Авторы:

Инфекционные маски воспалительных заболеваний кишечника

На одном из конгрессов Европейского общества патологоанатомов проходила секция под названием «Моя самая большая ошибка». Среди прочих спикеров выступал доктор из числа самых авторитетных мировых морфологов, стоявший у истоков патологической анатомии эндоскопических биопсий желудочно-кишечного тракта. В своем докладе он рассказывал, как на заре карьеры выставил одному мальчику диагноз язвенного колита. Мэтр сохранил те гистологические микропрепараты и транслировал изображение с микроскопа на большой экран. Весь зал согласился с диагнозом: в прямой и сигмовидной кишке отмечались диффузная деформация крипт, трансмукозальная полиморфноклеточная инфильтрация собственной пластинки, состоящая из плазмоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов, с криптитами и крипт-абсцессами. Очагово собственная пластинка была замещена грануляционной тканью – признак язвы. И только когда на экране показался некротический детрит, часть слушателей не смогла сдержать эмоциональный возглас: досады, удивления, испуга. Среди того, что казалось неважным: мертвыми тканями, мусором – лежали трофозоиты амеб. «Мальчик умер», – произнес докладчик, и некоторое время в зале стояла напряженная тишина.

Ошибиться с диагнозом – это, несомненно, кошмар для каждого врача, не важно, контактирует он с пациентом в амбулаторном кабинете, в палате или дает заключение по его биопсии. В случае с инфекционными «имитаторами» воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) ошибка может стать фатальной.

ВЗК – это группа хронических идиопатических заболеваний кишечника, включающая язвенный колит, болезнь Крона и неопределенный колит. Согласно современной концепции, отсутствует единый стандарт в диагностике данных заболеваний, диагноз ВЗК основывается на сочетании клинических и лабораторных данных, анализов кала, эндоскопической и гистологической картины, а также, при необходимости, данных лучевых методов исследования (компьютерная и магнитно-резонансная томография) [1]. Следовательно, от каждого участника командной работы требуется максимальная внимательность, чтобы выявить возможные альтернативы: инфекционные процессы, первичные иммунодефициты, лекарственное поражение, сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулитом, паучит или каффит, диверсионный колит. В данной статье речь пойдет об острых и хронических энтероколитах, которые своими клиническими, эндоскопическими и гистологическими проявлениями могут имитировать ВЗК.

Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирус (ЦМВ) относится к семейству герпесвирусов, известен также как вирус герпеса 5-го типа. По данным разных источников, от 40 до 95,7% взрослого населения являются ЦМВ-серопозитивными, причем у иммунокомпетентных лиц инфекция в подавляющем большинстве случаев протекает либо бессимптомно, либо в виде самостоятельно проходящей лихорадки с шейной лимфаденопатией, однако при этом возможно возникновение пожизненного носительства с периодически возникающими обострениями [2–4]. С точки зрения гастроэнтерологии представляют интерес два сценария:

1. Развитие самостоятельного вирусного поражения кишечника, преимущественно (однако не исключительно) у иммунокомпрометированных пациентов.

2. Присоединение ЦМВ-инфекции на фоне имеющегося ВЗК.

При первом варианте на фоне снижения иммунной защиты организма происходит реактивация латентной инфекции с возможным поражением печени, сетчатки, центральной нервной системы, легких и желудочно-кишечного тракта [5–8]. Самой частой мишенью в пищеварительной системе является толстый кишечник, однако вовлекаться могут также и желудок, пищевод, тонкая кишка [9, 10]. В группе риска находятся пациенты со злокачественными новообразованиями, пациенты после гемотрансфузий, пересадки костного мозга либо солидных органов (предполагается, что, кроме высокодозной иммуносупрессивной терапии, роль может играть также передача вируса при трансплантации), ВИЧ-инфицированные, лица, находящиеся на гемодиализе или проходящие лечение в отделении интенсивной терапии, а также с ревматическими и неврологическими заболеваниями [11].

У пациентов же с известным диагнозом ВЗК на фоне выработки провоспалительных медиаторов (γ-интерферона, фактора некроза опухолей-α, интерлекина 2) происходит обострение ЦМВ-инфекции, которая, в свою очередь, вызывает воспалительный каскад, приводящий к рефрактерному течению хронического колита. Чаще всего присоединение инфекции происходит у лиц с тяжелой гормонально зависимой или гормонально резистентной формой ВЗК, на фоне длительной терапии тиопуринами, преимущественно у детей и молодых взрослых, приводя к потере ответа на проводимое лечение, нередко с опасными, жизнеугрожающими проявлениями [14–16]. В результате повышается риск госпитализации, колэктомии и летального исхода [17–19]. Использование ганцикловира или фоскарнета, в том числе комбинированное применение внутривенных и пероральных форм, в значительной степени улучшает прогноз ВЗК у таких пациентов [10].

Как заподозрить клинически и по эндоскопической картине

Диагноз скорее очевиден при генерализованной ЦМВ-инфекции, например при тяжелом общем состоянии, пневмонии и наличии симптомов, аналогичных таковым при обострении ВЗК, – гематохезии, боли в животе, диареи, потери веса. В случае изолированного поражения желудочно-кишечного тракта клиническая картина неспецифична. Эндоскопически чаще всего определяются язвы и эрозии в любых отделах толстой кишки, причем характерной особенностью является отсутствие крупных изолированных язв. Язвы чаще множественные, продольные, «географические» или «штампованные», могут быть глубокими, в ряде случаев напоминают таковые при псевдомембранозном колите [20, 21]. Воспаление без дефектов слизистой наблюдается менее чем у 15% пациентов [16].

При развитии инфекции на фоне ВЗК настораживающим симптомом будет резистентность к проводимому лечению, в том числе при его эскалации и последовательном применении нескольких линий терапии [2].

Так как ЦМВ поражает эндотелий с развитием васкулитов, в редких случаях возможна манифестация по типу острого ишемического энтерита или колита, в том числе с развитием перфорации кишечника [22–25].

Как заподозрить по биопсии

Гистологические изменения при первичном ЦМВ-ассоциированном колите в значительной мере схожи с таковыми при ВЗК: отмечаются и густая лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки, и деформация крипт, и криптиты, а также крипт-абсцессы. Особенностями являются внутриядерные и внутрицитоплазматические базофильные включения, за счет которых клетки увеличиваются в 2–4 раза по сравнению с нормальными, васкулиты и тромбы в сосудах подслизистого слоя, увеличение числа апоптозов (при норме до 2 апоптозов на биоптат). Включения чаще всего отмечаются в клетках грануляционной ткани: фибробластах, эндотелиоцитах, клетках эпителия. При этом классические «совиные глаза» нехарактерны для ЦМВ-колитов, чаще всего перинуклеарное гало отсутствует [26–30].

«Золотым стандартом» диагностики ЦМВ-колита является иммуногистохимическое исследование, обладающее высокой чувствительностью, возможно также проведение полимеразной цепной реакции из парафинового блока [31, 32].

Иерсиниоз

Yersinia enterocolitica – грамотрицательная палочка, вызывающая широкий спектр клинических симптомов – от краткосрочного легкого острого энтерита до тяжелой системной инфекции. Передача возбудителя наиболее часто происходит через контаминированные продукты питания, в первую очередь при употреблении сырой либо недостаточно термически обработанной свинины, молока, овощей и воды, реже – при контакте с дикими и домашними животными. Течение может быть острым, подострым или хроническим, болеют чаще дети. Возбудитель внедряется в слизистую оболочку кишечника преимущественно в области пейеровых бляшек, что приводит к поражению илеоцекальной зоны [34–36].

Схожесть иерсиниоза с болезнью Крона обусловливается тем, что при обоих заболеваниях поражается преимущественно терминальный отдел подвздошной кишки, возможно развитие мезентериальной лимфаденопатии, артралгий [37–39], описаны случаи иерсиниоза с узловой эритемой [40], а также с развившейся инвагинацией тонкой кишки [41].

Как заподозрить клинически и по эндоскопической картине

Следует помнить, что риск инфицирования выше у жителей сельской местности, а также у детей. При иерсиниозе не описаны фистулы, стенозы и перианальное поражение, вовлекается при инфекции преимущественно илеоцекальная зона с развитием выраженной лимфоидной гиперплазии и афт. В связи с относительной неспецифичностью проявлений стоит всегда рассматривать иерсиниоз при дифференциальной диагностике терминального илеита и назначать серологические и бактериологические тесты [42, 43].

Как заподозрить по биопсии

Для иерсиниоза характерна выраженная гиперплазия лимфоидных фолликулов, при этом хроническая воспалительная инфильтрация вне зоны пейеровых бляшек, как правило, не настолько густая, как при болезни Крона. Зачастую при иерсиниозе формируются гранулемы, множественные и крупнее, чем при болезни Крона, нередко с абсцедированием в центре. Однако все вышеперечисленные признаки (за исключением абсцедирующих гранулем) не являются абсолютными, и морфологу следует указывать в заключении то, что гистологическая картина может соответствовать как болезни Крона, так и иерсиниозу, для того чтобы лечащий врач впоследствии мог провести лабораторные исследования с целью окончательной дифференциальной диагностики [41, 44].

Туберкулез

Несмотря на то что туберкулез ассоциируется в первую очередь с процессом в легких, возможно также поражение кишечника, которое развивается в результате заглатывания мокроты, при гематогенном диссеминировании либо употреблении контаминированного молока. Частота кишечного туберкулеза гораздо выше в странах с высокой заболеваемостью легочными формами. В связи с поражением преимущественно илеоцекальной зоны, так же как и при иерсиниозе, на практике дифференциальная диагностика чаще всего проводится с болезнью Крона [45–48]. По данным литературы, изначально диагноз ВЗК выставляется в 50–70% случаев интестинального туберкулеза, при этом назначение патогенетической терапии нередко приводит к резкому ухудшению симптомов. Задачей лечащего врача в подобной ситуации является своевременное дообследование, обязательно включающее консультацию фтизиатра [45–51].

Как заподозрить по клинической картине

У большинства пациентов с интестинальной формой туберкулеза отмечается поражение легких, а также иммунодефициты, в том числе на фоне хронической алкогольной интоксикации. Для инфекции более характерны лихорадка, ночные поты, в то время как в пользу болезни Крона говорит наличие внекишечных проявлений (артралгии и артриты, увеиты, узловая эритема), а также большая длительность заболевания [52, 53].

Как заподозрить по биопсии

Гранулемы при туберкулезе – явление гораздо более частое, чем при болезни Крона. Так, в одном исследовании они были выявлены в 91,7% случаев, в 54,5% из которых наблюдался казеозный некроз. Так же, как и при иерсиниозе, гранулемы множественные, крупные, сливные, вокруг них зачастую отмечается фиброз [53, 54].

Амебиаз

Во вступлении уже упоминался амебиаз как возможный «имитатор» ВЗК, гиподиагностика которого может привести к летальному исходу. Действительно, по данным литературы, назначение терапии по поводу ошибочного диагноза язвенного колита либо болезни Крона вызывает фульминантный колит, нередко с перфорацией толстой кишки, ассоциированный с высоким риском развития амебного сепсиса [55–58].

Как заподозрить клинически и по эндоскопической картине

Немаловажную роль в диагностике амебиаза играет эпидемиологический анамнез: к факторам риска относятся проживание либо путешествие в эндемичные районы, а также наличие рецептивного секса у мужчин [59]. Особенно вероятность данного диагноза следует рассматривать у пациентов с кровавой диареей. Эндоскопические изменения при амебиазе наиболее часто представлены наличием дискретных язв диаметром не более 2 см в слепой, восходящей кишке, а также ректосигмоидном отделе [60, 61].

Как заподозрить по биопсии

Основные изменения, напоминающие ВЗК, отмечаются в зоне язв толстой кишки, между пораженными участками слизистая нормальная либо с минимальным воспалением, может отмечаться эозинофилия. Как уже отмечалось выше, ключевое значение принадлежит тщательному изучению гнойно-некротического детрита, а также грануляционной ткани в зоне язв [60, 61].

Неспецифические острые кишечные инфекции

Выше речь шла о дифференциальной диагностике хронических энтероколитов, однако следует помнить и о том, что дебют ВЗК морфологически проявляется паттерном фокального активного энтерита либо колита, аналогичного таковому при неспецифических острых кишечных инфекциях, вызванных шигеллами, сальмонеллами, эшерихиями и прочими энтеробактериями [62].

Как заподозрить клинически

Для острых кишечных инфекций характерно внезапное начало с выраженной симптоматикой: диареей более 10 раз в сутки, резкой болью в животе, рвотой, что гораздо реже встречается при ВЗК. Как правило, у иммунокомпетентных пациентов при острых кишечных инфекциях происходит спонтанная ремиссия в течение 5–10 дней, в то время как при ВЗК симптомы более длительны. В сомнительных случаях полезным инструментом является бактериологическое исследование кала [63, 64].

Резюме

Так как пациенты с ВЗК встречаются относительно редко, если только речь не идет о специализированных отделениях, то дифференциальная диагностика может показаться для лечащего врача запутанной и слишком сложной, и сам диагноз болезни Крона либо язвенного колита выставляется с неуверенностью. Однако, как говорил Уинстон Черчилль, «если все выполнят свой долг, если ничего не будет упущено»: если эндоскопист осмотрит все доступные отделы кишечника и качественно выполнит множественную ступенчатую биопсию, если патологоанатом комплексно оценит все изменения в полученных фрагментах слизистой, если клиницист тщательно проанализирует жалобы, соберет эпидемиологический анамнез, при необходимости назначит дополнительные бактериологические исследования, а также не упустит фактор вторичного иммунодефицита, то можно свести к минимуму риск возникновения ошибки, своевременно рассмотреть альтернативные заболевания, а значит – назначить адекватное лечение.

Несколько практических советов

– Следует всегда помнить о том, что довольно гетерогенная группа инфекционных заболеваний может имитировать ВЗК как клинически, так и гистологически.

– Острое начало заболевания с лихорадкой и высокой частотой стула, а также зачастую с сопутствующей рвотой говорит в пользу острой кишечной инфекции.

– У пациентов со вторичными иммунодефицитами (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, состояние после трансплантации костного мозга или солидных органов) более вероятной причиной энтероколитов являются оппортунистические инфекции, включая ЦМВ, чем идиопатические хронические воспалительные заболевания.

– При ухудшении состояния пациента на фоне начала патогенетической терапии по поводу ВЗК рекомендовано немедленное дообследование, включающее бактериологическое исследование кала, а также при необходимости консультацию врача-фтизиатра и пересмотр гистологических микропрепаратов с целью исключения кишечных инфекций, в первую очередь туберкулеза и амебиаза.

– В ситуациях, когда у пациентов с ВЗК, особенно молодых, теряется ответ на проводимую терапию или отсутствует положительная динамика после смены нескольких режимов лечения, обосновано проведение повторной колоноскопии с выполнением биопсии из дна язв толстой кишки, так как морфологическая диагностика является основным методом для выявления сопутствующей ЦМВ-инфекции.

– Морфологам следует не только обращать внимание на клеточный состав собственной пластинки и архитектуру ворсинок и крипт, но также не упускать из виду число апоптозов, состояние сосудов подслизистого слоя, внимательно рассматривать состав некротического детрита при язвах кишечника и, кроме того, целенаправленно выискивать в грануляционной ткани характерные для ЦМВ-инфекции внутриядерные и внутрицитоплазматические включения. Настораживающим признаком является также наличие абсцедирующих либо некротизирующих гранулем.