Что нужно знать об аутоиммунном гастрите

Гастрит – диагноз, который очень часто устанавливается в нашей стране, да и во всем мире. В большинстве случаев причиной воспаления в слизистой оболочке желудка является инфекция Helicobacter pylori (H. pylori). Современные схемы лечения такого гастрита крайне эффективны, понятны, достаточно безопасны. Но, к сожалению, победу над гастритом праздновать пока рано. И каждый грамотный врач должен помнить о том, что существуют другие причины хронического гастрита, такие как, например, аутоиммунный процесс, в результате которого в слизистой оболочке тела и дна желудка погибают кислотопродуцирующие (париетальные) клетки, эпителий подвергается процессам атрофии и метаплазии. Опасность аутоиммунного гастрита в том, что протекает он практически бессимптомно, а измененный эпителий желудка является плацдармом для возникновения разного рода опухолей. Но обо всем по порядку.

Определение и история

Аутоиммунный гастрит (АИГ) – иммуноопосредованное заболевание неизвестной этиологии, при котором вследствие аутоиммунного процесса происходит гибель кислотопродуцирующего эпителия, атрофия и метаплазия слизистой оболочки тела и дна желудка, приводящие к ахлоргидрии, нарушению продукции внутреннего фактора Касла, развитию железодефицитной и B₁₂-дефицитной анемии, повышению риска развития нейроэндокринных опухолей (НЭО) и рака желудка.

Важно, что симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта при АИГ неспецифичны или отсутствуют вовсе, а диагноз устанавливается, как правило, в запущенных стадиях заболевания, когда вследствие ахлоргидрии и отсутствия внутреннего фактора Касла развивается тяжелая, рефрактерная к лечению железодефицитная и/или B₁₂-дефицитная анемия, а также другие проявления дефицита витамина B₁₂. Собственно, благодаря такой «злокачественной» анемии, от которой люди даже погибали, и была выявлена связь АИГ и анемии.

Считается, что случай анемии, связанный с дефицитом витамина B₁₂, впервые описал в 1849 году английский врач Томас Аддисон (T. Addison), а в 1872 году немецкий терапевт Майкл Бирмер (M.A. Biermer) охарактеризовал данную форму анемии как злокачественную, применив термин «пернициозная» (от лат. perniciosus – гибельный, опасный) [1]. В дальнейшем было установлено, что у пациентов с дефицитом витамина B₁₂ развиваются неврологические нарушения: онемение в кистях рук, атаксия, жжение языка (L. Lichtheim, 1887; J.R. Russel, 1900). Примерно в это же время Уильям Касл (W.B. Castle), изучая пациентов с гастритом, пришел к выводу, что в печени существует некий «внешний фактор», а в желудке – «внутренний», которые соединяясь способствуют кроветворению. Позже выяснилось, что «внешним фактором» является витамин B₁₂ (кобаламин), а «внутренним» – белок-транспортер этого витамина (фактор Касла). В 1900 году морфологи Фабер (K.K. Faber) и Блох (C.E. Bloch) описали атрофические изменения в слизистой оболочке желудка у пациента с пернициозной анемией [2]. С тех пор данная форма анемии представлялась следствием патологических изменений в теле желудка [3].

В наше время история изучения заболевания тесно связана с именами ученых Роберта Стрикленда (R.G. Strickland) и Иэна Маккея (I.R. Mackay), которые описали этиологические и функциональные аспекты гастрита (наличие антител к париетальным клеткам, сохранность секреции соляной кислоты, уровень гастрина в сыворотке крови). На основании полученных данных в 1973 году была создана, по сути, первая этиологическая классификация, согласно которой хронический гастрит подразделялся на 2 типа: гастрит типа A и B [4].

Гастрит типа A описывался исследователями как процесс, поражающий преимущественно тело и дно желудка, имеющий аутоиммунную природу, с развитием резко выраженной атрофии фундальных желез, ахлоргидрии, гипергастринемии, наличием антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору Касла. При этом сообщалось, что слизистая оболочка антрального отдела желудка при гастрите типа A сохраняет нормальное строение, может наблюдаться лишь картина поверхностного гастрита.

Характерными чертами гастрита типа B в классификации Стрикленда – Маккея (табл. 1) являлись структурные изменения слизистой оболочки желудка преимущественно в антральном отделе, отсутствие антител к париетальным клеткам, возможность развития гипохлоргидрии при распространенных стадиях заболевания.

Таблица 1. Классификация хронического гастрита Стрикленда – Маккея (1973 г.)

Эпидемиология АИГ

АИГ расценивается как крайне редкое заболевание, диагноз которого обычно устанавливают при выяснении причины анемии, однако в последние годы наблюдается отчетливая тенденция к росту числа больных. Пока неясно, связано ли это с истинным увеличением заболеваемости или с улучшением диагностики АИГ. Данных о частоте АИГ в популяции, в том числе в Российской Федерации, нет. Предполагается, что доля аутоиммунного поражения слизистой оболочки желудка среди всех гастритов составляет около 5%. Однако есть и другие данные. Так, в одном из популяционных исследований, проведенных в Германии (участвовало 9684 человека), антитела к париетальным клеткам желудка были выявлены у 19,5% лиц в возрасте от 50 до 74 лет [5]. В другом исследовании среди 429 человек, проживающих на Канарских островах, антитела к париетальным клеткам желудка были выявлены у 7,8% [6]. Таким образом, если верить данным серологического тестирования, распространенность АИГ значительно выше, чем мы склонны об этом думать.

Женщины страдают АИГ в 2–3 раза чаще, чем мужчины, пик заболеваемости приходится на периклимактерический период. Однако в последние годы наблюдается отчетливая тенденция к «омоложению» заболевания, замечено, что нередко АИГ манифестирует у женщин после проведения процедур экстракорпорального оплодотворения, гормональной терапии.

Клиническая картина заболевания

Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта при АИГ крайне неспецифичны, обусловлены отсутствием секреции соляной кислоты в желудке (ахлоргидрия), замедлением моторики желудка, развитием избыточного бактериального роста. У пациентов могут наблюдаться следующие симптомы: тяжесть после еды, тошнота, отрыжка, снижение аппетита, вздутие и бурление в животе, диарея.

Нередкими симптомами, побуждающими обращаться к врачу, являются стойкая изжога, жжение языка, чувство горького или кислого во рту. Данные жалобы обычно расцениваются как проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, однако терапия ингибиторами протонной помпы у таких пациентов оказывается неэффективной. Пациенты годами проходят обследования в поисках причин мучительных страданий в полости рта: меняют зубные пасты и протезы, полощут рот, применяют местные анестетики, принимают антидепрессанты, но причина, как правило, кроется в парестезии чувствительных нервных волокон, развивающейся на фоне дефицита витамина B₁₂.

Чаще всего пациенты с АИГ попадают на прием к врачу с жалобами, обусловленными развитием тяжелой железодефицитной (ЖДА) и/или B₁₂-дефицитной анемии. ЖДА при АИГ обычно предшествует развитию B₁₂-дефицитной анемии. Связано это с тем, что в печени существует депо витамина B₁₂, запасы которого расходуются несколько лет и даже десятилетий. Поэтому клинически выраженная, тяжелая B₁₂-дефицитная анемия свидетельствует о давности аутоиммунного процесса и запоздалом установлении диагноза.

Дефицит железа развивается у больных с АИГ по вполне понятным причинам: для всасывания железа через мембрану энтероцитов двенадцатиперстной кишки необходима двухвалентная форма железа (Fe²⁺). Превращение пищевого трехвалентного железа (Fe³⁺) в Fe²⁺ происходит с участием кислоты желудочного сока, синтез которой при АИГ снижен или полностью отсутствует. Особенностью ЖДА при АИГ является рефрактерный характер течения, резистентность к терапии пероральными формами железа. Частенько пациенты годами или десятилетиями наблюдаются у врача, принимают препараты железа в пероральной и парентеральной форме, обследуются, однако так и не находят причины анемии. Согласно современным данным в 20–27% случаев причиной «необъяснимой» и рефрактерной к лечению ЖДА является именно АИГ [7]. Поэтому, если у вас на приеме пациент, у которого при проведении эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта не были обнаружены очевидные причины анемии (такие как эрозии, язвы, кровоточащие полипы, опухоли), необходимо провести серологическую диагностику АИГ (об этом будет сказано ниже).

Дефицит витамина B₁₂ при АИГ развивается вследствие гибели париетальных клеток желудка, синтезирующих соляную кислоту (без которой высвобождение витамина B₁₂ из связи с белками пищи затруднено), и дефицита внутреннего фактора Касла, без которого всасывание витамина B₁₂ в подвздошной кишке практически невозможно. И хотя около 1% витамина B₁₂ может всосаться в тонкой кишке методом пассивной диффузии (без участия фактора Касла), компенсация дефицита витамина таким путем будет возможна только при крайне высоких дозировках витамина B₁₂ в просвете кишки.

Поскольку витамин B₁₂ участвует в синтезе ДНК, то его дефицит приводит к нарушению деления и созревания клеток крови, в частности эритроцитов, которые остаются крупными (мегалобласты), незрелыми, содержат внутри клетки остатки ядра. Такие эритроциты являются крайне нестабильными, быстро погибают в мелких кровеносных сосудах селезенки, приводя к внутрисосудистому гемолизу и гипербилирубинемии (за счет непрямой фракции). Помимо анемии при дефиците витамина B₁₂, в анализе крови может наблюдаться тромбоцитопения и лейкопения.

Клинически анемия при АИГ проявляется бледностью и желтушностью (при мегалобластной анемии) кожных покровов, слабостью, головокружением, мельканием мушек перед глазами, выпадением волос, ломкостью ногтей, одышкой (табл. 2).

Таблица 2. Симптомы, обусловленные дефицитом витамина B₁₂ и железа

Необходимо помнить, что кроме изменений в крови, дефицит витамина B₁₂ приводит к развитию тяжелых неврологических и психоэмоциональных нарушений: онемению, парестезии, нарушению глубокой чувствительности и пошатыванию при ходьбе, синдрому беспокойных ног, нарушению обоняния, снижению концентрации внимания, памяти, забывчивости, астеническим, депрессивным и другим аффективным расстройствам, нарушению сна [8].

Важным подспорьем в установлении диагноза АИГ может быть сбор анамнеза. Пациенты с АИГ более чем в половине случаев страдают аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунный тиреоидит (36,2%), сахарный диабет 1-го типа, витилиго, синдром Шегрена, ревматоидный артрит, системные заболевания соединительной ткани, целиакия, алопеция, первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит, болезнь Аддисона и др. Поэтому, если перед вами пациент, который страдает аутоиммунным тиреоидитом, вероятность обнаружения у него АИГ крайне высока. И наоборот, если пациенту впервые установлен диагноз АИГ, рекомендуется провести скрининг (анализ крови на антитела к тиреоидной пероксидазе, антитела к тиреоглобулину) на предмет выявления аутоиммунного тиреоидита [9, 10].

Патогенез и роль инфекции Helicobacter pylori

АИГ – это иммуноопосредованное заболевание с поражением слизистой оболочки тела и дна желудка. В норме слизистая оболочка тела желудка представлена так называемым кислотопродуцирующим эпителием, в состав которого входят париетальные клетки (продуцирующие соляную кислоту и внутренний фактор Касла), главные клетки (синтезирующие пепсиноген) и энтерохромаффиноподобные клетки (синтезирующие гистамин). Функциональная активность кислотопродуцирующего эпителия регулируется гормоном гастрином, который продуцируется G-клетками антрального отдела желудка. В случае, если секреция соляной кислоты в желудке по каким-то причинам снижается, то G-клетки по механизму обратной связи активизируют секрецию гастрина, который стимулирует париетальные клетки к синтезу кислоты. Так происходит в здоровом желудке.

При АИГ париетальные клетки желудка, а точнее протонная помпа париетальных клеток, становятся мишенью для аутоагрессии со стороны CD4+ T-лимфоцитов. Цитотоксические T-лимфоциты и антитела разрушают париетальные клетки, в дальнейшем (в связи с сенсибилизацией лимфоцитов) гибнут и главные клетки желез, расположенные в теле и дне желудка. Погибшие клетки замещаются слизеобразующими клетками и метапластическими железами. При АИГ выделяют несколько типов метаплазии: псевдопилорическую, кишечную и панкреатическую. Псевдопилорическая метаплазия развивается в теле желудка из клеток, напоминающих слизеобразующие клетки антрального отдела желудка. Данный процесс носит название «антрализация». Кишечная метаплазия, как следует из названия, происходит в процессе замещения железистого, фовеолярного и поверхностного эпителия тела желудка клетками кишечного типа [11, 12].

Постепенная гибель кислотопродуцирующего эпителия, атрофия и метаплазия слизистой оболочки тела желудка приводят к развитию ахлоргидрии. Отсутствие кислоты в желудке реализуется в гиперпродукции гастрина G-клетками антрального отдела желудка. Хроническая гипергастринемия стимулирует гиперплазию энтерохромаффиноподобных клеток, что впоследствии может приводить к развитию НЭО 1-го типа [13–15].

Кроме того, эпителий тела желудка, подвергшийся процессам атрофии, метаплазии, находящийся в условиях постоянной ахлоргидрии и гипергастринемии, является опасным плацдармом для роста разного рода полипов и эпителиальных опухолей (рис. 1) [15].

Рис. 1. Пути развития злокачественных опухолей при АИГ

Фото предоставлены Куваевым Р.О.

Долгое время обсуждается вопрос о влиянии инфекции H. pylori на инициирование аутоиммунного механизма развития атрофического гастрита. Известно, что у большинства пациентов (83%) с АИГ выявляются антитела к H. pylori, однако в образцах тканей из желудка выявить бактерию удается редко. Считается, что именно H. pylori служит триггером, запускающим аутоиммунный процесс вследствие антигенной мимикрии микроорганизма и протонной помпы париетальных клеток. Однако с развитием атрофии, метаплазии и ахлоргидрии происходит постепенная элиминация H. pylori из желудка, чем и объясняется низкая частота выявления бактерии в слизистой оболочке желудка у больных с АИГ. В то же время нужно помнить, что на фоне ахлоргидрии в желудке развивается другая бактериальная флора, продуцирующая уреазу, что может приводить к ложноположительным результатам уреазных тестов на H. pylori [13]. В данном случае более информативно будет тестирование кала на H. pylori методом ПЦР или патоморфологическое исследование биоптатов.

В случае, если у пациента с АИГ все же удается выявить факт инфицирования H. pylori, необходимо проводить эрадикацию, поскольку сочетание аутоиммунного процесса и активной инфекции значительно увеличивает риск развития злокачественных опухолей в желудке. Кроме того, существуют работы, показывающие снижение активности воспалительного процесса и выраженности атрофии после эрадикации.

Эндоскопическая диагностика с патологоанатомическим исследованием биоптатов

Сложность диагностики АИГ обусловлена тем, что на начальных этапах заболевания выявить изменения при проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) удается далеко не всегда. Происходит это по нескольким причинам:

1. Основные патологические процессы при АИГ происходят в теле желудка, в то время как внимание эндоскопистов традиционно направлено в первую очередь на антральный отдел.

2. Изменения при АИГ неспецифичны и слабо выражены (особенно на первых порах): нет эрозий, язв, кровотечений, в связи с чем заметить их можно только при внимательном рассмотрении, обладая достаточным опытом и знаниями.

3. Слизистая оболочка тела желудка при АИГ часто покрыта густым, трудно смываемым слоем слизи, а потому рассмотреть характерные изменения можно только после расправления складок слизистой оболочки путем инсуффляции воздуха/CO₂ и применения раствора пеногасителя (рис. 2).

Рис. 2. Подготовка к эндоскопическому осмотру

Примечание. а – вязкий пенистый секрет на поверхности слизистой оболочки тела желудка; б – интенсивное отмывание вязкого секрета с поверхности слизистой оболочки с помощью стерильной воды, подаваемой через водоструйную помпу; в – сглаженные складки слизистой оболочки тела желудка; г – складки слизистой оболочки легко расправляются при инсуффляции воздуха – «тают на глазах».

Основные эндоскопические признаки АИГ:

1. Атрофия слизистой оболочки (рис. 3), локализующаяся преимущественно в теле желудка: бледность слизистой оболочки, визуализация сосудов подслизистого слоя, исчезновение желудочных складок. В антральном отделе при АИГ атрофия, как правило, отсутствует (в 40% случаев), однако при сочетании АИГ и ассоциированного с H. pylori гастрита в антральном отделе могут выявляться эрозии, эритема, признаки атрофии, кишечной метаплазии. Важно помнить, что атрофия в теле желудка не является тотальной. Примерно в трети случаев при внимательном рассмотрении можно обнаружить выступающие над атрофичной слизистой оболочкой остаточные области кислотопродуцирующей слизистой оболочки, которые часто ошибочно принимаются за полипы (рис. 4).

Рис. 3. Атрофия слизистой оболочки тела желудка, отсутствие изменений в антральном отделе желудка при АИГ

Примечание. а – атрофия слизистой оболочки тела желудка, визуализация сосудов подслизистого слоя на фоне истончения слизистой оболочки, исчезающие складки тела желудка при слабой инсуффляции воздуха или CO₂ в просвет органа («тают на глазах); б – слабая атрофия или ее отсутствие в антральном отделе желудка.

Рис. 4. Сохраненные «островки» кислотопродуцирующего эпителия в теле желудка, которые могут быть ошибочно расценены как псевдополипы (указаны желтыми стрелками)

Примечание. а – стандартный белый световой режим осмотра; б и в – узкоспектральный режим NBI для детализированной оценки изменений слизистой оболочки тела желудка.

2. Кроме атрофии в теле желудка, при АИГ выявляются самые разнообразные изменения: псевдопилорическая и кишечная метаплазия, гиперпластические полипы, фовеолярная гиперплазия (рис. 5), белые шаровидные образования (рис. 6), «гломусные» образования (рис. 6), аденомы желудочного и кишечного типа.

Рис. 5. Атрофия слизистой оболочки тела желудка с очагами фовеолярной гиперплазии, режим NBI

Рис. 6. Особые эндоскопические признаки АИГ

Примечание. Белые шаровидные образования (красная стрелка) – это мелкие выступающие очаги белого цвета сферической формы слизистой оболочки тела желудка, которые образованы расширенными внутрислизистыми кистами фундальных желез желудка; гломусные образования (желтая стрелка) – множественные сферические бледные образования в виде клубочков, которые представляют собой гиперплазию энтерохромаффиноподобных (ECL) клеток на фоне атрофии слизистой оболочки желудка [16, 17]; а – осмотр в белом световом режиме; б – уточняющая диагностика при осмотре в узкоспектральном режиме NBI в комбинации с оптическим 70-кратным увеличением изображения.

И самое важное – атрофия и метаплазия слизистой оболочки тела желудка в условиях гипергастринемии является опасным фоном для развития злокачественных опухолей (в 3 раза повышается риск развития аденокарциномы желудка и в 13 раз риск развития нейроэндокринных опухолей), поэтому поиск эндоскописта должен быть направлен на раннее выявление аденокарцином и НЭО (рис. 7), частота развития которых при АИГ возрастает в несколько раз [18, 19].

Рис. 7. Нейроэндокринная опухоль 1-го типа

Любое эндоскопическое исследование должно заканчиваться проведением биопсии из желудка. Согласно современным консенсусным документам биопсия должна быть проведена как минимум из двух отделов желудка (в два разных контейнера): два биоптата из антрального отдела по малой и большой кривизне и два биоптата из тела желудка по малой и большой кривизне (рис. 8). В случае выявления в желудке видимых патологических образований (полипов, опухолей и т.п.) биопсия выполняется отдельно из каждого видимого патологического участка.

Рис. 8. Схема выполнения биопсии при гастрите

Патологоанатомическое исследование биоптатов при АИГ выявляет следующие изменения в теле желудка: лимфоплазмоцитарную инфильтрацию слизистой оболочки тела желудка с формированием базальных лимфоидных агрегатов, атрофию кислотопродуцирующего эпителия тела и дна желудка, псевдопилорическую и полную кишечную метаплазию, панкреатическую метаплазию, гиперплазию нейроэндокринных клеток. В биоптатах из антрального отдела выраженных изменений, как правило, не обнаруживается (рис. 9).

Рис. 9. Сравнительная характеристика биоптатов из тела желудка у здорового человека (левый рисунок) и у больного АИГ (правый рисунок)

К сожалению, вышеописанные эндоскопические и патоморфологические изменения свидетельствуют о запущенных стадиях заболевания. В связи с этим актуальным остается вопрос о серологической диагностике АИГ.

Серологическая диагностика

Одним из наиболее чувствительных и ранних маркеров АИГ являются антитела к париетальным клеткам желудка, выявляемые в крови. Даже на начальных стадиях заболевания, когда еще отсутствуют выраженные эндоскопические изменения, чувствительность данного теста составляет около 85–90%. Специфичность антител к париетальным клеткам невелика, поскольку их титр может быть повышен при инфицировании H. pylori (вследствие антигенной мимикрии липополисахаридов бактерии и протонной помпы париетальных клеток) и при других аутоиммунных заболеваниях.

Антитела к внутреннему фактору Касла обладают низкой чувствительностью (не более 50%), их выявление обычно свидетельствует о длительном анамнезе заболевания и коррелирует с уровнем атрофии. Данный тест обладает почти стопроцентной специфичностью.

Определение уровня сывороточного гастрина-17 наряду с уровнем пепсиногена-1 в крови позволяет оценить функциональную активность кислотопродуцирующего эпителия. Так, повышение гастрина-17 отражает гиперплазию антральных G-клеток в условиях угнетения продукции соляной кислоты, а снижение уровня пепсиногена-1 свидетельствует о гибели главных клеток желез желудка (атрофия слизистой оболочки тела желудка).

Таким образом, наиболее частыми серологическими изменениями при АИГ будут: значительное повышение уровня сывороточного гастрина-17, повышение титра антител к париетальным клеткам желудка, снижение пепсиногена-1. Антитела к внутреннему фактору Касла на начальных стадиях заболевания могут быть в норме (рис. 10).

Рис. 10. Пример анализа крови у пациента с АИГ

Если диагноз АИГ установлен впервые, рекомендовано направить пациента для лабораторной диагностики аутоиммунного поражения щитовидной железы, поскольку примерно у трети пациентов с АИГ выявляется сопутствующий аутоиммунный тиреоидит. С этой целью используется анализ крови на антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и антитела к тиреоидной пероксидазе.

Лабораторная диагностика дефицита витамина B₁₂ и анемии

Если у пациента подозревается или уже установлен диагноз АИГ, ему необходимо провести исследование крови для выявления возможного дефицита витамина B₁₂ или ЖДА.

Как правило, ЖДА является наиболее ранним маркером АИГ. Тем не менее очевидные признаки ЖДА, такие как снижение гемоглобина, микроцитоз, наблюдаются на начальных этапах АИГ нечасто, скорее речь идет о скрытом дефиците железа, который можно выявить путем определения уровня ферритина, процента насыщения трансферрина железом. Определение сывороточного железа для диагностики железодефицитных состояний не рекомендовано, поскольку его уровень в сыворотке крови может значительно колебаться в зависимости от принимаемых препаратов и характера питания. Наиболее надежным показателем, свидетельствующем о потребности в лекарственной терапии препаратами железа, служит снижение ферритина ниже 30–45 нг/мл.

Как уже было сказано выше, B₁₂-дефицитная анемия развивается у больных с АИГ в запущенных стадиях заболевания, поскольку первые 5–10 лет болезни организм еще расходует запасы витамина B₁₂ в депо печени.

В общем анализе крови при B₁₂-дефицитной анемии можно обнаружить следующие изменения: гиперхромию (цветовой показатель более 1), макроцитоз эритроцитов (диаметр более 10–12 мкм, объем более 95 мкм³), анизоцитоз (разная величина эритроцитов, наряду с макроцитами имеются эритроциты нормальных размеров), во многих макроцитах находят остатки ядра (тельца Хауэлла – Жолли, кольца Кебота), снижение уровня ретикулоцитов (гипорегенерация), признаки гемолиза (повышение непрямого билирубина), лейкопению, тромбоцитопению (рис. 11).

Рис. 11. Мегалобласт (эритроцит с остатками ядра в цитоплазме) в периферической крови больного B₁₂-дефицитной анемией

Больным с АИГ рекомендуется исследовать уровень витамина B₁₂ в сыворотке крови, даже если очевидных признаков анемии нет. Диагностическим критерием дефицита витамина B₁₂ принято считать его уровень в сыворотке крови <200 пг/мл (<148 пмоль/л), однако формирование функционального дефицита витамина B₁₂ (возникновение симптомов) возможно уже при уровне кобаламина <450 пг/мл. Кроме того, у многих людей с симптомами, связанными с дефицитом кобаламина, показатель витамина B₁₂ может быть нормальным, что обусловлено приемом поливитаминных или биологически активных добавок, повышающих его уровень в сыворотке крови, но часто недостаточных для восполнения дефицита витамина B₁₂ в тканях и клетках-потребителях. В данном случае, при наличии клинических симптомов, указывающих на возможный дефицит витамина B₁₂, рекомендуют исследовать в крови уровень гомоцистеина (который будет повышен) и голотранскобаламина сыворотки (активный B₁₂), содержание которого в случае B₁₂-дефицита снижено [8].

Практические шаги в ведении пациентов с АИГ [20]

1. Пациентам, у которых при выполнении ЭГДС с биопсией заподозрен АИГ, рекомендовано проведение тестирования для выявления антител к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору Касла для подтверждения диагноза, а также исследование крови (общий анализ крови, анализ крови на ферритин, витамин B₁₂) для исключения анемии, вызванной дефицитом железа и витамина B₁₂.

2. Все пациенты с атрофическим гастритом должны быть обязательно протестированы на наличие инфекции H. pylori. В случае инфицирования необходимо провести эрадикационную терапию с последующим обязательным контролем ее эффективности (для контроля эффективности эрадикации могут использоваться любые тесты, за исключением серологического).

3. Пациенты с АИГ должны находиться под эндоскопическим наблюдением: согласно российским рекомендациям по ведению пациентов с гастритом ЭГДС при АИГ проводится ежегодно [21].

4. ЭГДС при АИГ должна сопровождаться тщательным осмотром слизистой оболочки желудка на предмет выявления НЭО 1-го типа. Небольшие НЭО могут быть удалены эндоскопически. В последующем такие пациенты должны подвергаться эндоскопическому наблюдению с частотой не менее одного раза в год.

5. Пациенты с АИГ должны быть обследованы для выявления сопутствующих аутоиммунных заболеваний, особенно аутоиммунного тиреоидита.

Лечение аутоиммунного гастрита

Этиотропной терапии АИГ в настоящее время не существует. Стратегии лечения АИГ включают проведение эрадикационной терапии в случае обнаружения инфицирования H. pylori, профилактику и своевременную коррекцию дефицитов витамина B₁₂ и железа, купирование симптомов диспепсии и синдрома избыточного бактериального роста. Вопреки расхожему мнению диета не играет роли в терапии гастрита, так же как и применение кислых продуктов и экстрактивных веществ, направленных на повышение кислотности желудочного сока. Считается целесообразным обогащать рацион свежими овощами и фруктами, цельными злаками, питаться небольшими порциями, избегать избыточного употребления высокобелковой пищи.

Эрадикационная терапия должна проводиться пациентам с АИГ согласно современным схемам. Дискутабельным является вопрос о необходимости применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) в составе схем эрадикации (есть ли необходимость в угнетении продукции соляной кислоты в условиях гипо- и ахлоргидрии?). Однозначного ответа на этот вопрос нет, поскольку секреция соляной кислоты в уцелевших очагах кислотопродуцирующего эпителия при АИГ некоторое время может сохраняться. Однако даже в условиях тотальной ахлоргидрии применение антисекреторных препаратов в течение 14 дней не принесет сколь-нибудь значимых побочных эффектов, в связи с чем целесообразно придерживаться стандартных схем эрадикации с включением ИПП.

Профилактику развития B₁₂-дефицитных состояний при АИГ нужно начинать с момента установления диагноза «аутоиммунный гастрит», не дожидаясь развития анемии или неврологических проявлений. Критерием для начала терапии препаратами витамина B₁₂ служит снижение уровня кобаламина в крови <450 пг/мл. Профилактика и коррекция дефицита витамина B₁₂ может проводиться парентеральными и пероральными препаратами [8].

Для лечения клинически выраженного дефицита витамина B₁₂ (уровень витамина B₁₂ <200 пг/мл, анемия, неврологические нарушения) обычно используют парентеральные формы витамина B₁₂: 500 мкг/сут в первую неделю ежедневно, далее – 1 раз в неделю до коррекции анемии и регресса/уменьшения выраженности клинических проявлений. В последующем витамин B₁₂ вводят внутримышечно по 500 мкг 1 раз в месяц длительно с профилактической целью. Однако парентеральный режим введения неудобен для пациентов, сопряжен с рисками развития осложнений. В связи с чем возможно применение пероральных форм витамина B₁₂ в высоких дозах, позволяющих обеспечить пассивное всасывание витамина из просвета кишки.

На сегодняшний день показано, что высокодозный пероральный цианокобаламин в дозе 1000 мкг является сопоставимым по эффективности (по сравнению с инъекционными средствами) препаратом для терапии дефицита витамина B₁₂, но более безопасным, что существенно повышает комплаентность пациентов к данной терапии и позволяет его широко использовать в клинической практике [22, 23]. Витамин B₁₂ признан безопасным биологическим соединением, а его избыток выводится с мочой, поэтому не установлены верхняя граница потребления и верхний предел переносимости для этого витамина, а также не известны симптомы передозировки [23]. Продолжительность терапии определяется врачом. Минимальный курс терапии пероральным лекарственным средством в дозе 1000 мкг составляет 8 недель, а повторные курсы лечения должны осуществляться не реже 1 раза в 6 месяцев. При АИГ рекомендуется проведение постоянной профилактической терапии пероральным цианокобаламином в дозе 1000 мкг/сутки ежедневно, пожизненно [8, 24]. B₁₂ Анкерманн – единственный высокодозный пероральный лекарственный препарат, доступный на сегодняшний день в России.

Восполнение дефицита железа при АИГ является сложной задачей, поскольку пероральное железо в условиях ахлоргидрии плохо усваивается из тонкой кишки. Считается приоритетным парентеральное введение сахарата железа, глюконата железа, карбоксимальтозата железа и декстрана железа. Они назначаются однократно или многократно в соответствии с рекомендациями по применению препарата и тяжестью дефицита.

Обсуждается также возможность назначения пероральных препаратов, содержащих аскорбиновую кислоту и двухвалентное железо, уже готовое для всасывания в кишке и не требующее присутствия соляной кислоты желудочного сока. К сожалению, препараты железа (особенно его двухвалентная форма) вызывают у пациентов боли в животе, диарею и другие жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, препятствующие длительному их применению. Для улучшенной переносимости были разработаны формы препаратов Fe²⁺ с модифицированным высвобождением действующих веществ, что обеспечивает минимизацию влияния препарата на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и снижение выраженности диспепсических симптомов.

На российском рынке доступен препарат Ферро-Фольгамма Нео^® (Wörwag Pharma, Германия) с модифицированным высвобождением действующих веществ, в состав которого входит железа сульфат (двухвалентное железо), фолиевая кислота 0,8 мг и витамин С (как вспомогательное вещество, препятствующее переходу двухвалентного железа в трехвалентное).

Поскольку АИГ является хроническим заболеванием, необходимо регулярно (один раз в 3–6 месяцев) контролировать показатели железа (уровень ферритина не ниже 30 нг/мл) для раннего выявления рецидивирующего дефицита железа.

Коррекция диспепсических жалоб (тошнота, тяжесть в эпигастрии, отрыжка) осуществляется прокинетическими препаратами. Если пациента беспокоит изжога или боли в эпигастрии, применение ИПП при АИГ считается нецелесообразным. Купирование синдрома избыточного бактериального роста возможно курсовым применением кишечных антибиотиков (рифаксимин по 400 мг 3 раза в день в течение 14 дней). Применение ферментных препаратов при АИГ не показано [25].

Take home messages

Актуальность АИГ заключается прежде всего в высоком риске развития аденокарциномы желудка и НЭО 1-го типа.

Клиническая картина АИГ неспецифична, обусловлена развитием дефицита витамина B₁₂ и анемии.

Диагностика АИГ основывается на совокупности данных эндоскопического и патоморфологического исследования, серологического тестирования (выявление антител к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору Касла).

Адекватное эндоскопическое наблюдение (1 раз в год) позволяет своевременно выявлять предраковые изменения и состояния, удалять полипы и опухоли.

НЭО 1-го типа отличаются благоприятным прогнозом и при своевременном удалении не влияют на снижение продолжительности жизни.

Лечение пациентов с АИГ заключается в эрадикации инфекции H. pylori, профилактике и коррекции дефицита витамина B₁₂ и железа, купировании диспепсических жалоб.