Доброкачественное новообразование гортани как причинный фактор длительного кашля. Клинический случай

Как часто в вашем поле зрения появляется кашляющий пациент? Скорее всего, это каждый третий, входящий в кабинет врача первичного звена. Действительно, пациенты с жалобой на кашель являются одними из наиболее частых посетителей специалистов общей практики, терапевтов, пульмонологов.

Обычно anamnesis morbi et anamnesis vitae, осмотр, рентген и лабораторные исследования позволяют незамедлительно поставить диагноз и назначить лечение. Однако не во всех случаях стандартный курс лечения приносит желаемый эффект, что может быть крайне утомительным как для пациента, так и для врача. Кашель относится к мультидисциплинарной проблеме медицины, связанной с широким спектром причин развития кашля, трудностями их верификации, недостаточной эффективностью лечебных программ. Антибиотики, муколитики и разнообразные «антитуссины» не работают, врач читает справочник «Видаль» и зазывает медицинских представителей, пациент терзает кашлем себя, семью, сотрудников и пассажиров общественного транспорта.

Что делать?

В таких ситуациях необходимо рассмотреть возможные альтернативные причины кашля, исключив различные патологии органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.

Частые причины хронического кашля, не связанные с воспалительными заболеваниями дыхательных путей:

– заболевания сердечно-сосудистой системы, например левожелудочковая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, миокардит, кардиомиопатия, артериальная гипертензия, аритмии – «сердечный кашель»;

– заболевания желудочно-кишечного тракта, например гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

– побочный эффект приема ряда медикаментов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики).

Часто появлению кашля предшествуют и другие симптомы: насморк, затруднение носового дыхания, боли в глотке, дисфония. Трудности установления причин кашля диктуют необходимость внедрения принципов проблемно ориентированного подхода диагностики. Практикующему врачу необходимы знания дифференцированного подхода к ведению пациентов с кашлем [1].

При неэффективности лечения направьте пациента с хроническим кашлем на ларингоскопию

Приближают к верному диагнозу аллергологический анамнез пациента, вредные привычки, сопутствующие заболевания, наследственность, профвредности. Обычно пациент сам охотно рассказывает, при каком положении тела в пространстве его настигает кашель, в какое время дня и ночи, при какой физической нагрузке, где именно першит (в проекции на верхнюю переднюю часть туловища), в какое время года усиливается, что помогает снять приступ кашля и прочие весьма значимые для дифференциального диагноза подробности. И, конечно же, ларингоскопия при неэффективности длительного лечения.

Кашель, сохраняющийся менее 3 недель, считается острым, продолжающийся от 3 до 8 недель – подострым, более 8 недель – хроническим

Нередко хронический кашель без мокроты, который не исчезает даже после качественного лечения, может стать первым симптомом новообразования в районе гортани. Обычно диагноз ставится уже тогда, когда опухоль вырастает настолько, что начинает обтурировать просвет гортани, вызывая приступы удушья, или затрагивать голосовые складки, приводя к нарушению голоса. Эндоскопическая операция возможна только на ранних стадиях заболевания.

Хронический, не приносящий облегчения сухой кашель может быть единственным ранним признаком опухоли в горле

Доброкачественные заболевания гортани – это любые объемные новообразования в гортани, не имеющее свойства озлокачествления и метастазирования [2]. К ним относятся эпителиальные, соединительнотканные, неврогенные и миогенные опухоли. Частота встречаемости доброкачественных заболеваний гортани составляет 55–70%, в частности кисты составляют 5% случаев. В 60–70% эти заболевания приводят к нарушению голоса (Sulica L, 2003; Мустафаев Д.М., 2008; Bohlender J, 2013), охриплости, реже вызывают кашель, но все же не стоит забывать и о таком проявлении при дифференциальной диагностике патологий верхних дыхательных путей [3].

Основное лечение кист гортани – хирургическое удаление с оболочкой. Чем глубже в структуре голосовой складки расположена киста, тем больше риск неполного восстановления ее вибраторных возможностей после хирургического вмешательства. В 20% случаев в послеоперационной зоне образуются рубцы, полипозные или сосудистые изменения слизистой голосовой складки [4].

Клинический случай

Выполнена видеофиброларингоскопия: корень языка без особенностей. Надгортанник в виде лепестка, подвижен. Голосовые складки серого цвета, в средней трети в толще левой голосовой складки наблюдается новообразование белого цвета округлой формы до 5 мм в диаметре, подвижность голосовых складок адекватная. Голосовая щель широкая. Принято решение госпитализировать пациентку для хирургического вмешательства с диагнозом «доброкачественное новообразование гортани».

В сентябре 2023 года выполнено хирургическое лечение – прямая опорная микроларингоскопия по Kleinsasser с удалением новообразования гортани в условиях эндотрахеального наркоза при помощи синего лазера TruBlue A.R.C Laser GmbH (рис. 1, 2). Синий лазер в связи с особенностями взаимодействия излучения лазера и клеточных структур обеспечил быструю регенерацию, минимальное повреждение здоровых тканей, хороший гемоангиолитический, гемокоагулирующий и гемостатический эффекты.

Рис. 1. Удаление новообразования гортани при помощи синего лазера WOLF TruBlue 445 нм

Примечание. 1 – волокно хирургического синего лазера; 2 – киста левой голосовой складки; 3 – подголосовой отдел с тампонадой.

Рис. 2. Эндофото после удаления новообразования гортани

Примечание. 1 – послеоперационная область.

В дальнейшем проводилась противоотечная ингаляционная терапия. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка выписана на 1-е сутки после операции под амбулаторное наблюдение в поликлинике по месту жительства в стабильном состоянии. При контрольной ларингоскопии в послеоперационной области наблюдаются умеренные реактивные явления. Голосовая щель широкая. Дыхание свободное в покое и при физической нагрузке. Кашель отсутствует. Голос звучный.

Результат патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала: многослойный плоский неороговевающий эпителий со скудным количеством подлежащей отечной стромы. В одном из фрагментов в строме определяются скопления сосудов капиллярного типа с набухшим эндотелием и очаговая полиморфно-клеточная воспалительная инфильтрация. Картина соответствует доброкачественному новообразованию гортани – кисте.

В данном клиническом случае длительный кашель потерял свое физиологическое предназначение как рефлекторная защитная реакция организма, создающая человеку оптимальные условия для существования, и стал хроническим, значительно снизив качество жизни пациента.

Результат: полное восстановление вибраторной функции голосовых складок. Отсутствие кашлевого синдрома.

Делаем выводы

Знание этиологии кашля, методов выявления его причин является первостепенной задачей специалистов первичного уровня, а также оториноларингологов.

Кашель, обусловленный доброкачественными новообразованиями голосовых складок, не нуждается в назначении противокашлевой терапии. Рекомендована видеоларингоскопия и хирургическое удаление новообразования как причинного фактора.

При использовании синего лазера при удалении кисты голосовой складки в послеоперационной области не образуется грубых рубцов, полипозных и сосудистых изменений слизистой оболочки голосовой складки, что свидетельствует о наилучшем результате.