуха, боль в области сердца, тошноту, боль и вздутие живота, сухость во рту, головокружение, мышечное напряжение, снижение либидо и т. д. Такая схожесть менопаузальных симптомов и тревожного расстройства затрудняет проведение дифференциального диагноза, но именно от правильной диагностики зависит выбор адекватной терапии для пациентки. Следует отметить, что в настоящее время для врачей интернистов доступны алгоритмы ведения коморбидных пациентов с тревожными расстройствами [14]. Для диагностики тревожных расстройств можно использовать различные инструменты, включая госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS), опросник на генерализованное тревожное расстройство (ГТР-7), шкалу тревоги Бека и т. д. Оценка состояния вегетативной нервной системы включает определение преобладающего вегетативного тонуса с помощью оценки кожного дермографизма, расчета вегетативного индекса Кердо и проведение проб с произвольной задержкой дыхания (Штанге и Генча). Также с целью выявления признаков вегетативных нарушений используется опросник Вейна, в котором суммарный балл более 15 свидетельствует о наличии синдрома вегетативной дисфункции. Учитывая патогенетическую связь и общность клинических проявлений тревожного расстройства, вегетативной дисфункции и менопаузального синдрома, при выборе терапии необходим междисциплинарный подход.

На сегодняшний день сохраняется высокая потребность в эффективных и безопасных лекарственных препаратах, способных устранять основные проявления менопаузального синдрома (вегетативные нарушения и психоэмоциональные расстройства) и положительно влиять на функционирование центральной нервной системы, что особенно важно при наличии сопутствующей цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологи у женщин. Поэтому необходима тщательная оценка не только симптомов менопаузального перехода, но и состояния здоровья женщины в данный период, чтобы в рамках междисциплинарного комплексного подхода были учтены все особенности состояния женщины и соблюдался принцип безопасного и взвешенного назначения терапии, в том числе МГТ [15].

Применение современного мультимодального препарата Мексидол^®, сочетающего вегетолитический, анксиолитический и ноотропный эффекты, – важный элемент оказания медицинской помощи пациенткам в периоды пери- и постменопаузы.

Эффективность и безопасность Мексидола к настоящему времени хорошо изучены у пациенток с различными хроническими заболеваниями, в том числе с ССЗ на фоне менопаузы [16–21]. Также в международном многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании оценки эффективности и безопасности последовательной терапии пациентов с хронической ишемией мозга препаратами Мексидол^® и Мексидол^® ФОРТЕ 250 (исследование МЕМО) были получены достоверные результаты, демонстрирующие как улучшение в состоянии вегетативной функции, так и в психоэмоциональной сфере. Согласно полученным результатам, при оценке выраженности вегетативной дисфункции по опроснику Вейна, начиная уже с первой недели применения препарата Мексидол^®, у большинства пациентов отмечалась положительная динамика, достигшая достоверных результатов к концу терапии. Динамика баллов по шкале тревоги Бека на фоне терапии препаратом Мексидол^® также продемонстрировала устойчивый положительный противотревожный эффект препарата [16].

Эффективность и безопасность Мексидола хорошо изучены у пациенток с различными заболеваниями на фоне менопаузы, в том числе с сердечно-сосудистыми

Дозы, в которых назначается препарат Мексидол^®: внутривенно по 500 мг в 100–200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в сутки на протяжении 14 дней, далее – перорально таблетки Мексидол^® ФОРТЕ по 250 мг 3 раза в сутки в течение последующих 2 месяцев.

Таким образом, на основании имеющихся клинических данных можно сказать, что Мексидол^® является мультимодальным нейроцитопротектором с противотревожным, вегетостабилизирующим и стресспротективным действием, который способен значительно уменьшить такие проявления менопаузального синдрома, как вегетативная дисфункция, повышенная тревожность, нарушение адаптации и т. д. Также следует отметить, что Мексидол^® совместим со всеми препаратами для лечения сопутствующей соматической патологии.

Делаем выводы

В клинической картине как менопаузального синдрома, так и периодов жизни женщины до начала менопаузы значимое место могут занимать вегетативные и тревожные симптомы. Сложность оценки взаимосвязи между вегетативными и психоэмоциональными расстройствами, особенно у женщин с хроническими заболеваниями, диктует необходимость междисциплинарного подхода к терапии. Современные аспекты коррекции психоэмоциональных и вегетативных нарушений включают применение эффективных и безопасных лекарственных средств, таких как Мексидол^®, представляющий собой важный элемент терапии женщин в периоды пре-, пери- и постменопаузы.