Авторы:

Миома матки и беременность: благополучное вынашивание и родоразрешение

Миома матки – доброкачественная опухоль, формирующаяся из гладкомышечных клеток миометрия, наиболее распространенная у женщин репродуктивного возраста. На данный момент известно о связи миомы матки с различными патологическими состояниями, включая аномальные маточные кровотечения, болевой синдром, увеличение частоты акушерских потерь и бесплодия. Ряд прочих акушерских осложнений, таких как аномальное положение плода (тазовое, поперечное и косое), преждевременные роды, отслойка нормально расположенной плаценты и задержка роста плода, чаще встречаются у пациенток с миомой матки. У большинства женщин заболевание, как правило, протекает без значимых клинических проявлений и не требует лечения. Однако во время беременности чаще отмечаются быстрый рост опухоли, красная дегенерация, симптомы нарушения кровообращения в узлах [1].

Наметившаяся в последние годы тенденция к росту частоты появления миоматозных узлов у пациенток молодого возраста привела к увеличению количества случаев сочетания этой патологии с беременностью, доля которых достигает 0,5–6% по данным мировой статистики [2]. В связи с этим нам, акушерам-гинекологам, все чаще приходится решать вопрос о тактике ведения больных с миомой матки во время беременности.

Наш опыт ведения беременности у женщин с миомой матки

По данным исследования, проведенного в женских консультациях ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ» в течение 3 лет (с 2020 по 2022 год), частота сочетания беременности и миомы матки составляет 1,5–1,7%. В женских консультациях филиалов № 1, 2, 3 ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ» за анализируемые годы благополучно родили 182 женщины с диагнозом «миома матки». Чаще всего имел место множественный миоматоз: количество узлов варьировало от 3 до 5, максимальный размер миоматозного узла – 17 мм в диаметре.

Следует особо отметить, что возраст женщин, у которых возникает миома матки, все чаще приходится на 30–35 лет и даже ранее, что может повлечь за собой не только нарушение фертильности, но и преждевременную утрату репродуктивной функции. Поскольку количество женщин репродуктивного возраста, имеющих миому матки, с каждым годом растет, нам все чаще приходится решать вопрос о тактике ведения этой группы пациенток на этапе прегравидарной подготовки, во время беременности, родоразрешения и послеродового периода.

Проявления миомы матки во время беременности зависят от локализации размеров миоматозных узлов.

Выделяют 2 группы риска развития осложнений во время беременности: группу низкого риска и группу высокого риска [3].

Группа низкого риска:

– женщины в возрасте до 35 лет;

– пациентки с субсерозной локализацией узлов;

пациентки, имеющие небольшие размеры внутримышечно расположенных узлов (до 5 см в диаметре).

Группа высокого риска:

первородящие в возрасте 35 лет и старше;

пациентки, имеющие:

– интрамуральное расположение узлов больших размеров (исходная величина матки соответствует 10–13-й неделе беременности);

– центрипетальный рост узлов, приводящих к деформации полости матки;

– подслизистое и шеечное расположение узлов;

– признаки нарушения кровообращения в узле;

– выраженную миоматозную трансформацию матки;

– прикрепление плаценты в проекции миоматозного узла.

Наиболее частое осложнение беременности у больных миомой матки – преждевременное прерывание, обусловленное нарушением кровообращения и некрозом миоматозного узла; тромбозом вен таза из-за сдавления миоматозными узлами больших размеров; истмико-цервикальной недостаточностью при шеечно-перешеечной локализации узлов; плацентарной недостаточностью при расположении плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла, при центрипетальном росте миомы или наличии конгломерата миом; преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, особенно если она частично расположена в проекции миоматозного узла; плотным прикреплением плаценты; задержкой роста плода; неправильным положением и предлежанием плода.

В настоящее время расширяют показания к сохранению беременности у пациенток с миомой матки независимо от локализации и размеров миоматозных узлов.

При высокой степени риска вопрос о пролонгировании беременности решается индивидуально: проводится врачебный консилиум филиала ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ», пациентка получает информацию о возможных осложнениях и рисках, связанных с пролонгированием беременности.

В наиболее сложных случаях есть возможность проведения дистанционного городского перинатального консилиума. Такой вид консультирования позволяет своевременно разработать план обследования пациентки, тактику ведения и маршрутный лист. Мы в женских консультациях при ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ» регулярно используем этот формат консультирования пациенток из группы высокого риска.

Ключевое значение для своевременной диагностики миомы имеет ультразвуковое исследование (УЗИ).

Сроки выполнения УЗИ:

I триместр – факт установления, 12–13-я неделя беременности;

II триместр – 23–24-я неделя беременности;

III триместр – 31–32-я и 36–37-я недели беременности.

УЗИ вне установленных сроков выполняют по показаниям.

Применение ультразвукового сканирования позволяет выявить миому матки, правильно определить количество узлов миомы, их размер, локализацию, деформацию полости матки, отношение узлов к сосудистым пучкам матки и области локализации плаценты, дистрофические и некротические изменения в узлах.

Применение доплеровского исследования позволяет оценить характер кровотока в миоматозных узлах, особенности маточно-плацентарного кровотока в маточных артериях, их ветвях (спиральные артерии) и в артерии пуповины, а также гемодинамику плода в аорте и церебральных сосудах плода, изучить венозный кровоток у плода в венозном протоке. С 32-й недели гестации всем пациенткам проводится кардиотокография для оценки сердечной деятельности плода и сократительной деятельности матки.

Специфического лечения беременных с миомой матки не предусмотрено. Терапия назначается при наличии осложнений. При угрозе прерывания беременности назначают прогестерон, токолитики в условиях стационара в зависимости от срока беременности, а также симптоматическую терапию. Хирургическое лечение – миомэктомия во время беременности – проводится крайне редко.

Показания для хирургического лечения:

– быстрый рост опухоли;

– большие и гигантские размеры узлов, приводящие к нарушению функции органов брюшной полости и малого таза;

– некроз узла, перекрут ножки узла;

– гигантские узлы миомы, заполняющие брюшную полость;

– невозможность прерывания беременности вагинальным доступом при начавшемся выкидыше (большие шеечные миомы).

Таких случаев за анализируемые 3 года в женских консультациях ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ» не зафиксировано.

При отсутствии жалоб можно пролонгировать беременность до 38–39 недель. Далее пациентка направляется в консультативно-диагностическое отделение родильного дома ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ», по результатам консультации проводится плановая госпитализация в отделение патологии беременности.

При отсутствии показаний к дородовой госпитализации пациентка продолжает наблюдаться в женской консультации и госпитализируется в родильный дом по акушерским показаниям (например, развитие регулярной родовой деятельности или преждевременное излитие околоплодных вод). Предпочтительный метод родоразрешения у беременных с лейомиомой – через естественные родовые пути.

Миома матки является показанием к оперативному родоразрешению путем кесарева сечения в случае больших размеров, особенно в области нижнего сегмента, препятствующих деторождению через естественные родовые пути. При прочих вариантах решение об экстренном оперативном родоразрешении принимается по акушерским показаниям. При принятии решения о кесаревом сечении важно помнить, что миома матки не является показанием для кесарева сечения, но и кесарево сечение не является противопоказанием для миомэктомии.

Наш опыт оперативного родоразрешения беременных с миомой матки

По данным Департамента здравоохранения города Москвы, в 2022 году в Москве доля кесарева сечения составила 27,5% к общему числу родов, за последние 10 лет этот показатель увеличился на 4%. Учитывая эти факты, все больше внимания уделяется целесообразности, безопасности и стратификации рисков, а также определению показаний к выполнению миомэктомии во время кесарева сечения [1].

При проведении симультанной операции вполне оправданы опасения по поводу возрастающего риска развития кровотечений и послеоперационных осложнений, а также расширения объема операции вплоть до гистерэктомии. С развитием техник хирургического гемостаза для предотвращения интраоперационных и послеродовых кровотечений многие клинические практики, в том числе и наша, доказали, что кесарево сечение с удалением миоматозных узлов может быть безопасной операцией, которая позволит многим пациенткам избежать повторного хирургического вмешательства с потенциальными рисками развития анестезиологических и периоперационных осложнений. В то же время, учитывая увеличивающийся возраст первобеременных, симультанное выполнение миомэктомии во время кесарева сечения позволяет сократить интергенетический интервал и время планирования последующей беременности. Это также экономически выгодно, так как предотвращает расходы на пребывание в стационаре, связанное с дополнительным хирургическим лечением в отсроченном периоде.

В ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ» было проведено одноцентровое ретроспективное исследование: включены 120 пациенток акушерского стационара, которым с 2020 по 2022 год было выполнено кесарево сечение. Сравнивали 3 группы пациенток:

Первая группа: n=52, во время кесарева сечения пациенткам симультанно выполнена миомэктомия.

Вторая группа: n=30, пациентки с диагнозом «лейомиома матки», родоразрешение путем кесарева сечения, миомэктомия во время операции не выполнялась.

Третья группа: n=38, родоразрешение путем кесарева сечения, диагноз «миома матки» отсутствовал.

Независимо от размеров миома матки не являлась изолированным показанием для проведения оперативного родоразрешения ни в одном наблюдении. В 28% случаев показанием для кесарева сечения было наличие 1 рубца и более на матке после предыдущего кесарева сечения или миомэктомии, в 15,4% – наличие совокупности перинатальных факторов высокого риска по шкале В.Е. Радзинского, в 7,7% – дистресс и аномальное положение плода, клинически узкий таз, слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции, или родовозбуждение окситоцином без эффекта. Прочие показания составили 25%.

Наше исследование не показало достоверных различий в течении послеоперационного периода у пациенток с миомой матки, которым было выполнено изолированное кесарево сечение или сочетанное с миомэктомией. Зафиксировано увеличение времени операции на 30% при симультанной миомэктомии, что, однако, не оказало негативного влияния на исходы родов и в то же время позволило избежать хирургических и анестезиологических рисков последующей операции. Из этого следует, что увеличение длительности операции компенсируется временем и экономическими затратами, которые потребуются в случае миомэктомии как самостоятельной операции в отсроченном периоде.

Таким образом, мы пришли к заключению, что удаление миомы матки больших размеров с субсерозным расположением узла во время кесарева сечения является целесообразным.

Продолжительность пребывания в стационаре у родильниц, перенесших миомэктомию во время кесарева сечения, статистически не отличается от таковой у пациенток без миомэктомии, частота развития осложнений также не увеличивалась.

Мы уверены, что в наши дни выполнение данной операции возможно без клинически значимых осложнений, особенно если оперативное вмешательство выполняется опытным хирургом, владеющим техникой как кесарева сечения, так и миомэктомии, с учетом того, что в современной акушерской практике миомэктомия во время кесарева сечения становится все более распространенной сочетанной операцией.