Для терапевтов и не только

Вряд ли в наше время найдется человек, который не знает, что такое электрокардиография или тот, кто ни разу в жизни не снимал себе электрокардиограмму (ЭКГ). ЭКГ действительно является наиболее доступным и распространенным методом диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. В большинстве случаев ЭКГ позволяет точно определить локализацию повреждения, если речь идет об ишемии или инфаркте миокарда (ИМ), идентифицировать и верифицировать нарушение ритма и проводимости сердца, а в некоторых случаях заподозрить и иную патологию. От того насколько врач владеет данным диагностическим инструментом, зависит жизнь наших пациентов. Для оценки собственной компетенции в этой области вашему вниманию предлагается несколько клинических задач.

Задача 1

Женщина, 68 лет, поступила в отделение неотложной кардиологии с жалобами на интенсивные боли в грудной клетке. При поступлении пациентке снята ЭКГ, взяты анализы крови. Результаты лабораторных анализов на данный момент еще не доступны, но есть пленка. На основании ЭКГ (рис. 1), поставьте, пожалуйста, диагноз и определите локализацию повреждения.

Рис. 1.

Задача 2

Мужчина, 58 лет, доставлен в стационар с жалобами на сильные боли за грудиной с иррадиацией в эпигастральную область, появившиеся впервые 3 часа назад, страх смерти, обильное потоотделение, слабость. Электрокардиограмма (рис. 2) перед вами. Предположите диагноз и локализацию поражения.

Рис. 2.

Задача 3

Пациентка, 73 года, госпитализирована в блок интенсивной терапии с болями в грудной клетке и чувством нехватки воздуха. Из анамнеза: была острая стрессовая ситуация дома. Хронические заболевания отрицает. По результатам ЭКГ (рис. 3) пациентка была подана в ангиографическую операционную для выполнения чрескожного коронарного вмешательства.

Рис. 3.

Однако при проведении коронароангиографии значимого поражения коронарного русла выявлено не было. При этом в лабораторных анализах отмечалось умеренное повышение уровня сердечного тропонина I, а на эхокардиограмме выявлена аневризма верхушки левого желудочка в сочетании с критическим снижением фракции выброса левого желудочка (до 26%). На ЭКГ, снятой на следующий день (рис. 4), отмечена быстрая динамика с исчезновением зубцов Q, тенденцией к возвращению сегмента ST к изолинии и формированием отрицательных зубцов T.

Рис. 4.

После лечения пациентка была выписана из стационара и спустя два месяца приглашена на повторный визит. Была выполнена ЭКГ (рис. 5). На эхокардиограмме – признаки аневризмы левого желудочка отсутствуют, фракция выброса ЛЖ – в пределах нормы (50%).

Рис. 5.

Предположите возможный диагноз.

***

Прежде, чем Вы узнаете ответы, хотелось бы напомнить ЭКГ-признаки ИМ в зависимости от локализации [1]. Следует помнить, что при ИМ с подъемом сегмента ST, выявляются также реципрокные изменения в противоположной от основных изменений стенке. Выделяют 3 наиболее частые локализации инфарктного процесса (таблица 1).

Таблица 1.

Передняя стенка ЛЖ, с основными изменениями в отведениях с V₁ по V₄ и реципрокными изменениями в нижней стенке; нижние ИМ, при которых основные изменения наблюдаются во II, III и AVF отведениях, а реципрокные изменения – в отведениях AVL и с V₁ по V₄, и задние ИМ, где основные изменения выявляют только в дополнительных отведениях – V₇–V₉, а на стандартной 12-канальной электрокардиограмме видны только реципрокные изменения в виде увеличения амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (V₁–V₂) в сочетании с депрессией сегмента ST в этих же отведениях. Если вы видите такую ЭКГ-картину, то необходимо снять дополнительные грудные отведения V₇–V₉.

При боковой локализации мы видим основные изменения в отведениях I, AVL, V₅–V₆. В большинстве случаев боковые инфаркты сопутствуют либо передним, либо нижним, либо задним инфарктам миокарда. Боковая стенка ЛЖ кровоснабжается из бассейнов передней нисходящей и огибающей ветвей левой коронарной артерии, поэтому она вовлекается в процесс вместе с другими стенками, изолированно это бывает редко.

Также описана более редкая локализация, связанная с поражением высоких боковых отделов ЛЖ, или высокие боковые ИМ, которые на стандартной ЭКГ проявляются элевацией сегмента ST в одном единственном отведении AVL. Когда мы говорим про инфарктные изменения на ЭКГ, то обычно подразумеваем, что изменения должны быть как минимум в двух соседних отведениях. В случае, когда изменения при стандартной ЭКГ выявляются только в отведении AVL, для подтверждения диагноза инфаркта, необходимо снять дополнительные грудные отведения на 2 ребра выше. В них мы можем увидеть классическую электрокардиографическую картину ИМ.

Другая относительно редкая локализация, описанная относительно недавно,– ствол левой коронарной артерии, также проявляется на стандартной ЭКГ элевацией сегмента ST только в одном отведении – AVR. Долгое время считалось, что из всех 12 отведений AVR является наименее ценным по своей информативности, пока не было установлено, что у пациентов с изолированной элевацией сегмента ST в отведении AVR и диффузными депрессиями сегмента ST во всех других отведениях, за исключением V₁, на ангиографии выявляют критическое поражение ствола левой коронарной артерии, требующее принятия самых неотложных мер. По сути, это локализация по уровню поражения коронарного русла, а не по стенке миокарда.

Отдельно выделяют поражение правого желудочка (ПЖ). Изолированные инфаркты ПЖ достаточно казуистические, но в сочетании с нижними и задними инфарктами встречаются почти в трети случаев этих локализаций. Для того, чтобы подтвердить поражение ПЖ, необходимо снять дополнительные отведения, переместив электроды на правую сторону грудной клетки, расположив их зеркально по отношению к стандартному наложению грудных электродов. В правых грудных отведениях V_3R–V_6R следует обращать внимание на наличие элевации сегмента ST, поскольку зубец Q в этих отведениях присутствует в норме. Клинические признаки, которые могут указывать на наличие поражения ПЖ у пациентов с ИМ ЛЖ, требующие записи дополнительных правых грудных отведений, включают: развитие артериальной гипотензии, появление признаков правожелудочковой сердечной недостаточности, эхокардиографические признаки дисфункции правого желудочка, появление шума трикуспидальной регургитации.

Инфаркт предсердий встречается в клинической практике крайне редко. В литературных источниках в таких случаях описывают появление депрессии или элевации сегмента PQ и изменения зубца P.

Ответ к задаче 1

Основное изменение, которое прежде всего бросается в глаза на ЭКГ (рис. 1), это депрессия сегмента ST в отведениях V₁–V₄. Кроме того, в отведениях AVL и V₅–V₆ также имеется инверсия зубца T. Такая картина может ошибочно трактоваться как признаки ишемии миокарда передней стенки ЛЖ. Опытные специалисты обратят внимание на наличие еще одного изменения в отведениях V₁ и V₂ – это высокий зубец R, который по амплитуде превосходит зубец S, чего в норме быть не должно. Данный признак служит реципрокным изменением заднего инфаркта миокарда.

Ответ к задаче 2

На представленной ЭКГ наблюдается обширная локализация инфаркта миокарда: в нижних отведениях (II, III и AVF) хорошо видна классическая электрокардиографическая картина нижнего инфаркта миокарда, так называемая кривая Парди или «кошачья спинка», в сочетании с началом формирования зубца Q. При снятии дополнительных отведений видно наличие зубцов Q и элевации сегмента ST в задних отведениях (V₇–V₉). При снятии дополнительных правых грудных наблюдается элевация сегмента ST в пятом и шестом правых грудных отведениях, что позволяет описать такой инфаркт как поражение нижней и задней стенок миокарда ЛЖ с вовлечением правого желудочка.

Ответ к задаче 3

На ЭКГ при поступлении (рис. 3) мы видим подъем сегмента ST со сформировавшимся зубцом Q в отведениях I, AVL, V₂–V₆. Данные признаки предполагают наличие острого коронарного синдрома с элевацией сегмента ST. Налицо – критерии Q-образующего инфаркта миокарда переднебоковой локализации. Тактика в подобных случаях – максимально быстрое выполнение чрескожного коронарного вмешательства. В анамнезе у пациентки имелся острый стресс, что могло спровоцировать данную ситуацию. Однако отсутствие значимого поражения коронарных артерий исключает диагноз ИМ, а характерная эхокардиографическая картина позволяет предположить наличие кардиомиопатии такоцубо (стресс-индуцированная кардиомиопатия, синдром «разбитого сердца» – от яп. 蛸壺, такоцубо – ловушка для осьминога, которая представляет собой глиняный сосуд), транзиторное шарообразное расширение верхушки левого желудочка – вид неишемической кардиомиопатии, при котором развивается внезапное преходящее снижение сократимости миокарда.

Связано это с избыточным выбросом катехоламинов в ответ на перенесенный эмоциональный или физический стресс. Отмечается такое состояние чаще у женщин постменопаузального возраста, описано впервые японскими авторами в 1990 году. Дальнейшие исследования показали, что данная патология встречается примерно у 2% пациентов, которые поступают в стационар с подозрением на острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST. На ЭКГ такое состояние имитирует передний ИМ и может вызывать развитие острой сердечной недостаточности, желудочковых нарушений ритма и даже разрывы миокарда, поэтому требует особого внимания. По прогнозу данное состояние считается, незначительно, но все-таки, лучше, чем классический острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST, а летальность, по данным крупных исследований и регистров, больных с синдромом такоцубо составляет 2–5%. В лечении наиболее оправдано применение β-блокаторов и ингибиторов АПФ. Не рекомендуется назначение инотропных препаратов, которые, по сути, являются синтетическими катехоламинами. ЭКГ и ЭхоКГ изменения регрессируют, как правило, в течение ближайших нескольких недель или месяцев, но могут рецидивировать, спустя еще какое-то время [2].

***

В заключение напоминаю о необходимости строго придерживаться алгоритма анализа ЭКГ, который мы опубликуем в следующих задачах. Не следует забывать, что ЭКГ относится к дополнительным методам обследования, а диагноз мы ставим по сочетанию жалоб, данных анамнеза и физикального осмотра, а также результатов других дополнительных методов исследования.