Кесарево сечение в историческом разрезе

Сколько существует человечество, столько времени роды являются особым событием в жизни как роженицы, так и ее семьи. В большинстве случаев все проходит благополучно, но всегда был и остается риск развития осложнений. До второй половины XIX века не существовало медицины, базировавшейся на научных подходах. Тем не менее определенную помощь роженице и плоду врачи, а также цирюльники и повивальные бабки оказывали. В случае затянувшихся родов, невозможности самостоятельно родоразрешиться или возникновения тяжелых осложнений прибегали к особому, вошедшему в фольклор, литературу и предания вмешательству – кесареву сечению.

За последние 2 десятка лет операцию кесарева сечения в России стали проводить в 3 раза чаще: сегодня таким образом на свет появляются 13 детей из 100 [1]. По всем прогнозам, эта тенденция сохранится, прежде всего за счет увеличения количества женщин, рожающих первенцев после 30 лет [2]: в возрасте, когда вероятность осложнений значительно выше. Самое распространенное из возможных осложнений – слабость родовой деятельности из-за нехватки женских гормонов. Увеличивают статистику и женщины, однажды уже перенесшие данное вмешательство, поскольку при последующих родах им, скорее всего, снова сделают кесарево сечение. В настоящее время при соблюдении всех необходимых условий женщина может ожидать безболезненную и безопасную операцию. Но всегда ли это было так? Конечно же, нет. Раньше подобное вмешательство было равнозначно боли и, в большинстве случаев, – смерти.

Кесарево сечение является частью человеческой культуры с древних времен. Несмотря на непосредственный опыт в том, что роженица в результате операции умирает, во многих культурах существовали легенды о персонажах (обычно героях, богах или полубогах), рожденных у оставшихся в живых матерей. Согласно греческой мифологии, Аполлон извлек из живота матери Асклепия – бога медицины. Многочисленные упоминания кесарева сечения встречаются в древнем индуистском, персидском, египетском, греческом, римском и других фольклорах. Судя по сюжету на древних китайских гравюрах, процедуру проводили на живых женщинах. Мишнах и Талмуд запрещали первородство, когда близнецы рождались путем кесарева сечения, и отказывались от ритуалов очищения для женщин, рожденных хирургическим путем.

Следует признать, что, читая или слыша словосочетание «кесарево сечение», мы не можем гарантированно понять, о каком из двух вариантов вмешательств идет речь: об операции на уже умершей или еще живой роженице. Так или иначе, всегда подразумевался принцип «спасение ребенка ценой жизни матери». Техник непосредственного рассечения брюшной стенки и матки было много, за тысячелетия постепенно пришли к вертикальному разрезу, ставшему «классическим». Никакого обезболивания не предусматривалось, поскольку в те времена оно отсутствовало как таковое, рану, как правило, не зашивали. Спустя некоторое время, если сечению подвергалась еще живая женщина, наступал летальный исход либо от кровотечения, либо от болевого шока, либо от сепсиса.

Описание процедуры кесарева сечения появилось достаточно поздно. Характерно, что отец медицины – Гиппократ, а вслед за ним Цельс и Авиценна не упоминают в своих трудах совсем об этом вмешательстве. Можно предположить, что в Древней Греции, Римской империи и в унаследовавшем много из их культуры арабском Востоке операцию проводил не врач, а цирюльник. «Высокоученые врачи» предпочитали рассуждать о теории гуморов, цитировать Аристотеля и в ряде случаев назначать лечение, преимущественно основанное на травах. Кровопускание – краеугольный же камень тогдашней «инвазивной» медицины – выполнял цирюльник, в распоряжении которого были острые бритвы и прочий инструментарий и который все больше с течением времени напоминал хирурга, разрабатывая подходы к операции. Нередко процедуру проводила повивальная бабка.

Происхождение слова «кесарево» не до конца ясно. Возможно, оно исказилось с течением времени. Считается, что это слово произошло от хирургического рождения Юлия Цезаря, однако маловероятно, ведь его мать Аврелия Котта дожила до момента вторжения сына в Британию. В то время (I век до н. э.) сечение проводили, только когда мать была мертва или умирала, как попытку спасти ребенка для государства с целью увеличить население. Впрочем, в Древнем Риме уже в VII веке до н. э. по закону царя Нумы Помпилия погибшую в родах женщину запрещалось хоронить, не произведя сечения. Есть данные, что в античное время часть матерей после операции все же оставались в живых.

На протяжении средних веков в практике кесарева сечения ничего не менялось, что вообще было характерно для тогдашней медицины, и на всех без исключения средневековых изображениях процедуры роженица мертва. При этом у операции появился собственный святой заступник – священномученик Кесарий из Террачины. Все стало постепенно меняться с наступлением Нового времени: в XVI веке Везалий опубликовал первые подробные, анатомически верные атласы с изображением человеческого тела, в частности малого таза и матки. Врачи стали рутинно выполнять вскрытия, обогащая свои знания о человеческой анатомии, пошатнув прежде непререкаемый авторитет античных авторов. Следующие три с половиной столетия наблюдался мучительно медленный прогресс.

Процедура кесарева сечения в Средние века. Хорошо виден вертикальный разрез на теле уже скончавшейся матери

В середине XIX века Н.И. Пирогов обреченно писал о том, что нет смысла изобретать новые операции, если половина пациентов «все равно умрет от гноекровия» (то есть сепсиса). Да, у половины пациентов в условиях отсутствия асептики и антисептики после полостных операций сепсис развивался, но у другой половины – нет. Это давало небольшой, пусть даже иллюзорный шанс для матери и ее семьи, и некоторую надежду. Так, в 1500 году швейцарский ветеринар Якоб Нуфер провел сечение своей жене, которая не только осталась жива, но и впоследствии смогла родить еще пятерых детей.

Сначала акушеры увидели смысл в том, чтобы оперировать не умирающую, а живую женщину, и с XVI века Амбруаз Паре – «мастер-цирюльник и хирург» – стал проводить подобные вмешательства. Вместе с тем пессимизм в отношении исхода сечения был связан с тем, что более двух последующих веков разрез на матке женщины не зашивали в принципе. Любопытно, что в 1738 году в Англии неграмотная сельская акушерка прооперировала женщину, и та выжила. Акушерка не умела читать и по незнанию наложила шов, что и спасло жизнь роженице. Впервые успешное с точки зрения выживания матери кесарево сечение дипломированным английским врачом было выполнено лишь в 1793 году.

XIX век положил начало современной медицине: в начале столетия стали удалять матку после кесарева сечения и значительно позже – накладывать на нее шов, что снизило летальность для матери до 25–30% [3]. В 1845 году начали применять эфирный наркоз, и операция перестала быть для женщины мучительной пыткой. Тогда же начал свою работу австрийский врач Игнац Земмельвейс, который в результате внедрения тщательной обработки рук акушеров и инструментов хлорной известью добился радикального снижения смертности от «родильной горячки» – сепсиса, ассоциированного с родами. Что касается обезболивания, приходилось помнить, что в Библии сказано о необходимости женщине страдать при деторождении, поскольку безболезненные роды греховны. Одной из первых, кто стал активно бороться с библейской точкой зрения, стала английская королева Виктория, которая успешно родила в 1853 и 1857 годах детей с использованием хлороформа. И в последующем при проведении кесарева сечения появилась возможность выбора между эфиром и хлороформом.

Во вторую половину XIX века медицина вступала с новыми знаниями и подходами. Постепенно практика обезболивания, асептики и антисептики совершенно ее преобразили. Существенно снизилась смертность от кесарева сечения – до 1–2% от числа всех операций. С 1878 по 1921 год совершенствовались разрезы брюшной стенки, постепенно врачи отказывались от классического древнего метода и переходили к менее травматичным и дававшим меньшее число осложнений способам.

Набор гинекологических инструментов, 1960-е гг.

А что сегодня?

В настоящее время при экстренном выполнении кесарева сечения проводят нижнесрединную лапаротомию (при преждевременной отслойке плаценты или если плод необходимо быстро извлечь), поскольку вертикальный доступ осуществить быстрее, нежели поперечную лапаротомию по Пфанненштилю. Разрез на матке в любом случае и сейчас, и в древности проходит поперечно, в ее нижнем сегменте. В обоих сценариях суть операции будет одинаковой: ребенка и послед врачи извлекают через сделанный на матке разрез, однако хирургическая тактика может отличаться эстетически и технически.

Первый вариант – поперечный разрез на брюшной стенке и на матке проводят над лоном перпендикулярно пупку, что делает такой подход менее травматичным, поскольку в нижнем маточном сегменте рассекается только соединительная ткань, не затрагивая мышцы матки. Шов в этой области хорошо заживает и малозаметен в дальнейшем.

Второй вариант – делают продольный разрез, линия которого проходит между пупком и лоном (сделать хирургу гораздо проще), что и происходит согласно протоколу при экстренном оперативном вмешательстве. Однако при продольном варианте рассекают мышцы матки, послеоперационный рубец заживает дольше и остается навсегда, а при повторных родах повышается вероятность разрыва матки, что может препятствовать в дальнейшем родоразрешению естественным путем в отличие от сделанного ранее поперечного разреза.

Так или иначе, сейчас операция кесарева сечения не представляет из себя того жуткого явления с мрачной альтернативой – выбор между смертью матери или ребенка, которое так пугало и завораживало людей в древности. Длившаяся тысячелетиями история мучений и фатального исхода операции «во благо» фактически закончилась.

Отдельно стоит отметить, что большинство врачей решительно сопротивлялись усовершенствованию и внедрению всех вышеуказанных методов и подходов в свою практику. В основном давление на устрашающую косность «классической» медицины оказывали молодые энтузиасты или сторонние специалисты – микробиологи, химики, ветеринары. В любой области медицины – хирургии, терапии, иммунологии – первоначально над клиницистами жестоко издевались как печатно, так и во время публичных выступлений люди, обремененные опытом и научными степенями. Игнац Земмельвейс умер в психиатрической лечебнице от гангрены, возникшей после побоев медперсонала, Хорас Уэллс, использовавший в стоматологии закись азота, покончил жизнь самоубийством, а активно внедривший в клиническую практику эфир при оперативных вмешательствах Уильям Томас Мортон разорился и умер в нищете. И таких примеров более чем достаточно, однако темой данной статьи является все же не консерватизм врачебного сообщества, а история одной из самых древних операций, известных человечеству, – кесарева сечения, которое широко применяется с использованием обезболивания и при котором смертность уже в середине XX века снизилась до 0,5–0,6%.