Хроническая сердечная недостаточность: известное, новое и возможные перспективы лечения

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это синдром, возникающий в условиях дисбаланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем, который развивается в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению. Эта тяжелая хроническая патология характеризуется неадекватной перфузией тканей и органов и наличием типичных симптомов, таких как одышка, повышенная утомляемость, отечность нижних конечностей, выбухание печени из-под реберной дуги, набухание вен шеи.

Распространенность ХСН в мире варьирует от 0,3 до 5,3%, достигая 10% у лиц старше 70 лет. Исходя из данных Российского регистра по ХСН ЭПОХА [1], ее распространенность увеличилась до 8% с 1998 по 2017 год, при этом такое увеличение произошло за счет пациентов всех классов. Например, для пациентов I–IV функционального класса (ФК) распространенность увеличилась с 6,1 до 8,2%, а для больных III–IV функционального класса – с 1,8 до 3,1%.

На сегодняшний день, согласно этому регистру, прогноз для этих пациентов остается неблагоприятным, при этом медиана времени дожития составляет:

– при ХСН I–II ФК – 8,4 года (95% ДИ 7,8–9,1);

– при ХСН III–IV ФК – 3,8 года (95% ДИ 3,4–4,2).

Также в исследовании было обнаружено увеличение распространенности симптома одышки при спокойной ходьбе с 9,9 до 11,8% (p<0,001). Этот факт представляется крайне значимым, поскольку не исключено, что рост числа пациентов с выраженной одышкой связан с увеличением числа пациентов с ХСН III–IV ФК, что особенно наглядно отмечалось в период с 2002 по 2007 год. К 2017 году среди респондентов выборки отмечено также снижение распространенности тахикардии – с 23,9 до 17,8% (p <0,001), отеков нижних конечностей любой степени выраженности – с 12,2 до 7,1% (p<0,001) и общей слабости – с 39,5 до 27,7% (p<0,001). Не исключено, что эти изменения в клиническом течении заболевания могут быть ассоциированы с большим охватом терапией, включающей применение β-блокаторов (ББ), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и диуретиков. Следует также отметить, что распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в выборке в период с 2002 по 2017 год увеличилась с 42,3 до 49,8% (p<0,001) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика распространенности эпидемиологических критериев хронической сердечной недостаточности в выборке

Примечание. ЧСС – частота сердечных сокращений; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; * p-value <0,001 для всех горизонтальных сравнений.

Кроме того, в настоящее время продолжается проспективное наблюдательное многоцентровое регистровое исследование ПРИОРИТЕТ-ХСН [2], в котором принял участие 141 исследовательский центр в 8 федеральных округах РФ. Первый пациент был включен в исследование 21 декабря 2020 года, в исследовании приняло участие 20000 пациентов, их набор завершен в декабре 2022 года (дата включения последнего пациента – 29 декабря 2022 года). На сегодняшний день по-прежнему продолжается как проспективное наблюдение всех участников, так и процесс валидации данных. Идет подготовка к промежуточному анализу данных первичных визитов всех пациентов на момент включения.

Главной ценностью наблюдательного исследования ПРИОРИТЕТ-ХСН является получение информации о клинико-демографических особенностях амбулаторных пациентов с сердечной недостаточностью (СН) в Российской Федерации, изучение реальной амбулаторной клинической практики ведения пациентов с СН, оценка соответствия проводимого лечения актуальным клиническим рекомендациям, а также выявление факторов, ассоциированных с неблагоприятными исходами в течение 1 года наблюдения.

Основными состояниями, на фоне которых развивается ХСН, являются артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Более редкие патологии, ассоциированные с ХСН, – сахарный диабет, перенесенный инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, клапанная патология и различные кардиомиопатии.

По данным исследования ЭПОХА-ХСН, с 1998 по 2007 год установлен значимый рост частоты приема иАПФ в популяции больных ХСН III–IV ФК – с 24,3 до 78,6% случаев. С 2007 года в течение последующих десяти лет произошла «искусственная» замена иАПФ на блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), что связано с отсутствием у этих препаратов брадикининового кашля и, следовательно, более высокой приверженностью пациентов с ХСН лечению БРА. Частота приема последних за данный период наблюдения увеличилась до 24,5% случаев. При этом суммарная доля респондентов, принимающих иАПФ или БРА, достигла 92,7%. Таким образом, можно констатировать, что в течение последних 10 лет отмечается отрицательная динамика частоты приема иАПФ среди пациентов с III–IV ФК ХСН и рост частоты применения БРА (табл. 1) [1].

Таблица 1. Частота применения основных лекарственных средств среди пациентов с хронической сердечной недостаточностью III–IV функционального класса в репрезентативной выборке европейской части РФ

Примечание. иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II; ББ – β-блокаторы; АМКР – антагонисты минералокортикоидных рецепторов.

В целом следует отметить, что стандартная терапия ХСН на сегодняшний день претерпела изменения. В стандартную терапию ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иАПФ, антагонисты рецепторов АТ II и ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор (АРНИ)), ББ и антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМРА) добавлен новый класс препаратов – ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (НГЛТ-2). Препаратами этой группы являются дапаглифлозин и эмпаглифлозин, которые уже продемонстрировали доказанную эффективность у пациентов с ХСН.

Так, по данным непрямого сравнительного анализа трех рандомизированных контролируемых исследований: EMPHASIS-HF [3], PARADIGM-HF [4] и DAPA-HF [5], у пациентов с ХСН со сниженной фракцией выброса (ХСНнФВ) назначение квадротерапии (комбинации ББ, АМРА, АРНИ, НГЛТ-2) по сравнению со стандартной терапией (иАПФ либо блокатором АТ II в комбинации с ББ) приводит к существенному снижению частоты наступления первичной комбинированной конечной точки – смерти от сердечно-сосудистых причин и госпитализации по поводу СН с отношением рисков 0,38 (95% ДИ 0,30–0,47), а также к снижению риска отдельных ее компонентов и общей смертности.

Кроме того, назначение квадротерапии, по сравнению со стандартной терапией, позволяет потенциально увеличить ожидаемую продолжительность жизни пациентов с ХСНнФВ от 1,4 года (для 80-летнего пациента) до 6,3 года (для 55-летнего пациента).

Исходя их всех представленных выше данных следует признать, что, несмотря на активную первичную профилактику ХСН, можно значительно снизить вероятность ее возникновения и осложненного течения у пациентов с множественными факторами риска, улучшая качество и продолжительность жизни. Тем не менее проблема распространенности ХСН остается актуальной и, несмотря на успехи современной терапии, смертность таких пациентов все еще высока.

В кардиологической практике принято использовать несколько классификаций ХСН. Чтобы определить функциональный класс пациента, руководствуются классификацией Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) (табл. 2).

Таблица 2. Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)

Для оценки тяжести состояния пациента и прогрессирования СН используют классификацию Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935 г.) (табл. 3).

Таблица 3. Классификация состояния пациента с сердечной недостаточностью по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935 г.)

В связи с выше представленными классификациями, принято выделять ХСН следующих типов:

– левожелудочковая недостаточность – состояние, при котором левый желудочек не в состоянии полностью перекачать кровь, поступающую из легочных вен в аорту, что приводит к застою крови в малом круге кровообращения;

– правожелудочковая недостаточность – состояние, связанное со снижением сократительной способности правого желудочка, что вызывает застой крови в большом круге кровообращения.

При первичном осмотре пациента с подозрением на ХСН необходимы следующие диагностические шаги:

– беседа, в ходе которой нужно уточнить, какая именно физическая активность привычна для пациента, как именно он проводит свой обычный день, снижалась ли переносимость (толерантность) к физическим нагрузкам, и если да, то в течение какого времени;

– регистрация ЭКГ покоя с целью выявления нарушений сердечного ритма и/или проводимости, признаков острой или хронической ишемии миокарда, гипертрофии миокарда, перегрузки правых отделов сердца;

– проведение трансторакальной эхокардиографии для оценки фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), размеров полостей сердца, наличия клапанной патологии (стенозирование или регургитация), оценки давления легочной артерии, размера нижней полой вены;

– проведение рентгенографии органов грудной клетки, компьютерной томографии органов грудной клетки для выявления признаков застойной СН, при этом также может быть выполнено ультразвуковое исследование плевральных полостей;

– проведение лабораторной диагностики: общий анализ крови (для выявления анемии, лейкоцитоза, ускорения СОЭ) и биохимический анализ крови (повышение уровня натрийуретических пептидов (BNP/NT-proBNP), которые свидетельствуют в пользу ХСН).

После беседы с пациентом у врача создается впечатление о функциональном классе ХСН по NYHA и степени ее тяжести по классификации Василенко – Стражеско. Более точное представление о варианте ХСН можно также получить, проведя трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) для оценки ФВ ЛЖ.

ФВ ЛЖ – наиболее широко используемый показатель систолической функции левого желудочка, который измеряется при проведении трансторакальной ЭхоКГ. Этот показатель применяют для классификации хронической сердечной недостаточности: ХСН со сниженной фракцией выброса, с умеренно сниженной и сохранной фракцией выброса (ХСНсФВ) (табл. 4). При этом стоит уделить особое внимание критериям определения ХСНсФВ.

Таблица 4. Классификация хронической сердечной недостаточности по фракции выброса левого желудочка [6]

Примечание. ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ФВ – фракция выброса левого желудочка; ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; ЛП – левое предсердие.

Прежде всего, диагностика ХСНсФВ основывается на уровне мозгового натрийуретического пептида, а также на количестве баллов (не менее 5, табл. 5) [6].

Таблица 5. Критерии хронической сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса у пациентов с синусовым ритмом (шкала H2FPEF) [7]

Примечание. ИОЛП – индексированный объем левого предсердия (в систолу); ИММ ЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка; ОТС ЛЖ – относительная толщина стенки левого желудочка; ГПС – глобальный продольный стрейн; МНУП – мозговой натрийуретический пептид; проМНУП – предшественник мозгового натрийуретического пептида.

Подсчет больших и малых критериев формирует диагноз, при этом наличие 2 факторов из одного столбца не увеличивает количество баллов, имеют значение именно качественные характеристики для достоверной диагностики ХСНсФВ.

Следует также уделить внимание клиническим рекомендациям Минздрава России 2024 года по диагностике и лечению ХСН [8]. Прежде всего, в них представлена новая классификация по стадиям ХСН.

– Предстадия СН: отсутствие симптомов и признаков ХСН в настоящем и прошлом. Наличие признаков структурного и/или функционального поражения сердца и/или повышения уровня мозгового натрийуретического пептида.

– Стадия 1. Проявляющаяся клинически СН: наличие симптомов и признаков ХСН в настоящем или прошлом, вызванных нарушением структуры и/или функции сердца.

– Стадия 2. Далеко зашедшая, клинически тяжелая СН: тяжелые симптомы и признаки ХСН, повторные госпитализации по поводу ХСН, несмотря на попытки оптимизировать терапию ХСН, или непереносимость терапии ХСН.

На фоне терапии у части пациентов с ХСН ФВ ЛЖ может увеличиваться. Согласно мнению экспертов, в новых рекомендациях 2024 года к группе пациентов с ХСН с улучшенной ФВ ЛЖ следует относить пациентов, которые соответствуют трем следующим критериям:

1) имеют в анамнезе сведения о снижении ФВ ЛЖ ≤40%;

2) имеют абсолютное улучшение ФВ ЛЖ ≥10% по сравнению с исходным значением;

3) значение ФВ ЛЖ при повторном измерении ≥40%.

Острая декомпенсация сердечной недостаточности (ОДСН) – это период течения ХСН, который проявляется быстрым усугублением/возникновением симптомов СН, обусловленных нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения (увеличение одышки, возрастание частоты дыхательных движений, наличие хрипов в легких при аускультации, гипоксемия) и/или в большом круге (набухание яремных вен, увеличение размеров печени, возникновение асцита, увеличение отеков нижних конечностей).

ОДСН занимает одно из лидирующих мест среди причин госпитализаций пожилых людей во всех странах мира и характеризуется неблагоприятным прогнозом. Например, в России однолетняя смертность и частота повторных госпитализаций после эпизода ОДСН составляют 43 и 31% соответственно [9]. Каждая госпитализация с ОДСН является неблагоприятной: она служит предиктором смертельного исхода в отдаленном периоде, и чем больше госпитализаций с ОДСН у этого пациента, тем выше вероятность его сердечно-сосудистой смерти.

Среди неишемических причин декомпенсации наиболее частыми являются несоблюдение диеты, низкая приверженность лечению (нарушение приема назначенной терапии – 40–80%), злоупотребление нестероидными противовоспалительными средствами, злоупотребление алкоголем, инфекционные и вирусные заболевания, анемия, нарушение функции щитовидной железы, тромбоэмболия легочной артерии, прогрессирование хронической болезни почек.

Кроме того, к ОДСН приводит ряд сердечно-сосудистых факторов – это ишемия (инфаркт) миокарда, гипотензия при аортальном стенозе с развитием отека легких, пароксизм наджелудочковой тахиаритмии или брадиаритмии, септический шок.

Пациентов с ОДСН госпитализируют как экстренно в отделения интенсивной терапии и реанимации с яркой клиникой отека легких, так и планово с жалобами на нарастающую одышку и постоянное учащенное сердцебиение в течение нескольких дней.

Как и при стабильном течении ХСН, диагностика ОДСН включает в себя лабораторные и инструментальные исследования. Ситуации, когда у пациента причиной ОДСН является острый коронарный синдром (ОКС) с признаками повреждения миокарда по ЭКГ покоя, имеется сниженная (<35%) ФВ ЛЖ по данным трансторакальной ЭхоКГ и имеется повышенный уровень тропонина Т или I, потребуют проведения визуализации коронарного русла – чрескожной коронарной ангиографии с возможным вмешательством (баллонной ангиопластикой, имплантацией стента с лекарственным покрытием).

У пациентов с низким риском развития ишемических событий (при расчете по специализированным шкалам) возможно проведение компьютерной ангиографии с контрастированием.

Лечение пациента с ОДСН чаще всего проводят под постоянным мониторингом в отделении интенсивной терапии и реанимации с использованием кислородотерапии и внутривенными инфузиями быстродействующих препаратов, в тяжелых случаях – со скринингом сердечного выброса при катетеризации правых отделов сердца, с инотропной поддержкой (добутамин, левосимендан), проведением искусственной вентиляции легких.

Важным направлением лечения пациентов с ХСН после компенсации состояния является инвазивный метод лечения – имплантация ресинхронизирующих устройств или имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов.

Цель такого лечения – уменьшение ремоделирования миокарда и предотвращение увеличения камер сердца для повышения сердечного выброса и купирования жизнеугрожающих аритмий.

Главный принцип работы дефибриллятора – распознавание и проведение электроимпульсной терапии большинства тахиаритмий сердца, в том числе желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. У пациентов с высоким риском развития внезапной сердечной смерти из-за жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма при ХСНнФВ с систолической дисфункцией (ФВ <30%) рекомендуется использовать имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

Группе пациентов с ХСНнФВ, у которых спустя 3 месяца приема оптимальной медикаментозной терапии остается снижение ФВ <35%, сохраняется синусовый ритм с нарушением проводимости с увеличением длительности комплекса QRS на ЭКГ более 130 мс (полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ)), необходимо рекомендовать другое малоинвазивное вмешательство при наличии желудочковых угрожающих аритмий – имплантацию сердечного ресинхронизирующего устройства (СРТ-П) без или с функцией дефибриллятора (СРТ-Д) [10, 11]. После внутрисердечной имплантации трех электродов (в ЛЖ через венозный синус, правый желудочек и правое предсердие) пошагово навязывается искусственный ритм для достижения максимальной синхронии желудочков, которая при нарушении проводимости (ПБЛНПГ) невозможна. Это позволяет увеличить сердечный выброс (рис. 2, 3), частично нивелировать явления ХСН и, следовательно, увеличить продолжительность и качество жизни пациента [12].

Рис. 2. Рентгеновское изображение имплантированного ресинхронизирующего устройства с указанием электродов

Рис. 3. Эффекты синхронного (слева) и асинхронного (справа) сокращения желудочков

Имплантация электрода в ЛЖ через венозный синус длительно являлась классическим методом имплантации в лечении целевой группы пациентов.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC, 2024) по нарушениям проводимости, как во всем мире, так и в РФ при имплантации СРТ активно внедряется введение электрода непосредственно в пучок Гиса или область пучка Гиса для наиболее физиологичного распространения возбуждения по проводящей системе сердца в лечении пациентов с ХСНнФВ и ПБЛНПГ.

Так, по данным P. Vijayaraman и соавт. [13], при использовании этого метода достигнуто значимое снижение частоты госпитализаций – 12,4% против 17,6% (HR 0,63, 95% ДИ 0,430–0,931, p<0,02) и тенденция к снижению общей смертности – 17,2% против 21,4% (p<0,06).

Практическая кардиология предполагает большое количество клинических ситуаций, не укладывающихся в классические каноны диагностики ОДСН и ХСН.

Повреждение миокарда – это повышение значения сердечного тропонина выше 99-го перцентиля (согласно 4-му универсальному определению инфаркта миокарда от 2018 года). Оно может возникать после механического растяжения, вызванного предварительной нагрузкой или физиологическим стрессом. Механизмов высвобождения тропонина в кровь предложено множество, тем не менее определить, с чем именно связано повышение в каждом конкретном случае, невозможно. По сути, достоверно можно сказать, что если вместе с критериями повреждения миокарда есть клиническая картина острой ишемии миокарда, типичные ишемические изменения на ЭКГ, зоны нарушения сократимости при проведении трансторакальной ЭхоКГ, визуализация поражения коронарной артерии при проведении коронароангиографии или в некоторых случаях очага воспаления по данным магнитно-резонансной томографии в зоне некроза, то это состояние уже называется «инфаркт миокарда».

Ранее мы уже подчеркивали необходимость анализа уровня NT-proBNP. В клинической практике маркеры повреждения миокарда (тропонин I и T) давно всем известны благодаря ОКС, инфаркту миокарда, тромбоэмболии легочной артерии. Такая лабораторная диагностика общедоступна и не требует высоких финансовых затрат или специализированных навыков для выполнения анализа. При этом имеется большая доказательная база относительно высокой чувствительности и специфичности этих биомаркеров. Однако на сегодняшний день мы можем говорить о доказанной ценности их использования у больных с острой очаговой патологией миокарда, при этом ценность использования этих маркеров у пациентов с ОДСН до конца не ясна.

Нами был проведен анализ уровня высокочувствительного тропонина T в крови у 501 исследуемого пациента, поступившего с направительным диагнозом ОДСН. Среди участников нашего исследования было 285 мужчин (57,7%) и 210 женщин (42,3%), средний возраст участников составил 71±13,1 года. У 152 пациентов (30,3%) отмечался повышенный уровень Bысокочувствительного тропонина Т (выше 0,03 нг/мл), что расценивалось как повреждение миокарда у пациентов с ОДСН. При этом у пациентов из группы с повреждением миокарда декомпенсация СН происходила впервые у 105 пациентов (20,9%), ранее известная СН была у 394 пациентов (78,6%) и не смогли достоверно ответить на вопрос о давности декомпенсации 2 пациента (0,3%).

Проведенный анализ линейной регрессии показал, что повышение высокочувствительного тропонина в рамках повреждения миокарда при ОДСН связано с такими факторами, как возраст старше 85 лет, наличие инфекционного процесса (пневмония, сепсис), потребность в кислороде, потребность в противомикробной терапии, желудочковые нарушения сердечного ритма с проведенной электроимпульсной терапией, проведение сердечно-легочной реанимации, хроническая болезнь почек С4–С5, проведенная СРАР-терапия в течение первых двух часов, потребность в инотропных препаратах.

Мы не увидели достоверного влияния проведенной ранее (в анамнезе) реваскуляризации на произошедшее повреждение миокарда как для чрескожного коронарного вмешательства, так и для открытого вмешательства – аортокоронарного шунтирования. Тем не менее статистический анализ продемонстрировал отчетливую тенденцию к этой ассоциации.

Полученные собственные результаты представляются нам важными как в диагностике, так и в лечении пациентов с ОДСН. Мы считаем целесообразным рассмотреть двухэтапный протокол с анализом уровня высокочувствительного тропонина (как это выполняется при ОКС) при поступлении и через 6 часов. Сопоставление динамики тропонина с результатом анализа уровня мозгового натрийуретического пептида в крови при поступлении также представляется ценным.

В заключение стоит отметить, что ХСН, ОДСН и повреждение миокарда – это тяжелые клинические состояния, требующие своевременной специализированной диагностики и комплексного подхода к лечению. Для врачей общей практики важно помнить, что раннее распознавание симптомов СН и повреждения миокарда может сократить время текущей и последующих госпитализаций, существенно улучшить прогноз и качество жизни пациентов. При этом подходы к лечению пациентов продолжают развиваться не только в рамках традиционной медикаментозной терапии, но и в рамках проведения возможных малоинвазивных операций (чрескожное коронарное вмешательство, имплантация ресинхронизирующих устройств).