Участники круглого стола:

Лечение острых респираторных инфекций у взрослых

В декабре 2023 года в редакции журнала Non Nocere состоялось обсуждение вопросов, касающихся эпидемиологии, этиологии, клинической картины и лечения острых респираторных инфекций. Предлагаем ознакомиться с ключевыми тезисами представленных докладов.

По данным Всемирной организации здравоохранения, инфекционные заболевания поражают ежегодно в мире около 40 млрд человек [1]. Доля острых респираторных заболеваний (ОРЗ), в том числе вирусной этиологии, в структуре этой заболеваемости составляет от 90 до 95% [2].

Хорошо известно, что острые респираторные вирусные инфекции, включая коронавирусную инфекцию и грипп, имеют сходную клиническую картину респираторного заболевания. Это широкий спектр вариантов болезни – от бессимптомного или легкого до тяжелого течения с летальным исходом. Однако подавляющая часть случаев респираторных вирусных инфекций протекает бессимптомно. Люди, не имеющие выраженных симптомов заболевания, циркулируют среди населения, они не сидят дома, поэтому в эпидемиологическом плане представляют опасность.

Что нам готовит 2024 год?

Сезон ОРЗ 2022–2023 годов характеризовался одновременным вовлечением в эпидемический процесс всех возрастных групп, но, как и в прежние годы, с преобладанием детского населения. Особенностью прошлого сезона было то, что он начался раньше, чем ожидалось. Но уже в ноябре-декабре 2023 года стало ясно, что текущий сезон будет более активным, чем предыдущий. По прогнозам эпидемиологов, в сезоне 2023–2024 годов в Российской Федерации будет зарегистрировано не меньше случаев, чем в предыдущем, когда показатель заболеваемости составил 29 тыс. на 100 тыс. населения [3].

Кроме того, эпидемиологическим анализом выявлена взаимосвязь между частотой заболеваемости ОРЗ, включая острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ), и развитием соматических заболеваний. Так, вероятность развития стенокардии с документально подтвержденным спазмом в груди часто болеющих ОРЗ людей увеличивается в 2,7 раза, хроническая ишемическая болезнь сердца – в 4,2 раза, цереброваскулярные болезни неуточненной этиологии – в 5 раз [4]. Таким образом, актуальность острых респираторных инфекций сохраняется, а ежегодный экономический ущерб от заболеваемости населения Российской Федерации ОРЗ оценивается в 50 млрд рублей.

Основной причиной ОРВИ являются риновирусы, коронавирусы, аденовирусы и энтеровирусы. Но роль риновирусов признается ведущей: более 100 серотипов риновирусов вызывают 50% всех случаев [5]. Взрослые заболевают 2–3 раза в год, а дети до 4–6 раз в год.

С марта 2023 года в мире было отмечено наличие тридемии, то есть одновременной циркуляции трех вирусных инфекций – вирусов гриппа H1N1, риновирусов, вызывающих ОРВИ, и вируса SARS-CoV-2, вызывающего ковид.

В текущем сезоне циркулируют шесть возбудителей ОРВИ, наиболее часто поражающие человека в осенне-зимний период. Пять из них представляют собой РНК-содержащие вирусы, а один – ДНК-содержащий аденовирус. Все респираторные вирусные инфекции сейчас сосуществуют с гриппом типа А и коронавирусной инфекцией.

По оценкам главного государственного санитарного врача Российской Федерации, в циркулирующем в стране с ноября 2023 года по март 2024 года миксте всевозможных вирусных инфекций доминирующими будут вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы, к ним добавится вирус SARS-CoV-2. Однако наиболее агрессивно циркулирующим на территории Российской Федерации в этом сезоне представляется риновирус [6].

Ставим диагноз

Для правильной постановки диагноза необходимо выделять и секвенировать вирусы. Однако это не всегда возможно. Разделить эти болезни специалисту помогают клинические симптомы. Если болезнь длится до 14 дней и сопровождается катаральной симптоматикой (доминируют кашель, чихание, насморк и боль в горле) – имеет место ОРВИ, при отсутствии катаральных явлений и доминировании головной боли, боли и ломоты в теле, лихорадки – грипп. Но когда появляется симптоматика, связанная с непродуктивным кашлем, болями в горле и головной болью, ломотой в теле и лихорадкой, то это, скорее всего, ковид [7].

Разделение этих состояний между собой по клиническим симптомам важно, так как существуют разные подходы в лекарственной терапии пациентов с респираторными вирусными инфекциями. В реальной клинической практике терапия имеет характер симптоматической. Этиотропную терапию представить для таких больных практически невозможно.

Для достижения комфорта больного и его излечения целесообразно выделить 5 основных симптомов: лихорадка, заложенность носа, ринорея, боль в горле и кашель. Устранение этих симптомов является задачей терапии современных респираторных инфекций. Как отмечает консенсус Российского научного медицинского общества терапевтов, целями терапии ОРВИ и гриппа являются улучшение качества жизни пациента и профилактика осложнений данных заболеваний [8].

95% случаев ОРВИ сопровождается ринитом, который оказывает существенное влияние на качество жизни пациента [9]. По данным опросов, 70–80% пациентов считает заложенность носа наибольшей проблемой, ухудшающей качество жизни при ОРВИ [10, 11]. Заложенность носа возникает в результате запуска каскада воспалительных реакций, в которых вырабатываются медиаторы воспаления: брадикинин, цитокины, простагландины, вызывающие, прежде всего, расширение кровеносных сосудов. Это сопровождается отеком, повышением проницаемости сосудов в емкостных венах эпителия носа в связи со скоплением больших объемов крови. Создавая своеобразный защитный механизм (отек препятствует проникновению дополнительных раздражающих веществ и инфекционных агентов), такие реакции приводят к развитию тяжелых симптомов ОРВИ.

Выделяют несколько стадий течения ринита. Через несколько часов после заражения начинается стадия сухого раздражения, которая обычно проявляется в виде жжения, чихания и заложенности носа. Затем наступает стадия серозных выделений. После 2–3 дней прозрачных выделений из носа могут начаться слизисто-гнойные выделения, которые через 4–5 дней обычно заканчиваются выздоровлением. Ринорея более характерна для респираторных вирусных инфекций, менее характерна для ОРВИ, хотя не исключается. Для гриппа характерно фульминантное начало с развитием общих воспалительных симптомов [12].

Практически одновременно с назальными симптомами возникает кашель. Продолжительность респираторной вирусной инфекции составляет 7–10 дней, но отдельные симптомы могут сохраняться дольше.

Симптомы острых респираторных инфекций влияют на качество жизни. Боль в горле и выделения из носа сопряжены с нарушением внимания, а заложенность носа, затруднение дыхания, боль в околоносовых пазухах и кашель снижают качества сна, что приводит к повышенной утомляемости и усиливает астению [13–16].

Симптоматическая терапия назначается пациентам, не входящим в группу повышенного риска развития тяжелой болезни или осложнений.

Эффективная терапия

Терапия ОРВИ, гриппа и COVID-19 заключается в уменьшении проявления интоксикации и облегчении состояния пациента за счет купирования основных респираторных и нереспираторных симптомов заболевания. Для достижения основной цели симптоматической терапии – улучшения качества жизни пациента и предупреждения осложнений – при ОРВИ применяются разные группы лекарственных препаратов. Анальгетики и антипиретики купируют головную боль, ломоту в теле, мышечные боли, боли в горле, лихорадку. Деконгестанты эффективно купируют заложенность носа, а антигистаминные препараты первого поколения устраняют такие симптомы, как выделение из носа, чихание и в некоторой степени могут повлиять на симптомы кашля.

Для лечения пациентов с выраженными симптомами ОРВИ в настоящее время рекомендованы фиксированные тройные комбинации парацетамола, фенилэфрина и фенирамина.

Парацетамол – анальгетик-антипиретик, обеспечивающий обезболивающий и жаропонижающий эффекты. Основным механизмом действия парацетамола является ингибирование циклооксигеназы, хотя в настоящее время обсуждаются и другие возможные механизмы. Наряду с высокой эффективностью, доказанной более чем в 150 плацебо-контролируемых клинических исследованиях, доказана хорошая переносимость парацетамола взрослыми и детьми [17].

Парацетамол имеет достаточно низкие риски развития неблагоприятных последствий при лекарственных взаимодействиях и небольшое число побочных эффектов. Из наиболее значимых обычно обращают внимание на возможное поражение печени, связанное с применением парацетамола. Однако если препарат применяется правильно, в соответствии с инструкцией, то есть без превышения рекомендованной разовой дозы и рекомендованной суточной дозы, которая в настоящее время составляет 1,5 грамма, а также без уменьшения интервала между приемом препарата, который должен составлять не менее четырех часов, то риски поражения печени при применении парацетамола минимальны даже у пациентов, имеющих дополнительные факторы риска такого неблагоприятного побочного действия [18–25].

Второй компонент в тройной комбинации – фенилэфрин – хорошо известный альфа-агонист, который применяется как системно, так и местно. Его основным эффектом является сужение сосудов, как результат – повышается артериальное давление. Важно отметить, что влияние фенилэфрина на артериальное давление менее выражено, чем у других альфа-агонистов, таких как эпинефрин или норэпинефрин. Препарат выпускается в виде монопрепарата и в комбинированных формах, причем как топических, так и системных. При системном применении биодоступность действующего вещества и достижение необходимого эффекта, связанного с уменьшением отека и, соответственно, заложенности носа, носят дозозависимый характер. По результатам клинических исследований, этот эффект отчетливо проявляется в рекомендованной дозе 10 мг. Кроме того, фенилэфрин имеет отчетливый фармакокинетический синергизм с парацетамолом, и его биодоступность зависит от дозы последнего, что, непременно, учитывается при включении фенилэфрина в комбинированный препарат с парацетамолом.

Третий компонент – фенирамин – классический антагонист гистаминовых H1-рецепторов, который оказывает противоаллергическое действие, уменьшает экссудацию и в некоторой степени отек. Он проникает, как и все такие препараты первого поколения, в центральную нервную систему, то есть преодолевает гематоэнцефалический барьер, оказывая цитокиновый эффект. Фенирамин проявляет небольшую антимускариновую активность, что может иметь значение для купирования ринореи. При приеме внутрь эффект фенирамина наступает в течение одного часа и продолжается до 24 часов [16, 26–29].

Объединение трех лекарственных веществ (парацетамола, фенилэфрина и фенирамина) в одной лекарственной форме – создание комбинированного симптоматического препарата – позволяет решить целый ряд задач.

Эти препараты могут эффективно комбинироваться с точки зрения синергизма их фармакологической активности. При этом отсутствуют значимые фармацевтические и фармакокинетические взаимодействия компонентов комбинированного препарата, а также сохраняется профиль безопасности, что, безусловно, повышает приверженность к терапии.

Обоснованность применения именно комбинированных симптоматических препаратов определяется тем, что, с одной стороны, симптомы разнообразны и многочисленны, а с другой – они развиваются и достигают своего пика в остром периоде заболевания в разные сроки, соответственно, пациенту удобнее принимать один лекарственный препарат, который будет купировать все эти симптомы. Это повышает комплаенс и, следовательно, эффективность терапии при сохраняющемся дефиците эффективных противовирусных препаратов [8].

Именно тройная комбинация парацетамола, фенилэфрина и фенирамина способна одновременно подавлять как общие, так и болевые и катаральные симптомы [30]. Кроме того, назначая тройные комбинации пациентам с ОРВИ, можно избежать врачебной ошибки.

Парацетамол, фенилэфрин и фенирамин – активные компоненты препарата ТераФлю. В некоторых лекарственных формах эта комбинация может дополняться аскорбиновой кислотой для восполнения недостатка витамина С в организме [31–33].

Результаты клинического исследования пациентов с респираторной вирусной инфекцией показали, что тройные комбинации действуют быстро. Парацетамол в этом исследовании назначался в дозе 500 мг, его суточная доза составила 1,5 г. Исследование проводилось в течение пяти дней. При первом обращении, в первый день заболевания, у половины пациентов были тяжелые симптомы респираторной вирусной инфекции, а к третьему визиту, то есть к пятому дню терапии, более чем у половины пациентов (58%) симптомы полностью отсутствовали, а у остальных расценивались как легкие или средней тяжести [34].

В 27 рандомизированных клинических исследованиях с участием более 5 тыс. пациентов, детей и взрослых, проводилось сравнение эффективности и безопасности разных комбинаций компонентов, входящих в состав комбинированного препарата. По результатам этого метаанализа выяснилось, что все комбинации превосходят плацебо при оценке общей эффективности, и все препараты, входящие в состав комбинации, обеспечивают ожидаемый эффект. Но только тройная комбинация позволяет эффективно купировать все оцениваемые в исследовании симптомы. При этом отмечалась достаточно хорошая переносимость тройной комбинации, а количество нежелательных явлений значимо не отличалось от таковых в группе, получавшей плацебо [35, 36].

Суммируя результаты исследований, можно говорить о том, что только тройная комбинация позволяет облегчить все респираторные симптомы, повлиять на кашель и уменьшить общие нереспираторные симптомы ОРВИ.

При сравнении с плацебо риск неудачи терапии после однократного вечернего приема препарата на 53% ниже по сравнению с плацебо. Частота клинической пользы при этом достоверно выше, а частота нежелательных явлений сопоставима с плацебо [35].

ТераФлю включен в клинические рекомендации по лечению ОРВИ у взрослых [37], что позволяет применять его в строгом соответствии с этими клиническими рекомендациями по установленным показаниям.

Линейка препаратов ТераФлю отличается привлекательным для пациентов многообразием вкусов, но что еще важнее – дозозависимым эффектом.

Дозирование лекарства зависит как от массы, так и от температуры тела пациента. Например, пациенты с массой тела 80 кг и больше даже при невысокой температуре тела для контроля симптомов болезни при простуде и насморке должны принимать препарат ТераФлю Экстра, содержащий высокую дозу парацетамола [8].

Однако задача терапии сводится не только к тому, чтобы ликвидировать температурный компонент у пациента. Терапия предполагает одновременное воздействие на всю группу симптомов, включающую миалгию, ринорею, чихание, ломоту в теле и головную боль, поэтому прием препарата должен быть регулярным в течение нескольких дней.

Одним из важных противопоказаний для лечения препаратами линии ТераФлю является прием трициклических антидепрессантов. Среди других противопоказаний – алкоголизм, беременность и период лактации. С осторожностью следует назначать препараты ТераФлю при сахарном диабете, заболеваниях крови, феохромоцитоме, а также лицам, которые управляют транспортным средством повышенной опасности, потому что высокие дозы этой тройной комбинации могут приводить к легким когнитивным нарушениям. Временной интервал между приемом препарата и посадкой за руль у такого пациента должен составлять не менее 6 часов.

Дозирование ТераФлю предполагает прием одного пакетика каждые 4–6 часов, но не более 4 доз в сутки. Рекомендация растворять его в горячей воде связана с тем, что при растворении вещества в теплой или горячей воде гастроинтестинальный транзит ускоряется в 7 раз, следовательно, лекарство быстрее попадает в кишечник, где и усваивается, при этом вдвое повышается и эвакуация раствора из желудка. То есть лекарство в 2 раза дольше оказывает свое полезное воздействие [30–32].

Исследованиями установлено, что частота интоксикаций комбинированными препаратами парацетамола незначительна по сравнению с интоксикациями, вызванными моноформами парацетамола [38]. Это нашло отражение в клинических рекомендациях 2023 года, касающихся лечения как ОРВИ у взрослых, так и постковидного синдрома.

В результате ОРВИ могут развиваться осложнения, такие как синусит, отит и трахеобронхит. Трахеобронхит, по сути, продолжение инфекционного процесса, а синусит и отит связаны с тем, что отек затрагивает достаточно узкие соустья, отчего нарушается вентиляция синусов и среднего уха. При синусите, когда перекрываются узкие соустья, нарушается вентиляция и создаются условия для инфицирования, в том числе бактериальными грибковыми агентами, пазух носа. Это проявляется не только заложенностью носа и слизисто-гнойными выделениями из него, но также болью и давлением в области проекции носовых пазух, снижением и потерей обоняния, лихорадкой и головными болями. Препаратами первого ряда при синусите являются снижающие отек деконгестанты. Кроме того, рекомендуется орошение носовой полости физраствором. Если симптомы синусита сохраняются на протяжении 10 суток и более, а также при выраженной лихорадке, наряду с деконгестантами и интраназальными кортикостероидами в виде спреев назначают антибиотики [39].

Среди деконгестантов с точки зрения фармакокинетики и безопасности безусловным лидером в настоящее время является ксилометазолин. Это классический альфа-1-адреномиметик, который локально сужает кровеносные сосуды. В результате его действия уменьшается объем слизистой оболочки, раскрываются носовые ходы и облегчается носовое дыхание. Кроме того, уменьшается гиперсекреция слизи и облегчается дренаж заблокированных выделениями носовых ходов. Есть еще один альфа-1-адреномиметик – оксиметазолин. Этот препарат отличает высокая скорость реакции – 25 секунд, то есть он начинает действовать практически моментально. Оксиметазолин – препарат первой помощи. На основе этих препаратов (альфа-1-адреномиметиков) была создана линейка препаратов Отривин. Первый препарат, Отривин для детей, содержит 0,05% ксилометазолина. Он начинает действовать через 2 минуты и сохраняет эффект до 12 часов. Помогает уменьшить заложенность носа, отек слизистой и содержит увлажняющие компоненты (сорбитол и гипромеллозу). Его можно применять детям в возрасте от двух лет [40].

В препарате Отривин Увлажняющая формула ксилометазолина в 2 раза больше – 0,1%. Он также начинает действовать быстро, содержит увлажняющие сорбитол и гипромеллозу, назначается детям в возрасте от 6 лет [40].

В препарате Отривин Ментол те же составляющие, только без увлажняющего компонента, но с дающими приятные ощущения ментолом и эвкалиптолом. Длительность его действия составляет 12 часов [41].

Препарат Отривин Экспресс содержит оксиметазолин (0,05%), он начинает действовать в течение 25 секунд, продолжительность действия – до 12 часов [42].

У оксиметазолина, как и у ксилометазолина, обнаружена противовирусная активность в отношении риновируса человека, который чаще всего вызывает симптоматику ОРВИ.

Препарат Отривин Комплекс содержит 2 компонента: ксилометазолин и М-холинолитик ипратропия бромид. Последний напрямую действует на бокаловидные клетки, производящие слизь, и останавливает обильное течение из носа – ринорею. При несколько замедленном начале действия (5–10 минут) и более короткой его продолжительности (8 часов) Отривин Комплекс имеет благоприятный профиль безопасности. Эффекты этого препарата изучены у лиц в возрасте 18 лет и старше, и он показан к применению. У некоторых пациентов Отривин Комплекс вызывает избыточную сухость в носу, при сухом рините его применение нецелесообразно.

Симптоматическая терапия применяется только при наличии симптомов, но никак не с профилактической целью.