Побеждаем вирус!

Номер журнала NON NOCERE, который вы сейчас читаете, вышел в апреле 2024 года: главный медицинский праздник в апреле – Всемирный день здоровья (отмечается во всем мире 7 апреля). В этом году он прошел под девизом «Мое здоровье – мое право». Качественная медицинская помощь, своевременная профилактика, здоровый образ жизни и бережное отношение к себе и окружающим – все это, несомненно, способствует сохранению душевного и физического здоровья и долголетию. Если бы над этим проектом дружно, одновременно и регулярно трудились все заинтересованные стороны (практикующие врачи, организаторы здравоохранения и, главное, сами пациенты), показатели общественного здоровья однозначно достигли бы новых позитивных значений.

Действительно, почему бы каждому из нас не стремиться реализовать это право, разумно используя все возможности, которые предоставляет нам современная медицина? Ведь делать максимум для достижения хорошего самочувствия – это такой, по сути, образ жизни, который позволяет снизить риски возникновения любых заболеваний – инфекционных и неинфекционных. Так было во все времена: и когда человек укрывался шкурами животных и испытывал целебные свойства кореньев, и когда придумывал первые схемы водоснабжения и канализации, и когда осознавал эффективность мер изоляции зараженных больных, и когда создавал первые вакцины и антибиотики, позволившие предотвратить эпидемии и смертность от ран и инфекций. Но восточная мудрость устами Ходжи Насреддина гласит: «Сколько ни говори слово "халва", во рту слаще не станет». И хоть сто пятьдесят раз на дню труби из всех радиоточек, со страниц газет и в интернете, что, как говорил идеолог профилактической медицины, нравственный ориентир каждого врача Гиппократ Гераклидович, «болезнь легче предупредить, чем лечить», наши сограждане до сих пор весьма легкомысленно относятся к любым профилактическим мерам.

Хочется подчеркнуть главенствующую роль основной массы наших читателей в претворении в жизнь заветов Гиппократа. Именно врачи «первого контакта» являются центральным координирующим звеном в оказании всех видов медицинской помощи и реализации превентивных мер. Модификация рисков у каждого пациента может и должна начинаться с первичного звена – с семейного врача, врача общей практики, врача-терапевта поликлиники. Поэтому позвольте еще раз обратить ваше, коллеги, внимание, на проблему профилактики респираторных инфекций.

Уроки новой коронавирусной инфекции

Пандемия COVID-19 еще раз напомнила о потенциальной опасности для жизни респираторных вирусов. Каждый раз с приходом смертоносного вируса человечество как бы оживает после зимней спячки и практически с нуля начинает борьбу против очередной мировой заразы. За последние 20 лет мы столкнулись с Эболой, птичьим и свиным гриппом, SARS и MERS. Но в отличие от них, вирусу SARS-CoV-2 удалось поразить миллионы людей на всех континентах.

По событиям последних двух лет очевидно, что эволюционные возможности коронавируса не исчерпаны, и в перспективе мы можем получить новые эволюционирующие штаммы по типу вируса гриппа. Разумеется, вакцины должны постоянно обновляться по мере появления новых штаммов и данных ретроспективного анализа. Приоритетно должны вакцинироваться лица из групп высокого риска (имеющие сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, сахарный диабет, пациенты после трансплантации солидных органов) по тяжелому течению новой коронавирусной инфекции: именно среди них мы наблюдаем высокие показатели смертности. Обновлять состав вакцин от коронавируса нужно раз в 9–10 месяцев, считает директор НИЦ эпидемиологии и микробиологии имени Н. Ф. Гамалеи Александр Гинцбург [1].

При сохранении вероятности распространения COVID-19 и сезонном увеличении числа случаев гриппа и острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) мы часто сталкиваемся с ситуацией, когда COVID-19 сочетается с гриппом. Такие случаи известны почти с самого начала пандемии, нередки они в практике терапевтов и в текущем году. Микст-инфекция может протекать достаточно тяжело и вызывать самые неблагоприятные последствия [2].

Немного теории

Профилактика COVID-19 в соответствии с Временными методическими рекомендациями Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» включает разнообразные меры для предотвращения распространения инфекции.

Неспецифическая профилактика: ранняя диагностика, выявление инфицированных, в том числе с бессимптомным течением инфекции, соблюдение ограничительных мероприятий и правил личной гигиены – любые меры, направленные на предупреждение заболевания и заражения новых лиц.

Специфическая профилактика: направлена на повышение устойчивости организма к инфекциям путем создания искусственного иммунитета. Для специфической профилактики COVID-19 в России применяются комбинированные векторные вакцины (Гам-КОВИД-Вак, Гам-КОВИД-Вак-Ли), однокомпонентная цельновирионная инактивированная вакцина «КовиВак», вакцина субъединичная рекомбинантная «Конвасэл» и др. [3].

Использование любой из доступных в настоящее время вакцин против COVID-19 имеет свои особенности и ограничения, такие как снижение эффективности вакцин по причине естественной эволюции возбудителя [4], ограниченный срок действия иммунизации. Например, для вакцины «Гам-КОВИД-Вак» реальный срок действия составляет 13±2 месяца, для вакцины Pfizer/BioNTech срок действия составляет от 4 до 5 месяцев [5].

Несмотря на преимущества векторных вакцин (эффективное формирование клеточного и гуморального иммунитета), необходимо отметить, что, помимо ожидаемой реакции на вакцину, их недостатком является высокая вероятность развития иммунного ответа к вектору – антивекторного иммунитета, который может ослабить эффективность повторной вакцинации [5].

Допустим, этого недостатка лишены РНК- вакцины. Однако они признаны менее иммуногенными по сравнению с векторными вакцинами, поэтому длительного иммунитета после вакцинации таковыми не ожидается. Кроме того, налицо логистические проблемы, которые создают условия хранения и применения РНК-вакцин, связанные с их низкой стабильностью. Обеспечение холодовой цепи является непременным условием для вакцины Pfizer/BioNTech (-70 °C), mRNA-273 Moderna (-20 °C), а это специальные морозильные камеры и транспортные контейнеры [6]. Кстати, вакцина «Спутник» также требовательна к условиям – должна храниться строго при температуре -18 °C.

Новые времена – новые имена… и вызовы

Мы знаем уже достаточно новых звучных названий мутаций SARS-CoV-2, самое распространенное из которых в данное время – «омикрон». «Кракен» – подвид, выявленный осенью 2022 года, «пирола» – во второй половине 2023 года. А сколько еще его подвидов имеют буквенное обозначение и пока незначимы эпидемиологически? Эта изменчивость требует регулярной корректировки мер борьбы с вирусом, особенно в отношении состава вакцин. Примером может служить несоответствие компоненту противогриппозных вакцин A(H3N2), которое способно привести к резкому снижению эффективности вакцины в сезон, когда этот подтип вируса преобладает [6].

В 2024 году сокращается круг лиц, подлежащих вакцинации от новой коронавирусной инфекции. Согласно изменениям в календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденным приказом Минздрава России от 12 декабря 2023 года №677н, с сентября 2024 года обязательная прививка против COVID-19 положена следующим категориям лиц:

– старше 18 лет, ранее не болевшие и/или не привитые против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2;

– в возрасте 60 лет и старше;

– с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями бронхолегочной системы, туберкулезом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и ожирением;

– с первичными или вторичными иммунодефицитами, в том числе ВИЧ-инфекцией, аутоиммунными заболеваниями, онкологическими/онкогематологическими заболеваниями [7].

Учитывая тот факт, что подавляющее большинство граждан уже сталкивались с вирусом, будучи вакцинированными или переболев раз или два, а то и несколько, вакцинация этой категории вряд ли коснется. Тем не менее мы наблюдали увеличение числа пациентов с COVID-19 в самом начале 2024 года [8], вирус, вероятно, стал, как ему и пророчили, сезонной инфекцией. И это на фоне снятия всех ковидных ограничений, в том числе в нашей стране.

Участники дискуссии «Подготовка к болезни X» Всемирного экономического форума 2024 года в Давосе обсудили важность объединения усилий для подготовки к предстоящим пандемиям, а также необходимость инвестиций в глобальные инициативы, направленные на обеспечение готовности систем здравоохранения к возможному появлению новых заболеваний [9]. В современных условиях крайне важно расширить арсенал средств до- и постконтактной профилактики, включая медикаментозные, для максимальной защиты населения в условиях возможных новых «сюрпризов» вирусных инфекций. С учетом наличия прослойки людей, регулярно вакцинируемых в организованных коллективах и силами терапевтов поликлиник от гриппа и худо-бедно от новой коронавирусной инфекции, в последние пару лет возникает свободная экологическая ниша для прочих примерно трех сотен вакцинонеконтролируемых возбудителей ОРВИ, которые, так же как грипп и коронавирус, вызывают грубые изменения в иммунной системе, приводящие к развитию синдрома послевирусной астении, повторных респираторных инфекций и вторичных иммунодефицитов.

Каковы преимущества средств неспецифической профилактики?

В качестве экстренных мер (например, постконтактная профилактика) можно использовать неспецифические методы профилактики респираторных инфекций, к которым относится прием лекарственных препаратов. Сразу после контакта с больным человеком или переносчиком инфекции препарат призван помешать вирусу размножаться в дыхательных путях, защитить организм от развития заболевания, а уж если человек заболел – помочь быстрее выздороветь и снизить риск развития осложнений.

Идеальным препаратом может считаться тот, который не оказывает влияния на иммунитет, не требует времени на выработку иммунного ответа, обладает широким спектром противовирусной активности, препятствуя размножению вирусов, и может применяться как для профилактики заражения (то есть задолго до контакта с вирусом), так и в очаге инфекции и сразу после заражения (постконтактная профилактика).

В качестве экстренных мер можно использовать неспецифические методы профилактики респираторных инфекций, к которым относится прием лекарственных препаратов

Принимая во внимание сходство клинической картины легких форм COVID-19 с клинической картиной сезонных ОРВИ, до подтверждения этиологического диагноза в схемы терапии следует включать препараты, рекомендованные для лечения сезонных ОРВИ в соответствии с клиническими рекомендациями «Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у взрослых», одобренными Минздравом России [10].

Одним из перспективных медикаментозных препаратов с прямым противовирусным действием, ранее доказавшим широкий спектр противовирусной активности в рамках многоцентровых рандомизированных клинических исследований, а также при проведении пострегистрационных наблюдений в условиях реальной клинической практики [12–21], является препарат риамиловир – синтетический аналог оснований пуриновых нуклеозидов (гуанина), представитель нового семейства противовирусных средств – азолоазинов.

Препарат риамиловир зарекомендовал себя как эффективное профилактического средство в отношении различных вирусных инфекций, таких как грипп [22], клещевой энцефалит [23], COVID-19, в России [24] и за рубежом [25, 26]. Опыт, накопленный при использовании препарата риамиловир в профилактических целях, послужил основанием для проведения многоцентровых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований применения препарата с целью профилактики COVID-19.

Остановимся на результатах клинического исследования по оценке эффективности и безопасности препарата риамиловир в качестве медикаментозной профилактики инфекции COVID-19 у взрослых лиц, находящихся в условиях постоянного контакта с больными COVID-19 по причине совместного проживания [15]. 750 взрослых лиц без признаков ОРВИ и с отрицательным результатом ПЦР на SARS-CoV-2 на момент включения совместно проживали с больными COVID-19, имевшими клинические проявления и лабораторное подтверждение. Опытная группа принимала риамиловир по 1 капсуле (250 мг) в день в течение 10 дней, контрольная, соответственно, принимала плацебо.

В чем выражается профилактическое действие препарата риамиловир?

В группе (375 человек), принимавшей с профилактической целью риамиловир, заболели всего 3 человека (0,8%). Относительный риск заболевания в группе пациентов, принимавших риамиловир, на 88,96% меньше, чем в группе, которая принимала плацебо.

В семейных очагах с больным COVID-19 контактный доброволец в контрольной группе заболевал уже на 3-й день с положительным результатом ПЦР, а у тех троих, кто все же заболел, принимая риамиловир, клинические признаки COVID-19 проявлялись на 9-й день, что свидетельствовало об обеспечении достаточной длительной защиты от заболевания при приеме препарата риамиловир.

При профилактическом применении препарата риамиловир, даже если человек заболевал, уровень вирусной нагрузки оставался на низких значениях, что обусловлено механизмом противовирусной активности, связанной с ингибированием синтеза вирусных РНК в организме.

У пациентов, принимавших риамиловир, и при этом заболевших COVID-19, развилось всего лишь 2 симптома – насморк и боль в горле, причем на непродолжительное время (до 4 суток), в отличие от группы плацебо, в которой заболевание сопровождалось развитием до 8 симптомов, включая лихорадку, затрудненное дыхание, кашель, головную боль и другие с длительностью проявления до 7 суток [15].

Стоит отметить, что в группе пациентов, принимавших риамиловир в профилактических целях (375 человек), кроме трех заболевших COVID-19, никто больше не заболел какой-либо ОРВИ (что стало бы причиной исключения пациента из анализа), это может свидетельствовать о противовирусной активности широкого спектра против различных семейств респираторных вирусов у препарата риамиловир.

Доказанные в исследовании эффекты риамиловира:

– меньшее (на порядок) количество заболевших;

– существенно более длительное профилактическое окно;

– меньший уровень вирусной нагрузки;

– менее выраженная клиническая картина заболевания [15].

Есть ли нежелательные явления?

В период проведения клинического исследования серьезных нежелательных явлений не наблюдалось: у пациентов контрольной и опытной групп не выявлено клинически значимых отклонений от референсных значений в показателях общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи и ЭКГ, что свидетельствует о безопасности и хорошей переносимости препарата риамиловир [15], об отсутствии иммунотоксического, аллергизирующего, канцерогенного и мутагенного действия, а также негативного воздействия на репродуктивную функцию [27, 28].

Препарат риамиловир – синтетический аналог оснований пуриновых нуклеозидов (гуанина), представитель нового семейства противовирусных средств – азолоазинов

На основании полученных результатов многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования в октябре 2023 года Министерство здравоохранения Российской Федерации одобрило расширение показаний для применения препарата риамиловир. В инструкцию по медицинскому применению препарата (торговое наименование «Триазавирин^®») внесено показание – для профилактики инфекции COVID-19 у взрослых, совместно проживающих с лицом с симптоматическими проявлениями подтвержденной инфекции COVID-19 [15].

Делаем выводы

Инструкция по медицинскому применению препарата Триазавирин®

Увы, развивая лечение, мы крайне мало внимания уделяем профилактике, хотя для этого не нужны высокотехнологичные методы диагностики, дорогостоящие медицинские препараты. Зато важно на уровне семьи прививать навыки здорового образа жизни и простые меры профилактики вирусных инфекций, понятные и доступные. На сегодняшний день Триазавирин^® – единственный препарат для профилактики инфекции COVID-19 у взрослых. Есть все основания рекомендовать вашим пациентам иметь в домашней аптечке Триазавирин^®:

– препарат надежен и эффективен: снижает риск развития заболевания при близком контакте с больным COVID-19;

– удобен в применении – всего 1 капсула в сутки;

– достаточно одной упаковки на курс;

– доступен в каждой аптеке;

– отпускается без рецепта врача.

Для профилактики инфекции COVID-19 у взрослых, совместно проживающих с лицом с симптоматическими проявлениями подтвержденной инфекции COVID-19:

– Рекомендуемая доза: по 1 капсуле (250 мг) 1 раз в сутки в течение 10 дней.

– Прием препарата необходимо начинать не позднее 4 суток после подтверждения инфекции COVID-19 у первого заболевшего в домашнем очаге инфекции.

– При возникновении симптомов инфекции COVID-19 или лабораторном подтверждении инфекции, необходимо обратиться к врачу.

Применяйте препарат только согласно тем показаниями, тому способу применения и в тех дозах, которые указаны в инструкции.