ESC TV Today: новости в кардиологии и подведение итогов для практикующих кардиологов

Одной из наиболее популярных форм изложения новостей в Европейском обществе кардиологов (ESC, European Society of Cardiology) в течение последних 2 лет является ESC TV Today. Профессиональные новости предлагаются в виде коротких (обычно не менее 10 и не более 20 минут) интервью с известными кардиологами и авторитетными профессорами. Эти интервью представляют несомненный интерес как для практикующих терапевтов и кардиологов с большим опытом работы, так и для начинающих специалистов.

Темы интервью могут быть узкоспециализированными или представлять собой мнение авторитетных специалистов по поводу недавно вышедших обновлений клинических рекомендаций. Мы, несомненно, советуем эту относительно новую форму профессиональной информации как к ознакомлению в нашем изложении на русском языке, так и к просмотру оригинальных видео на английском языке.

Сотрудникам кафедры кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Сеченовского Университета показалось интересным представить в этом выпуске журнала NON NOCERE два недавних интервью: обзор дискуссии о современных возможностях липидснижающей терапии и интервью о персонализированном подходе к диагностике и лечению хронических коронарных синдромов.

Современные возможности липидснижающей терапии

Новым возможностям и вариантам липидснижающей терапии был посвящен диалог между профессором Diederick E. Grobbee, который задавал вопросы, и доктором Konstantinos Koskinas.

На сегодняшний день статины и эзетимиб по-прежнему остаются основными препаратами для лечения гиперхолестеринемии и дислипидемии. Они доказанно улучшают клинический прогноз этих пациентов и неплохо ими переносятся. Тем не менее эти препараты имеют немало побочных эффектов. Поэтому вопрос, с которого начал свое интервью профессор Diederick E. Grobbee, был традиционным: что сегодня можно использовать в практике, помимо статинов?

Совершенно понятно, что в арсенале практикующего врача имеется несколько решений плохой переносимости статинов. Лечащий врач отвечает себе на следующие вопросы:

– Снизить начальную дозу статина?

– Перейти на использование другого варианта статина?

– Использовать альтернативные варианты? Если да, то какие именно?

– Если монотерапии недостаточно, есть ли другие варианты, помимо комбинации статинов и эзетимиба?

С точки зрения первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений необходимо достижение соответствующих целевых значений липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) с одновременным адекватным повышением значений липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Вопрос только в том, каковы альтернативные варианты гиполипидемического лечения сегодня.

Среди альтернативных вариантов лечения гиперхолестеринемии и дислипидемии следует выделить инъекционные методы лечения. Прежде всего речь идет об ингибиторах PCSK9 (фермент клеток печени). На сегодняшний день механизмы эффективности этих препаратов уже являются доказанными (рис. 1).

Рис. 1. Альтернативные варианты терапии (инъекционные методы лечения – ингибиторы PCSK9 (фермент клеток печени))

Для лечения ингибиторами PCSK9 сегодня можно выделить 2 основных терапевтических подхода. Первый подход представляет собой инъекции моноклональных антител. Сегодня в рамках таких инъекций в кардиологической практике достаточно активно используют алирокумаб/эволокумаб. За счет такого варианта терапии можно добиться снижения уровня ЛПНП на 60%. Инъекции назначаются каждые 2–4 недели. Безусловно, инъекционный вариант терапии представляется удобным, эффективным и способствующим большей приверженности пациента к терапии (его комплаентности).

Кроме того, в нашем арсенале сегодня имеется и второй подход – все более активно используется в терапии малая интерферирующая молекула РНК. При помощи инъекций инклисирана можно также достичь снижения уровня ЛПНП на 50%, при этом инъекционная терапия проводится 1 раз в 6 месяцев. Это, разумеется, еще более удобно для пациента и способствует еще большей его комплаентности.

Тем не менее пероральные препараты также вызывают большой интерес как дополнительные варианты липидснижающей терапии. В частности, при использовании бемпедоевой кислоты можно также достичь снижения уровня ЛПНП на 20% (рис. 2).

Рис. 2. Альтернативные варианты терапии (пероральные препараты – BEMPEDOIC ACID снижает уровень ЛПНП на 20%)

Нам все же придется учитывать и фармакоэкономическую сторону липидснижающей терапии. Насколько дорого обойдутся государственной системе здравоохранения такие альтернативные методы терапии? Этот вопрос, безусловно, важен, поскольку позволяет оценить доступность такой терапии для граждан разных стран. Следует отметить, что по результатам применения ингибитора PCSK9 в кардиологической практике в разных странах была показана финансовая возможность его использования для большинства систем здравоохранения.

Еще один довольно важный вопрос, который обсуждался экспертами, – польза от омега-3: есть ли все же реальная доказательная база? В течение длительного времени терапия омега-3 была достаточно популярна. Можно ли сегодня утверждать, что такая терапия эффективна в отношении уровня ЛПНП и гиперхолестеринемии?

Использование омега-3 приводит к снижению уровня триглицеридов, но при этом не снижается уровень ЛПНП. В целом можно сказать, что четкой доказательной базы об эффективности такой терапии у пациентов с атеросклерозом нет.

Итак, на сегодняшний день можно сказать, что в своих возможностях мы располагаем монотерапией статинами, которые снижают уровень ЛПНП на 30–50%. Использование комбинации статины + эзетимиб приводит к снижению уровня ЛПНП уже на 65%. Монотерапия ингибитором PCSK9 снижает уровень ЛПНП до 60%, при этом комбинация такого препарата со статином увеличивает эффективность гиполипидемической терапии до 75%. При использовании комбинации статины, эзетимиб и ингибитор PCSK9 эффективность терапии увеличивается в еще большей степени, а уровень ЛПНП снижается уже на 85% (рис. 3).

Рис. 3. Возможности липидснижающей терапии сегодня

Персонализированный подход в диагностике и лечении хронических коронарных синдромов

Хронические коронарные синдромы (ХКС) – актуальная тема в практической кардиологии, которая затрагивает многие патогенетические механизмы развития стабильной стенокардии. Несмотря на то что определение ХКС остается прежним, принципы диагностики и лечения ХКС претерпели некоторые изменения согласно новым рекомендациям ESC. Представляем вашему вниманию обзор интервью ESC TV Today, взятого профессором Perry Mark Elliott (University College London, London United Kingdom of Great Britain & Northern Ireland) у приглашенного эксперта – профессора Christiaan JM Vrints.

Профессор Christiaan JM Vrints является одним из наиболее опытных и известных практикующих кардиологов и экспертов, о чем свидетельствует его профессиональный путь. Он практикует и в настоящее время, что делает его мнение по поводу новых рекомендаций особенно ценным (ESC 365).

Недавно ESC выпустило рекомендации по лечению ХКС. Тактика лечения стенокардии – ключевой компонент этих рекомендаций.

На протяжении многих лет использовались термины «типичная стенокардия», «атипичная стенокардия», «неангинозная боль в грудной клетке». Как именно термин «хронический коронарный синдром» помогает в определении алгоритма диагностики и лечения этой группы заболеваний?

Классификация стенокардии предполагает определенные категории и основана на прогностической модели Diamond – Forrester, которая использовалась для определения вероятности развития ХКС. Такая модель была справедлива в отношении стенокардии, возникающей вследствие эпикардиального коронарного стеноза.

Важным является то, что в новых рекомендациях расширена патофизиологическая концепция (рис. 4). Особый акцент теперь сделан на микроваскулярную стенокардию и динамическое изменение тонуса коронарных артерий. Можно ли применять данную классификацию при вазоспастической стенокардии или микроваскулярной стенокардии, остается вопросом. Также стоит отметить, что определение термина атипичной стенокардии может создавать ложное впечатление о несерьезности симптомов.

Рис. 4. Основные механизмы ишемии миокарда при хроническом коронарном синдроме (ХКС)

Основные механизмы развития ишемии миокарда также представлены в новых рекомендациях.

Есть новая информация, которая касается диагностики ишемической болезни сердца. Неизбежно меняется алгоритм диагностики согласно новым рекомендациям.

Прежде всего стоит отметить, что таблица предтестовой вероятности базируется не только на симптомах (рис. 5).

Рис. 5. Предтестовая вероятность развития ИБС

Новая модель не учитывает распределение по полу (рис. 6). Верояность возникновения ХКС расчитывается исходя из возраста пациента, наличия факторов риска и оценки симптомов. К факторам риска относятся: семейный анамнез ХКС, курение, наличие дислипидемии, гипертензии и диабета. Оценка симптомов: учитываются клинические проявления типичной стенокардии (0–3 балла) или наличие одышки (2 балла). Новая модель точнее предыдущих, которые переоценивали вероятность возникновения ХКС.

Рис. 6. Рекомендации ESC 2024: новая модель прогнозирования обструктивного поражения коронарных артерий

До 50% пациентов с симптомами, которые могут быть расценены как стенокардия, относятся к группе очень низкой вероятности – дальнейшее тестирование им не показано.

Стоит отметить, что вероятность возникновения ХКС у 20–30-летних пациентов достаточно низкая. Среди пациентов с типичной стенокардией и высокой вероятностью по факту только 1 пациент из 5 или 1 из 3 будет иметь ХКС. При этом, безусловно, необходим персонализированный подход к диагностике при оценке предтестовой вероятности.

В новых рекомендациях также сделан акцент на персонализированный подход к терапии. Очень важным представляется тот факт, что не рекомендуется какая-либо фиксированная комбинация лекарственных средств. Терапия для каждого пациента должна быть «сшита на заказ» (рис. 7).

Рис. 7. Возможные комбинации антиангинальных препаратов

По-прежнему остается актуальным вопрос, в каких именно случаях необходима реваскуляризация. И какой именно вариант реваскуляризации может быть использован у пациента, решается по-прежнему коллегиально. Также представляется важным, как именно следует проводить отбор пациентов с высоким риском осложненного течения заболевания.

Необходимо рассмотреть реваскуляризацию у двух разных групп пациентов (рис. 8). В первую группу включены больные, у которых при неинвазивных методах исследования выявлены признаки обширной ишемии. Вторая группа – это пациенты, у которых визуализация коронарных артерий уже проводилась и выявлены следующие поражения коронарных артерий:

– стеноз ствола левой коронарной артерии;

– тяжелое трехсосудистое поражение со стенозом более 70%;

– двухсосудистое поражение с вовлечением передней межжелудочковой артерии (ПМЖА);

– проксимальный стеноз ПМЖА.

Рис. 8. Пациенты с хроническим коронарным синдромом, которым показана реваскуляризация

При этом необходимо наличие клинических проявлений стресс-индуцированной ишемии миокарда.

В целом можно сказать, что комплексная оценка анатомических и функциональных изменений занимает центральное место в новых рекомендациях. При выборе тактики лечения необходимо учитывать структурные изменения, функцию левого желудочка и коморбидность пациента.