О пожилых пациентах с сахарным диабетом 2-го типа

У определения «пожилой возраст» в настоящее время нет единой трактовки. В документах ВОЗ под «пожилыми» подразумеваются пациенты старше 60 лет. Согласно классификации Российской ассоциации геронтологов и гериатров, возраст 60–75 лет считается «пожилым», от 75 до 90 – «старческим», а людей, переступивших порог 90 лет, называют долгожителями. В диабетологических рекомендациях под пожилыми пациентами подразумевают людей в возрасте старше 65 лет.

Общемировая тенденция к увеличению продолжительности жизни неминуемо приводит к старению населения: по предварительным прогнозам ВОЗ, к 2050 году доля людей старше 60 лет составит 22%, что практически в 2 раза больше, чем в 2015 году. Старение населения – не просто демографический тренд, но и в определенном смысле медико-социальная проблема: ВОЗ считает сомнительным предположение, что состояние здоровья людей, которым предстоит войти в категорию пожилых в ближайшие десятилетия, будет лучше, чем у их родителей.

Возраст является фактором риска развития многих хронических заболеваний, включая нарушения углеводного обмена. Повышение гликемии, относящееся к категории предиабета, выявляется практически у половины людей старше 65 лет, а сахарный диабет (СД) – у четверти. По данным Федерального регистра Российской Федерации больше половины пациентов (54,7%) с СД 2-го типа были старше 65 лет. Под сахарным диабетом подразумевается метаболическое заболевание, основным патогенетическим звеном которого является хроническая гипергликемия, приводящая к развитию системных осложнений.

Итак, пожилых людей, в том числе больных СД 2-го типа, будет становиться все больше, в связи с чем возникают закономерные вопросы: какие цели лечения в этой возрастной категории считать оптимальными, какие клинические особенности пациентов необходимо учитывать и какие сахароснижающие препараты применять для их достижения?

Особенности диагностики

У пожилых людей зачастую наблюдается бессимптомное течение заболевания, а имеющиеся неспецифические жалобы связывают с имеющейся коморбидной патологией, в связи с этим всем людям старше 65 лет рекомендуется проводить скрининг нарушений углеводного обмена. Для оценки состояния углеводного обмена существует 3 диагностических теста: исследование уровня глюкозы венозной плазмы натощак, гликированного гемоглобина (HbA1c), а также пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с оценкой глюкозы плазмы натощак и через 2 часа после нагрузки с 75 г безводной глюкозы. Диагностические критерии СД у пожилых людей не отличаются от таковых для людей более молодого возраста: гликемия венозной плазмы натощак – ≥ 7,0 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки при ПГТТ – ≥ 11,1 ммоль/л, при случайном определении – ≥ 11,1 ммоль/л (при наличии симптомов гипергликемии), HbA1c – ≥ 6,5%. Важно упомянуть, что в пожилом возрасте распространены состояния, которые могут влиять на продолжительность жизни эритроцитов, например, анемия или хроническая болезнь почек (ХБП) – это может ограничивать диагностическую значимость HbA1c. В то же время СД 2-го типа в пожилом возрасте зачастую характеризуется нормальным уровнем гликемии натощак в сочетании с постпрандиальной гипергликемией, что повышает ценность ПГТТ для диагностики СД, несмотря на его большую стоимость и трудоемкость. Необходимо понимать, что речь идет о гликемии, определяемой при плановом обследовании; нередки случаи, когда гипергликемию выявляют у пожилых пациентов, госпитализированных с острым состоянием (хирургической или инфекционной патологией, макрососудистым событием, декомпенсацией хронического заболевания). Для дифференциальной диагностики между стрессовой гипергликемией и впервые выявленным СД может быть полезна оценка HbA1c и переоценка состояния углеводного обмена после разрешения острого процесса.

Фокус внимания

Определение терапевтической тактики при СД всегда начинается с выбора целей лечения. В наиболее упрощенной схеме выбор целевых значений показателей углеводного обмена определяется возрастом пациента, наличием атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риском тяжелой гипогликемии. Здесь необходимо помнить об еще одной особенности СД 2-го типа у пожилых людей: высокую распространенность макро- и микрососудистых осложнений на момент выявления СД, что косвенно указывает на несвоевременную диагностику СД, а также наличие ХБП. Наличие этих состояний определяет более мягкие цели лечения и сужает спектр доступных к применению сахароснижающих препаратов (ССП).

Вопреки стереотипу пожилые люди – разнородная группа, различающаяся по состоянию здоровья и функциональной активности

Несмотря на наличие общих закономерностей, вопреки распространенному стереотипу пожилые люди – весьма разнородная группа, различающаяся по состоянию здоровья и функциональной активности. Для большинства пожилых пациентов СД 2-го типа – не единственная, а для некоторых и далеко не основная проблема. Гетерогенность группы пожилых пациентов с СД 2-го типа обусловлена различной длительностью заболевания, выраженностью поздних осложнений СД, а также спектром сопутствующих заболеваний и гериатрических синдромов. Под гериатрическими синдромами понимаются многофакторные возраст-ассоциированные состояния, ухудшающие качество жизни, повышающие риск неблагоприятных исходов и функциональных нарушений. К ним относятся когнитивные нарушения, депрессия и тревожные расстройства, мальнутриция, саркопения, нарушения равновесия и падения, головокружение, недержание мочи и кала, болевой синдром, сенсорные дефициты (нарушение слуха и зрения), пролежни, социальная изоляция, утрата способности к самообслуживанию. Отдельно выделяют синдром старческой астении – наиболее неблагоприятное с точки зрения долгосрочного прогноза состояние, проявляющееся непреднамеренной потерей массы тела, повышенной утомляемостью, снижением мышечной силы и скорости ходьбы и низким уровнем физической активности.

Гериатрическая оценка – времяемкая, но одновременно несложная задача, по крайней мере, в том объеме, который необходим для определения сахароснижающей тактики. Объективная оценка когнитивного и психоэмоционального статуса доступна врачу любой специальности: для этого разработаны валидизированные шкалы. Основными нейропсихологическими тестами, рекомендованными для скрининга когнитивных нарушений, являются краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE) и Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, MoCA). Они позволяют выявить не только деменцию, но и умеренные когнитивные нарушения, которые обязывают, как минимум упрощать схему сахароснижающей терапии и направлять пациента к неврологу для профилактики прогрессирования когнитивного дефицита. С целью скрининга депрессии можно применять краткую гериатрическую шкалу депрессии (ГШД-15), однако оценка эмоционального статуса на основании тестов далеко не всегда позволяет выявить субклинические нарушения.

Функциональный статус пациента определяется по специальным шкалам: базовой активности (ADL, шкала Бартела) и инструментальной активности (IADL, шкала Лоутона) в повседневной жизни, которые лучше заполнять вместе с родственниками пациентов. Для выявления старческой астении разработана клиническая шкала Clinical Frailty Scale (CFS) – наглядный инструмент, позволяющий более широко классифицировать функциональный статус пациента и отслеживать его в динамике.

Дополнительно у пожилых пациентов с СД 2-го типа рекомендуется оценивать нутритивный статус с помощью специализированных опросников, например, краткой шкалы оценки питания (Mini Nutritional Assessment), что в свою очередь позволит персонализировать рекомендации по модификации образа жизни.

Ведущие диабетологические ассоциации сходятся во мнении, что цели лечения должны быть индивидуализированы с учетом ожидаемой продолжительности жизни, коморбидности, а также когнитивного и функционального статуса, которые в свою очередь влияют на способность пациента придерживаться назначенной схемы лечения и следовать рекомендациям по самоконтролю. В 2019 году в российских алгоритмах специализированной медицинской помощи больным СД впервые появилась отдельная глава «Сахарный диабет в пожилом возрасте», включающая рекомендации по выбору целей лечения (таблица 1).

Таблица 1. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии (HbA1c) при СД в пожилом возрасте

Примечание. АССЗ – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания.

Ведение пожилых пациентов с СД – это всегда поиск баланса между интенсивностью терапии и ее безопасностью для пациента. В реальной клинической практике часто наблюдаются две противоположные крайности:

• необоснованно «щадящая» терапия, не позволяющая достичь выбранных индивидуальных целевых значений, которая зачастую продиктована неадекватной оценкой состояния пациента или эйджизмом («уравнивание» всех представителей старшей возрастной группы);

• излишне агрессивная тактика, под которой подразумевается не только слишком жесткий гликемический контроль, но и использование слишком сложных схем лечения.

Нельзя обойти вниманием еще одну проблему на стыке гериатрии и клинической фармакологии, а именно полипрагмазию. Этот термин можно трактовать, во-первых, как неоправданное назначение лекарственных средств, а во-вторых, как назначение 5 и более препаратов для постоянного применения или 10 и более лекарственных средств при курсовом лечении. Несомненно, зачастую мы имеем дело с полиморбидными пациентами, у которых каждая нозология требует медикаментозной коррекции; в таком случае речь идет о вынужденной полипрагмазии, однако в этом случае крайне актуален вопрос о межлекарственном взаимодействии.

Новый образ жизни

Как и для более молодых пациентов, модификация образа жизни занимает важное место в терапии пожилых людей с СД 2-го типа, но имеет свои особенности. Так, столь желанное снижение массы тела, позволяющее достичь компенсации углеводного обмена и замедлить прогрессирование СД в более молодом возрасте, может быть нежелательным для некоторых пожилых людей, в первую очередь, для пациентов с признаками саркопении. Для профилактики мальнутриции пациентам старше 65 лет рекомендовано питание с высоким содержанием белка и кальция; следует избегать жестких ограничений по энергетической емкости и составу питания. Не стоит забывать, что у пожилых людей чаще встречаются патологические и функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, для коррекции которых им приходится придерживаться ряда ограничений по рекомендации других специалистов.

Первостепенным в этой возрастной категории становится консультирование по поддержанию и расширению физической активности. С одной стороны, рекомендации должны не ограничиваться только умеренными аэробными нагрузками, например, ходьбой 30–60 минут в день, но также содержать упражнения для увеличения мышечной силы и развития равновесия, с другой стороны, должны быть индивидуализированы в соответствии с физическими возможностями пациента, имеющимися поздними осложнениями и коморбидностью. Наиболее эффективными представляются структурированные программы, в которых пациенты занимаются под наблюдением специалистов по лечебной физкультуре.

Обучение – важный компонент терапии СД и нередко один из залогов успешного лечения, в том числе и у пожилых пациентов

Обучение является важным компонентом терапии СД и зачастую одним из залогов успешного лечения, и им не следует пренебрегать у пожилых пациентов. Наиболее сохранные пациенты могут быть включены в групповое обучение, для пациентов с умеренными когнитивными нарушениями целесообразно проводить обучение в малых группах с обсуждением упрощенной информации. С функционально зависимыми пациентами, а также пациентами с выраженными сенсорными и мнестическими нарушениями целесообразно проводить индивидуальные занятия, привлекая по возможности родственников или лиц, осуществляющих уход.

Выбор сахароснижающей терапии

Благодаря достижениям фармакологии спектр ССП постоянно увеличивается за счет новых молекул и классов. С одной стороны, многообразие ССП дает возможность воздействовать на различные звенья патогенеза СД у одного пациента, с другой стороны, может затруднять выбор, поскольку в идеале необходимо учитывать значительное количество факторов (рис. 1).

Рис. 1. Факторы, определяющие выбор сахароснижающих препаратов в пожилом возрасте

В качестве препарата первой линии терапии у пожилых пациентов с СД 2-го типа предполагается применение метформина. Механизм действия метформина направлен на подавление глюконеогенеза в печени и снижение инсулинорезистентности в мышечной ткани. Среди несомненных преимуществ препарата можно выделить низкий риск гипогликемии, отсутствие влияния на массу тела, наличие пролонгированной формы препарата, потенциальное протективное действие в отношении когнитивных функций, а также низкую стоимость. Применение метформина не имеет возрастных ограничений, но имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать, например, необходимость коррекции дозы и отмены по мере снижения СКФ (противопоказан при < 30 мл/мин/1,73 м²), а также при развитии гипоксических состояний (анемия, ХСН 3–4 ФК и др.). Препарат необходимо временно отменять перед проведением рентгеноконтрастных исследований и после перенесенных сердечно-сосудистых катастроф. Метформин может вызывать диспепсические расстройства, что крайне нежелательно при наличии мальнутриции. Длительный прием препарата может приводить к B-дефициту, который может внести вклад в прогрессирование нейропатии и когнитивных нарушений.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4, глиптины) подавляют активность фермента ДПП-4, расщепляющего эндогенный ГПП-1, что пролонгирует его действие и таким образом приводит к увеличению глюкозозависимой стимуляции секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы и снижению секреции глюкагона. Благодаря такому механизму действия иДПП-4 обладают минимальным риском гипогликемии. Преимуществами класса являются также нейтральное влияние на массу тела и возможность применения на всех стадиях хронической болезни почек (ХБП) при условии коррекции дозы. Также многие иДПП-4 выпускаются в фиксированных комбинациях с метформином. В настоящее время иДПП-4 представляются наиболее безопасным классом в контексте гериатрической популяции, однако относительно высокая стоимость препаратов лимитирует их широкое применение у этой наиболее уязвимой группы пациентов.

Наиболее широко применяемым классом ССП, в том числе у пожилых пациентов, остаются препараты сульфонилмочевины (ПСМ), что обусловлено, прежде всего, их низкой стоимостью. Некоторые из представителей ПСМ имеют фиксированные комбинации с метформином и формы препаратов с модифицируемым высвобождением, что позволяет принимать их один раз в сутки. Вместе с тем применение ПСМ у пожилых пациентов считается нежелательным, а глибенкламида – нерекомендованным (ВОЗ и рядом геронтологических ассоциаций) из-за крайне высокого риска гипогликемии, обусловленного глюкозонезависимой стимуляцией секреции инсулина. В случае отсутствия альтернативы терапию ПСМ целесообразно начинать с доз, вдвое меньших, чем у молодых пациентов, а при нерегулярном питании нежелательно применение пролонгированных форм.

Снижение массы тела в пожилом возрасте может быть нежелательным, особенно для пациентов со старческой астенией

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2, глифлозины) подавляют реабсорбцию глюкозы в почках, что приводит к глюкозурии и инсулиннезависимому снижению гликемии. Таким образом, препараты этого класса могут сочетаться фактически с любым другим классом ССП. Несомненными преимуществами применения иНГЛТ-2 у пожилых пациентов являются низкий риск гипогликемии при применении в монотерапии, возможность использования в качестве как первичной, так и вторичной профилактики АССЗ и снижение риска прогрессирования ХБП. Однако большинство иНГЛТ-2 в настоящее время ограничены в применении у пациентов с СД 2-го типа при наличии ХБП, начиная со стадии С3b. У пожилых пациентов может быть нежелательным свойство иНГЛТ-2 снижать артериальное давление за счет натрийуретического эффекта ввиду риска развития гиповолемии и потенцирования ортостатической гипотензии, а столь желаемое у молодых пациентов снижение массы тела может сопровождаться развитием или прогрессированием саркопении. Ингибиторы НГЛТ-2 могут провоцировать развитие урогенитальных инфекций, что следует учитывать у пациентов с недержанием мочи (наиболее уязвимы женщины в постменопаузе). Один из представителей класса (канаглифлозин) может приводить к снижению минеральной плотности костной ткани и, следовательно, нежелателен при наличии остеопороза и у пациентов с высоким риском переломов.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1-го типа (арГПП-1) – класс инъекционных препаратов – имитируют действие эндогенного ГПП-1, что сопровождается стимуляцией секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы по глюкозозависимому механизму и одновременным снижением секреции глюкагона α-клетками. К преимуществам этого класса относятся выраженное сахароснижающее действие при низком риске гипогликемии в монотерапии, а также возможность вторичной профилактики АССЗ при применении ряда его представителей. Также есть данные о потенциальной способности некоторых представителей класса замедлять прогрессирование когнитивных нарушений. Вместе с тем снижение массы тела, которое в общей популяции рассматривается как положительный эффект этого класса, в пожилом возрасте может быть нежелательным, особенно для пациентов со старческой астенией. В настоящее время доступны фиксированные комбинации арГПП-1 с инсулином, что увеличивает приверженность терапии. Однако именно инъекционная форма введения, а также высокая частота диспепсических явлений и высокая стоимость являются основными причинами, лимитирующими широкое применение этого класса препаратов у пожилых пациентов.

Оставшиеся три класса ССП в клинической практике применяются казуистически редко:

• ингибиторы α-глюкозидаз замедляют всасывание углеводов в кишечнике, но обладают наименьшим сахароснижающим эффектом (не применяются в виде монотерапии), часто вызывают желудочно-кишечный дискомфорт и требуют трехкратного приема;

• тиазолидиндионы уменьшают инсулинорезистентность; несмотря на безопасность с точки зрения гипогликемии, они могут способствовать прибавке массы тела, задерживать жидкость и повышать риск переломов трубчатых костей, в связи с чем не рекомендованы пожилым пациентам;

• глиниды сходно с ПСМ стимулируют секрецию инсулина и обладают теми же недостатками при более высокой стоимости.

Инсулинотерапия

При невозможности достижения целевых показателей углеводного обмена или при наличии противопоказаний к применению пероральных ССП встает вопрос о назначении инсулинотерапии. Режимы инсулинотерапии у пожилых пациентов с СД 2-го типа в целом не отличаются от применяемых у молодых пациентов, при этом следует начинать с наиболее простых схем. Для коррекции тощаковой гипергликемии назначаются базальные инсулины, при этом наиболее безопасными с точки зрения риска гипогликемии считаются аналоги инсулина длительного действия. При наличии не только тощаковой, но и постпрандиальной гипергликемии необходимо присоединение к терапии инсулинов короткого или ультракороткого действия: это может быть сделано путем инициации режима «Базал+» – добавления одной инъекции прандиального инсулина перед наибольшим по количеству углеводов приемом пищи, переводом пациента на терапию готовыми смесями инсулина / аналогов инсулина, а также при помощи интенсифицированной инсулинотерапии. Последний вариант подразумевает активное участие пациента в ежедневном расчете доз препаратов инсулина и самостоятельной коррекции терапии, следовательно, возможен только при сохранении когнитивных функций, готовности пациента к не менее интенсивному самоконтролю и при условии обучения основным правилам инсулинотерапии. При наличии когнитивных нарушений и функциональной зависимости (невозможность самостоятельно осуществлять множественные инъекции) более безопасным выбором будут готовые смеси инсулинов, которые позволяют контролировать тощаковую и постпрандиальную гликемию одной-двумя инъекциями.

Упрощение терапии

Необходимо помнить, что у пожилых пациентов с СД 2-го типа сахароснижающая терапия может быть не недостаточной и требующей интенсификации, а чрезмерной, что значительно увеличивает риск гипогликемий. В последнем случае следует рассмотреть возможность депрескрайбинга или деинтенсификации лечения, что в наибольшей степени касается пациентов с уровнем HbA1c значительно ниже индивидуального целевого значения. Деинтенсификация, или упрощение терапии, может быть достигнута как путем уменьшения дозы или отмены препарата, так и переводом на препарат с низким риском гипогликемий.

Вместо заключения

Среди ключевых проблем геронтологической диабетологии можно назвать несвоевременную диагностику СД, выбор несоответствующих фенотипу пациента целей лечения, применение нежелательных классов и недостаточное использование фиксированных комбинаций ССП, а также отсутствие коррекции терапии по мере изменения функционального и когнитивного статуса пациента, в том числе неготовность к деинтенсификации.

Применение ПСМ у пожилых нежелательно, а глибенкламида – не рекомендовано из-за высокого риска гипогликемии

Алгоритм определения целей лечения СД в старшей возрастной группе отличается от такового у более молодых пациентов и требует учета ряда дополнительных факторов. Для достижения успешного контроля СД у пожилых пациентов необходимо внедрение элементов гериатрического обследования в практику терапевтов и эндокринологов. В свою очередь, адекватный контроль гликемии позволит не только снизить риск прогрессирования поздних осложнений СД, но также уменьшить риск развития гериатрических синдромов, а значит в конечном итоге позволит сохранить качество жизни пациентов пожилого возраста.