Авторы:

Клещевой энцефалит. На что обратить внимание врачам первичного звена

Клещевой энцефалит (КЭ) – трансмиссивное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом из семейства флавивирусов (Flaviviridae), которое преимущественно распространено на обширной территории Евразийского континента. Основываясь на филогенетическом анализе, выделяют 5 субтипов вируса, 3 из которых встречаются наиболее часто: европейский, дальневосточный и сибирский [1]. Данные субтипы вируса КЭ (ВКЭ) отличаются по региону распространения, клиническому течению, прогнозу и частоте летальных исходов. Дальневосточный и сибирский варианты КЭ характеризуются полиморфизмом клинических проявлений, включающих в том числе тяжелые поражения нервной системы с прогредиентным течением вплоть до формирования стойкого неврологического дефицита или смерти.

ВКЭ передается человеку преимущественно через присасывание зараженного иксодового клеща (трансмиссивно), в первую очередь, Ixodes ricinus (европейский субтип) и Ixodes persulcatus (дальневосточный и сибирский субтипы). Другими возможными путями передачи вируса являются контактный (при снятии зараженного клеща незащищенными руками и случайном его раздавливании пальцами вирус может проникать в организм человека через микротравмы кожи) и алиментарный (при употреблении непастеризованных молочных продуктов от зараженных коров, коз и овец) [2–5].

В странах Средней и Восточной Европы клещевой энцефалит – одна из наиболее распространенных инфекций центральной нервной системы (ЦНС) человека. В европейских странах КЭ проявляется в виде менингита примерно у 50% пациентов, менингоэнцефалита – у 40% и менингоэнцефаломиелита – у 10%. В Беларуси в последние годы до 2/3 всех регистрируемых инфекционных поражений ЦНС обусловлено вирусом клещевого энцефалита. Тяжесть КЭ увеличивается с возрастом; у детей и подростков преобладающей формой заболевания является менингит [6].

Дальневосточный подтип ВКЭ обычно вызывает монофазное течение заболевания, заражение западноевропейским подтипом чаще приводит к двухволновому течению заболевания. Инкубационный период в среднем составляет 7–14 дней. При наличии первой волны заболевания симптомы начального лихорадочного периода неспецифичны и могут включать усталость, головную боль, боль в шее, плечах и пояснице, повышение температуры тела. Затем часто следует бессимптомный период продолжительностью 2–10 дней, после которого в большинстве случаев развивается вторая волна, характеризующаяся симптомами поражения нервной системы в форме менингита, энцефалита, миелита, радикулита или любой комбинации данных форм [4].

Для европейского субтипа вируса характерно относительно благоприятное течение заболевания, протекающее чаще в лихорадочной (или абортивной, то есть без развития в последующем поражения нервной системы) форме или в форме серозного менингита и значительно реже менингоэнцефалита, с полным клиническим выздоровлением. Для дальневосточного и сибирского субтипов более характерны случаи развития полиомиелитической формы КЭ с выраженными резидуальными последствиями после перенесенного заболевания. Летальность варьирует от 1–2% при заражении западноевропейским субтипом вируса и 2–3% – сибирским субтипом, доходя до 20–40% в случае заражения дальневосточным субтипом вируса [4, 7, 8].

КЭ эндемичен для географического региона, простирающегося от Западной и Северной Европы до Северной и Восточной Азии. Ежегодно в эндемичных странах регистрируется примерно от 5000 до 10 000 случаев КЭ с большими годовыми колебаниями. Однако достоверное число случаев КЭ может быть гораздо выше, поскольку зачастую остаются незарегистрированными случаи, протекающие в легкой лихорадочной или менингеальной формах. Наибольшая заболеваемость КЭ отмечается в Российской Федерации, высокие показатели фиксируются в последние годы также в странах Балтии (Эстония, Латвия, Литва), Чехии и Словении [2].

КЭ является эндемичным заболеванием для Республики Беларусь, и длительное время предполагалось, что на нашей территории циркулирует преимущественно европейский субтип вируса. Однако в последние годы все чаще стали регистрироваться случаи полиомиелитической формы КЭ, нетипичной для европейского субтипа вируса, в том числе у пациентов, не покидавших пределов страны. В 2015 году два таких случая в Республике Беларусь были описаны в научной публикации [9].

В данной статье представлен новый подтвержденный случай КЭ у пациентки, лечившейся в Городской клинической инфекционной больнице г. Минска в 2023 году. Заболевание протекало в форме менингоэнцефалополиомиелита с серьезными резидуальными последствиями поражения нервной системы.

Клинический случай

Из анамнеза заболевания: заболела за 6 дней до госпитализации, повысилась температура тела до 38,5 °C, появилась головная боль, через 2 дня – слабость в конечностях, сонливость, нарушение координации.

За 2 дня до госпитализации обращалась в неврологический стационар, где была осмотрена неврологом. После выполнения компьютерной томографии головного мозга и исключения острого нарушения мозгового кровообращения пациентка была отпущена домой.

Со слов мужа, присутствовавшего при госпитализации пациентки, в течение пяти дней отмечалось постепенное ухудшение ее состояния: нарастала интенсивность головной боли, сохранялась лихорадка, появились координаторные нарушения. Постепенно нарастающую слабость в конечностях пациентка отмечала со второго дня болезни.

При уточнении эпидемиологического анамнеза установлено, что в течение месяца, предшествующего появлению клинической симптоматики, Д. находилась на отдыхе в одном из районных центров, а также отдыхала в деревне у родственников. Присасывание клещей, употребление непастеризованных молочных продуктов отрицала.

При осмотре врачом в приемном отделении общее состояние оценено как тяжелое. Пациентка в сознании, ориентирована в месте, личности, пространстве. Контакту доступна. На вопросы отвечает верно, но с задержкой. Тремор головы, в позе Ромберга пошатывание. Пальценосовую пробу выполняет с интенцией и мимопопаданием. Менингеальные симптомы положительны: ригидность мышц затылка +2–3 см. Сила в руках снижена. Чувствительных нарушений не выявлено. Температура тела 36,9 °C. Явных отклонений со стороны других органов и систем нет.

Выполнена люмбальная пункция: цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) после центрифугирования прозрачная, в осадке свежие эритроциты и единичные измененные эритроциты, реакция Панди ++++, белок 1,28 г/л, глюкоза 2,76 ммоль/л, лактат 2,43 ммоль/л, цитоз 414×106/л, макрофаги 9%, нейтрофилы 13%, лимфоциты 78%. Из отклонений в клиническом и биохимическом анализах крови – только повышение С-реактивного белка до 25,1 мг/мл.

Пациентка госпитализирована в отделение интенсивной терапии и реанимации с диагнозом «менингоэнцефалит неуточненной этиологии». Начата эмпирическая этиотропная терапия (ацикловир 10 мг/кг каждые 8 часов и цефтриаксон 2 г каждые 12 часов внутривенно), патогенетическая и симптоматическая терапия (сормантол, дексаметазон, L-лизина эсцинат, омепразол, анальгин, инфузионная терапия, антикоагулянты, тиамин). Учитывая тяжесть состояния пациентки, а также отсутствие этиологической расшифровки поражения нервной системы на тот момент, на следующий день инициирована терапия внутривенным нормальным иммуноглобулином человека в дозе 0,4 мг/кг.

На 3-й день госпитализации общее состояние оценивалось как тяжелое без существенной динамики вследствие явлений синдрома отека головного мозга, интоксикационного синдрома, прогрессирующей общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Пациентка на момент осмотра в сознании; уровень сознания – умеренное оглушение, 13 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ). Частично ориентирована в личности, времени и пространстве (называет свое имя, но не может вспомнить возраст; знает, что находится в больнице, но не знает в какой; называет год, но не может назвать месяц). На вопросы отвечает с трудом, быстро истощается, выполняет односложные команды после многократного повторения, выборочно. Пробу прямого счета выполняет после многократных попыток с существенными затруднениями. Ригидность мышц затылка +1 см. Движения глазных яблок в полном объеме. Мелкоамплитудный горизонтальный бинокулярный нистагм в крайних отведениях. Зрачки равновелики, реакция зрачков на свет сохранена. Легкая девиация языка вправо. Складки лица симметричны. Глоточный рефлекс сохранен. Рефлексы орального автоматизма (Маринеску – Радовичи, назолабиальный) с обеих сторон. Глубокие рефлексы с рук равновелики, низкие; с ног коленные S > D, ахилловы равновелики, низкие. Патологических стопных знаков нет. Сила мышц в конечностях: верхние конечности проксимально – 2 балла, дистально – 3 балла, в кистях – 4 балла; нижние конечности проксимально – 2 балла, дистально – 4 балла. Чувствительность, координаторные пробы на момент осмотра оценить затруднительно. Мочеиспускание по катетеру Фолея.

Выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга и шейного отдела позвоночника с внутривенным контрастированием. Заключение: МР-картина поражения таламусов, базальных ядер, эпидуральное скопление жидкости (вероятно, вследствие люмбальной пункции), МР-картина дегенеративных изменений в шейном и грудном отделах позвоночника по типу остеохондроза. Грыжа межпозвоночного диска С5–С6. В тот же день получен результат иммуноферментного анализа крови: выявлены IgM к вирусу клещевого энцефалита при отсутствии IgG.

Выставлен клинический диагноз «клещевой энцефалит, менингоэнцефалополиомиелитическая форма с выраженным проксимальным, умеренным дистальным тетрапарезом, тяжелое течение». К лечению добавлен противоклещевой иммуноглобулин. В течение последующих 5 дней состояние пациентки оставалось тяжелым, с медленной положительной динамикой по общемозговой симптоматике (стала лучше ориентироваться в личности, пространстве, кооперировать с медперсоналом), но без динамики по выраженности пареза конечностей.

На 8-й день госпитализации повторно выполнена люмбальная пункция. ЦСЖ бесцветная, прозрачная, реакция Панди ++++, белок 1,64 г/л, глюкоза 3,69 ммоль/л, лактат 2,56 ммоль/л, цитоз 60 × 106/л, макрофаги 3/мкл, лимфоциты 57/мкл.

На следующий день переведена из реанимационного отделения в отделение нейроинфекций. При осмотре общее состояние средней тяжести. В сознании, 15 баллов по ШКГ. Ориентирована полностью в личности, пространстве, времени. На вопросы отвечает правильно, выполняет инструкции. Черепные нервы: зрачки D = S. Фотореакция зрачков сохранена. Движение глазных яблок в полном объеме. Диплопии нет. Мелкоамплитудный горизонтальный бинокулярный нистагм в крайнем отведении при взгляде вправо. Оскал симметричен. Положительные рефлексы орального автоматизма. Глоточный рефлекс сохранен. Глубокие рефлексы с верхних конечностей, D = S; коленные D = S, средней живости; ахилловы D = S, низкие. Сила мышц в конечностях: проксимально верхние конечности – 2 балла, дистально – 3–4 балла (не может согнуть руки в локтевом суставе полностью, сжимает кисть с силой до 4 баллов), проксимально нижние конечности – 2 балла, дистально – 4 балла. Чувствительных нарушений не выявлено. Координацию оценить затруднительно из-за силовых парезов конечностей. Патологических стопных симптомов нет. В позе Ромберга не исследовалась. Ригидность затылочных мышц сомнительная.

Через неделю у пациентки появились боли в нижних конечностях невропатического характера («жгучие») – к лечению добавлен прегабалин, позволивший купировать данную симптоматику.

На 26-й день госпитализации при заключительном осмотре – общее состояние средней тяжести с положительной динамикой по уровню мышечной силы. В сознании, ориентирована всесторонне, верно. Черепные нервы: без существенной динамики. Сила мышц в конечностях: проксимально верхние конечности – 2 балла, дистально – 4 балла правая рука, 3 балла левая рука; нижние конечности проксимально – 3,5 балла, дистально – 4 балла. Ригидность затылочных мышц отсутствует. Пациентка переведена для дальнейшего лечения в Республиканскую клиническую больницу медицинской реабилитации. К сожалению, несмотря на последующие реабилитационные мероприятия, отмечалось лишь некоторое уменьшение выраженности пареза нижних конечностей и практически отсутствовала динамика по парезу верхних конечностей.

Переходим к обсуждению

Несмотря на то что пациентка не указывает на факт присасывания клеща в сроки, соответствующие инкубационному периоду заболевания, диагноз клещевого энцефалита, учитывая клиническую картину и нахождение на территории, эндемичной по клещевому энцефалиту, должен быть в спектре дифференцируемых инфекционных поражений нервной системы. По данным исследований, пациенты не всегда отмечают наличие укуса клеща, поэтому при сборе анамнеза важно обращать внимание на условия возможного контакта с переносчиком: пребывание в лесопарковых зонах, снятие клещей с домашних животных, а также факт употребления непастеризованного молока [5, 10]. Согласно данным Городской клинической инфекционной больницы г. Минска до 50–65% пациентов с лабораторно верифицированными клещевыми инфекциями не указывали на присасывания клещей в пределах периода инкубации.

Отсутствуют указания в анамнезе пациентки Д. на наличие первой волны заболевания, что также нехарактерно для клинической картины западноевропейского подтипа вируса [8, 10].

В описанном случае у пациентки Д. развилась тяжелая очаговая форма заболевания: менингоэнцефалополиомиелитическая, с вялым, преимущественно проксимальным тетрапарезом, более выраженным в верхних конечностях. В дебюте заболевания были выражены менингеальные знаки, наблюдалась общемозговая симптоматика. Снижение силы в конечностях появилось уже спустя 2 суток от начала заболевания. Дифференциальный диагноз проводился между менингоэнцефалитами другой этиологии: вызванным вирусом простого герпеса 1-го и 2-го типа, вирусом варицелла-зостер, лихорадкой Западного Нила и другими трансмиссивными инфекциями.

Для КЭ при развитии миелита характерно поражение мотонейронов передних рогов шейного и грудного отделов спинного мозга, что может сопровождаться не только периферическими парезами конечностей, плечевого пояса и шеи, но и парезом дыхательной мускулатуры. Реже в патологический процесс вовлекается ствол головного мозга и черепные нервы.

Диагноз в данном случае был верифицирован серологически: были выявлены IgM к вирусу КЭ. Следует отметить, что для диагностики КЭ в первую стадию заболевания наиболее чувствительным методом является полимеразная цепная реакция (ПЦР) крови, так как антитела (IgM и IgG), как правило, еще отсутствуют. На второй стадии заболевания предпочтение следует отдавать именно иммуноферментному анализу крови, позволяющему детектировать положительные IgM и IgG у 100% пациентов с развившимся поражением нервной системы [11]. ПЦР ЦСЖ при КЭ характеризуется низкой чувствительностью даже при развившихся поражениях ЦНС, что обусловлено преимущественно внутриклеточной локализацией возбудителя и отсутствием очагов некроза вещества мозга, поэтому отрицательный результат ни в коей мере не позволяет исключать данное заболевание (см. рис).

Лабораторная верификация клещевого энцефалита в зависимости от стадии заболевания

Примечание. ВКЭ – вирус клещевого энцефалита; ИФА – иммуноферментный анализ; ПЦР – полимеразная цепная реакция; РНК – рибонуклеиновая кислота; ЦНС – центральная нервная система; ЦСЖ – цереброспинальная жидкость.

Этиотропное лечение КЭ в настоящее время отсутствует. Большинству пациентов с поражениями ЦНС, вызванными ВКЭ, проводится дегидратационная (противоотечная) терапия, а также комплекс мероприятий, направленных на скорейшее восстановление функции ЦНС. В некоторых случаях пациентов с особо тяжелыми формами заболевания госпитализируют в реанимационные отделения, как отмечалось и в данном клиническом случае.

В настоящее время в мире нет однозначных рекомендаций по использованию противоклещевого иммуноглобулина, доступного в том числе в отечественной практике. Некоторые описания клинических случаев из Европы и США указывают на возможное обострение течения заболевания, связанное с введением заболевшим КЭ пациентам противоклещевого иммуноглобулина. В то же время исследования, проводимые на территории Российской Федерации, чаще демонстрируют пользу применения данного лекарственного средства, особенно при тяжелых формах заболевания. Вероятно, противоречивые результаты различных исследований, оценивающих пользу и риск применения противоклещевого иммуноглобулина, могут быть связаны с вариантами вируса, циркулирующего в том или ином регионе, первоначальной тяжестью состояния пациентов, особенностями изготовления и использования данного лекарственного средства (титр вируснейтрализующих антител, сроки начала терапии, кратность введения, длительность и т. д.). Учитывая, что этиотропной терапии КЭ до сих пор нет, противоклещевой иммуноглобулин традиционно используют у пациентов с тяжелым течением заболевания и неблагоприятным прогнозом (как и в описываемом нами клиническом случае). Сегодня необходимы дополнительные адекватно спланированные рандомизированные контролируемые исследования, которые позволят оценить истинную эффективность противоклещевого иммуноглобулина, в том числе в плане влияния на отдаленные исходы инфекции.

Согласно данным описаний отдельных клинических случаев возможную терапевтическую пользу при тяжелом КЭ может также иметь введение нормального внутривенного иммуноглобулина человека, особенно полученного в эндемичных по заболеванию регионах.

Полиомиелоэнцефалитическая форма является основной причиной тяжелых резидуальных последствий поражения нервной системы у пациентов с КЭ, часто приводит к инвалидизации и характеризуется негативным прогнозом в плане последующего восстановления функции аффектируемых конечностей, несмотря на комплексное лечение заболевания, что наблюдалось и в данном клиническом случае. Кроме того, у трети пациентов, перенесших КЭ (по другим данным – более чем в половине случаев), отмечаются долгосрочные последствия, часто сопровождающиеся когнитивной дисфункцией и существенным ухудшением качества жизни на протяжении многих месяцев или лет [6, 12].

Помимо неспецифических мер профилактики присасывания клещей, наиболее эффективным средством не допустить развития заболевания является вакцинация. Иммунопрофилактика способствует снижению количества случаев инфицирования и особенно случаев тяжелого течения заболевания, резидуальных последствий и летальных исходов. Вакцинацию против КЭ рекомендуется выполнять всем лицам, имеющим профессиональные факторы риска (по эпидемиологическим показаниям – лесникам, лицам, выезжающим на сезонные работы / направляющимся в высоко эндемичные по ВКЭ зонам и т. д.). Кроме того, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, вакцинация показана всем лицам в возрасте старше 1 года в высоко эндемичных районах (≥5 случаев на 100 000 в год) [11, 13–15]. Статистические данные показывают, что вакцины против КЭ имеют один из самых высоких показателей эффективности среди всех инактивированных вакцин [13].

Таким образом, учитывая возможность развития тяжелых форм КЭ с неблагоприятным отдаленным прогнозом, усилия клиницистов должны быть направлены на как можно более раннюю диагностику таких случаев (время = мозг) и их терапию с привлечением всего арсенала медикаментозных и реабилитационных средств, которые способны максимально улучшить исходы инфекции и не допустить тяжелой инвалидизации заболевших пациентов. Целесообразно широко внедрять программы вакцинации против КЭ у лиц, потенциально сталкивающихся с вирусом по роду своей профессиональной деятельности или в связи с особенностями образа жизни, а также в регионах с высокой распространенностью данного заболевания по результатам эпидемиологического надзора.