Что нужно знать врачам об оптимизации физической активности у пациентов с гемофилией A. Материал подготовлен редакцией журнала Non Nocere на основе телесеминара в рамках проекта «Здоровье суставов при гемофилии А»

Как известно, основная цель лечения гемофилии – предотвращение кровотечений и их последствий, в частности артропатии, а также сохранение качества жизни и социальной активности пациентов [1]. Благодаря широкой профилактике уровень физической активности людей с этим заболеванием постоянно растет, но все равно по-прежнему остается на достаточно низком уровне [2]. Так, по данным клинических исследований, дети в возрасте от 6 до 10 лет в среднем занимаются физической активностью 1–2 раза в неделю. Наиболее частые занятия – катание на велосипеде, плавание, бег, прыжки со скакалкой и другие, то есть занятия со средним и низким уровнем [3].

Однако, согласно положениям различных консенсусов, детям старше 6 лет необходимо заниматься такой физической активностью до 60 минут в день, а не в неделю [4]. Такие рекомендации вполне оправданы, поскольку регулярная физическая активность помогает увеличить мышечную массу, что позволит стабилизировать суставы, снизить риск травм у пациентов и улучшить качество их жизни и клинические результаты [5, 6].

Несмотря на постепенный рост физической активности, пациенты остаются неудовлетворенными, так как знают, что могли бы заниматься более усердно, однако им мешает либо кровотечение, либо болевой синдром [6]. И во многом это зависит от правильной терапии патологического состояния. По мнению европейских специалистов, около 75% людей с гемофилией получают неадекватное лечение [1]. Именно поэтому врачам важно понимать ожидания и желания пациентов быть более подвижными и вести активный образ жизни, а также адаптировать терапию для удовлетворения этих потребностей, а не только следовать традиционным целям клинических результатов [8].

Пять ступеней активности

В 2017 году эксперты Национального фонда гемофилии (National Hemophilia Foundation, NHF) разработали пять уровней риска физической активности [3, 9].

Существуют низкий, средний и высокий уровни риска, между ними еще два промежуточных (см. таблицу). Многие физические активности распределены по этим категориям, однако для выбора определенного занятия необходим свой уровень фактора свертывания крови 8 (FVIII) [2]. В этом случае большой подмогой для практикующих специалистов станет персонализированная терапия, что позволит подобрать уровень физической активности для каждого больного индивидуально.

Уровни риска при физической активности, классификация Национального фонда гемофилии

В 2020 году вышла статья, позволяющая сопоставить цифры минимально приемлемые с уровнем физической активности с идеальными [10]. Чем выше риск физической активности, тем, соответственно, выше минимальный необходимый уровень. Для низкого риска физической активности это цифры от 4 до 9 МЕ/дл для пациентов без поражения суставов и для высокого – до 47–64 МЕ/дл для пациентов с поражением суставов (рис. 1). Следовательно, врач должен подобрать каждому пациенту физическую нагрузку, подходящую его фактору свертывания крови.

Рис. 1. Минимально приемлемые и идеальные уровни FVIII для занятия различными видами физической активности

Подтверждено в исследованиях

Существуют данные, подтверждающие эти цифры, в частности клиническое исследование, проведенное в Китае с 2018 по 2021 год [3]. В экспериментальную группу вошли дети младше 18 лет (медиана возраста составила 8,5 лет), из них – 35% с избыточной массой тела. Большинство пациентов имели установленную гемофилию средней степени тяжести, то есть активность FVIII была от 1 до 5 МЕ/дл. Им проводили профилактику плазматическими препаратами или рекомбинантными препаратами FVIII (средняя доза 25 МЕ/кг массы тела). Всем участникам выполняли фармакокинетическое тестирование с исследованием пяти образцов крови: первый образец – до введения препаратов, затем через 1, 9, 24 и 48 часов – после.

Авторы работы оценивали тип физической активности согласно выше приведенной классификации – время начала физической активности, время возникновения кровотечения, время инфузии препарата. Активность препарата рассчитывали с помощью программы WAPPS-Hemo, состояние суставов отслеживали при помощи ультразвукового исследования.

Каковы же полученные результаты? Из 105 участников 77 были физически активными, остальные же старались избегать любой нагрузки. Наиболее часто (58%) дети выбирали занятия со средним риском: катание на велосипеде (59%), бег (48%), плавание (44%) и прыжки со скакалкой (41%) (рис. 2).

Рис. 2. Результаты ретроспективного наблюдательного когортного исследования

Несмотря на это, у 19 из 77 детей, то есть почти у четверти пациентов, возникли 34 суставных кровотечения: 11 – при физической активности низкого риска и 23 – среднего риска. В большинстве случаев страдал голеностопный сустав, реже – коленный (26%) и локтевой (6%).

Были выявлены минимальные уровни нагрузки, когда кровотечения не возникло: при физической активности низкого риска – 6,1 МЕ/дл, среднего риска – 9 МЕ/дл. Однако авторы работы провели расчеты и выяснили, что пороговые уровни несколько ниже: примерно 4 МЕ/дл для физической активности низкого риска и почти 8 МЕ/дл – для среднего. Можно увидеть, что значения, полученные в клиническом исследовании, были такими же, как и оценочные риски, показанные ранее. То есть минимальный уровень активности FVIII при любой физической нагрузке желательно поддерживать на уровне 4 МЕ/дл.

Что значительно влияло на кровотечение? Первое – уровень активности FVIII, второе – это риск самой активности. Следовательно, планируя какое-то спортивное занятие, необходимо учитывать эти два показателя. Не влияли на развитие кровотечения возраст, количество суставов с артропатией, уровень фактора Виллебранда, минимальный уровень при лечении (профилактический минимум) и выраженность самой артропатии.

Под контролем современных технологий

Как врач может помочь пациенту обезопасить себя при занятии физической активностью? В Российской Федерации зарегистрировано программное обеспечение myPikiFiT – единственная медицинская разработка для проведения персонализированной терапии под контролем фармакокинетики [9]. Это приложение предназначено для оценки назначения двух лекарственных препаратов – «Октоког альфа» и «Руриоктоког альфа пэгол». Программное обеспечение помогает врачу проверить оптимальность уже назначенной терапии [6], то есть оценить, насколько достигается цель не только клинически, но и лабораторно. Это позволяет избежать кровотечений на основе данных всего двух-трех анализов. Также программа позволяет ввести вес и возраст пациента и рассчитать фармакокинетические показатели.

Приложение дает возможность подобрать дозу лекарственных препаратов. На экране смартфона можно увидеть две графы – целевой минимальный уровень и доза препарата. Если необходимо подобрать оптимальную дозу лекарственного средства, то в поле целевого уровня следует указать минимальную цифру, которую нужно достичь. Согласно российским клиническим рекомендациям это 1%. Программа, основываясь на данных фармакокинетики конкретного пациента, рассчитывает оптимальную дозу препарата.

Также можно подобрать оптимальную частоту введения медикамента и временные промежутки для разной физической активности. Программа позволяет посчитать, какой интервал введения будет наиболее подходящим для пациента. Если изменять интервалы, то приложение будет менять цифры, перерасчитывая целевой минимальный уровень показателя.

Например, известно, что пациент занимается баскетболом. Это – средний уровень активности, при котором необходимо поддерживать от 12 до 18%, следовательно, для этого мужчины следует выбрать безопасный уровень – 15%. При помощи соответствующего бегунка можно выставить 15%, и в мобильном приложении для пациента будет отображаться цветовой фон (зеленый) от момента инъекции до тех пор, пока уровень расчетной активности не снизится до 15%. Далее можно выставить минимальный уровень активности фактора, который необходимо получить у пациента. Согласно международным рекомендациям это 3%, и тогда время, в течение которого расчетный уровень составит от 15 до 3%, отобразится в приложении желтым цветом. Пациент будет понимать, что уже в это время не может заниматься своей обычной физической активностью – ему лучше не участвовать в игре, а заняться более спокойным видом спорта. Когда уровень активности снизится меньше 3%, но еще не наступит время введения препарата, у пациента в мобильном приложении сигнал отобразится красным цветом.

Пациенты могут установить мобильное приложение на свой телефон, оно поможет в борьбе с заболеванием и напомнит о времени введения препарата [11]. Человек с гемофилией также может сохранить данные об инфузии. Специальная иконка «Ведите инфузию» – активная кнопка, с помощью которой больной вводит время, место инфузии и причину использования препарата (профилактика или внеплановое введение в связи с кровотечением). Кроме того, пациент может ввести данные о кровотечении, времени и месте его возникновения, причине (в покое, после физической активности, какой именно) – все эти данные сохранятся в программе (рис. 3).

Рис. 3. Применение мобильных технологий для персонализации терапии

Зафиксированные данные пациент может отправить лечащему врачу по электронной почте, либо врач может сам просмотреть информацию, зайдя в программное обеспечение и аккаунт больного. Такая ранняя диагностика позволяет своевременно начать лечение. И самое главное – пациент в режиме реального времени может контролировать расчетный уровень FVIII после инфузии.

Зеленый индикатор указывает на то, что пациент в данное время может быть физически активным с минимальным риском кровотечения. Кроме того, он видит цифровое отображение активности FVIII. Также можно выставить бегунок и узнать, какой будет активность FVIII вечером или на следующий день. Таким образом, приложение обучает пациентов и их родственников жизни с гемофилией и делает заболевание более управляемым.

Прогноз на будущее

Как пациенту прогнозировать свою физическую активность? Он должен посмотреть в приложении на уровень показателя и цвет индикатора и оценить, какая физическая активность в данный момент ему доступна и насколько она безопасна.

Так, больной из примера выше, который обычно играет в баскетбол, отправляется с друзьями в горы. Может ли он кататься на горных лыжах или на сноуборде? В этом случае необходимо сопоставить вид активности с уровнем в таблице и уровнем, который показывает мобильное приложение, а после принять решение, безопасно это для человека или нет. И, конечно же, всегда стоит учитывать тот факт, что при соответствующем уровне FVIII польза от физической активности превышает риск кровотечения.

Простой алгоритм

Программа поддержки пациентов с гемофилией А myPickyFiT направлена на обеспечение доступа больных, получающих профилактическое лечение препаратом «Октоког альфа», к определению показателя активности FVIII с целью последующей персонализации терапии.

Для подбора применяют программное обеспечение myPickyFiT, где можно рассчитать фармакокинетические параметры для конкретного человека. В рамках программы для определения активности FVIII предусмотрено двукратное или трехкратное определение. Для двукратного определения используют забор двух образцов крови через 3 или 4 часа после введения препарата «Октоког альфа» и второго образца – через 24 или 32 часа после введения препарата. Второй вариант, при котором возможен трехкратный забор: первый образец – до введения препарата «Октоког альфа», второй – через 3–4 часа после введения и третий – через 24–32 часа после введения. Перед повторным визитом препарат вводить не нужно. Для подробной информации можно обратиться на номер горячей линии 8 800 100-28-73 с 4 часов утра до 18 часов по московскому времени.

Программа myPickyFiT подходит для пациентов, которые получают препарат «Октоког альфа». Чтобы стать участником программы, необходимо предоставить два документа – выписку из истории болезни и подписанное пациентом добровольное информированное согласие на участие в программе.

Что нужно сделать, чтобы пациент получил доступ к этому исследованию? Врач должен зарегистрироваться в программе, позвонив по номеру горячей линии, после чего оператор передаст пакет документов, которые необходимо заполнить (добровольное информированное согласие и бланк направления на исследование). После получения всей информации и документов необходимо проинформировать пациента о программе, сделать выписку, где будет указано, что больной имеет заболевание и получает препарат «Октоког альфа», также вместе с ним подписать добровольное информированное согласие и заполнить форму направления.

Далее есть два варианта.

• Первый – доктор сам сканирует документы, отправляет их оператору горячей линии и договаривается о том, что пациент посетит офис «Инвитро», где сможет сдать анализы. Затем больной с пакетом документов посещает офис после получения результатов анализа – они поступают на электронную почту лечащего врача, а также всегда доступны в личном кабинете по указанному электронному адресу. Чтобы получить доступ к электронному кабинету со всей необходимой информацией (есть ли направление, посетил ли пациент офис, получены ли результаты анализа), следует однократно запросить доступ у оператора горячей линии. После этого можно провести оценку фармакокинетических параметров в программе myPickyFiT.

• Второй – зарегистрироваться, подписать документы и передать их проинформированному пациенту, который уже сам их сканирует и отправляет, связывается с оператором по номеру горячей линии и договаривается о посещении офиса. Все результаты также будут доступны на электронной почте лечащего врача или по ссылке в личном кабинете.

В рамках программы предоставляется двукратный или трехкратный забор биоматериала для оценки активности FVIII в удобном для пациента формате в офисе «Инвитро». Результаты высылаются на электронную почту лечащему врачу или в офис, также они доступны в личном кабинете. Координаторы программы осуществляют постоянную поддержку по всем вопросам.