Когда одно заболевание прячется под маской другого

Существует немалое количество синдромов, которые вроде бы сразу указывают врачу направление диагностического поиска или как минимум служат основанием для направления на консультацию к соответствующему специалисту или для госпитализации в профильное отделение стационара. Нередко мы находимся в плену стереотипов, выработанных за годы практической работы, так одышка у многих ассоциируется с заболеваниями дыхательной системы, боли в грудной клетке – со стенокардией и кардиальной патологией, а отечный синдром – с сердечной недостаточностью.

О последнем синдроме мы сегодня и поговорим.

Клинический случай

На электрокардиограмме патологических изменений также выявлено не было. Запланировано проведение эхокардиографии (ЭхоКГ). Назначено лечение: фуросемид 40 мг/сут, валсартан 40 мг/сут, бисопролол 5 мг/сут и дапаглифлозин 10 мг/сут. На фоне приема препаратов в течение 10 дней пациент отметил уменьшение выраженности отеков, однако сохранялся асцит. Пациент самостоятельно снизил дозу фуросемида до 20 мг/сут в связи с выраженным диуретическим эффектом, после чего в течение короткого времени отеки вновь наросли, и он отметил быструю прибавку массы тела на 5 кг. Проведенная ЭхоКГ не выявила патологических изменений миокарда, перикарда и клапанного аппарата сердца. В связи с ухудшением состояния (нарастание асцита, слабость) пациент был госпитализирован. При повторном осмотре обращал на себя внимание выраженный асцит и увеличение печени (до 5 см из-под края правой реберной дуги); селезенка не увеличена, желтухи и иктеричности склер не отмечалось. В анализах крови было выявлено следующее: гемоглобин – 128 г/л, эритроциты – 3,5×10¹²/л, средний объем эритроцита – 88 фл (норма – 80–100 фл), лейкоциты – 8,1×10⁹/л, тромбоциты – 780×10⁹/л, МНО – 0,9, общий билирубин – 3,42 мкмоль/л (норма – 0,5–20,5 мкмоль/л), щелочная фосфатаза – 1700 Ед/л (норма – 40–130 Ед/л), гамма-ГТ – 1402 Ед/л (норма – 11–50 Ед/л), АСТ – 75 Ед/л (норма – до 45 Ед/л), АЛТ – 55 Ед/л (норма – до 45 Ед/л), общий белок – 54 г/л (норма – 65–85 г/л), альбумин – 6 г/л (норма – 35–53 г/л), мочевина – 2,9 мкмоль/л (норма – 2,5–8,3 мкмоль/л), креатинин – 168 мкмоль/л (норма – 71–106 мкмоль/л), СОЭ – 100 мм/ч. В анализе мочи была выявлена выраженная протеинурия, суточная экскреция белка составила 16 г.

Серологический тест на вирусные гепатиты В и С дал отрицательный результат.

В результате обследования стало понятно, что отеки и асцит у пациента не связаны с сердечной недостаточностью, а обусловлены гипопротеинемией. Кроме этого, в анализах крови выявлены признаки холестаза (повышение уровня щелочной фосфатазы и гамма-ГТ). Наличие внепеченочного холестаза у пациента крайне маловероятно, так как уровень билирубина не повышен и, несмотря на крайне высокий уровень щелочной фосфатазы, отсутствует желтуха. После проведения ультразвукового исследования (УЗИ) печени и желчевыводящих путей наличие их внешней обструкции было полностью исключено. Таким образом, у пациента имеется внутрипеченочный холестаз.

Наиболее частыми причинами внутрипеченочного холестаза являются первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит [1]. Однако у этого пациента имеется также выраженный нефротический синдром, который не может быть объяснен этими двумя состояниями. В ряде случаев развитие первичного билиарного цирроза может сопровождаться интерстициальным поражением почек, однако и в этих случаях нефротический синдром не возникает.

Внутрипеченочный холестаз может возникать и при инфильтративных заболеваниях печени, таких как саркоидоз, первичные и метастатические опухолевые поражения печени, лимфомы [2]. С другой стороны, если рассматривать причины нефротического синдрома, то закономерно возникает мысль об амилоидозе [3]. При этом заболевании в патологический процесс могут вовлекаться многие органы и системы, в том числе может возникать и поражение печени [4].

Пациенту была выполнена компьютерная томография брюшной полости с контрастированием, которая выявила увеличение печени со снижением ее перфузии (рис. 1), а также признаки выраженного асцита. Признаки обструкции желчевыводящих путей не выявлены.

Рис. 1. КТ органов брюшной полости с контрастированием. Определяется гепатомегалия и снижение перфузии печени после введения контрастного вещества

При электрофорезе белков сыворотки крови и мочи не было выявлено М-градиента, что позволило предположить у пациента наличие AL-амилоидоза.

В связи с установленными признаками внутрипеченочного холестаза и нефротического синдрома встал вопрос о проведении биопсии печени и/или почки для верификации диагноза. Однако проведение биопсии паренхиматозного органа у пациента с подозрением на амилоидоз вызывало серьезные сомнения по причине высокого риска развития кровотечения, пскольку у пациентов с амилоидозом часто наблюдаются нарушения гемостаза, с одной стороны, из-за дефицита факторов свертывания и дисфункции тромбоцитов, а с другой – из-за развития так называемой амилоидной ангиопатии, при которой повышается хрупкость сосудистой стенки. У пациентов с амилоидозом, по данным литературы, значительно повышен риск развития внутричерепных и желудочно-кишечных кровотечений [5].

Решено было начать с биопсии подкожной жировой клетчатки, так как опасность развития кровотечения при ней намного ниже, чем при выполнении биопсии паренхиматозного органа. При окрашивании конго красным в биоптате из подкожно-жировой клетчатки были выявлены отложения амилоида (рис. 2).

Рис. 2. Биоптат подкожно-жировой клетчатки. Видны депозиты амилоида при окраске конго красным

Планировалось проведение трепанобиопсии костного мозга с целью выяснения гематологической природы заболевания и определения дальнейшей лечебной тактики, однако состояние пациента резко ухудшилось, развилась внутрибольничная пневмония и при нарастающих явлениях полиорганной недостаточности пациент скончался.

Амилоидоз характеризуется отложением патологических белковых компонентов во многих органах и системах. Причиной этих патологических белковых отложений может быть хроническое воспаление (АА-амилоидоз) или их патологическая секреция плазматическими клетками (AL-амилоидоз, или первичный амилоидоз), также причиной могут быть генетические дефекты, приводящие к выработке патологических протеинов.

Пациенту была выполнена КТ, которая выявила увеличение печени со снижением ее перфузии

При первичном амилоидозе прекурсором патологического белка служит фрагмент легкой цепи иммуноглобулина, секретируемого измененным клоном плазматических клеток. При этом типе амилоидоза в патологический процесс вовлекаются многие органы, но поражение печени возникает достаточно редко. Однако у части пациентов наблюдается массивное отложение амилоида в печени с формированием ее первичного амилоидоза. Данное состояние является маркером быстрого и массивного накопления амилоида в различных органах и характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом. Одно из нередких осложнений данного типа амилоидоза – различные инфекции (возникают на фоне сниженного иммунного ответа), которые и становятся наиболее частой причиной смерти, как случилось с нашим пациентом [7].

У пациентов с первичным амилоидозом печени часто наблюдаются боли в животе, слабость, повышенная утомляемость, отечный синдром и снижение мышечной массы. При физикальном исследовании выявляют асцит, отеки ног, гепатомегалию, пурпуру и экхимозы. При этом увеличение селезенки, печеночные ладони и сосудистые звездочки наблюдаются относительно редко (у 7–10% больных). Поражение печени часто сочетается с другими проявлениями амилоидоза: сердечной недостаточностью и ортостатической гипотензией, нефротическим синдромом и синдромом карпального канала. Наиболее частым отклонением в лабораторных показателях является значительное (более 500 Ед/л) повышение уровня щелочной фосфатазы. Так как почки также бывают вовлечены в патологический процесс, часто развивается нефротический синдром, как было и у нашего пациента. Интересная особенность данного случая – отсутствие клинически выраженного поражения сердца, хотя миокард при AL-амилоидозе часто вовлекается в патологический процесс.

Депозиты амилоида не видны при проведении УЗИ или компьютерной томографии. Иногда их можно выявить при проведении магнитно-резонансной томографии в режиме T1.

Прогноз при этом заболевании весьма неблагоприятный, большинство пациентов погибает в течение года от сердечной или почечной недостаточности, а также от инфекционных осложнений. Современные лечебные схемы, включающие назначение даратумумаба, циклофосфана, бортезомиба и дексаметазона в сочетании с трансплантацией костного мозга, позволяют несколько улучшить прогноз, однако при массивном системном поражении смертность остается высокой [8].