Введение
Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) — это группа прогрессирующих жизнеугрожающих заболеваний, характеризующихся повышением уровня давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления, которое приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной смерти пациентов [1, 2]. Клинически ЛАГ классифицируется как идиопатическая, наследуемая, ассоциированная с приемом лекарств и токсинов, ассоциированная с системными заболеваниями соединительной ткани, инфицированием вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), врожденными пороками сердца, портальной гипертензией, шистосомозом, ЛАГ с признаками поражения легочных вен/капилляров (легочная вено-окклюзионная болезнь/легочный капиллярный гемангиоматоз) [1]. ЛАГ является редким заболеванием, ее истинная распространенность в общей популяции неизвестна. Согласно опубликованному в 2021 г. систематическому обзору, заболеваемость ЛАГ варьирует от 1,5 до 32 случаев на 1 млн населения, а распространенность составляет от 12,4 до 268 [3]. Для редких заболеваний, таких как ЛАГ, регистры предоставляют важную информацию об эпидемиологии, начальных характеристиках популяции и исходах заболевания [4], однако мощности российских регистров недостаточно для оценки заболеваемости и распространенности ЛАГ в России [5, 6].
Специфического лечения ЛАГ длительное время не существовало, однако для лечения данной категории пациентов в настоящее время используется множество различных препаратов. В России по показанию «лечение пациентов с ЛАГ» одобрены силденафил, мацитентан, бозентан, амбризентан, илопрост, риоцигуат, селексипаг [7], эти препараты являются дорогостоящими, их необходимо принимать пожизненно. Например, по данным исследования В.Г. Серпик и Е.Е. Арининой, в 2016 г. в России затраты на лечение 1 пациента с ЛАГ в течение 1 года независимо от функционального класса (ФК), ассоциированные с применением амбризентана и бозентана, составили 1 585 649 и 2 488 878 руб. соответственно [8].
На сегодняшний день в России существуют трудности с лекарственным обеспечением пациентов с ЛАГ. Только идиопатическая ЛАГ включена в Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности1, что гарантирует пациентам с этой формой ЛАГ лекарственное обеспечение за счет бюджета субъекта Российской Федерации, пациенты с другими формами ЛАГ могут рассчитывать на получение ЛАГ-специфической терапии только в случае инвалидности. Такое правовое несоответствие приводит к дисбалансу в доступности патогенетической терапии у разных групп пациентов с ЛАГ в нашей стране, что в свою очередь может привести не только к клиническому ухудшению, но и к увеличению затрат на лечение пациента.
Ввиду дорогостоящего лечения пациентов с ЛАГ обеспечение доступности медицинской помощи при постоянно растущей стоимости лекарственных препаратов, медицинских изделий и технологий должно быть основано на рациональном использовании средств, при этом не всегда увеличение расходов на здравоохранение способствует значительному улучшению качества медицинской помощи [9, 10]. Оценка бремени заболевания и анализ стоимости заболевания (cost of illness — COI) являются основными методами экономической оценки и источником информации для организаторов здравоохранения об экономическом ущербе, обусловленном заболеванием, однако методика не предполагает сравнения эффективности медицинских вмешательств [11, 12]. Исследования по оценке социально-экономического бремени болезни позволяют характеризовать социальные последствия заболевания (заболеваемость, распространенность, уровень инвалидности и т.д.), а также рассчитать экономические исходы (потери валового внутреннего продукта, затраты на медицинскую помощь, выплаты по инвалидности и пр.) [13, 14].
В настоящее время в России существует дефицит опубликованных работ, посвященных оценке экономического бремени ЛАГ и других форм легочной гипертензии. При поиске в электронных базах данных MEDLINE/PubMed, Российский индекс научного цитирования нам не удалось найти работ, посвященных стоимости заболевания ЛАГ, и обнаружена 1 публикация, посвященная стоимости хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ) [15].
Цель исследования — оценить использование ресурсов здравоохранения и социально-экономическое бремя заболевания у пациентов с впервые выявленной ЛАГ до верификации диагноза и в течение первых 12 мес лечения, а также влияние назначенного лечения на эти показатели в условиях реальной клинической практики.
Материал и методы
Выполнено ретроспективно-проспективное наблюдательное исследование. Пациенты, включенные в исследование, получали лечение в отделе легочной гипертензии и заболеваний сердца НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России.
Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации по правам человека. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных.
В исследование включены пациенты старше 18 лет с различными формами ЛАГ с впервые установленным диагнозом в соответствии с действующими клиническими рекомендациями и проведенной катетеризацией правых отделов сердца (КПОС), которые обратились за медицинской помощью в отдел легочной гипертензии и заболеваний сердца. Критериями исключения были возраст моложе 18 лет; легочная гипертензия другой установленной этиологии (патология легких, левых отделов сердца); невозможность проведения КПОС для верификации диагноза. Для проведения исследования использовались специально разработанные формы анализа данных о лечении пациентов и медицинская документация (истории болезни, выписки, амбулаторные карты и др.).
Точкой отсчета (0 мес, индекс) считалась госпитализация, в рамках которой подтвержден диагноз ЛАГ с помощью КПОС и назначена патогенетическая терапия. На основе опроса пациентов и данных медицинской документации заполнялась специально разработанная форма для ретроспективной оценки данных о госпитализациях, амбулаторных визитах, лабораторном и инструментальном обследованиях, приеме лекарственных средств, нетрудоспособности и прочее за 12 мес до установления диагноза. Заполнение данной формы осуществлялось в начале проведения исследования в течение нескольких дней после верификации диагноза с помощью КПОС. Однако ввиду небольшой распространенности заболевания для набора репрезентативной выборки в исследование также включены пациенты, у которых диагноз ЛАГ верифицирован ранее, но не более, чем за 12 мес до включения в исследование. С целью сбора данных пациентов после верификации диагноза данная форма заполнялась каждые 3 мес с момента включения в исследование до достижения 12 мес с момента верификации диагноза. В эту форму вносилась информация за прошедшие 3 мес. Таким образом, у некоторых пациентов с момента верификации диагноза (индекс) до включения в исследование данные собраны ретроспективно, у остальных — проспективно, при этом общий период наблюдения каждого пациента составил 12 мес до верификации диагноза и 12 мес после нее (рис. 1).
Рис. 1. Дизайн исследования.
КПОС — катетеризация правых отделов сердца.
Методология расчетов социально-экономического бремени заболевания — легочной артериальной гипертензии
Анализ стоимости болезни проведен с позиции государства, за исключением затрат на не ЛАГ-специфическую терапию, расчеты которых выполнены с позиции пациента. Анализ включал расчет всех затрат, обусловленных ЛАГ за 12 мес до и 12 мес после верификации диагноза и назначения ЛАГ-специфической терапии.
Общие затраты рассчитывались по формуле (1):
COI=DC(m)+DC(n)+IC, (1)
где COI — показатель «стоимости болезни» (общие затраты); DCm — прямые медицинские затраты; DCn — прямые немедицинские затраты; IC — непрямые затраты (Indirect Costs).
Прямые медицинские затраты включали в себя затраты на лекарственную терапию, амбулаторные визиты к врачу, амбулаторную диагностику и госпитализацию.
Затраты на лекарственную терапию определялись как средняя стоимость 1 мг (мкг или др.), умноженная на реальное количество мг (мкг или др.) лекарственного средства (ЛС), потребленного каждым пациентом, после чего рассчитывалась средняя годовая стоимость лекарственной терапии 1 пациента с ЛАГ исследуемой когорты. Ввиду того, что большинство пациентов вынуждены оплачивать лекарственные препараты частично или полностью за свой счет, за исключением ЛАГ-специфических, которые они получали за счет государственного лекарственного обеспечения, для определения затрат на каждое применяемое ЛС рассчитана максимальная расчетная цена за упаковку ЛС в розничных аптечных сетях. Для этого к предельным отпускным ценам производителя из Государственного реестра предельных отпускных цен [16] добавлены предельные оптовые и розничные надбавки, значения которых варьировали в зависимости от субъекта проживания пациента и стоимости препарата, и налог 10% на добавочную стоимость (НДС) [17]. Если ЛС отсутствовало в Государственном реестре предельных отпускных цен, то учитывали среднее арифметическое из максимальной и минимальной розничной цены по базе данных аптек в субъекте проживания каждого пациента. Информация о максимальной и минимальной розничной цене получена из данных информационного интернет-портала «Справмедика» (https://003ms.ru/) на 11 октября 2021 г. [18]. Поскольку все пациенты получали ЛАГ-специфическую терапию только путем лекарственного обеспечения, для ЛАГ-специфических препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, информация о стоимости ЛС взята с сайта государственных закупок [19]. Учитывая разницу в стоимости ЛС разных производителей, использовали средневзвешенную стоимость лекарственной терапии.
Средняя стоимость 1 мг (мкг или др.) лекарственного препарата равнялась стоимости 1 упаковки, деленной на количество таблеток в упаковке, а затем на количество действующего вещества, содержащегося в одной таблетке (ампуле, капсуле или др.), выраженное в мг (мкг или др.).
В анализ включены все препараты, принимаемые пациентами с целью лечения ЛАГ. При ретроспективном анализе данных до верификации диагноза учитывались те препараты, которые использовались в связи с развитием симптомов ЛАГ. В текущем исследовании не учитывались пропуски приема препаратов, за исключением перебоев в лекарственном обеспечении ЛАГ-специфической терапии. Кроме этого, рассчитаны гипотетические затраты, отражающие дополнительные затраты при отсутствии перебоев в лекарственном обеспечении.
Затраты на амбулаторное посещение врача рассчитывались как количество визитов к врачу-специалисту, умноженное на тариф разового посещения 1 специалиста согласно тарифному соглашению в субъекте, в котором проживал пациент.
Затраты на амбулаторную диагностику (лабораторное и инструментальное обследование, выполненное в амбулаторных условиях) определялись на основе тарифов на проведение того или иного исследования согласно тарифному соглашению в субъекте, в котором проживал пациент. Для расчета стоимости амбулаторной диагностики тех исследований, о которых отсутствовали сведения в тарифном соглашении субъекта, использовались данные из тарифного соглашения Москвы [20]. Если данных о стоимости исследования не было в тарифном соглашении Москвы, использовались средние данные из трех крупных лабораторных сетей в Москве («Инвитро», «Гемотест», «Хеликс»).
Затраты на госпитализацию рассчитаны по формуле (2):
COI ст=БС×Кз×N, (2)
где COI ст — затраты на госпитализацию в круглосуточный стационар пациентов с ЛАГ; БС — базовая стоимость 1 случая госпитализации больного согласно Тарифному соглашению в субъекте проживания каждого пациента; Кз — коэффициент затратоемкости в зависимости от клинико-статистической группы (КСГ)2; N — количество случаев госпитализации за 12 мес.
Ввиду того, что больные с ЛАГ наиболее часто имели одышку в качестве ведущего симптома, было сделано допущение, что врачи классифицировали состояние пациента как хроническую сердечную недостаточность (код МКБ I50.0), соответственно, коэффициент затратоемкости составил 1,54. Базовая ставка (БС) различается в каждом субъекте. В текущей работе учитывались только случаи госпитализации в круглосуточный стационар.
Анализ прямых немедицинских затрат включал в себя затраты государства на выплаты пособий по инвалидности и временной нетрудоспособности.
Выплаты пособий по инвалидности рассчитывали на основании числа больных, вошедших в исследование, имеющих группу инвалидности, и размера ежемесячной пенсии по инвалидности, которая на 01.01.21 составляла для инвалидов I группы 12 088,96 руб./мес, II группы — 6 044,48 руб./мес, III группы — 3 022,24 руб./мес; ежемесячной единовременной денежной выплаты без сохранения права на ЛС (затраты на ЛС учитываются в исследовании отдельно), включая выплаты на набор социальных услуг (санаторно-курортное лечение, проезд и т.д.), которые составляли для I группы инвалидности 3154,11 руб./мес, II группы — 1 985,77 руб./мес, III группы — 1403,45 руб./мес3 [21]. Обращаем внимание, что не учитывался страховой стаж, который влияет на размер страховой пенсии.
Для оценки выплат по временной нетрудоспособности величину средней начисленной заработной платы в данном регионе за 2021 г. умножали на количество дней временной нетрудоспособности в связи с ЛАГ и отдельно сопутствующими заболеваниями. Средняя заработная плата в 2021 г. различалась в регионах Российской Федерации и варьировала от 1083,5 руб./сут в Ульяновской области до 3875,5 руб./сут в Москве [22].
Анализ непрямых (косвенных) затрат (IC) включал в себя расчет недополученного валового внутреннего продукта (ВВП) вследствие временной нетрудоспособности работающих граждан, невозможности продолжать работу из-за симптомов заболевания, а также вследствие преждевременной смерти. Количество дней, когда человек не работал из-за заболевания, умножалось на величину ВВП на душу населения в день, которая рассчитана как общая сумма ВВП за I квартал 2021 г. — 26 771,0 млрд руб. (последние имеющиеся данные на момент выполнения расчетов), деленное на 146 млн населения Российской Федерации на 1 апреля 2021 г. по данным Росстата [23], после чего полученный результат делили на 90 дней. Таким образом, расчетная величина ВВП на душу населения составила 2037,4 руб. на 1 человека в день.
Статистический анализ
Количественные данные описаны средним, медианой, квартилями, минимальным и максимальным значениями [минимальное значение; максимальное значение] (Me [Min, Max]) в зависимости от параметра; качественные, порядковые и номинальные данные — абсолютной и относительной частотой. В исследовании использованы непараметрические критерии ввиду малочисленности исследуемых групп — критерий Вилкоксона для связанных выборок и критерий Манна—Уитни для несвязанных выборок. Для сравнения качественных, порядковых и номинальных данных применен критерий χ2, при его неприменимости — точный критерий Фишера.
Результаты
Краткая характеристика выборки
Всего в исследование включены 33 человека с впервые верифицированным диагнозом ЛАГ согласно критериям включения (общая группа), проживающие в различных субъектах Российской Федерации, из которых 14 пациентов включены в исследование в момент верификации диагноза, остальные — в течение 12 мес после верификации диагноза. Общая длительность наблюдения всех пациентов составила 12 мес с момента верификации диагноза. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 43,67±14,9 года (среднее ± SD), существенно преобладали (84,8%) женщины. В 12-месячный период наблюдения после верификации диагноза 2 пациента умерли от осложнений ЛАГ, 1 — от другой причины, 1 — не выходил на связь после включения в исследование. На момент верификации диагноза у большинства пациентов диагностирована идиопатическая ЛАГ (рис. 2), преимущественно II или III ФК по классификации ВОЗ (рис. 3).
Рис. 2. Структура диагноза легочной артериальной гипертензии.
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека; ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Рис. 3. Структура по функциональным классам на момент верификации диагноза.
Использование ресурсов здравоохранения
Терапия
Пациенты с ЛАГ принимали большое количество лекарственных препаратов как до верификации диагноза, так и после нее. Если на момент верификации диагноза 64% пациентов принимали в качестве стартовой патогенетической терапии монотерапию, 24% — двойную комбинацию, остальные — антагонисты кальция (рис. 4), то через 12 мес после верификации диагноза отмечена эскалация терапии: монотерапию принимали 44%, двойную — 41%, тройную — 6% (рис. 5). Помимо ЛАГ-специфической терапии пациенты принимали также поддерживающую терапию. Отдельно следует отметить, что с полной отменой терапии или снижением дозы препаратов столкнулись 62,5% пациентов.
Рис. 4. Структура патогенетической терапии на момент верификации диагноза.
Рис. 5. Структура патогенетической терапии через 12 мес после верификации диагноза.
Госпитализация
Для верификации диагноза с помощью КПОС и назначения патогенетической терапии пациентам обычно требовалось несколько госпитализаций, Me [Min, Max] составила 2 [1; 5]. В течение 12 мес после верификации диагноза статистически значимо снижалось количество случаев госпитализации (p=1,8·10–7), Me количества случаев госпитализации после верификации — 1 [0; 3]. Таким образом, количество случаев госпитализации в течение 1 года после верификации диагноза снижалось в среднем на 1. Следует отметить, что количество случаев госпитализации как до верификации диагноза, так и после нее не зависело от ФК на момент верификации диагноза (до верификации диагноза p=0,24; после верификации диагноза p=0,28). До верификации диагноза отмечено достаточно большое общее количество койко-дней (Me [Min, Max] — 24 [5; 58]), при этом не отмечено статистически значимого различия между группами по ФК (p=0,09). После верификации диагноза Me общего количества койко-дней уменьшилась более чем в 2,5 раза, однако разница между группами до и после верификации диагноза статистически незначима (p=0,06). Me [Min, Max] среднего количества койко-дней составила 11 [5; 29] до верификации ЛАГ, после подтверждения диагноза отмечалось ее снижение ( Me [Min, Max] составила 9 [0; 42], разница в группах до и после верификации диагноза была статистически достоверной, p=0,01). Статистически значимых различий по общему и среднему количеству койко-дней в группах по ФК как до верификации диагноза, так и после нее не было (p>0,05).
Таблица 1. Использование ресурсов здравоохранения пациентами с легочной артериальной гипертензией в течение 12 мес до верификации диагноза с помощью катетеризации правых отделов сердца и в течение 12 мес наблюдения после нее
| Показатель | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Госпитализация | 2 [1; 5] | 2 [1; 4] | 2 [1; 5] | p=0,24 | 1 [0; 3] | 1 [0; 3] | 1 [0; 2] | p=0,28 | Все пациенты: p=1,8·10–7 ФК I—II: p=0,04 ФК III—IV: p=0,04 |
| Общее количество койко-дней на 1 пациента | 24 [5; 58] | 24,5 [9; 45] | 24 [5; 58] | p=0,09 | 9 [0; 42] | 6 [0; 20] | 10 [0; 42] | p=0,24 | Все пациенты: p=0,06 ФК I—II: p=0,59 ФК III—IV: p=0,54 |
| Среднее количество койко-дней на 1 пациента | 11 [5; 29] | 11 [6; 21] | 12 [5; 29] | p=0,66 | 9 [0; 42] | 6 [0; 20] | 10 [0; 42] | p=0,79 | Все пациенты: p=0,01 ФК I—II: p=1,63·10–4 ФК III—IV: p=0,01 |
| Амбулаторные осмотры | 6 [0; 25] | 8,5 [0; 22] | 5 [0; 25] | p=0,35 | 3 [0; 6] | 6 [0; 24] | 3 [0; 46] | p=0,86 | Все пациенты: p=0,47 ФК I—II: p=0,75 ФК III—IV: p=0,82 |
| Количество дней пребывания на ЛН | 26 [0; 183] | 35 [0; 183] | 11 [0; 182] | p=0,46 | 0 [0; 183] | 18 [0; 183] | 0 [0; 42] | p=0,37 | Все пациенты: p=0,11 ФК I—II: p=0,10 ФК III—IV: p=0,34 |
| Не работает без открытия ЛН по причине ЛАГ | 0 [0; 365] | 0 [0; 174] | 45 [0; 365] | p=0,55 | 194 [0; 365] | 0 [0; 365] | 323 [0; 365] | p=0,39 | Все пациенты: p=0,09 ФК I—II: p=0,61 ФК III—IV: p=0,72 |
| Всего не работает по причине ЛАГ | 40 [0; 365] | 22 [0; 214] | 89 [0; 365] | p=0,19 | 25 [0; 365] | 20 [0; 365] | 32 [0; 365] | p=0,80 | Все пациенты: p=0,69 ФК I—II: p=0,38 ФК III—IV: p=0,54 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Min, Max]. ЛАГ — легочная артериальная гипертензия; ЛН — листок нетрудоспособности.
В течение 12 мес до верификации диагноза большая часть госпитализаций осуществлялась в кардиологическое отделение, после верификации диагноза структура значительно не изменилась (рис. 6).
Рис. 6. Структура случаев госпитализации в течение 12 мес до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее.
Амбулаторная помощь
Больные с ЛАГ оказывали достаточно большую нагрузку и на амбулаторное звено как до верификации диагноза, так и в период 12-месячного наблюдения после нее, Me амбулаторных визитов — 6 [0; 25] и 3 [0; 46] соответственно (p=0,47). Различие между Me амбулаторных визитов в группах по ФК как до верификации диагноза, так и после нее также было статистически незначимым (до верификации диагноза p=0,35; после верификации диагноза p=0,86).
Пациенты с ЛАГ до верификации диагноза обращаются к врачам разных специальностей, наиболее часто к кардиологам и терапевтам (рис. 7), однако после верификации диагноза почти все пациенты наблюдаются у кардиолога или терапевта, причем некоторые пациенты вынуждены обращаться к врачу несколько раз в месяц для получения направления на обследования и/или рецепта на лекарственную терапию (рис. 8).
Рис. 7. Структура амбулаторных визитов к врачу в течение 12 мес до верификации диагноза.
ВОП — врач общей практики.
Рис. 8. Структура амбулаторных визитов в течение 12 мес после верификации диагноза.
Нетрудоспособность
До верификации диагноза работали только 54,5% пациентов, однако при этом не работали из-за симптомов ЛАГ только 12,1%. После верификации диагноза доля работающих пациентов уменьшилась до 33,3%. Нетрудоспособность по причине симптомов ЛАГ до верификации диагноза и в течение последующего года статистически значимо не различалась как по дням временной нетрудоспособности, так и по дням без открытия листка нетрудоспособности (ЛН) и общему количеству дней нетрудоспособности. До верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 26 [0; 183], дней без открытия ЛН — 0 [0; 365], общее количество нетрудоспособных дней по причине ЛАГ — 40 [0; 365]. После верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 0 [0; 183], дней без открытия ЛН — 194 [0;365], общее количество нетрудоспособных дней — 25 [0; 365]. Эти параметры также статистически значимо не различались в группах по ФК (p>0,05).
Если на момент верификации диагноза инвалидность была только у 24% пациентов, то после нее — у 91%. В основном пациенты получали II или III группу инвалидности (рис. 9), только у 1 пациента была I группа, что в целом обусловлено сопутствующей патологией.
Рис. 9. Структура инвалидности по группам до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее.
Стоимость заболевания
До верификации диагноза большую часть затрат составляли непрямые затраты (54%), доля прямых немедицинских затрат — 14%, доля прямых медицинских затрат составляла всего 32%, причем большая их часть обусловлена затратами на госпитализации (рис. 10). После верификации существенно преобладают прямые медицинские затраты (почти 72%), в первую очередь за счет затрат на ЛАГ-специфическую терапию, которые составляют 93,7% всех прямых медицинских затрат.
Рис. 10. Структура затрат за 12 мес до верификации диагноза и в течение 12 месяцев после нее.
Прямые медицинские затраты
Отмечались существенные прямые затраты как в течение 12 мес до верификации диагноза (Me [Min, Max] 110 660,90 руб. [40 894,80; 280 537,80]), так и после нее (Me [Min, Max] 902 456,27 руб. [9 812,70; 3 220 885,45]), различие между Me (791 795,37 руб.) статистически значимо (p=0,11·10–4). После верификации диагноза наблюдается существенное увеличение доли прямых медицинских затрат с 32 до 72% (рис. 10). Увеличение прямых затрат обусловлено затратами на ЛАГ-специфическую терапию, которая составляет 93,7% прямых медицинских затрат после верификации диагноза, когда до установления диагноза большую (79,7%) часть прямых затрат составляли затраты на госпитализацию (рис. 11, 12).
Рис. 11. Структура прямых затрат в течение 12 мес до верификации диагноза.
Рис. 12. Структура прямых затрат в течение 12 мес после верификации диагноза.
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Однако при сравнении прямых затрат до верификации с прямыми затратами после верификации диагноза без учета ЛАГ-специфической терапии отмечается статистически значимое снижение прямых затрат без учета ЛАГ-специфической терапии, что обусловлено статистически значимым снижением затрат на госпитализацию (p=0,8·10–5), в то же время затраты на амбулаторные визиты к врачам (p=0,72), амбулаторную диагностику (p=0,2) и затраты на не ЛАГ-специфическую терапию (p=0,2) статистически значимо не различались до и после верификации диагноза.
Если до верификации диагноза Me прямых затрат существенно не различались в группах по ФК, то после верификации диагноза Me прямых затрат в группе ФК I—II была почти в 4 раза меньше, чем в группе ФК III—IV, однако это различие статистически незначимо (p=0,67). Разница в прямых затратах по ФК также обусловлена затратами на ЛАГ-специфическую терапию, медиана которых в группе ФК I—II в 5 раз меньше, чем группе ФК III—IV. Это объясняется тем, что пациенты в группе ФК I—II чаще получали монотерапию. Вместе с тем Me затрат на амбулаторные визиты к врачу, амбулаторную диагностику и поддерживающую терапию были выше в группе ФК I—II как до верификации диагноза, так и после нее, однако различие в группах по ФК было статистически незначимым (p>0,05). Me затрат на госпитализацию до установления диагноза в группе ФК I—II была также выше, чем в группе ФК III—IV, после верификации диагноза это различие было незначительным, различия в группах по ФК как до, так и после верификации диагноза были также статистически незначимыми.
С учетом того, что более 60% пациентов столкнулись с полной отменой патогенетической терапии или снижением дозы препаратов, рассчитаны дополнительные гипотетические затраты на лекарственное обеспечение без перебоев, Me которых в общей группе составила 164 539,5 [0,00; 2046 455,00] руб.
Прямые немедицинские затраты
Отмечается существенное увеличение прямых немедицинских затрат с 2 212,85 [0; 265 759,7] руб. до 74 024,64 [0; 293 727,6] руб., обусловленное в первую очередь увеличением выплат по инвалидности, однако это различие не было статистически значимым (p=0,53). Различия между группами по ФК как до установления диагноза, так и после него также были незначимы (до верификации диагноза p=0,23; после верификации диагноза p=0,71).
Непрямые затраты
Если до верификации диагноза непрямые затраты составляют чуть более 1/2 всех затрат, то после нее эта доля уменьшается до 21,6%. В течение 12 мес после верификации диагноза отмечается статистически незначимая тенденция к снижению Me непрямых затрат с 80 477,30 [0; 743 760,6] руб. до 51 953,70 [0; 757 912,8] руб., обусловленная потерями ВВП вследствие временной нетрудоспособности и преждевременной смерти от осложнений ЛАГ (p=0,31), различия между группами по ФК как до верификации диагноза, так и после нее также статистически незначимы (до верификации диагноза p=0,28; после верификации диагноза p=0,25) (табл. 2).
Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на госпитализацию | 79 855,60 [36 122,6; 194 525,22] | 100 736,25 [[36 211,56; 194 525,22] | 79 377,00 [36 122,6; 182 760,6] | p=0,64 | 37 977,77 [0; 119 783,3] | 36 210,49 [0; 119 783,3] | 39 688,50 [0; 80 553,4] | p=0,27 | Все пациенты: p=0,02·10–4 ФК I—II: p=0,02·10–4 ФК III—IV: p=0,04·10–4 |
| Затраты на амбулаторные визиты | 2 672,77 [0; 20 756,4] | 4 784,63 [0; 15 169,7] | 1 763,10 [0; 20 756,4] | p=0,73 | 1 397,30 [0; 14 744,1] | 3 009,10 [0; 14 744,1] | 1 246,00 [263,24; 12 047,5] | p=0,24 | Все пациенты: p=0,72 ФК I—II: p=0,61 ФК III—IV: p=0,27 |
| Затраты на амбулаторную диагностику | 7 220,00 [0; 43 207,55] | 10 160,68 [0; 26 890,5] | 4 825,00 [0; 43 207,55] | p=0,89 | 2 213,70 [0; 46 919,8] | 2 060,05 [0; 19 180,5] | 2 372,00 [0;46 919,8] | p=0,46 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,65 ФК III—IV: p=0,21 |
| Затраты на лекарственную терапию до установления диагноза/на лекарственную терапию, кроме ЛАГ-специфической, после установления диагноза | 1 105,12 [0; 97 777,2] | 867,25 [0; 40 303,9] | 1 105,12 [0; 97 777,20] | p=0,09 | 4 907,13 [0; 38 935,1] | 5 364,88 [923,5; 38 935,1] | 4 844,75 [0; 17 885] | p=0,61 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,22 ФК III—IV: p=0,30 |
| Окончание таблицы см. на след. странице | |||||||||
| Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее. (Окончание) | |||||||||
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 824 507,13 [0; 3169 237,75] | 165 277,80 [0; 1 918 560] | 829 013,00 [0; 3 169 237,75] | p=0,93 | N/A |
| Дополнительные затраты для обеспечения ЛАГ-специфической терапией без перебоев (гипотетические) | N/A | N/A | N/A | N/A | 164 539,50 [0; 2 046 455] | 161 775,00 [0; 1362 910] | 167 304,00 [0; 2 046 455] | p=0,97 | N/A |
| Прямые медицинские затраты | 110 660,90 [40 894,8; 280 537,8] | 126 281,15 [54 277,64; 220 790,19] | 105 846,40 [40 894,8; 280 537,8] | p=0,59 | 902 456,27 [98 12,7; 3 220 885,45] | 231606,95 [20 195,63; 1 935 830,29] | 909373,20 [9 812,7; 3 220 885,45] | p=0,67 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=1,43·10–77 |
| Прямые затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 59 097,65 [1 690,55; 147 209,3] | 66 119,24 [1 690,55; 147 209,3] | 51647,70 [5251,29; 92723,1] | p=0,29 | Сравнение с прямыми затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,8·10–5 ФК I—II: p=0,001 ФК III—IV: p=2,34·10–4 |
| Гипотетические прямые затраты с учетом отсутствия перебоев в лекарственном обеспечении | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 459 206,92 [20 195,63; 3874831,8] | 1 270 503,75 [20 195,63; 2 262 883,05] | 1 462 780,73 [35 151,15; 3 874 831,8] | p=0,97 | N/A |
| Прямые немедицинские затраты | 2 212,85 [0; 265 759,7] | 4 425,69 [0; 210 816] | 0 [0; 265 759,7] | p=0,23 | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 173 500,4] | p=0,71 | Все пациенты: p=0,53 ФК I—II: p=0,36 ФК III—IV: p=0,85 |
| Непрямые затраты | 80 477,30 [0; 743 760,6] | 28 523,60 [0; 436 003,6] | 181 328,60 [0; 743 760,6] | p=0,28 | 51 953,70 [0; 757 912,8] | 50 935,00 [0; 757 912,8] | 52 972,40 [0; 743 760,6] | p=0,25 | Все пациенты: p=0,31 ФК I—II: p=0,17 ФК III—IV: p=0,14 |
| Общие затраты (прямые, прямые немедицинские, непрямые) | 234 570,07 [40 894,8; 968 369,44] | 202 091,56 [54 277,64; 730 293,62] | 292 244,10 [40 894,8; 968 369,44] | p=0,44 | 1 501 175,08 [45 218,3; 4 138 146,45] | 578 289,02 [88 051,55; 2 462 630,34] | 1 613 633,40 [45 218,3; 4 138 146,45] | p=0,94 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=0,0017 |
| Общие (прямые, прямые немедицинские и непрямые) затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 184 853,42 [17 270,29; 968 908,7] | 175 110,91 [17 270,29; 939 659,34] | 264 820,35 [45 218,3; 968 908,7] | p=0,26 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,66 ФК I—II: p=0,18 ФК III—IV: p=0,45 |
| Всего общие затраты (прямые, прямые немедицинские и непрямые) с учетом гипотетических затрат | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 797 991,62 [88 051,55; 4 792 092,8] | 1 552 792,69 [88 051,55; 2 624 405,34] | 1 973 995,35 [88 259,45; 4 792 092,8] | p=0,93 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,1·10–5 ФК I—II: p=1,55·10–10 ФК III—IV: p=1,45·10–6 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Min, Max]. ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Обсуждение
Суммарные затраты в течение 12 мес до верификации диагноза с помощью КПОС на исследуемую когорту пациентов (33 пациента до верификации диагноза, 32 — после нее) составили 11 977 548 руб., в течение 12 мес после верификации диагноза — 41 330 941 руб. Для полного обеспечения ЛАГ-специфической терапией пациентов необходимо дополнительно затратить 11 508 321 руб. Экстраполировать полученные данные на всю российскую популяцию невозможно ввиду отсутствия данных о заболеваемости и распространенности ЛАГ, так как мощности регистров недостаточно для оценки заболеваемости и распространенности: в региональный сегмент Регистра редких заболеваний включены только пациенты с идиопатической ЛАГ; по данным этого регистра, в России 835 взрослых пациентов с идиопатической ЛАГ [5], в национальный Регистр легочной гипертензии на базе НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» включены 470 пациентов с ЛАГ [6]. Таким образом, суммарные затраты при экстраполировании на всю популяцию могут составлять 607 048 196—1 078 479 242 руб., однако следует учитывать, что данные регистров могут быть неполными, а также тот факт, что в них включены пациенты с уже верифицированным диагнозом ЛАГ, тогда как в текущее исследование включены только пациенты с впервые диагностированной ЛАГ. Согласно данным литературы, для ЛАГ характерны более высокие затраты по сравнению с общей популяцией, только прямые медицинские затраты могут быть в 2—4 раза выше, чем в контрольной группе без ЛАГ, как до установления диагноза, так и после него [24, 25]. Так, общие затраты на ЛАГ превосходят затраты на сахарный диабет 2-го типа [26], острый коронарный синдром [27], фибрилляцию предсердий [28] и сопоставимы с общими затратами на ХТЭЛГ [15].
ЛАГ-специфическая терапия, с одной стороны, обусловливает увеличение всех затрат после верификации диагноза ЛАГ, однако при этом существенно не оказывает влияния на непрямые затраты. С другой стороны, отмечается уменьшение остальных прямых медицинских затрат, не связанных с затратами на ЛАГ-специфическую терапию, в первую очередь за счет снижения затрат на госпитализацию. ФК на момент верификации диагноза, который отображает тяжесть заболевания, не играл существенной роли в увеличении затрат, за исключением затрат на ЛАГ-специфическую терапию. Незначимое увеличение прямых затрат в группе ФК III—IV обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию ввиду того, что пациенты в этой группе чаще получали комбинированную ЛАГ-специфическую терапию. Отсутствие статистически значимых различий обусловлено, вероятно, мощностью выборки.
Полученные данные подтверждают данные литературы. В исследовании M. Sikirica и соавт., которые ретроспективно анализировали американскую базу данных за 2004—2010 гг., выявлено, что после назначения ЛАГ-специфической терапии средние годовые суммарные медицинские затраты были на 16% ниже, чем до установления диагноза (98 243 долл. США по сравнению с 116 681 долл. США), что связано с уменьшением в 3 раза затрат на стационарное лечение после начала использования ЛАГ-специфической терапии (81 577 долл. США по сравнению с 26 297 долл. США) [29]. Однако анализ данных за 2010—2014 гг. показал, что суммарные средние медицинские затраты до и после установления диагноза ЛАГ были примерно одинаковыми (51 455 и 53 923 долл. США соответственно), но при этом также происходило снижение нефармакологических затрат после инициации терапии, что связано со снижением частоты госпитализаций и расходов на стационарное лечение [30]. Такое различие в данных двух исследований можно объяснить появлением новых ЛАГ-специфических препаратов. Эти данные подтверждаются результатами нашего исследования: несмотря на существенное увеличение прямых затрат после верификации диагноза, которое обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию, отмечается уменьшение остальных прямых затрат.
Ограничения исследования
Ограничения настоящего исследования связаны с небольшим количеством наблюдений по причине редкости патологии, а также с его дизайном, не предполагающим рандомизации. Не исключена возможность систематических ошибок и вероятности неполных или неточных данных, что характерно для всех наблюдательных исследований.
Заключение
ЛАГ — редкое заболевание, которое характеризуется поздним установлением диагноза ввиду отсутствия специфических симптомов. Ранняя диагностика и лучший доступ к специфической терапии ЛАГ повысят качество медицинской помощи больным и повлекут за собой разумные государственные расходы на их лечение. Несмотря на увеличение затрат на специфическую терапию ЛАГ, ранняя ее инициация поможет улучшить качество жизни пациентов и избежать дополнительных затрат на госпитализацию.
Коркач-Романов С.В. является сотрудником компании ООО «ЛАБМГМУ». Этот факт не оказал влияния на содержание публикации и все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 26.04.12 №403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»). Ссылка активна на 25.12.22. https://base.garant.ru/70168888/?ysclid=lc2wzkk1wg614596192
2 Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2020 г. №11-7/И/2-20671, 00-10-26-2-04/11-51 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Ссылка активна на 11.10.21. https://www.zdrav.ru/files/2021/January/medod-rekomendacii-KSG_30-12-20.PDF
3 Федеральный закон Российской Федерации №173-ФЗ от 17 декабря 2001 г.«О трудовых пенсиях в Российской Федерации (ред. от 08.12.20)». https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34443/
До верификации диагноза работали только 54,5% пациентов, однако при этом не работали из-за симптомов ЛАГ только 12,1%. После верификации диагноза доля работающих пациентов уменьшилась до 33,3%. Нетрудоспособность по причине симптомов ЛАГ до верификации диагноза и в течение последующего года статистически значимо не различалась как по дням временной нетрудоспособности, так и по дням без открытия листка нетрудоспособности (ЛН) и общему количеству дней нетрудоспособности. До верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 26 [0; 183], дней без открытия ЛН — 0 [0; 365], общее количество нетрудоспособных дней по причине ЛАГ — 40 [0; 365]. После верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 0 [0; 183], дней без открытия ЛН — 194 [0;365], общее количество нетрудоспособных дней — 25 [0; 365]. Эти параметры также статистически значимо не различались в группах по ФК (p>0,05).
Если на момент верификации диагноза инвалидность была только у 24% пациентов, то после нее — у 91%. В основном пациенты получали II или III группу инвалидности (рис. 9), только у 1 пациента была I группа, что в целом обусловлено сопутствующей патологией.
Рис. 9. Структура инвалидности по группам до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее.
Стоимость заболевания
До верификации диагноза большую часть затрат составляли непрямые затраты (54%), доля прямых немедицинских затрат — 14%, доля прямых медицинских затрат составляла всего 32%, причем большая их часть обусловлена затратами на госпитализации (рис. 10). После верификации существенно преобладают прямые медицинские затраты (почти 72%), в первую очередь за счет затрат на ЛАГ-специфическую терапию, которые составляют 93,7% всех прямых медицинских затрат.
Рис. 10. Структура затрат за 12 мес до верификации диагноза и в течение 12 месяцев после нее.
Прямые медицинские затраты
Отмечались существенные прямые затраты как в течение 12 мес до верификации диагноза (Me [Min, Max] 110 660,90 руб. [40 894,80; 280 537,80]), так и после нее (Me [Min, Max] 902 456,27 руб. [9 812,70; 3 220 885,45]), различие между Me (791 795,37 руб.) статистически значимо (p=0,11·10–4). После верификации диагноза наблюдается существенное увеличение доли прямых медицинских затрат с 32 до 72% (рис. 10). Увеличение прямых затрат обусловлено затратами на ЛАГ-специфическую терапию, которая составляет 93,7% прямых медицинских затрат после верификации диагноза, когда до установления диагноза большую (79,7%) часть прямых затрат составляли затраты на госпитализацию (рис. 11, 12).
Рис. 11. Структура прямых затрат в течение 12 мес до верификации диагноза.
Рис. 12. Структура прямых затрат в течение 12 мес после верификации диагноза.
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Однако при сравнении прямых затрат до верификации с прямыми затратами после верификации диагноза без учета ЛАГ-специфической терапии отмечается статистически значимое снижение прямых затрат без учета ЛАГ-специфической терапии, что обусловлено статистически значимым снижением затрат на госпитализацию (p=0,8·10–5), в то же время затраты на амбулаторные визиты к врачам (p=0,72), амбулаторную диагностику (p=0,2) и затраты на не ЛАГ-специфическую терапию (p=0,2) статистически значимо не различались до и после верификации диагноза.
Если до верификации диагноза Me прямых затрат существенно не различались в группах по ФК, то после верификации диагноза Me прямых затрат в группе ФК I—II была почти в 4 раза меньше, чем в группе ФК III—IV, однако это различие статистически незначимо (p=0,67). Разница в прямых затратах по ФК также обусловлена затратами на ЛАГ-специфическую терапию, медиана которых в группе ФК I—II в 5 раз меньше, чем группе ФК III—IV. Это объясняется тем, что пациенты в группе ФК I—II чаще получали монотерапию. Вместе с тем Me затрат на амбулаторные визиты к врачу, амбулаторную диагностику и поддерживающую терапию были выше в группе ФК I—II как до верификации диагноза, так и после нее, однако различие в группах по ФК было статистически незначимым (p>0,05). Me затрат на госпитализацию до установления диагноза в группе ФК I—II была также выше, чем в группе ФК III—IV, после верификации диагноза это различие было незначительным, различия в группах по ФК как до, так и после верификации диагноза были также статистически незначимыми.
С учетом того, что более 60% пациентов столкнулись с полной отменой патогенетической терапии или снижением дозы препаратов, рассчитаны дополнительные гипотетические затраты на лекарственное обеспечение без перебоев, Me которых в общей группе составила 164 539,5 [0,00; 2046 455,00] руб.
Прямые немедицинские затраты
Отмечается существенное увеличение прямых немедицинских затрат с 2 212,85 [0; 265 759,7] руб. до 74 024,64 [0; 293 727,6] руб., обусловленное в первую очередь увеличением выплат по инвалидности, однако это различие не было статистически значимым (p=0,53). Различия между группами по ФК как до установления диагноза, так и после него также были незначимы (до верификации диагноза p=0,23; после верификации диагноза p=0,71).
Непрямые затраты
Если до верификации диагноза непрямые затраты составляют чуть более 1/2 всех затрат, то после нее эта доля уменьшается до 21,6%. В течение 12 мес после верификации диагноза отмечается статистически незначимая тенденция к снижению Me непрямых затрат с 80 477,30 [0; 743 760,6] руб. до 51 953,70 [0; 757 912,8] руб., обусловленная потерями ВВП вследствие временной нетрудоспособности и преждевременной смерти от осложнений ЛАГ (p=0,31), различия между группами по ФК как до верификации диагноза, так и после нее также статистически незначимы (до верификации диагноза p=0,28; после верификации диагноза p=0,25) (табл. 2).
Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на госпитализацию | 79 855,60 [36 122,6; 194 525,22] | 100 736,25 [[36 211,56; 194 525,22] | 79 377,00 [36 122,6; 182 760,6] | p=0,64 | 37 977,77 [0; 119 783,3] | 36 210,49 [0; 119 783,3] | 39 688,50 [0; 80 553,4] | p=0,27 | Все пациенты: p=0,02·10–4 ФК I—II: p=0,02·10–4 ФК III—IV: p=0,04·10–4 |
| Затраты на амбулаторные визиты | 2 672,77 [0; 20 756,4] | 4 784,63 [0; 15 169,7] | 1 763,10 [0; 20 756,4] | p=0,73 | 1 397,30 [0; 14 744,1] | 3 009,10 [0; 14 744,1] | 1 246,00 [263,24; 12 047,5] | p=0,24 | Все пациенты: p=0,72 ФК I—II: p=0,61 ФК III—IV: p=0,27 |
| Затраты на амбулаторную диагностику | 7 220,00 [0; 43 207,55] | 10 160,68 [0; 26 890,5] | 4 825,00 [0; 43 207,55] | p=0,89 | 2 213,70 [0; 46 919,8] | 2 060,05 [0; 19 180,5] | 2 372,00 [0;46 919,8] | p=0,46 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,65 ФК III—IV: p=0,21 |
| Затраты на лекарственную терапию до установления диагноза/на лекарственную терапию, кроме ЛАГ-специфической, после установления диагноза | 1 105,12 [0; 97 777,2] | 867,25 [0; 40 303,9] | 1 105,12 [0; 97 777,20] | p=0,09 | 4 907,13 [0; 38 935,1] | 5 364,88 [923,5; 38 935,1] | 4 844,75 [0; 17 885] | p=0,61 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,22 ФК III—IV: p=0,30 |
| Окончание таблицы см. на след. странице | |||||||||
| Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее. (Окончание) | |||||||||
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 824 507,13 [0; 3169 237,75] | 165 277,80 [0; 1 918 560] | 829 013,00 [0; 3 169 237,75] | p=0,93 | N/A |
| Дополнительные затраты для обеспечения ЛАГ-специфической терапией без перебоев (гипотетические) | N/A | N/A | N/A | N/A | 164 539,50 [0; 2 046 455] | 161 775,00 [0; 1362 910] | 167 304,00 [0; 2 046 455] | p=0,97 | N/A |
| Прямые медицинские затраты | 110 660,90 [40 894,8; 280 537,8] | 126 281,15 [54 277,64; 220 790,19] | 105 846,40 [40 894,8; 280 537,8] | p=0,59 | 902 456,27 [98 12,7; 3 220 885,45] | 231606,95 [20 195,63; 1 935 830,29] | 909373,20 [9 812,7; 3 220 885,45] | p=0,67 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=1,43·10–77 |
| Прямые затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 59 097,65 [1 690,55; 147 209,3] | 66 119,24 [1 690,55; 147 209,3] | 51647,70 [5251,29; 92723,1] | p=0,29 | Сравнение с прямыми затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,8·10–5 ФК I—II: p=0,001 ФК III—IV: p=2,34·10–4 |
| Гипотетические прямые затраты с учетом отсутствия перебоев в лекарственном обеспечении | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 459 206,92 [20 195,63; 3874831,8] | 1 270 503,75 [20 195,63; 2 262 883,05] | 1 462 780,73 [35 151,15; 3 874 831,8] | p=0,97 | N/A |
| Прямые немедицинские затраты | 2 212,85 [0; 265 759,7] | 4 425,69 [0; 210 816] | 0 [0; 265 759,7] | p=0,23 | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 173 500,4] | p=0,71 | Все пациенты: p=0,53 ФК I—II: p=0,36 ФК III—IV: p=0,85 |
| Непрямые затраты | 80 477,30 [0; 743 760,6] | 28 523,60 [0; 436 003,6] | 181 328,60 [0; 743 760,6] | p=0,28 | 51 953,70 [0; 757 912,8] | 50 935,00 [0; 757 912,8] | 52 972,40 [0; 743 760,6] | p=0,25 | Все пациенты: p=0,31 ФК I—II: p=0,17 ФК III—IV: p=0,14 |
| Общие затраты (прямые, прямые немедицинские, непрямые) | 234 570,07 [40 894,8; 968 369,44] | 202 091,56 [54 277,64; 730 293,62] | 292 244,10 [40 894,8; 968 369,44] | p=0,44 | 1 501 175,08 [45 218,3; 4 138 146,45] | 578 289,02 [88 051,55; 2 462 630,34] | 1 613 633,40 [45 218,3; 4 138 146,45] | p=0,94 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=0,0017 |
| Общие (прямые, прямые немедицинские и непрямые) затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 184 853,42 [17 270,29; 968 908,7] | 175 110,91 [17 270,29; 939 659,34] | 264 820,35 [45 218,3; 968 908,7] | p=0,26 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,66 ФК I—II: p=0,18 ФК III—IV: p=0,45 |
| Всего общие затраты (прямые, прямые немедицинские и непрямые) с учетом гипотетических затрат | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 797 991,62 [88 051,55; 4 792 092,8] | 1 552 792,69 [88 051,55; 2 624 405,34] | 1 973 995,35 [88 259,45; 4 792 092,8] | p=0,93 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,1·10–5 ФК I—II: p=1,55·10–10 ФК III—IV: p=1,45·10–6 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Min, Max]. ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Обсуждение
Суммарные затраты в течение 12 мес до верификации диагноза с помощью КПОС на исследуемую когорту пациентов (33 пациента до верификации диагноза, 32 — после нее) составили 11 977 548 руб., в течение 12 мес после верификации диагноза — 41 330 941 руб. Для полного обеспечения ЛАГ-специфической терапией пациентов необходимо дополнительно затратить 11 508 321 руб. Экстраполировать полученные данные на всю российскую популяцию невозможно ввиду отсутствия данных о заболеваемости и распространенности ЛАГ, так как мощности регистров недостаточно для оценки заболеваемости и распространенности: в региональный сегмент Регистра редких заболеваний включены только пациенты с идиопатической ЛАГ; по данным этого регистра, в России 835 взрослых пациентов с идиопатической ЛАГ [5], в национальный Регистр легочной гипертензии на базе НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» включены 470 пациентов с ЛАГ [6]. Таким образом, суммарные затраты при экстраполировании на всю популяцию могут составлять 607 048 196—1 078 479 242 руб., однако следует учитывать, что данные регистров могут быть неполными, а также тот факт, что в них включены пациенты с уже верифицированным диагнозом ЛАГ, тогда как в текущее исследование включены только пациенты с впервые диагностированной ЛАГ. Согласно данным литературы, для ЛАГ характерны более высокие затраты по сравнению с общей популяцией, только прямые медицинские затраты могут быть в 2—4 раза выше, чем в контрольной группе без ЛАГ, как до установления диагноза, так и после него [24, 25]. Так, общие затраты на ЛАГ превосходят затраты на сахарный диабет 2-го типа [26], острый коронарный синдром [27], фибрилляцию предсердий [28] и сопоставимы с общими затратами на ХТЭЛГ [15].
ЛАГ-специфическая терапия, с одной стороны, обусловливает увеличение всех затрат после верификации диагноза ЛАГ, однако при этом существенно не оказывает влияния на непрямые затраты. С другой стороны, отмечается уменьшение остальных прямых медицинских затрат, не связанных с затратами на ЛАГ-специфическую терапию, в первую очередь за счет снижения затрат на госпитализацию. ФК на момент верификации диагноза, который отображает тяжесть заболевания, не играл существенной роли в увеличении затрат, за исключением затрат на ЛАГ-специфическую терапию. Незначимое увеличение прямых затрат в группе ФК III—IV обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию ввиду того, что пациенты в этой группе чаще получали комбинированную ЛАГ-специфическую терапию. Отсутствие статистически значимых различий обусловлено, вероятно, мощностью выборки.
Полученные данные подтверждают данные литературы. В исследовании M. Sikirica и соавт., которые ретроспективно анализировали американскую базу данных за 2004—2010 гг., выявлено, что после назначения ЛАГ-специфической терапии средние годовые суммарные медицинские затраты были на 16% ниже, чем до установления диагноза (98 243 долл. США по сравнению с 116 681 долл. США), что связано с уменьшением в 3 раза затрат на стационарное лечение после начала использования ЛАГ-специфической терапии (81 577 долл. США по сравнению с 26 297 долл. США) [29]. Однако анализ данных за 2010—2014 гг. показал, что суммарные средние медицинские затраты до и после установления диагноза ЛАГ были примерно одинаковыми (51 455 и 53 923 долл. США соответственно), но при этом также происходило снижение нефармакологических затрат после инициации терапии, что связано со снижением частоты госпитализаций и расходов на стационарное лечение [30]. Такое различие в данных двух исследований можно объяснить появлением новых ЛАГ-специфических препаратов. Эти данные подтверждаются результатами нашего исследования: несмотря на существенное увеличение прямых затрат после верификации диагноза, которое обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию, отмечается уменьшение остальных прямых затрат.
Ограничения исследования
Ограничения настоящего исследования связаны с небольшим количеством наблюдений по причине редкости патологии, а также с его дизайном, не предполагающим рандомизации. Не исключена возможность систематических ошибок и вероятности неполных или неточных данных, что характерно для всех наблюдательных исследований.
Заключение
ЛАГ — редкое заболевание, которое характеризуется поздним установлением диагноза ввиду отсутствия специфических симптомов. Ранняя диагностика и лучший доступ к специфической терапии ЛАГ повысят качество медицинской помощи больным и повлекут за собой разумные государственные расходы на их лечение. Несмотря на увеличение затрат на специфическую терапию ЛАГ, ранняя ее инициация поможет улучшить качество жизни пациентов и избежать дополнительных затрат на госпитализацию.
Коркач-Романов С.В. является сотрудником компании ООО «ЛАБМГМУ». Этот факт не оказал влияния на содержание публикации и все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 26.04.12 №403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»). Ссылка активна на 25.12.22. https://base.garant.ru/70168888/?ysclid=lc2wzkk1wg614596192
2 Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2020 г. №11-7/И/2-20671, 00-10-26-2-04/11-51 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Ссылка активна на 11.10.21. https://www.zdrav.ru/files/2021/January/medod-rekomendacii-KSG_30-12-20.PDF
3 Федеральный закон Российской Федерации №173-ФЗ от 17 декабря 2001 г.«О трудовых пенсиях в Российской Федерации (ред. от 08.12.20)». https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34443/
До верификации диагноза работали только 54,5% пациентов, однако при этом не работали из-за симптомов ЛАГ только 12,1%. После верификации диагноза доля работающих пациентов уменьшилась до 33,3%. Нетрудоспособность по причине симптомов ЛАГ до верификации диагноза и в течение последующего года статистически значимо не различалась как по дням временной нетрудоспособности, так и по дням без открытия листка нетрудоспособности (ЛН) и общему количеству дней нетрудоспособности. До верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 26 [0; 183], дней без открытия ЛН — 0 [0; 365], общее количество нетрудоспособных дней по причине ЛАГ — 40 [0; 365]. После верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 0 [0; 183], дней без открытия ЛН — 194 [0;365], общее количество нетрудоспособных дней — 25 [0; 365]. Эти параметры также статистически значимо не различались в группах по ФК (p>0,05).
Если на момент верификации диагноза инвалидность была только у 24% пациентов, то после нее — у 91%. В основном пациенты получали II или III группу инвалидности (рис. 9), только у 1 пациента была I группа, что в целом обусловлено сопутствующей патологией.
Рис. 9. Структура инвалидности по группам до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее.
Стоимость заболевания
До верификации диагноза большую часть затрат составляли непрямые затраты (54%), доля прямых немедицинских затрат — 14%, доля прямых медицинских затрат составляла всего 32%, причем большая их часть обусловлена затратами на госпитализации (рис. 10). После верификации существенно преобладают прямые медицинские затраты (почти 72%), в первую очередь за счет затрат на ЛАГ-специфическую терапию, которые составляют 93,7% всех прямых медицинских затрат.
Рис. 10. Структура затрат за 12 мес до верификации диагноза и в течение 12 месяцев после нее.
Прямые медицинские затраты
Отмечались существенные прямые затраты как в течение 12 мес до верификации диагноза (Me [Min, Max] 110 660,90 руб. [40 894,80; 280 537,80]), так и после нее (Me [Min, Max] 902 456,27 руб. [9 812,70; 3 220 885,45]), различие между Me (791 795,37 руб.) статистически значимо (p=0,11·10–4). После верификации диагноза наблюдается существенное увеличение доли прямых медицинских затрат с 32 до 72% (рис. 10). Увеличение прямых затрат обусловлено затратами на ЛАГ-специфическую терапию, которая составляет 93,7% прямых медицинских затрат после верификации диагноза, когда до установления диагноза большую (79,7%) часть прямых затрат составляли затраты на госпитализацию (рис. 11, 12).
Рис. 11. Структура прямых затрат в течение 12 мес до верификации диагноза.
Рис. 12. Структура прямых затрат в течение 12 мес после верификации диагноза.
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Однако при сравнении прямых затрат до верификации с прямыми затратами после верификации диагноза без учета ЛАГ-специфической терапии отмечается статистически значимое снижение прямых затрат без учета ЛАГ-специфической терапии, что обусловлено статистически значимым снижением затрат на госпитализацию (p=0,8·10–5), в то же время затраты на амбулаторные визиты к врачам (p=0,72), амбулаторную диагностику (p=0,2) и затраты на не ЛАГ-специфическую терапию (p=0,2) статистически значимо не различались до и после верификации диагноза.
Если до верификации диагноза Me прямых затрат существенно не различались в группах по ФК, то после верификации диагноза Me прямых затрат в группе ФК I—II была почти в 4 раза меньше, чем в группе ФК III—IV, однако это различие статистически незначимо (p=0,67). Разница в прямых затратах по ФК также обусловлена затратами на ЛАГ-специфическую терапию, медиана которых в группе ФК I—II в 5 раз меньше, чем группе ФК III—IV. Это объясняется тем, что пациенты в группе ФК I—II чаще получали монотерапию. Вместе с тем Me затрат на амбулаторные визиты к врачу, амбулаторную диагностику и поддерживающую терапию были выше в группе ФК I—II как до верификации диагноза, так и после нее, однако различие в группах по ФК было статистически незначимым (p>0,05). Me затрат на госпитализацию до установления диагноза в группе ФК I—II была также выше, чем в группе ФК III—IV, после верификации диагноза это различие было незначительным, различия в группах по ФК как до, так и после верификации диагноза были также статистически незначимыми.
С учетом того, что более 60% пациентов столкнулись с полной отменой патогенетической терапии или снижением дозы препаратов, рассчитаны дополнительные гипотетические затраты на лекарственное обеспечение без перебоев, Me которых в общей группе составила 164 539,5 [0,00; 2046 455,00] руб.
Прямые немедицинские затраты
Отмечается существенное увеличение прямых немедицинских затрат с 2 212,85 [0; 265 759,7] руб. до 74 024,64 [0; 293 727,6] руб., обусловленное в первую очередь увеличением выплат по инвалидности, однако это различие не было статистически значимым (p=0,53). Различия между группами по ФК как до установления диагноза, так и после него также были незначимы (до верификации диагноза p=0,23; после верификации диагноза p=0,71).
Непрямые затраты
Если до верификации диагноза непрямые затраты составляют чуть более 1/2 всех затрат, то после нее эта доля уменьшается до 21,6%. В течение 12 мес после верификации диагноза отмечается статистически незначимая тенденция к снижению Me непрямых затрат с 80 477,30 [0; 743 760,6] руб. до 51 953,70 [0; 757 912,8] руб., обусловленная потерями ВВП вследствие временной нетрудоспособности и преждевременной смерти от осложнений ЛАГ (p=0,31), различия между группами по ФК как до верификации диагноза, так и после нее также статистически незначимы (до верификации диагноза p=0,28; после верификации диагноза p=0,25) (табл. 2).
Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на госпитализацию | 79 855,60 [36 122,6; 194 525,22] | 100 736,25 [[36 211,56; 194 525,22] | 79 377,00 [36 122,6; 182 760,6] | p=0,64 | 37 977,77 [0; 119 783,3] | 36 210,49 [0; 119 783,3] | 39 688,50 [0; 80 553,4] | p=0,27 | Все пациенты: p=0,02·10–4 ФК I—II: p=0,02·10–4 ФК III—IV: p=0,04·10–4 |
| Затраты на амбулаторные визиты | 2 672,77 [0; 20 756,4] | 4 784,63 [0; 15 169,7] | 1 763,10 [0; 20 756,4] | p=0,73 | 1 397,30 [0; 14 744,1] | 3 009,10 [0; 14 744,1] | 1 246,00 [263,24; 12 047,5] | p=0,24 | Все пациенты: p=0,72 ФК I—II: p=0,61 ФК III—IV: p=0,27 |
| Затраты на амбулаторную диагностику | 7 220,00 [0; 43 207,55] | 10 160,68 [0; 26 890,5] | 4 825,00 [0; 43 207,55] | p=0,89 | 2 213,70 [0; 46 919,8] | 2 060,05 [0; 19 180,5] | 2 372,00 [0;46 919,8] | p=0,46 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,65 ФК III—IV: p=0,21 |
| Затраты на лекарственную терапию до установления диагноза/на лекарственную терапию, кроме ЛАГ-специфической, после установления диагноза | 1 105,12 [0; 97 777,2] | 867,25 [0; 40 303,9] | 1 105,12 [0; 97 777,20] | p=0,09 | 4 907,13 [0; 38 935,1] | 5 364,88 [923,5; 38 935,1] | 4 844,75 [0; 17 885] | p=0,61 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,22 ФК III—IV: p=0,30 |
| Окончание таблицы см. на след. странице | |||||||||
| Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее. (Окончание) | |||||||||
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 824 507,13 [0; 3169 237,75] | 165 277,80 [0; 1 918 560] | 829 013,00 [0; 3 169 237,75] | p=0,93 | N/A |
| Дополнительные затраты для обеспечения ЛАГ-специфической терапией без перебоев (гипотетические) | N/A | N/A | N/A | N/A | 164 539,50 [0; 2 046 455] | 161 775,00 [0; 1362 910] | 167 304,00 [0; 2 046 455] | p=0,97 | N/A |
| Прямые медицинские затраты | 110 660,90 [40 894,8; 280 537,8] | 126 281,15 [54 277,64; 220 790,19] | 105 846,40 [40 894,8; 280 537,8] | p=0,59 | 902 456,27 [98 12,7; 3 220 885,45] | 231606,95 [20 195,63; 1 935 830,29] | 909373,20 [9 812,7; 3 220 885,45] | p=0,67 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=1,43·10–77 |
| Прямые затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 59 097,65 [1 690,55; 147 209,3] | 66 119,24 [1 690,55; 147 209,3] | 51647,70 [5251,29; 92723,1] | p=0,29 | Сравнение с прямыми затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,8·10–5 ФК I—II: p=0,001 ФК III—IV: p=2,34·10–4 |
| Гипотетические прямые затраты с учетом отсутствия перебоев в лекарственном обеспечении | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 459 206,92 [20 195,63; 3874831,8] | 1 270 503,75 [20 195,63; 2 262 883,05] | 1 462 780,73 [35 151,15; 3 874 831,8] | p=0,97 | N/A |
| Прямые немедицинские затраты | 2 212,85 [0; 265 759,7] | 4 425,69 [0; 210 816] | 0 [0; 265 759,7] | p=0,23 | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 173 500,4] | p=0,71 | Все пациенты: p=0,53 ФК I—II: p=0,36 ФК III—IV: p=0,85 |
| Непрямые затраты | 80 477,30 [0; 743 760,6] | 28 523,60 [0; 436 003,6] | 181 328,60 [0; 743 760,6] | p=0,28 | 51 953,70 [0; 757 912,8] | 50 935,00 [0; 757 912,8] | 52 972,40 [0; 743 760,6] | p=0,25 | Все пациенты: p=0,31 ФК I—II: p=0,17 ФК III—IV: p=0,14 |
| Общие затраты (прямые, прямые немедицинские, непрямые) | 234 570,07 [40 894,8; 968 369,44] | 202 091,56 [54 277,64; 730 293,62] | 292 244,10 [40 894,8; 968 369,44] | p=0,44 | 1 501 175,08 [45 218,3; 4 138 146,45] | 578 289,02 [88 051,55; 2 462 630,34] | 1 613 633,40 [45 218,3; 4 138 146,45] | p=0,94 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=0,0017 |
| Общие (прямые, прямые немедицинские и непрямые) затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 184 853,42 [17 270,29; 968 908,7] | 175 110,91 [17 270,29; 939 659,34] | 264 820,35 [45 218,3; 968 908,7] | p=0,26 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,66 ФК I—II: p=0,18 ФК III—IV: p=0,45 |
| Всего общие затраты (прямые, прямые немедицинские и непрямые) с учетом гипотетических затрат | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 797 991,62 [88 051,55; 4 792 092,8] | 1 552 792,69 [88 051,55; 2 624 405,34] | 1 973 995,35 [88 259,45; 4 792 092,8] | p=0,93 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,1·10–5 ФК I—II: p=1,55·10–10 ФК III—IV: p=1,45·10–6 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Min, Max]. ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Обсуждение
Суммарные затраты в течение 12 мес до верификации диагноза с помощью КПОС на исследуемую когорту пациентов (33 пациента до верификации диагноза, 32 — после нее) составили 11 977 548 руб., в течение 12 мес после верификации диагноза — 41 330 941 руб. Для полного обеспечения ЛАГ-специфической терапией пациентов необходимо дополнительно затратить 11 508 321 руб. Экстраполировать полученные данные на всю российскую популяцию невозможно ввиду отсутствия данных о заболеваемости и распространенности ЛАГ, так как мощности регистров недостаточно для оценки заболеваемости и распространенности: в региональный сегмент Регистра редких заболеваний включены только пациенты с идиопатической ЛАГ; по данным этого регистра, в России 835 взрослых пациентов с идиопатической ЛАГ [5], в национальный Регистр легочной гипертензии на базе НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» включены 470 пациентов с ЛАГ [6]. Таким образом, суммарные затраты при экстраполировании на всю популяцию могут составлять 607 048 196—1 078 479 242 руб., однако следует учитывать, что данные регистров могут быть неполными, а также тот факт, что в них включены пациенты с уже верифицированным диагнозом ЛАГ, тогда как в текущее исследование включены только пациенты с впервые диагностированной ЛАГ. Согласно данным литературы, для ЛАГ характерны более высокие затраты по сравнению с общей популяцией, только прямые медицинские затраты могут быть в 2—4 раза выше, чем в контрольной группе без ЛАГ, как до установления диагноза, так и после него [24, 25]. Так, общие затраты на ЛАГ превосходят затраты на сахарный диабет 2-го типа [26], острый коронарный синдром [27], фибрилляцию предсердий [28] и сопоставимы с общими затратами на ХТЭЛГ [15].
ЛАГ-специфическая терапия, с одной стороны, обусловливает увеличение всех затрат после верификации диагноза ЛАГ, однако при этом существенно не оказывает влияния на непрямые затраты. С другой стороны, отмечается уменьшение остальных прямых медицинских затрат, не связанных с затратами на ЛАГ-специфическую терапию, в первую очередь за счет снижения затрат на госпитализацию. ФК на момент верификации диагноза, который отображает тяжесть заболевания, не играл существенной роли в увеличении затрат, за исключением затрат на ЛАГ-специфическую терапию. Незначимое увеличение прямых затрат в группе ФК III—IV обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию ввиду того, что пациенты в этой группе чаще получали комбинированную ЛАГ-специфическую терапию. Отсутствие статистически значимых различий обусловлено, вероятно, мощностью выборки.
Полученные данные подтверждают данные литературы. В исследовании M. Sikirica и соавт., которые ретроспективно анализировали американскую базу данных за 2004—2010 гг., выявлено, что после назначения ЛАГ-специфической терапии средние годовые суммарные медицинские затраты были на 16% ниже, чем до установления диагноза (98 243 долл. США по сравнению с 116 681 долл. США), что связано с уменьшением в 3 раза затрат на стационарное лечение после начала использования ЛАГ-специфической терапии (81 577 долл. США по сравнению с 26 297 долл. США) [29]. Однако анализ данных за 2010—2014 гг. показал, что суммарные средние медицинские затраты до и после установления диагноза ЛАГ были примерно одинаковыми (51 455 и 53 923 долл. США соответственно), но при этом также происходило снижение нефармакологических затрат после инициации терапии, что связано со снижением частоты госпитализаций и расходов на стационарное лечение [30]. Такое различие в данных двух исследований можно объяснить появлением новых ЛАГ-специфических препаратов. Эти данные подтверждаются результатами нашего исследования: несмотря на существенное увеличение прямых затрат после верификации диагноза, которое обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию, отмечается уменьшение остальных прямых затрат.
Ограничения исследования
Ограничения настоящего исследования связаны с небольшим количеством наблюдений по причине редкости патологии, а также с его дизайном, не предполагающим рандомизации. Не исключена возможность систематических ошибок и вероятности неполных или неточных данных, что характерно для всех наблюдательных исследований.
Заключение
ЛАГ — редкое заболевание, которое характеризуется поздним установлением диагноза ввиду отсутствия специфических симптомов. Ранняя диагностика и лучший доступ к специфической терапии ЛАГ повысят качество медицинской помощи больным и повлекут за собой разумные государственные расходы на их лечение. Несмотря на увеличение затрат на специфическую терапию ЛАГ, ранняя ее инициация поможет улучшить качество жизни пациентов и избежать дополнительных затрат на госпитализацию.
Коркач-Романов С.В. является сотрудником компании ООО «ЛАБМГМУ». Этот факт не оказал влияния на содержание публикации и все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 26.04.12 №403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»). Ссылка активна на 25.12.22. https://base.garant.ru/70168888/?ysclid=lc2wzkk1wg614596192
2 Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2020 г. №11-7/И/2-20671, 00-10-26-2-04/11-51 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Ссылка активна на 11.10.21. https://www.zdrav.ru/files/2021/January/medod-rekomendacii-KSG_30-12-20.PDF
3 Федеральный закон Российской Федерации №173-ФЗ от 17 декабря 2001 г.«О трудовых пенсиях в Российской Федерации (ред. от 08.12.20)». https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34443/
До верификации диагноза работали только 54,5% пациентов, однако при этом не работали из-за симптомов ЛАГ только 12,1%. После верификации диагноза доля работающих пациентов уменьшилась до 33,3%. Нетрудоспособность по причине симптомов ЛАГ до верификации диагноза и в течение последующего года статистически значимо не различалась как по дням временной нетрудоспособности, так и по дням без открытия листка нетрудоспособности (ЛН) и общему количеству дней нетрудоспособности. До верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 26 [0; 183], дней без открытия ЛН — 0 [0; 365], общее количество нетрудоспособных дней по причине ЛАГ — 40 [0; 365]. После верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 0 [0; 183], дней без открытия ЛН — 194 [0;365], общее количество нетрудоспособных дней — 25 [0; 365]. Эти параметры также статистически значимо не различались в группах по ФК (p>0,05).
Если на момент верификации диагноза инвалидность была только у 24% пациентов, то после нее — у 91%. В основном пациенты получали II или III группу инвалидности (рис. 9), только у 1 пациента была I группа, что в целом обусловлено сопутствующей патологией.
Рис. 9. Структура инвалидности по группам до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее.
Стоимость заболевания
До верификации диагноза большую часть затрат составляли непрямые затраты (54%), доля прямых немедицинских затрат — 14%, доля прямых медицинских затрат составляла всего 32%, причем большая их часть обусловлена затратами на госпитализации (рис. 10). После верификации существенно преобладают прямые медицинские затраты (почти 72%), в первую очередь за счет затрат на ЛАГ-специфическую терапию, которые составляют 93,7% всех прямых медицинских затрат.
Рис. 10. Структура затрат за 12 мес до верификации диагноза и в течение 12 месяцев после нее.
Прямые медицинские затраты
Отмечались существенные прямые затраты как в течение 12 мес до верификации диагноза (Me [Min, Max] 110 660,90 руб. [40 894,80; 280 537,80]), так и после нее (Me [Min, Max] 902 456,27 руб. [9 812,70; 3 220 885,45]), различие между Me (791 795,37 руб.) статистически значимо (p=0,11·10–4). После верификации диагноза наблюдается существенное увеличение доли прямых медицинских затрат с 32 до 72% (рис. 10). Увеличение прямых затрат обусловлено затратами на ЛАГ-специфическую терапию, которая составляет 93,7% прямых медицинских затрат после верификации диагноза, когда до установления диагноза большую (79,7%) часть прямых затрат составляли затраты на госпитализацию (рис. 11, 12).
Рис. 11. Структура прямых затрат в течение 12 мес до верификации диагноза.
Рис. 12. Структура прямых затрат в течение 12 мес после верификации диагноза.
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Однако при сравнении прямых затрат до верификации с прямыми затратами после верификации диагноза без учета ЛАГ-специфической терапии отмечается статистически значимое снижение прямых затрат без учета ЛАГ-специфической терапии, что обусловлено статистически значимым снижением затрат на госпитализацию (p=0,8·10–5), в то же время затраты на амбулаторные визиты к врачам (p=0,72), амбулаторную диагностику (p=0,2) и затраты на не ЛАГ-специфическую терапию (p=0,2) статистически значимо не различались до и после верификации диагноза.
Если до верификации диагноза Me прямых затрат существенно не различались в группах по ФК, то после верификации диагноза Me прямых затрат в группе ФК I—II была почти в 4 раза меньше, чем в группе ФК III—IV, однако это различие статистически незначимо (p=0,67). Разница в прямых затратах по ФК также обусловлена затратами на ЛАГ-специфическую терапию, медиана которых в группе ФК I—II в 5 раз меньше, чем группе ФК III—IV. Это объясняется тем, что пациенты в группе ФК I—II чаще получали монотерапию. Вместе с тем Me затрат на амбулаторные визиты к врачу, амбулаторную диагностику и поддерживающую терапию были выше в группе ФК I—II как до верификации диагноза, так и после нее, однако различие в группах по ФК было статистически незначимым (p>0,05). Me затрат на госпитализацию до установления диагноза в группе ФК I—II была также выше, чем в группе ФК III—IV, после верификации диагноза это различие было незначительным, различия в группах по ФК как до, так и после верификации диагноза были также статистически незначимыми.
С учетом того, что более 60% пациентов столкнулись с полной отменой патогенетической терапии или снижением дозы препаратов, рассчитаны дополнительные гипотетические затраты на лекарственное обеспечение без перебоев, Me которых в общей группе составила 164 539,5 [0,00; 2046 455,00] руб.
Прямые немедицинские затраты
Отмечается существенное увеличение прямых немедицинских затрат с 2 212,85 [0; 265 759,7] руб. до 74 024,64 [0; 293 727,6] руб., обусловленное в первую очередь увеличением выплат по инвалидности, однако это различие не было статистически значимым (p=0,53). Различия между группами по ФК как до установления диагноза, так и после него также были незначимы (до верификации диагноза p=0,23; после верификации диагноза p=0,71).
Непрямые затраты
Если до верификации диагноза непрямые затраты составляют чуть более 1/2 всех затрат, то после нее эта доля уменьшается до 21,6%. В течение 12 мес после верификации диагноза отмечается статистически незначимая тенденция к снижению Me непрямых затрат с 80 477,30 [0; 743 760,6] руб. до 51 953,70 [0; 757 912,8] руб., обусловленная потерями ВВП вследствие временной нетрудоспособности и преждевременной смерти от осложнений ЛАГ (p=0,31), различия между группами по ФК как до верификации диагноза, так и после нее также статистически незначимы (до верификации диагноза p=0,28; после верификации диагноза p=0,25) (табл. 2).
Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на госпитализацию | 79 855,60 [36 122,6; 194 525,22] | 100 736,25 [[36 211,56; 194 525,22] | 79 377,00 [36 122,6; 182 760,6] | p=0,64 | 37 977,77 [0; 119 783,3] | 36 210,49 [0; 119 783,3] | 39 688,50 [0; 80 553,4] | p=0,27 | Все пациенты: p=0,02·10–4 ФК I—II: p=0,02·10–4 ФК III—IV: p=0,04·10–4 |
| Затраты на амбулаторные визиты | 2 672,77 [0; 20 756,4] | 4 784,63 [0; 15 169,7] | 1 763,10 [0; 20 756,4] | p=0,73 | 1 397,30 [0; 14 744,1] | 3 009,10 [0; 14 744,1] | 1 246,00 [263,24; 12 047,5] | p=0,24 | Все пациенты: p=0,72 ФК I—II: p=0,61 ФК III—IV: p=0,27 |
| Затраты на амбулаторную диагностику | 7 220,00 [0; 43 207,55] | 10 160,68 [0; 26 890,5] | 4 825,00 [0; 43 207,55] | p=0,89 | 2 213,70 [0; 46 919,8] | 2 060,05 [0; 19 180,5] | 2 372,00 [0;46 919,8] | p=0,46 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,65 ФК III—IV: p=0,21 |
| Затраты на лекарственную терапию до установления диагноза/на лекарственную терапию, кроме ЛАГ-специфической, после установления диагноза | 1 105,12 [0; 97 777,2] | 867,25 [0; 40 303,9] | 1 105,12 [0; 97 777,20] | p=0,09 | 4 907,13 [0; 38 935,1] | 5 364,88 [923,5; 38 935,1] | 4 844,75 [0; 17 885] | p=0,61 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,22 ФК III—IV: p=0,30 |
| Окончание таблицы см. на след. странице | |||||||||
| Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее. (Окончание) | |||||||||
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 824 507,13 [0; 3169 237,75] | 165 277,80 [0; 1 918 560] | 829 013,00 [0; 3 169 237,75] | p=0,93 | N/A |
| Дополнительные затраты для обеспечения ЛАГ-специфической терапией без перебоев (гипотетические) | N/A | N/A | N/A | N/A | 164 539,50 [0; 2 046 455] | 161 775,00 [0; 1362 910] | 167 304,00 [0; 2 046 455] | p=0,97 | N/A |
| Прямые медицинские затраты | 110 660,90 [40 894,8; 280 537,8] | 126 281,15 [54 277,64; 220 790,19] | 105 846,40 [40 894,8; 280 537,8] | p=0,59 | 902 456,27 [98 12,7; 3 220 885,45] | 231606,95 [20 195,63; 1 935 830,29] | 909373,20 [9 812,7; 3 220 885,45] | p=0,67 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=1,43·10–77 |
| Прямые затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 59 097,65 [1 690,55; 147 209,3] | 66 119,24 [1 690,55; 147 209,3] | 51647,70 [5251,29; 92723,1] | p=0,29 | Сравнение с прямыми затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,8·10–5 ФК I—II: p=0,001 ФК III—IV: p=2,34·10–4 |
| Гипотетические прямые затраты с учетом отсутствия перебоев в лекарственном обеспечении | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 459 206,92 [20 195,63; 3874831,8] | 1 270 503,75 [20 195,63; 2 262 883,05] | 1 462 780,73 [35 151,15; 3 874 831,8] | p=0,97 | N/A |
| Прямые немедицинские затраты | 2 212,85 [0; 265 759,7] | 4 425,69 [0; 210 816] | 0 [0; 265 759,7] | p=0,23 | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 173 500,4] | p=0,71 | Все пациенты: p=0,53 ФК I—II: p=0,36 ФК III—IV: p=0,85 |
| Непрямые затраты | 80 477,30 [0; 743 760,6] | 28 523,60 [0; 436 003,6] | 181 328,60 [0; 743 760,6] | p=0,28 | 51 953,70 [0; 757 912,8] | 50 935,00 [0; 757 912,8] | 52 972,40 [0; 743 760,6] | p=0,25 | Все пациенты: p=0,31 ФК I—II: p=0,17 ФК III—IV: p=0,14 |
| Общие затраты (прямые, прямые немедицинские, непрямые) | 234 570,07 [40 894,8; 968 369,44] | 202 091,56 [54 277,64; 730 293,62] | 292 244,10 [40 894,8; 968 369,44] | p=0,44 | 1 501 175,08 [45 218,3; 4 138 146,45] | 578 289,02 [88 051,55; 2 462 630,34] | 1 613 633,40 [45 218,3; 4 138 146,45] | p=0,94 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=0,0017 |
| Общие (прямые, прямые немедицинские и непрямые) затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 184 853,42 [17 270,29; 968 908,7] | 175 110,91 [17 270,29; 939 659,34] | 264 820,35 [45 218,3; 968 908,7] | p=0,26 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,66 ФК I—II: p=0,18 ФК III—IV: p=0,45 |
| Всего общие затраты (прямые, прямые немедицинские и непрямые) с учетом гипотетических затрат | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 797 991,62 [88 051,55; 4 792 092,8] | 1 552 792,69 [88 051,55; 2 624 405,34] | 1 973 995,35 [88 259,45; 4 792 092,8] | p=0,93 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,1·10–5 ФК I—II: p=1,55·10–10 ФК III—IV: p=1,45·10–6 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Min, Max]. ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Обсуждение
Суммарные затраты в течение 12 мес до верификации диагноза с помощью КПОС на исследуемую когорту пациентов (33 пациента до верификации диагноза, 32 — после нее) составили 11 977 548 руб., в течение 12 мес после верификации диагноза — 41 330 941 руб. Для полного обеспечения ЛАГ-специфической терапией пациентов необходимо дополнительно затратить 11 508 321 руб. Экстраполировать полученные данные на всю российскую популяцию невозможно ввиду отсутствия данных о заболеваемости и распространенности ЛАГ, так как мощности регистров недостаточно для оценки заболеваемости и распространенности: в региональный сегмент Регистра редких заболеваний включены только пациенты с идиопатической ЛАГ; по данным этого регистра, в России 835 взрослых пациентов с идиопатической ЛАГ [5], в национальный Регистр легочной гипертензии на базе НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» включены 470 пациентов с ЛАГ [6]. Таким образом, суммарные затраты при экстраполировании на всю популяцию могут составлять 607 048 196—1 078 479 242 руб., однако следует учитывать, что данные регистров могут быть неполными, а также тот факт, что в них включены пациенты с уже верифицированным диагнозом ЛАГ, тогда как в текущее исследование включены только пациенты с впервые диагностированной ЛАГ. Согласно данным литературы, для ЛАГ характерны более высокие затраты по сравнению с общей популяцией, только прямые медицинские затраты могут быть в 2—4 раза выше, чем в контрольной группе без ЛАГ, как до установления диагноза, так и после него [24, 25]. Так, общие затраты на ЛАГ превосходят затраты на сахарный диабет 2-го типа [26], острый коронарный синдром [27], фибрилляцию предсердий [28] и сопоставимы с общими затратами на ХТЭЛГ [15].
ЛАГ-специфическая терапия, с одной стороны, обусловливает увеличение всех затрат после верификации диагноза ЛАГ, однако при этом существенно не оказывает влияния на непрямые затраты. С другой стороны, отмечается уменьшение остальных прямых медицинских затрат, не связанных с затратами на ЛАГ-специфическую терапию, в первую очередь за счет снижения затрат на госпитализацию. ФК на момент верификации диагноза, который отображает тяжесть заболевания, не играл существенной роли в увеличении затрат, за исключением затрат на ЛАГ-специфическую терапию. Незначимое увеличение прямых затрат в группе ФК III—IV обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию ввиду того, что пациенты в этой группе чаще получали комбинированную ЛАГ-специфическую терапию. Отсутствие статистически значимых различий обусловлено, вероятно, мощностью выборки.
Полученные данные подтверждают данные литературы. В исследовании M. Sikirica и соавт., которые ретроспективно анализировали американскую базу данных за 2004—2010 гг., выявлено, что после назначения ЛАГ-специфической терапии средние годовые суммарные медицинские затраты были на 16% ниже, чем до установления диагноза (98 243 долл. США по сравнению с 116 681 долл. США), что связано с уменьшением в 3 раза затрат на стационарное лечение после начала использования ЛАГ-специфической терапии (81 577 долл. США по сравнению с 26 297 долл. США) [29]. Однако анализ данных за 2010—2014 гг. показал, что суммарные средние медицинские затраты до и после установления диагноза ЛАГ были примерно одинаковыми (51 455 и 53 923 долл. США соответственно), но при этом также происходило снижение нефармакологических затрат после инициации терапии, что связано со снижением частоты госпитализаций и расходов на стационарное лечение [30]. Такое различие в данных двух исследований можно объяснить появлением новых ЛАГ-специфических препаратов. Эти данные подтверждаются результатами нашего исследования: несмотря на существенное увеличение прямых затрат после верификации диагноза, которое обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию, отмечается уменьшение остальных прямых затрат.
Ограничения исследования
Ограничения настоящего исследования связаны с небольшим количеством наблюдений по причине редкости патологии, а также с его дизайном, не предполагающим рандомизации. Не исключена возможность систематических ошибок и вероятности неполных или неточных данных, что характерно для всех наблюдательных исследований.
Заключение
ЛАГ — редкое заболевание, которое характеризуется поздним установлением диагноза ввиду отсутствия специфических симптомов. Ранняя диагностика и лучший доступ к специфической терапии ЛАГ повысят качество медицинской помощи больным и повлекут за собой разумные государственные расходы на их лечение. Несмотря на увеличение затрат на специфическую терапию ЛАГ, ранняя ее инициация поможет улучшить качество жизни пациентов и избежать дополнительных затрат на госпитализацию.
Коркач-Романов С.В. является сотрудником компании ООО «ЛАБМГМУ». Этот факт не оказал влияния на содержание публикации и все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 26.04.12 №403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»). Ссылка активна на 25.12.22. https://base.garant.ru/70168888/?ysclid=lc2wzkk1wg614596192
2 Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2020 г. №11-7/И/2-20671, 00-10-26-2-04/11-51 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Ссылка активна на 11.10.21. https://www.zdrav.ru/files/2021/January/medod-rekomendacii-KSG_30-12-20.PDF
3 Федеральный закон Российской Федерации №173-ФЗ от 17 декабря 2001 г.«О трудовых пенсиях в Российской Федерации (ред. от 08.12.20)». https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34443/
До верификации диагноза работали только 54,5% пациентов, однако при этом не работали из-за симптомов ЛАГ только 12,1%. После верификации диагноза доля работающих пациентов уменьшилась до 33,3%. Нетрудоспособность по причине симптомов ЛАГ до верификации диагноза и в течение последующего года статистически значимо не различалась как по дням временной нетрудоспособности, так и по дням без открытия листка нетрудоспособности (ЛН) и общему количеству дней нетрудоспособности. До верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 26 [0; 183], дней без открытия ЛН — 0 [0; 365], общее количество нетрудоспособных дней по причине ЛАГ — 40 [0; 365]. После верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 0 [0; 183], дней без открытия ЛН — 194 [0;365], общее количество нетрудоспособных дней — 25 [0; 365]. Эти параметры также статистически значимо не различались в группах по ФК (p>0,05).
Если на момент верификации диагноза инвалидность была только у 24% пациентов, то после нее — у 91%. В основном пациенты получали II или III группу инвалидности (рис. 9), только у 1 пациента была I группа, что в целом обусловлено сопутствующей патологией.
Рис. 9. Структура инвалидности по группам до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее.
Стоимость заболевания
До верификации диагноза большую часть затрат составляли непрямые затраты (54%), доля прямых немедицинских затрат — 14%, доля прямых медицинских затрат составляла всего 32%, причем большая их часть обусловлена затратами на госпитализации (рис. 10). После верификации существенно преобладают прямые медицинские затраты (почти 72%), в первую очередь за счет затрат на ЛАГ-специфическую терапию, которые составляют 93,7% всех прямых медицинских затрат.
Рис. 10. Структура затрат за 12 мес до верификации диагноза и в течение 12 месяцев после нее.
Прямые медицинские затраты
Отмечались существенные прямые затраты как в течение 12 мес до верификации диагноза (Me [Min, Max] 110 660,90 руб. [40 894,80; 280 537,80]), так и после нее (Me [Min, Max] 902 456,27 руб. [9 812,70; 3 220 885,45]), различие между Me (791 795,37 руб.) статистически значимо (p=0,11·10–4). После верификации диагноза наблюдается существенное увеличение доли прямых медицинских затрат с 32 до 72% (рис. 10). Увеличение прямых затрат обусловлено затратами на ЛАГ-специфическую терапию, которая составляет 93,7% прямых медицинских затрат после верификации диагноза, когда до установления диагноза большую (79,7%) часть прямых затрат составляли затраты на госпитализацию (рис. 11, 12).
Рис. 11. Структура прямых затрат в течение 12 мес до верификации диагноза.
Рис. 12. Структура прямых затрат в течение 12 мес после верификации диагноза.
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Однако при сравнении прямых затрат до верификации с прямыми затратами после верификации диагноза без учета ЛАГ-специфической терапии отмечается статистически значимое снижение прямых затрат без учета ЛАГ-специфической терапии, что обусловлено статистически значимым снижением затрат на госпитализацию (p=0,8·10–5), в то же время затраты на амбулаторные визиты к врачам (p=0,72), амбулаторную диагностику (p=0,2) и затраты на не ЛАГ-специфическую терапию (p=0,2) статистически значимо не различались до и после верификации диагноза.
Если до верификации диагноза Me прямых затрат существенно не различались в группах по ФК, то после верификации диагноза Me прямых затрат в группе ФК I—II была почти в 4 раза меньше, чем в группе ФК III—IV, однако это различие статистически незначимо (p=0,67). Разница в прямых затратах по ФК также обусловлена затратами на ЛАГ-специфическую терапию, медиана которых в группе ФК I—II в 5 раз меньше, чем группе ФК III—IV. Это объясняется тем, что пациенты в группе ФК I—II чаще получали монотерапию. Вместе с тем Me затрат на амбулаторные визиты к врачу, амбулаторную диагностику и поддерживающую терапию были выше в группе ФК I—II как до верификации диагноза, так и после нее, однако различие в группах по ФК было статистически незначимым (p>0,05). Me затрат на госпитализацию до установления диагноза в группе ФК I—II была также выше, чем в группе ФК III—IV, после верификации диагноза это различие было незначительным, различия в группах по ФК как до, так и после верификации диагноза были также статистически незначимыми.
С учетом того, что более 60% пациентов столкнулись с полной отменой патогенетической терапии или снижением дозы препаратов, рассчитаны дополнительные гипотетические затраты на лекарственное обеспечение без перебоев, Me которых в общей группе составила 164 539,5 [0,00; 2046 455,00] руб.
Прямые немедицинские затраты
Отмечается существенное увеличение прямых немедицинских затрат с 2 212,85 [0; 265 759,7] руб. до 74 024,64 [0; 293 727,6] руб., обусловленное в первую очередь увеличением выплат по инвалидности, однако это различие не было статистически значимым (p=0,53). Различия между группами по ФК как до установления диагноза, так и после него также были незначимы (до верификации диагноза p=0,23; после верификации диагноза p=0,71).
Непрямые затраты
Если до верификации диагноза непрямые затраты составляют чуть более 1/2 всех затрат, то после нее эта доля уменьшается до 21,6%. В течение 12 мес после верификации диагноза отмечается статистически незначимая тенденция к снижению Me непрямых затрат с 80 477,30 [0; 743 760,6] руб. до 51 953,70 [0; 757 912,8] руб., обусловленная потерями ВВП вследствие временной нетрудоспособности и преждевременной смерти от осложнений ЛАГ (p=0,31), различия между группами по ФК как до верификации диагноза, так и после нее также статистически незначимы (до верификации диагноза p=0,28; после верификации диагноза p=0,25) (табл. 2).
Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на госпитализацию | 79 855,60 [36 122,6; 194 525,22] | 100 736,25 [[36 211,56; 194 525,22] | 79 377,00 [36 122,6; 182 760,6] | p=0,64 | 37 977,77 [0; 119 783,3] | 36 210,49 [0; 119 783,3] | 39 688,50 [0; 80 553,4] | p=0,27 | Все пациенты: p=0,02·10–4 ФК I—II: p=0,02·10–4 ФК III—IV: p=0,04·10–4 |
| Затраты на амбулаторные визиты | 2 672,77 [0; 20 756,4] | 4 784,63 [0; 15 169,7] | 1 763,10 [0; 20 756,4] | p=0,73 | 1 397,30 [0; 14 744,1] | 3 009,10 [0; 14 744,1] | 1 246,00 [263,24; 12 047,5] | p=0,24 | Все пациенты: p=0,72 ФК I—II: p=0,61 ФК III—IV: p=0,27 |
| Затраты на амбулаторную диагностику | 7 220,00 [0; 43 207,55] | 10 160,68 [0; 26 890,5] | 4 825,00 [0; 43 207,55] | p=0,89 | 2 213,70 [0; 46 919,8] | 2 060,05 [0; 19 180,5] | 2 372,00 [0;46 919,8] | p=0,46 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,65 ФК III—IV: p=0,21 |
| Затраты на лекарственную терапию до установления диагноза/на лекарственную терапию, кроме ЛАГ-специфической, после установления диагноза | 1 105,12 [0; 97 777,2] | 867,25 [0; 40 303,9] | 1 105,12 [0; 97 777,20] | p=0,09 | 4 907,13 [0; 38 935,1] | 5 364,88 [923,5; 38 935,1] | 4 844,75 [0; 17 885] | p=0,61 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,22 ФК III—IV: p=0,30 |
| Окончание таблицы см. на след. странице | |||||||||
| Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее. (Окончание) | |||||||||
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 824 507,13 [0; 3169 237,75] | 165 277,80 [0; 1 918 560] | 829 013,00 [0; 3 169 237,75] | p=0,93 | N/A |
| Дополнительные затраты для обеспечения ЛАГ-специфической терапией без перебоев (гипотетические) | N/A | N/A | N/A | N/A | 164 539,50 [0; 2 046 455] | 161 775,00 [0; 1362 910] | 167 304,00 [0; 2 046 455] | p=0,97 | N/A |
| Прямые медицинские затраты | 110 660,90 [40 894,8; 280 537,8] | 126 281,15 [54 277,64; 220 790,19] | 105 846,40 [40 894,8; 280 537,8] | p=0,59 | 902 456,27 [98 12,7; 3 220 885,45] | 231606,95 [20 195,63; 1 935 830,29] | 909373,20 [9 812,7; 3 220 885,45] | p=0,67 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=1,43·10–77 |
| Прямые затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 59 097,65 [1 690,55; 147 209,3] | 66 119,24 [1 690,55; 147 209,3] | 51647,70 [5251,29; 92723,1] | p=0,29 | Сравнение с прямыми затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,8·10–5 ФК I—II: p=0,001 ФК III—IV: p=2,34·10–4 |
| Гипотетические прямые затраты с учетом отсутствия перебоев в лекарственном обеспечении | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 459 206,92 [20 195,63; 3874831,8] | 1 270 503,75 [20 195,63; 2 262 883,05] | 1 462 780,73 [35 151,15; 3 874 831,8] | p=0,97 | N/A |
| Прямые немедицинские затраты | 2 212,85 [0; 265 759,7] | 4 425,69 [0; 210 816] | 0 [0; 265 759,7] | p=0,23 | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 173 500,4] | p=0,71 | Все пациенты: p=0,53 ФК I—II: p=0,36 ФК III—IV: p=0,85 |
| Непрямые затраты | 80 477,30 [0; 743 760,6] | 28 523,60 [0; 436 003,6] | 181 328,60 [0; 743 760,6] | p=0,28 | 51 953,70 [0; 757 912,8] | 50 935,00 [0; 757 912,8] | 52 972,40 [0; 743 760,6] | p=0,25 | Все пациенты: p=0,31 ФК I—II: p=0,17 ФК III—IV: p=0,14 |
| Общие затраты (прямые, прямые немедицинские, непрямые) | 234 570,07 [40 894,8; 968 369,44] | 202 091,56 [54 277,64; 730 293,62] | 292 244,10 [40 894,8; 968 369,44] | p=0,44 | 1 501 175,08 [45 218,3; 4 138 146,45] | 578 289,02 [88 051,55; 2 462 630,34] | 1 613 633,40 [45 218,3; 4 138 146,45] | p=0,94 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=0,0017 |
| Общие (прямые, прямые немедицинские и непрямые) затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 184 853,42 [17 270,29; 968 908,7] | 175 110,91 [17 270,29; 939 659,34] | 264 820,35 [45 218,3; 968 908,7] | p=0,26 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,66 ФК I—II: p=0,18 ФК III—IV: p=0,45 |
| Всего общие затраты (прямые, прямые немедицинские и непрямые) с учетом гипотетических затрат | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 797 991,62 [88 051,55; 4 792 092,8] | 1 552 792,69 [88 051,55; 2 624 405,34] | 1 973 995,35 [88 259,45; 4 792 092,8] | p=0,93 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,1·10–5 ФК I—II: p=1,55·10–10 ФК III—IV: p=1,45·10–6 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Min, Max]. ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Обсуждение
Суммарные затраты в течение 12 мес до верификации диагноза с помощью КПОС на исследуемую когорту пациентов (33 пациента до верификации диагноза, 32 — после нее) составили 11 977 548 руб., в течение 12 мес после верификации диагноза — 41 330 941 руб. Для полного обеспечения ЛАГ-специфической терапией пациентов необходимо дополнительно затратить 11 508 321 руб. Экстраполировать полученные данные на всю российскую популяцию невозможно ввиду отсутствия данных о заболеваемости и распространенности ЛАГ, так как мощности регистров недостаточно для оценки заболеваемости и распространенности: в региональный сегмент Регистра редких заболеваний включены только пациенты с идиопатической ЛАГ; по данным этого регистра, в России 835 взрослых пациентов с идиопатической ЛАГ [5], в национальный Регистр легочной гипертензии на базе НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» включены 470 пациентов с ЛАГ [6]. Таким образом, суммарные затраты при экстраполировании на всю популяцию могут составлять 607 048 196—1 078 479 242 руб., однако следует учитывать, что данные регистров могут быть неполными, а также тот факт, что в них включены пациенты с уже верифицированным диагнозом ЛАГ, тогда как в текущее исследование включены только пациенты с впервые диагностированной ЛАГ. Согласно данным литературы, для ЛАГ характерны более высокие затраты по сравнению с общей популяцией, только прямые медицинские затраты могут быть в 2—4 раза выше, чем в контрольной группе без ЛАГ, как до установления диагноза, так и после него [24, 25]. Так, общие затраты на ЛАГ превосходят затраты на сахарный диабет 2-го типа [26], острый коронарный синдром [27], фибрилляцию предсердий [28] и сопоставимы с общими затратами на ХТЭЛГ [15].
ЛАГ-специфическая терапия, с одной стороны, обусловливает увеличение всех затрат после верификации диагноза ЛАГ, однако при этом существенно не оказывает влияния на непрямые затраты. С другой стороны, отмечается уменьшение остальных прямых медицинских затрат, не связанных с затратами на ЛАГ-специфическую терапию, в первую очередь за счет снижения затрат на госпитализацию. ФК на момент верификации диагноза, который отображает тяжесть заболевания, не играл существенной роли в увеличении затрат, за исключением затрат на ЛАГ-специфическую терапию. Незначимое увеличение прямых затрат в группе ФК III—IV обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию ввиду того, что пациенты в этой группе чаще получали комбинированную ЛАГ-специфическую терапию. Отсутствие статистически значимых различий обусловлено, вероятно, мощностью выборки.
Полученные данные подтверждают данные литературы. В исследовании M. Sikirica и соавт., которые ретроспективно анализировали американскую базу данных за 2004—2010 гг., выявлено, что после назначения ЛАГ-специфической терапии средние годовые суммарные медицинские затраты были на 16% ниже, чем до установления диагноза (98 243 долл. США по сравнению с 116 681 долл. США), что связано с уменьшением в 3 раза затрат на стационарное лечение после начала использования ЛАГ-специфической терапии (81 577 долл. США по сравнению с 26 297 долл. США) [29]. Однако анализ данных за 2010—2014 гг. показал, что суммарные средние медицинские затраты до и после установления диагноза ЛАГ были примерно одинаковыми (51 455 и 53 923 долл. США соответственно), но при этом также происходило снижение нефармакологических затрат после инициации терапии, что связано со снижением частоты госпитализаций и расходов на стационарное лечение [30]. Такое различие в данных двух исследований можно объяснить появлением новых ЛАГ-специфических препаратов. Эти данные подтверждаются результатами нашего исследования: несмотря на существенное увеличение прямых затрат после верификации диагноза, которое обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию, отмечается уменьшение остальных прямых затрат.
Ограничения исследования
Ограничения настоящего исследования связаны с небольшим количеством наблюдений по причине редкости патологии, а также с его дизайном, не предполагающим рандомизации. Не исключена возможность систематических ошибок и вероятности неполных или неточных данных, что характерно для всех наблюдательных исследований.
Заключение
ЛАГ — редкое заболевание, которое характеризуется поздним установлением диагноза ввиду отсутствия специфических симптомов. Ранняя диагностика и лучший доступ к специфической терапии ЛАГ повысят качество медицинской помощи больным и повлекут за собой разумные государственные расходы на их лечение. Несмотря на увеличение затрат на специфическую терапию ЛАГ, ранняя ее инициация поможет улучшить качество жизни пациентов и избежать дополнительных затрат на госпитализацию.
Коркач-Романов С.В. является сотрудником компании ООО «ЛАБМГМУ». Этот факт не оказал влияния на содержание публикации и все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 26.04.12 №403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»). Ссылка активна на 25.12.22. https://base.garant.ru/70168888/?ysclid=lc2wzkk1wg614596192
2 Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2020 г. №11-7/И/2-20671, 00-10-26-2-04/11-51 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Ссылка активна на 11.10.21. https://www.zdrav.ru/files/2021/January/medod-rekomendacii-KSG_30-12-20.PDF
3 Федеральный закон Российской Федерации №173-ФЗ от 17 декабря 2001 г.«О трудовых пенсиях в Российской Федерации (ред. от 08.12.20)». https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34443/
До верификации диагноза работали только 54,5% пациентов, однако при этом не работали из-за симптомов ЛАГ только 12,1%. После верификации диагноза доля работающих пациентов уменьшилась до 33,3%. Нетрудоспособность по причине симптомов ЛАГ до верификации диагноза и в течение последующего года статистически значимо не различалась как по дням временной нетрудоспособности, так и по дням без открытия листка нетрудоспособности (ЛН) и общему количеству дней нетрудоспособности. До верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 26 [0; 183], дней без открытия ЛН — 0 [0; 365], общее количество нетрудоспособных дней по причине ЛАГ — 40 [0; 365]. После верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 0 [0; 183], дней без открытия ЛН — 194 [0;365], общее количество нетрудоспособных дней — 25 [0; 365]. Эти параметры также статистически значимо не различались в группах по ФК (p>0,05).
Если на момент верификации диагноза инвалидность была только у 24% пациентов, то после нее — у 91%. В основном пациенты получали II или III группу инвалидности (рис. 9), только у 1 пациента была I группа, что в целом обусловлено сопутствующей патологией.
Рис. 9. Структура инвалидности по группам до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее.
Стоимость заболевания
До верификации диагноза большую часть затрат составляли непрямые затраты (54%), доля прямых немедицинских затрат — 14%, доля прямых медицинских затрат составляла всего 32%, причем большая их часть обусловлена затратами на госпитализации (рис. 10). После верификации существенно преобладают прямые медицинские затраты (почти 72%), в первую очередь за счет затрат на ЛАГ-специфическую терапию, которые составляют 93,7% всех прямых медицинских затрат.
Рис. 10. Структура затрат за 12 мес до верификации диагноза и в течение 12 месяцев после нее.
Прямые медицинские затраты
Отмечались существенные прямые затраты как в течение 12 мес до верификации диагноза (Me [Min, Max] 110 660,90 руб. [40 894,80; 280 537,80]), так и после нее (Me [Min, Max] 902 456,27 руб. [9 812,70; 3 220 885,45]), различие между Me (791 795,37 руб.) статистически значимо (p=0,11·10–4). После верификации диагноза наблюдается существенное увеличение доли прямых медицинских затрат с 32 до 72% (рис. 10). Увеличение прямых затрат обусловлено затратами на ЛАГ-специфическую терапию, которая составляет 93,7% прямых медицинских затрат после верификации диагноза, когда до установления диагноза большую (79,7%) часть прямых затрат составляли затраты на госпитализацию (рис. 11, 12).
Рис. 11. Структура прямых затрат в течение 12 мес до верификации диагноза.
Рис. 12. Структура прямых затрат в течение 12 мес после верификации диагноза.
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Однако при сравнении прямых затрат до верификации с прямыми затратами после верификации диагноза без учета ЛАГ-специфической терапии отмечается статистически значимое снижение прямых затрат без учета ЛАГ-специфической терапии, что обусловлено статистически значимым снижением затрат на госпитализацию (p=0,8·10–5), в то же время затраты на амбулаторные визиты к врачам (p=0,72), амбулаторную диагностику (p=0,2) и затраты на не ЛАГ-специфическую терапию (p=0,2) статистически значимо не различались до и после верификации диагноза.
Если до верификации диагноза Me прямых затрат существенно не различались в группах по ФК, то после верификации диагноза Me прямых затрат в группе ФК I—II была почти в 4 раза меньше, чем в группе ФК III—IV, однако это различие статистически незначимо (p=0,67). Разница в прямых затратах по ФК также обусловлена затратами на ЛАГ-специфическую терапию, медиана которых в группе ФК I—II в 5 раз меньше, чем группе ФК III—IV. Это объясняется тем, что пациенты в группе ФК I—II чаще получали монотерапию. Вместе с тем Me затрат на амбулаторные визиты к врачу, амбулаторную диагностику и поддерживающую терапию были выше в группе ФК I—II как до верификации диагноза, так и после нее, однако различие в группах по ФК было статистически незначимым (p>0,05). Me затрат на госпитализацию до установления диагноза в группе ФК I—II была также выше, чем в группе ФК III—IV, после верификации диагноза это различие было незначительным, различия в группах по ФК как до, так и после верификации диагноза были также статистически незначимыми.
С учетом того, что более 60% пациентов столкнулись с полной отменой патогенетической терапии или снижением дозы препаратов, рассчитаны дополнительные гипотетические затраты на лекарственное обеспечение без перебоев, Me которых в общей группе составила 164 539,5 [0,00; 2046 455,00] руб.
Прямые немедицинские затраты
Отмечается существенное увеличение прямых немедицинских затрат с 2 212,85 [0; 265 759,7] руб. до 74 024,64 [0; 293 727,6] руб., обусловленное в первую очередь увеличением выплат по инвалидности, однако это различие не было статистически значимым (p=0,53). Различия между группами по ФК как до установления диагноза, так и после него также были незначимы (до верификации диагноза p=0,23; после верификации диагноза p=0,71).
Непрямые затраты
Если до верификации диагноза непрямые затраты составляют чуть более 1/2 всех затрат, то после нее эта доля уменьшается до 21,6%. В течение 12 мес после верификации диагноза отмечается статистически незначимая тенденция к снижению Me непрямых затрат с 80 477,30 [0; 743 760,6] руб. до 51 953,70 [0; 757 912,8] руб., обусловленная потерями ВВП вследствие временной нетрудоспособности и преждевременной смерти от осложнений ЛАГ (p=0,31), различия между группами по ФК как до верификации диагноза, так и после нее также статистически незначимы (до верификации диагноза p=0,28; после верификации диагноза p=0,25) (табл. 2).
Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на госпитализацию | 79 855,60 [36 122,6; 194 525,22] | 100 736,25 [[36 211,56; 194 525,22] | 79 377,00 [36 122,6; 182 760,6] | p=0,64 | 37 977,77 [0; 119 783,3] | 36 210,49 [0; 119 783,3] | 39 688,50 [0; 80 553,4] | p=0,27 | Все пациенты: p=0,02·10–4 ФК I—II: p=0,02·10–4 ФК III—IV: p=0,04·10–4 |
| Затраты на амбулаторные визиты | 2 672,77 [0; 20 756,4] | 4 784,63 [0; 15 169,7] | 1 763,10 [0; 20 756,4] | p=0,73 | 1 397,30 [0; 14 744,1] | 3 009,10 [0; 14 744,1] | 1 246,00 [263,24; 12 047,5] | p=0,24 | Все пациенты: p=0,72 ФК I—II: p=0,61 ФК III—IV: p=0,27 |
| Затраты на амбулаторную диагностику | 7 220,00 [0; 43 207,55] | 10 160,68 [0; 26 890,5] | 4 825,00 [0; 43 207,55] | p=0,89 | 2 213,70 [0; 46 919,8] | 2 060,05 [0; 19 180,5] | 2 372,00 [0;46 919,8] | p=0,46 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,65 ФК III—IV: p=0,21 |
| Затраты на лекарственную терапию до установления диагноза/на лекарственную терапию, кроме ЛАГ-специфической, после установления диагноза | 1 105,12 [0; 97 777,2] | 867,25 [0; 40 303,9] | 1 105,12 [0; 97 777,20] | p=0,09 | 4 907,13 [0; 38 935,1] | 5 364,88 [923,5; 38 935,1] | 4 844,75 [0; 17 885] | p=0,61 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,22 ФК III—IV: p=0,30 |
| Окончание таблицы см. на след. странице | |||||||||
| Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее. (Окончание) | |||||||||
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 824 507,13 [0; 3169 237,75] | 165 277,80 [0; 1 918 560] | 829 013,00 [0; 3 169 237,75] | p=0,93 | N/A |
| Дополнительные затраты для обеспечения ЛАГ-специфической терапией без перебоев (гипотетические) | N/A | N/A | N/A | N/A | 164 539,50 [0; 2 046 455] | 161 775,00 [0; 1362 910] | 167 304,00 [0; 2 046 455] | p=0,97 | N/A |
| Прямые медицинские затраты | 110 660,90 [40 894,8; 280 537,8] | 126 281,15 [54 277,64; 220 790,19] | 105 846,40 [40 894,8; 280 537,8] | p=0,59 | 902 456,27 [98 12,7; 3 220 885,45] | 231606,95 [20 195,63; 1 935 830,29] | 909373,20 [9 812,7; 3 220 885,45] | p=0,67 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=1,43·10–77 |
| Прямые затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 59 097,65 [1 690,55; 147 209,3] | 66 119,24 [1 690,55; 147 209,3] | 51647,70 [5251,29; 92723,1] | p=0,29 | Сравнение с прямыми затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,8·10–5 ФК I—II: p=0,001 ФК III—IV: p=2,34·10–4 |
| Гипотетические прямые затраты с учетом отсутствия перебоев в лекарственном обеспечении | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 459 206,92 [20 195,63; 3874831,8] | 1 270 503,75 [20 195,63; 2 262 883,05] | 1 462 780,73 [35 151,15; 3 874 831,8] | p=0,97 | N/A |
| Прямые немедицинские затраты | 2 212,85 [0; 265 759,7] | 4 425,69 [0; 210 816] | 0 [0; 265 759,7] | p=0,23 | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 173 500,4] | p=0,71 | Все пациенты: p=0,53 ФК I—II: p=0,36 ФК III—IV: p=0,85 |
| Непрямые затраты | 80 477,30 [0; 743 760,6] | 28 523,60 [0; 436 003,6] | 181 328,60 [0; 743 760,6] | p=0,28 | 51 953,70 [0; 757 912,8] | 50 935,00 [0; 757 912,8] | 52 972,40 [0; 743 760,6] | p=0,25 | Все пациенты: p=0,31 ФК I—II: p=0,17 ФК III—IV: p=0,14 |
| Общие затраты (прямые, прямые немедицинские, непрямые) | 234 570,07 [40 894,8; 968 369,44] | 202 091,56 [54 277,64; 730 293,62] | 292 244,10 [40 894,8; 968 369,44] | p=0,44 | 1 501 175,08 [45 218,3; 4 138 146,45] | 578 289,02 [88 051,55; 2 462 630,34] | 1 613 633,40 [45 218,3; 4 138 146,45] | p=0,94 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=0,0017 |
| Общие (прямые, прямые немедицинские и непрямые) затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 184 853,42 [17 270,29; 968 908,7] | 175 110,91 [17 270,29; 939 659,34] | 264 820,35 [45 218,3; 968 908,7] | p=0,26 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,66 ФК I—II: p=0,18 ФК III—IV: p=0,45 |
| Всего общие затраты (прямые, прямые немедицинские и непрямые) с учетом гипотетических затрат | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 797 991,62 [88 051,55; 4 792 092,8] | 1 552 792,69 [88 051,55; 2 624 405,34] | 1 973 995,35 [88 259,45; 4 792 092,8] | p=0,93 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,1·10–5 ФК I—II: p=1,55·10–10 ФК III—IV: p=1,45·10–6 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Min, Max]. ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Обсуждение
Суммарные затраты в течение 12 мес до верификации диагноза с помощью КПОС на исследуемую когорту пациентов (33 пациента до верификации диагноза, 32 — после нее) составили 11 977 548 руб., в течение 12 мес после верификации диагноза — 41 330 941 руб. Для полного обеспечения ЛАГ-специфической терапией пациентов необходимо дополнительно затратить 11 508 321 руб. Экстраполировать полученные данные на всю российскую популяцию невозможно ввиду отсутствия данных о заболеваемости и распространенности ЛАГ, так как мощности регистров недостаточно для оценки заболеваемости и распространенности: в региональный сегмент Регистра редких заболеваний включены только пациенты с идиопатической ЛАГ; по данным этого регистра, в России 835 взрослых пациентов с идиопатической ЛАГ [5], в национальный Регистр легочной гипертензии на базе НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» включены 470 пациентов с ЛАГ [6]. Таким образом, суммарные затраты при экстраполировании на всю популяцию могут составлять 607 048 196—1 078 479 242 руб., однако следует учитывать, что данные регистров могут быть неполными, а также тот факт, что в них включены пациенты с уже верифицированным диагнозом ЛАГ, тогда как в текущее исследование включены только пациенты с впервые диагностированной ЛАГ. Согласно данным литературы, для ЛАГ характерны более высокие затраты по сравнению с общей популяцией, только прямые медицинские затраты могут быть в 2—4 раза выше, чем в контрольной группе без ЛАГ, как до установления диагноза, так и после него [24, 25]. Так, общие затраты на ЛАГ превосходят затраты на сахарный диабет 2-го типа [26], острый коронарный синдром [27], фибрилляцию предсердий [28] и сопоставимы с общими затратами на ХТЭЛГ [15].
ЛАГ-специфическая терапия, с одной стороны, обусловливает увеличение всех затрат после верификации диагноза ЛАГ, однако при этом существенно не оказывает влияния на непрямые затраты. С другой стороны, отмечается уменьшение остальных прямых медицинских затрат, не связанных с затратами на ЛАГ-специфическую терапию, в первую очередь за счет снижения затрат на госпитализацию. ФК на момент верификации диагноза, который отображает тяжесть заболевания, не играл существенной роли в увеличении затрат, за исключением затрат на ЛАГ-специфическую терапию. Незначимое увеличение прямых затрат в группе ФК III—IV обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию ввиду того, что пациенты в этой группе чаще получали комбинированную ЛАГ-специфическую терапию. Отсутствие статистически значимых различий обусловлено, вероятно, мощностью выборки.
Полученные данные подтверждают данные литературы. В исследовании M. Sikirica и соавт., которые ретроспективно анализировали американскую базу данных за 2004—2010 гг., выявлено, что после назначения ЛАГ-специфической терапии средние годовые суммарные медицинские затраты были на 16% ниже, чем до установления диагноза (98 243 долл. США по сравнению с 116 681 долл. США), что связано с уменьшением в 3 раза затрат на стационарное лечение после начала использования ЛАГ-специфической терапии (81 577 долл. США по сравнению с 26 297 долл. США) [29]. Однако анализ данных за 2010—2014 гг. показал, что суммарные средние медицинские затраты до и после установления диагноза ЛАГ были примерно одинаковыми (51 455 и 53 923 долл. США соответственно), но при этом также происходило снижение нефармакологических затрат после инициации терапии, что связано со снижением частоты госпитализаций и расходов на стационарное лечение [30]. Такое различие в данных двух исследований можно объяснить появлением новых ЛАГ-специфических препаратов. Эти данные подтверждаются результатами нашего исследования: несмотря на существенное увеличение прямых затрат после верификации диагноза, которое обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию, отмечается уменьшение остальных прямых затрат.
Ограничения исследования
Ограничения настоящего исследования связаны с небольшим количеством наблюдений по причине редкости патологии, а также с его дизайном, не предполагающим рандомизации. Не исключена возможность систематических ошибок и вероятности неполных или неточных данных, что характерно для всех наблюдательных исследований.
Заключение
ЛАГ — редкое заболевание, которое характеризуется поздним установлением диагноза ввиду отсутствия специфических симптомов. Ранняя диагностика и лучший доступ к специфической терапии ЛАГ повысят качество медицинской помощи больным и повлекут за собой разумные государственные расходы на их лечение. Несмотря на увеличение затрат на специфическую терапию ЛАГ, ранняя ее инициация поможет улучшить качество жизни пациентов и избежать дополнительных затрат на госпитализацию.
Коркач-Романов С.В. является сотрудником компании ООО «ЛАБМГМУ». Этот факт не оказал влияния на содержание публикации и все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 26.04.12 №403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»). Ссылка активна на 25.12.22. https://base.garant.ru/70168888/?ysclid=lc2wzkk1wg614596192
2 Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2020 г. №11-7/И/2-20671, 00-10-26-2-04/11-51 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Ссылка активна на 11.10.21. https://www.zdrav.ru/files/2021/January/medod-rekomendacii-KSG_30-12-20.PDF
3 Федеральный закон Российской Федерации №173-ФЗ от 17 декабря 2001 г.«О трудовых пенсиях в Российской Федерации (ред. от 08.12.20)». https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34443/
До верификации диагноза работали только 54,5% пациентов, однако при этом не работали из-за симптомов ЛАГ только 12,1%. После верификации диагноза доля работающих пациентов уменьшилась до 33,3%. Нетрудоспособность по причине симптомов ЛАГ до верификации диагноза и в течение последующего года статистически значимо не различалась как по дням временной нетрудоспособности, так и по дням без открытия листка нетрудоспособности (ЛН) и общему количеству дней нетрудоспособности. До верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 26 [0; 183], дней без открытия ЛН — 0 [0; 365], общее количество нетрудоспособных дней по причине ЛАГ — 40 [0; 365]. После верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 0 [0; 183], дней без открытия ЛН — 194 [0;365], общее количество нетрудоспособных дней — 25 [0; 365]. Эти параметры также статистически значимо не различались в группах по ФК (p>0,05).
Если на момент верификации диагноза инвалидность была только у 24% пациентов, то после нее — у 91%. В основном пациенты получали II или III группу инвалидности (рис. 9), только у 1 пациента была I группа, что в целом обусловлено сопутствующей патологией.
Рис. 9. Структура инвалидности по группам до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее.
Стоимость заболевания
До верификации диагноза большую часть затрат составляли непрямые затраты (54%), доля прямых немедицинских затрат — 14%, доля прямых медицинских затрат составляла всего 32%, причем большая их часть обусловлена затратами на госпитализации (рис. 10). После верификации существенно преобладают прямые медицинские затраты (почти 72%), в первую очередь за счет затрат на ЛАГ-специфическую терапию, которые составляют 93,7% всех прямых медицинских затрат.
Рис. 10. Структура затрат за 12 мес до верификации диагноза и в течение 12 месяцев после нее.
Прямые медицинские затраты
Отмечались существенные прямые затраты как в течение 12 мес до верификации диагноза (Me [Min, Max] 110 660,90 руб. [40 894,80; 280 537,80]), так и после нее (Me [Min, Max] 902 456,27 руб. [9 812,70; 3 220 885,45]), различие между Me (791 795,37 руб.) статистически значимо (p=0,11·10–4). После верификации диагноза наблюдается существенное увеличение доли прямых медицинских затрат с 32 до 72% (рис. 10). Увеличение прямых затрат обусловлено затратами на ЛАГ-специфическую терапию, которая составляет 93,7% прямых медицинских затрат после верификации диагноза, когда до установления диагноза большую (79,7%) часть прямых затрат составляли затраты на госпитализацию (рис. 11, 12).
Рис. 11. Структура прямых затрат в течение 12 мес до верификации диагноза.
Рис. 12. Структура прямых затрат в течение 12 мес после верификации диагноза.
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Однако при сравнении прямых затрат до верификации с прямыми затратами после верификации диагноза без учета ЛАГ-специфической терапии отмечается статистически значимое снижение прямых затрат без учета ЛАГ-специфической терапии, что обусловлено статистически значимым снижением затрат на госпитализацию (p=0,8·10–5), в то же время затраты на амбулаторные визиты к врачам (p=0,72), амбулаторную диагностику (p=0,2) и затраты на не ЛАГ-специфическую терапию (p=0,2) статистически значимо не различались до и после верификации диагноза.
Если до верификации диагноза Me прямых затрат существенно не различались в группах по ФК, то после верификации диагноза Me прямых затрат в группе ФК I—II была почти в 4 раза меньше, чем в группе ФК III—IV, однако это различие статистически незначимо (p=0,67). Разница в прямых затратах по ФК также обусловлена затратами на ЛАГ-специфическую терапию, медиана которых в группе ФК I—II в 5 раз меньше, чем группе ФК III—IV. Это объясняется тем, что пациенты в группе ФК I—II чаще получали монотерапию. Вместе с тем Me затрат на амбулаторные визиты к врачу, амбулаторную диагностику и поддерживающую терапию были выше в группе ФК I—II как до верификации диагноза, так и после нее, однако различие в группах по ФК было статистически незначимым (p>0,05). Me затрат на госпитализацию до установления диагноза в группе ФК I—II была также выше, чем в группе ФК III—IV, после верификации диагноза это различие было незначительным, различия в группах по ФК как до, так и после верификации диагноза были также статистически незначимыми.
С учетом того, что более 60% пациентов столкнулись с полной отменой патогенетической терапии или снижением дозы препаратов, рассчитаны дополнительные гипотетические затраты на лекарственное обеспечение без перебоев, Me которых в общей группе составила 164 539,5 [0,00; 2046 455,00] руб.
Прямые немедицинские затраты
Отмечается существенное увеличение прямых немедицинских затрат с 2 212,85 [0; 265 759,7] руб. до 74 024,64 [0; 293 727,6] руб., обусловленное в первую очередь увеличением выплат по инвалидности, однако это различие не было статистически значимым (p=0,53). Различия между группами по ФК как до установления диагноза, так и после него также были незначимы (до верификации диагноза p=0,23; после верификации диагноза p=0,71).
Непрямые затраты
Если до верификации диагноза непрямые затраты составляют чуть более 1/2 всех затрат, то после нее эта доля уменьшается до 21,6%. В течение 12 мес после верификации диагноза отмечается статистически незначимая тенденция к снижению Me непрямых затрат с 80 477,30 [0; 743 760,6] руб. до 51 953,70 [0; 757 912,8] руб., обусловленная потерями ВВП вследствие временной нетрудоспособности и преждевременной смерти от осложнений ЛАГ (p=0,31), различия между группами по ФК как до верификации диагноза, так и после нее также статистически незначимы (до верификации диагноза p=0,28; после верификации диагноза p=0,25) (табл. 2).
Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на госпитализацию | 79 855,60 [36 122,6; 194 525,22] | 100 736,25 [[36 211,56; 194 525,22] | 79 377,00 [36 122,6; 182 760,6] | p=0,64 | 37 977,77 [0; 119 783,3] | 36 210,49 [0; 119 783,3] | 39 688,50 [0; 80 553,4] | p=0,27 | Все пациенты: p=0,02·10–4 ФК I—II: p=0,02·10–4 ФК III—IV: p=0,04·10–4 |
| Затраты на амбулаторные визиты | 2 672,77 [0; 20 756,4] | 4 784,63 [0; 15 169,7] | 1 763,10 [0; 20 756,4] | p=0,73 | 1 397,30 [0; 14 744,1] | 3 009,10 [0; 14 744,1] | 1 246,00 [263,24; 12 047,5] | p=0,24 | Все пациенты: p=0,72 ФК I—II: p=0,61 ФК III—IV: p=0,27 |
| Затраты на амбулаторную диагностику | 7 220,00 [0; 43 207,55] | 10 160,68 [0; 26 890,5] | 4 825,00 [0; 43 207,55] | p=0,89 | 2 213,70 [0; 46 919,8] | 2 060,05 [0; 19 180,5] | 2 372,00 [0;46 919,8] | p=0,46 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,65 ФК III—IV: p=0,21 |
| Затраты на лекарственную терапию до установления диагноза/на лекарственную терапию, кроме ЛАГ-специфической, после установления диагноза | 1 105,12 [0; 97 777,2] | 867,25 [0; 40 303,9] | 1 105,12 [0; 97 777,20] | p=0,09 | 4 907,13 [0; 38 935,1] | 5 364,88 [923,5; 38 935,1] | 4 844,75 [0; 17 885] | p=0,61 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,22 ФК III—IV: p=0,30 |
| Окончание таблицы см. на след. странице | |||||||||
| Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее. (Окончание) | |||||||||
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 824 507,13 [0; 3169 237,75] | 165 277,80 [0; 1 918 560] | 829 013,00 [0; 3 169 237,75] | p=0,93 | N/A |
| Дополнительные затраты для обеспечения ЛАГ-специфической терапией без перебоев (гипотетические) | N/A | N/A | N/A | N/A | 164 539,50 [0; 2 046 455] | 161 775,00 [0; 1362 910] | 167 304,00 [0; 2 046 455] | p=0,97 | N/A |
| Прямые медицинские затраты | 110 660,90 [40 894,8; 280 537,8] | 126 281,15 [54 277,64; 220 790,19] | 105 846,40 [40 894,8; 280 537,8] | p=0,59 | 902 456,27 [98 12,7; 3 220 885,45] | 231606,95 [20 195,63; 1 935 830,29] | 909373,20 [9 812,7; 3 220 885,45] | p=0,67 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=1,43·10–77 |
| Прямые затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 59 097,65 [1 690,55; 147 209,3] | 66 119,24 [1 690,55; 147 209,3] | 51647,70 [5251,29; 92723,1] | p=0,29 | Сравнение с прямыми затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,8·10–5 ФК I—II: p=0,001 ФК III—IV: p=2,34·10–4 |
| Гипотетические прямые затраты с учетом отсутствия перебоев в лекарственном обеспечении | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 459 206,92 [20 195,63; 3874831,8] | 1 270 503,75 [20 195,63; 2 262 883,05] | 1 462 780,73 [35 151,15; 3 874 831,8] | p=0,97 | N/A |
| Прямые немедицинские затраты | 2 212,85 [0; 265 759,7] | 4 425,69 [0; 210 816] | 0 [0; 265 759,7] | p=0,23 | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 173 500,4] | p=0,71 | Все пациенты: p=0,53 ФК I—II: p=0,36 ФК III—IV: p=0,85 |
| Непрямые затраты | 80 477,30 [0; 743 760,6] | 28 523,60 [0; 436 003,6] | 181 328,60 [0; 743 760,6] | p=0,28 | 51 953,70 [0; 757 912,8] | 50 935,00 [0; 757 912,8] | 52 972,40 [0; 743 760,6] | p=0,25 | Все пациенты: p=0,31 ФК I—II: p=0,17 ФК III—IV: p=0,14 |
| Общие затраты (прямые, прямые немедицинские, непрямые) | 234 570,07 [40 894,8; 968 369,44] | 202 091,56 [54 277,64; 730 293,62] | 292 244,10 [40 894,8; 968 369,44] | p=0,44 | 1 501 175,08 [45 218,3; 4 138 146,45] | 578 289,02 [88 051,55; 2 462 630,34] | 1 613 633,40 [45 218,3; 4 138 146,45] | p=0,94 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=0,0017 |
| Общие (прямые, прямые немедицинские и непрямые) затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 184 853,42 [17 270,29; 968 908,7] | 175 110,91 [17 270,29; 939 659,34] | 264 820,35 [45 218,3; 968 908,7] | p=0,26 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,66 ФК I—II: p=0,18 ФК III—IV: p=0,45 |
| Всего общие затраты (прямые, прямые немедицинские и непрямые) с учетом гипотетических затрат | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 797 991,62 [88 051,55; 4 792 092,8] | 1 552 792,69 [88 051,55; 2 624 405,34] | 1 973 995,35 [88 259,45; 4 792 092,8] | p=0,93 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,1·10–5 ФК I—II: p=1,55·10–10 ФК III—IV: p=1,45·10–6 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Min, Max]. ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Обсуждение
Суммарные затраты в течение 12 мес до верификации диагноза с помощью КПОС на исследуемую когорту пациентов (33 пациента до верификации диагноза, 32 — после нее) составили 11 977 548 руб., в течение 12 мес после верификации диагноза — 41 330 941 руб. Для полного обеспечения ЛАГ-специфической терапией пациентов необходимо дополнительно затратить 11 508 321 руб. Экстраполировать полученные данные на всю российскую популяцию невозможно ввиду отсутствия данных о заболеваемости и распространенности ЛАГ, так как мощности регистров недостаточно для оценки заболеваемости и распространенности: в региональный сегмент Регистра редких заболеваний включены только пациенты с идиопатической ЛАГ; по данным этого регистра, в России 835 взрослых пациентов с идиопатической ЛАГ [5], в национальный Регистр легочной гипертензии на базе НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» включены 470 пациентов с ЛАГ [6]. Таким образом, суммарные затраты при экстраполировании на всю популяцию могут составлять 607 048 196—1 078 479 242 руб., однако следует учитывать, что данные регистров могут быть неполными, а также тот факт, что в них включены пациенты с уже верифицированным диагнозом ЛАГ, тогда как в текущее исследование включены только пациенты с впервые диагностированной ЛАГ. Согласно данным литературы, для ЛАГ характерны более высокие затраты по сравнению с общей популяцией, только прямые медицинские затраты могут быть в 2—4 раза выше, чем в контрольной группе без ЛАГ, как до установления диагноза, так и после него [24, 25]. Так, общие затраты на ЛАГ превосходят затраты на сахарный диабет 2-го типа [26], острый коронарный синдром [27], фибрилляцию предсердий [28] и сопоставимы с общими затратами на ХТЭЛГ [15].
ЛАГ-специфическая терапия, с одной стороны, обусловливает увеличение всех затрат после верификации диагноза ЛАГ, однако при этом существенно не оказывает влияния на непрямые затраты. С другой стороны, отмечается уменьшение остальных прямых медицинских затрат, не связанных с затратами на ЛАГ-специфическую терапию, в первую очередь за счет снижения затрат на госпитализацию. ФК на момент верификации диагноза, который отображает тяжесть заболевания, не играл существенной роли в увеличении затрат, за исключением затрат на ЛАГ-специфическую терапию. Незначимое увеличение прямых затрат в группе ФК III—IV обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию ввиду того, что пациенты в этой группе чаще получали комбинированную ЛАГ-специфическую терапию. Отсутствие статистически значимых различий обусловлено, вероятно, мощностью выборки.
Полученные данные подтверждают данные литературы. В исследовании M. Sikirica и соавт., которые ретроспективно анализировали американскую базу данных за 2004—2010 гг., выявлено, что после назначения ЛАГ-специфической терапии средние годовые суммарные медицинские затраты были на 16% ниже, чем до установления диагноза (98 243 долл. США по сравнению с 116 681 долл. США), что связано с уменьшением в 3 раза затрат на стационарное лечение после начала использования ЛАГ-специфической терапии (81 577 долл. США по сравнению с 26 297 долл. США) [29]. Однако анализ данных за 2010—2014 гг. показал, что суммарные средние медицинские затраты до и после установления диагноза ЛАГ были примерно одинаковыми (51 455 и 53 923 долл. США соответственно), но при этом также происходило снижение нефармакологических затрат после инициации терапии, что связано со снижением частоты госпитализаций и расходов на стационарное лечение [30]. Такое различие в данных двух исследований можно объяснить появлением новых ЛАГ-специфических препаратов. Эти данные подтверждаются результатами нашего исследования: несмотря на существенное увеличение прямых затрат после верификации диагноза, которое обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию, отмечается уменьшение остальных прямых затрат.
Ограничения исследования
Ограничения настоящего исследования связаны с небольшим количеством наблюдений по причине редкости патологии, а также с его дизайном, не предполагающим рандомизации. Не исключена возможность систематических ошибок и вероятности неполных или неточных данных, что характерно для всех наблюдательных исследований.
Заключение
ЛАГ — редкое заболевание, которое характеризуется поздним установлением диагноза ввиду отсутствия специфических симптомов. Ранняя диагностика и лучший доступ к специфической терапии ЛАГ повысят качество медицинской помощи больным и повлекут за собой разумные государственные расходы на их лечение. Несмотря на увеличение затрат на специфическую терапию ЛАГ, ранняя ее инициация поможет улучшить качество жизни пациентов и избежать дополнительных затрат на госпитализацию.
Коркач-Романов С.В. является сотрудником компании ООО «ЛАБМГМУ». Этот факт не оказал влияния на содержание публикации и все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 26.04.12 №403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»). Ссылка активна на 25.12.22. https://base.garant.ru/70168888/?ysclid=lc2wzkk1wg614596192
2 Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2020 г. №11-7/И/2-20671, 00-10-26-2-04/11-51 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Ссылка активна на 11.10.21. https://www.zdrav.ru/files/2021/January/medod-rekomendacii-KSG_30-12-20.PDF
3 Федеральный закон Российской Федерации №173-ФЗ от 17 декабря 2001 г.«О трудовых пенсиях в Российской Федерации (ред. от 08.12.20)». https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34443/
До верификации диагноза работали только 54,5% пациентов, однако при этом не работали из-за симптомов ЛАГ только 12,1%. После верификации диагноза доля работающих пациентов уменьшилась до 33,3%. Нетрудоспособность по причине симптомов ЛАГ до верификации диагноза и в течение последующего года статистически значимо не различалась как по дням временной нетрудоспособности, так и по дням без открытия листка нетрудоспособности (ЛН) и общему количеству дней нетрудоспособности. До верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 26 [0; 183], дней без открытия ЛН — 0 [0; 365], общее количество нетрудоспособных дней по причине ЛАГ — 40 [0; 365]. После верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 0 [0; 183], дней без открытия ЛН — 194 [0;365], общее количество нетрудоспособных дней — 25 [0; 365]. Эти параметры также статистически значимо не различались в группах по ФК (p>0,05).
Если на момент верификации диагноза инвалидность была только у 24% пациентов, то после нее — у 91%. В основном пациенты получали II или III группу инвалидности (рис. 9), только у 1 пациента была I группа, что в целом обусловлено сопутствующей патологией.
Рис. 9. Структура инвалидности по группам до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее.
Стоимость заболевания
До верификации диагноза большую часть затрат составляли непрямые затраты (54%), доля прямых немедицинских затрат — 14%, доля прямых медицинских затрат составляла всего 32%, причем большая их часть обусловлена затратами на госпитализации (рис. 10). После верификации существенно преобладают прямые медицинские затраты (почти 72%), в первую очередь за счет затрат на ЛАГ-специфическую терапию, которые составляют 93,7% всех прямых медицинских затрат.
Рис. 10. Структура затрат за 12 мес до верификации диагноза и в течение 12 месяцев после нее.
Прямые медицинские затраты
Отмечались существенные прямые затраты как в течение 12 мес до верификации диагноза (Me [Min, Max] 110 660,90 руб. [40 894,80; 280 537,80]), так и после нее (Me [Min, Max] 902 456,27 руб. [9 812,70; 3 220 885,45]), различие между Me (791 795,37 руб.) статистически значимо (p=0,11·10–4). После верификации диагноза наблюдается существенное увеличение доли прямых медицинских затрат с 32 до 72% (рис. 10). Увеличение прямых затрат обусловлено затратами на ЛАГ-специфическую терапию, которая составляет 93,7% прямых медицинских затрат после верификации диагноза, когда до установления диагноза большую (79,7%) часть прямых затрат составляли затраты на госпитализацию (рис. 11, 12).
Рис. 11. Структура прямых затрат в течение 12 мес до верификации диагноза.
Рис. 12. Структура прямых затрат в течение 12 мес после верификации диагноза.
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Однако при сравнении прямых затрат до верификации с прямыми затратами после верификации диагноза без учета ЛАГ-специфической терапии отмечается статистически значимое снижение прямых затрат без учета ЛАГ-специфической терапии, что обусловлено статистически значимым снижением затрат на госпитализацию (p=0,8·10–5), в то же время затраты на амбулаторные визиты к врачам (p=0,72), амбулаторную диагностику (p=0,2) и затраты на не ЛАГ-специфическую терапию (p=0,2) статистически значимо не различались до и после верификации диагноза.
Если до верификации диагноза Me прямых затрат существенно не различались в группах по ФК, то после верификации диагноза Me прямых затрат в группе ФК I—II была почти в 4 раза меньше, чем в группе ФК III—IV, однако это различие статистически незначимо (p=0,67). Разница в прямых затратах по ФК также обусловлена затратами на ЛАГ-специфическую терапию, медиана которых в группе ФК I—II в 5 раз меньше, чем группе ФК III—IV. Это объясняется тем, что пациенты в группе ФК I—II чаще получали монотерапию. Вместе с тем Me затрат на амбулаторные визиты к врачу, амбулаторную диагностику и поддерживающую терапию были выше в группе ФК I—II как до верификации диагноза, так и после нее, однако различие в группах по ФК было статистически незначимым (p>0,05). Me затрат на госпитализацию до установления диагноза в группе ФК I—II была также выше, чем в группе ФК III—IV, после верификации диагноза это различие было незначительным, различия в группах по ФК как до, так и после верификации диагноза были также статистически незначимыми.
С учетом того, что более 60% пациентов столкнулись с полной отменой патогенетической терапии или снижением дозы препаратов, рассчитаны дополнительные гипотетические затраты на лекарственное обеспечение без перебоев, Me которых в общей группе составила 164 539,5 [0,00; 2046 455,00] руб.
Прямые немедицинские затраты
Отмечается существенное увеличение прямых немедицинских затрат с 2 212,85 [0; 265 759,7] руб. до 74 024,64 [0; 293 727,6] руб., обусловленное в первую очередь увеличением выплат по инвалидности, однако это различие не было статистически значимым (p=0,53). Различия между группами по ФК как до установления диагноза, так и после него также были незначимы (до верификации диагноза p=0,23; после верификации диагноза p=0,71).
Непрямые затраты
Если до верификации диагноза непрямые затраты составляют чуть более 1/2 всех затрат, то после нее эта доля уменьшается до 21,6%. В течение 12 мес после верификации диагноза отмечается статистически незначимая тенденция к снижению Me непрямых затрат с 80 477,30 [0; 743 760,6] руб. до 51 953,70 [0; 757 912,8] руб., обусловленная потерями ВВП вследствие временной нетрудоспособности и преждевременной смерти от осложнений ЛАГ (p=0,31), различия между группами по ФК как до верификации диагноза, так и после нее также статистически незначимы (до верификации диагноза p=0,28; после верификации диагноза p=0,25) (табл. 2).
Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на госпитализацию | 79 855,60 [36 122,6; 194 525,22] | 100 736,25 [[36 211,56; 194 525,22] | 79 377,00 [36 122,6; 182 760,6] | p=0,64 | 37 977,77 [0; 119 783,3] | 36 210,49 [0; 119 783,3] | 39 688,50 [0; 80 553,4] | p=0,27 | Все пациенты: p=0,02·10–4 ФК I—II: p=0,02·10–4 ФК III—IV: p=0,04·10–4 |
| Затраты на амбулаторные визиты | 2 672,77 [0; 20 756,4] | 4 784,63 [0; 15 169,7] | 1 763,10 [0; 20 756,4] | p=0,73 | 1 397,30 [0; 14 744,1] | 3 009,10 [0; 14 744,1] | 1 246,00 [263,24; 12 047,5] | p=0,24 | Все пациенты: p=0,72 ФК I—II: p=0,61 ФК III—IV: p=0,27 |
| Затраты на амбулаторную диагностику | 7 220,00 [0; 43 207,55] | 10 160,68 [0; 26 890,5] | 4 825,00 [0; 43 207,55] | p=0,89 | 2 213,70 [0; 46 919,8] | 2 060,05 [0; 19 180,5] | 2 372,00 [0;46 919,8] | p=0,46 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,65 ФК III—IV: p=0,21 |
| Затраты на лекарственную терапию до установления диагноза/на лекарственную терапию, кроме ЛАГ-специфической, после установления диагноза | 1 105,12 [0; 97 777,2] | 867,25 [0; 40 303,9] | 1 105,12 [0; 97 777,20] | p=0,09 | 4 907,13 [0; 38 935,1] | 5 364,88 [923,5; 38 935,1] | 4 844,75 [0; 17 885] | p=0,61 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,22 ФК III—IV: p=0,30 |
| Окончание таблицы см. на след. странице | |||||||||
| Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее. (Окончание) | |||||||||
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 824 507,13 [0; 3169 237,75] | 165 277,80 [0; 1 918 560] | 829 013,00 [0; 3 169 237,75] | p=0,93 | N/A |
| Дополнительные затраты для обеспечения ЛАГ-специфической терапией без перебоев (гипотетические) | N/A | N/A | N/A | N/A | 164 539,50 [0; 2 046 455] | 161 775,00 [0; 1362 910] | 167 304,00 [0; 2 046 455] | p=0,97 | N/A |
| Прямые медицинские затраты | 110 660,90 [40 894,8; 280 537,8] | 126 281,15 [54 277,64; 220 790,19] | 105 846,40 [40 894,8; 280 537,8] | p=0,59 | 902 456,27 [98 12,7; 3 220 885,45] | 231606,95 [20 195,63; 1 935 830,29] | 909373,20 [9 812,7; 3 220 885,45] | p=0,67 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=1,43·10–77 |
| Прямые затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 59 097,65 [1 690,55; 147 209,3] | 66 119,24 [1 690,55; 147 209,3] | 51647,70 [5251,29; 92723,1] | p=0,29 | Сравнение с прямыми затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,8·10–5 ФК I—II: p=0,001 ФК III—IV: p=2,34·10–4 |
| Гипотетические прямые затраты с учетом отсутствия перебоев в лекарственном обеспечении | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 459 206,92 [20 195,63; 3874831,8] | 1 270 503,75 [20 195,63; 2 262 883,05] | 1 462 780,73 [35 151,15; 3 874 831,8] | p=0,97 | N/A |
| Прямые немедицинские затраты | 2 212,85 [0; 265 759,7] | 4 425,69 [0; 210 816] | 0 [0; 265 759,7] | p=0,23 | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 173 500,4] | p=0,71 | Все пациенты: p=0,53 ФК I—II: p=0,36 ФК III—IV: p=0,85 |
| Непрямые затраты | 80 477,30 [0; 743 760,6] | 28 523,60 [0; 436 003,6] | 181 328,60 [0; 743 760,6] | p=0,28 | 51 953,70 [0; 757 912,8] | 50 935,00 [0; 757 912,8] | 52 972,40 [0; 743 760,6] | p=0,25 | Все пациенты: p=0,31 ФК I—II: p=0,17 ФК III—IV: p=0,14 |
| Общие затраты (прямые, прямые немедицинские, непрямые) | 234 570,07 [40 894,8; 968 369,44] | 202 091,56 [54 277,64; 730 293,62] | 292 244,10 [40 894,8; 968 369,44] | p=0,44 | 1 501 175,08 [45 218,3; 4 138 146,45] | 578 289,02 [88 051,55; 2 462 630,34] | 1 613 633,40 [45 218,3; 4 138 146,45] | p=0,94 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=0,0017 |
| Общие (прямые, прямые немедицинские и непрямые) затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 184 853,42 [17 270,29; 968 908,7] | 175 110,91 [17 270,29; 939 659,34] | 264 820,35 [45 218,3; 968 908,7] | p=0,26 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,66 ФК I—II: p=0,18 ФК III—IV: p=0,45 |
| Всего общие затраты (прямые, прямые немедицинские и непрямые) с учетом гипотетических затрат | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 797 991,62 [88 051,55; 4 792 092,8] | 1 552 792,69 [88 051,55; 2 624 405,34] | 1 973 995,35 [88 259,45; 4 792 092,8] | p=0,93 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,1·10–5 ФК I—II: p=1,55·10–10 ФК III—IV: p=1,45·10–6 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Min, Max]. ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Обсуждение
Суммарные затраты в течение 12 мес до верификации диагноза с помощью КПОС на исследуемую когорту пациентов (33 пациента до верификации диагноза, 32 — после нее) составили 11 977 548 руб., в течение 12 мес после верификации диагноза — 41 330 941 руб. Для полного обеспечения ЛАГ-специфической терапией пациентов необходимо дополнительно затратить 11 508 321 руб. Экстраполировать полученные данные на всю российскую популяцию невозможно ввиду отсутствия данных о заболеваемости и распространенности ЛАГ, так как мощности регистров недостаточно для оценки заболеваемости и распространенности: в региональный сегмент Регистра редких заболеваний включены только пациенты с идиопатической ЛАГ; по данным этого регистра, в России 835 взрослых пациентов с идиопатической ЛАГ [5], в национальный Регистр легочной гипертензии на базе НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» включены 470 пациентов с ЛАГ [6]. Таким образом, суммарные затраты при экстраполировании на всю популяцию могут составлять 607 048 196—1 078 479 242 руб., однако следует учитывать, что данные регистров могут быть неполными, а также тот факт, что в них включены пациенты с уже верифицированным диагнозом ЛАГ, тогда как в текущее исследование включены только пациенты с впервые диагностированной ЛАГ. Согласно данным литературы, для ЛАГ характерны более высокие затраты по сравнению с общей популяцией, только прямые медицинские затраты могут быть в 2—4 раза выше, чем в контрольной группе без ЛАГ, как до установления диагноза, так и после него [24, 25]. Так, общие затраты на ЛАГ превосходят затраты на сахарный диабет 2-го типа [26], острый коронарный синдром [27], фибрилляцию предсердий [28] и сопоставимы с общими затратами на ХТЭЛГ [15].
ЛАГ-специфическая терапия, с одной стороны, обусловливает увеличение всех затрат после верификации диагноза ЛАГ, однако при этом существенно не оказывает влияния на непрямые затраты. С другой стороны, отмечается уменьшение остальных прямых медицинских затрат, не связанных с затратами на ЛАГ-специфическую терапию, в первую очередь за счет снижения затрат на госпитализацию. ФК на момент верификации диагноза, который отображает тяжесть заболевания, не играл существенной роли в увеличении затрат, за исключением затрат на ЛАГ-специфическую терапию. Незначимое увеличение прямых затрат в группе ФК III—IV обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию ввиду того, что пациенты в этой группе чаще получали комбинированную ЛАГ-специфическую терапию. Отсутствие статистически значимых различий обусловлено, вероятно, мощностью выборки.
Полученные данные подтверждают данные литературы. В исследовании M. Sikirica и соавт., которые ретроспективно анализировали американскую базу данных за 2004—2010 гг., выявлено, что после назначения ЛАГ-специфической терапии средние годовые суммарные медицинские затраты были на 16% ниже, чем до установления диагноза (98 243 долл. США по сравнению с 116 681 долл. США), что связано с уменьшением в 3 раза затрат на стационарное лечение после начала использования ЛАГ-специфической терапии (81 577 долл. США по сравнению с 26 297 долл. США) [29]. Однако анализ данных за 2010—2014 гг. показал, что суммарные средние медицинские затраты до и после установления диагноза ЛАГ были примерно одинаковыми (51 455 и 53 923 долл. США соответственно), но при этом также происходило снижение нефармакологических затрат после инициации терапии, что связано со снижением частоты госпитализаций и расходов на стационарное лечение [30]. Такое различие в данных двух исследований можно объяснить появлением новых ЛАГ-специфических препаратов. Эти данные подтверждаются результатами нашего исследования: несмотря на существенное увеличение прямых затрат после верификации диагноза, которое обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию, отмечается уменьшение остальных прямых затрат.
Ограничения исследования
Ограничения настоящего исследования связаны с небольшим количеством наблюдений по причине редкости патологии, а также с его дизайном, не предполагающим рандомизации. Не исключена возможность систематических ошибок и вероятности неполных или неточных данных, что характерно для всех наблюдательных исследований.
Заключение
ЛАГ — редкое заболевание, которое характеризуется поздним установлением диагноза ввиду отсутствия специфических симптомов. Ранняя диагностика и лучший доступ к специфической терапии ЛАГ повысят качество медицинской помощи больным и повлекут за собой разумные государственные расходы на их лечение. Несмотря на увеличение затрат на специфическую терапию ЛАГ, ранняя ее инициация поможет улучшить качество жизни пациентов и избежать дополнительных затрат на госпитализацию.
Коркач-Романов С.В. является сотрудником компании ООО «ЛАБМГМУ». Этот факт не оказал влияния на содержание публикации и все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 26.04.12 №403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»). Ссылка активна на 25.12.22. https://base.garant.ru/70168888/?ysclid=lc2wzkk1wg614596192
2 Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2020 г. №11-7/И/2-20671, 00-10-26-2-04/11-51 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Ссылка активна на 11.10.21. https://www.zdrav.ru/files/2021/January/medod-rekomendacii-KSG_30-12-20.PDF
3 Федеральный закон Российской Федерации №173-ФЗ от 17 декабря 2001 г.«О трудовых пенсиях в Российской Федерации (ред. от 08.12.20)». https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34443/
До верификации диагноза работали только 54,5% пациентов, однако при этом не работали из-за симптомов ЛАГ только 12,1%. После верификации диагноза доля работающих пациентов уменьшилась до 33,3%. Нетрудоспособность по причине симптомов ЛАГ до верификации диагноза и в течение последующего года статистически значимо не различалась как по дням временной нетрудоспособности, так и по дням без открытия листка нетрудоспособности (ЛН) и общему количеству дней нетрудоспособности. До верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 26 [0; 183], дней без открытия ЛН — 0 [0; 365], общее количество нетрудоспособных дней по причине ЛАГ — 40 [0; 365]. После верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 0 [0; 183], дней без открытия ЛН — 194 [0;365], общее количество нетрудоспособных дней — 25 [0; 365]. Эти параметры также статистически значимо не различались в группах по ФК (p>0,05).
Если на момент верификации диагноза инвалидность была только у 24% пациентов, то после нее — у 91%. В основном пациенты получали II или III группу инвалидности (рис. 9), только у 1 пациента была I группа, что в целом обусловлено сопутствующей патологией.
Рис. 9. Структура инвалидности по группам до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее.
Стоимость заболевания
До верификации диагноза большую часть затрат составляли непрямые затраты (54%), доля прямых немедицинских затрат — 14%, доля прямых медицинских затрат составляла всего 32%, причем большая их часть обусловлена затратами на госпитализации (рис. 10). После верификации существенно преобладают прямые медицинские затраты (почти 72%), в первую очередь за счет затрат на ЛАГ-специфическую терапию, которые составляют 93,7% всех прямых медицинских затрат.
Рис. 10. Структура затрат за 12 мес до верификации диагноза и в течение 12 месяцев после нее.
Прямые медицинские затраты
Отмечались существенные прямые затраты как в течение 12 мес до верификации диагноза (Me [Min, Max] 110 660,90 руб. [40 894,80; 280 537,80]), так и после нее (Me [Min, Max] 902 456,27 руб. [9 812,70; 3 220 885,45]), различие между Me (791 795,37 руб.) статистически значимо (p=0,11·10–4). После верификации диагноза наблюдается существенное увеличение доли прямых медицинских затрат с 32 до 72% (рис. 10). Увеличение прямых затрат обусловлено затратами на ЛАГ-специфическую терапию, которая составляет 93,7% прямых медицинских затрат после верификации диагноза, когда до установления диагноза большую (79,7%) часть прямых затрат составляли затраты на госпитализацию (рис. 11, 12).
Рис. 11. Структура прямых затрат в течение 12 мес до верификации диагноза.
Рис. 12. Структура прямых затрат в течение 12 мес после верификации диагноза.
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Однако при сравнении прямых затрат до верификации с прямыми затратами после верификации диагноза без учета ЛАГ-специфической терапии отмечается статистически значимое снижение прямых затрат без учета ЛАГ-специфической терапии, что обусловлено статистически значимым снижением затрат на госпитализацию (p=0,8·10–5), в то же время затраты на амбулаторные визиты к врачам (p=0,72), амбулаторную диагностику (p=0,2) и затраты на не ЛАГ-специфическую терапию (p=0,2) статистически значимо не различались до и после верификации диагноза.
Если до верификации диагноза Me прямых затрат существенно не различались в группах по ФК, то после верификации диагноза Me прямых затрат в группе ФК I—II была почти в 4 раза меньше, чем в группе ФК III—IV, однако это различие статистически незначимо (p=0,67). Разница в прямых затратах по ФК также обусловлена затратами на ЛАГ-специфическую терапию, медиана которых в группе ФК I—II в 5 раз меньше, чем группе ФК III—IV. Это объясняется тем, что пациенты в группе ФК I—II чаще получали монотерапию. Вместе с тем Me затрат на амбулаторные визиты к врачу, амбулаторную диагностику и поддерживающую терапию были выше в группе ФК I—II как до верификации диагноза, так и после нее, однако различие в группах по ФК было статистически незначимым (p>0,05). Me затрат на госпитализацию до установления диагноза в группе ФК I—II была также выше, чем в группе ФК III—IV, после верификации диагноза это различие было незначительным, различия в группах по ФК как до, так и после верификации диагноза были также статистически незначимыми.
С учетом того, что более 60% пациентов столкнулись с полной отменой патогенетической терапии или снижением дозы препаратов, рассчитаны дополнительные гипотетические затраты на лекарственное обеспечение без перебоев, Me которых в общей группе составила 164 539,5 [0,00; 2046 455,00] руб.
Прямые немедицинские затраты
Отмечается существенное увеличение прямых немедицинских затрат с 2 212,85 [0; 265 759,7] руб. до 74 024,64 [0; 293 727,6] руб., обусловленное в первую очередь увеличением выплат по инвалидности, однако это различие не было статистически значимым (p=0,53). Различия между группами по ФК как до установления диагноза, так и после него также были незначимы (до верификации диагноза p=0,23; после верификации диагноза p=0,71).
Непрямые затраты
Если до верификации диагноза непрямые затраты составляют чуть более 1/2 всех затрат, то после нее эта доля уменьшается до 21,6%. В течение 12 мес после верификации диагноза отмечается статистически незначимая тенденция к снижению Me непрямых затрат с 80 477,30 [0; 743 760,6] руб. до 51 953,70 [0; 757 912,8] руб., обусловленная потерями ВВП вследствие временной нетрудоспособности и преждевременной смерти от осложнений ЛАГ (p=0,31), различия между группами по ФК как до верификации диагноза, так и после нее также статистически незначимы (до верификации диагноза p=0,28; после верификации диагноза p=0,25) (табл. 2).
Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на госпитализацию | 79 855,60 [36 122,6; 194 525,22] | 100 736,25 [[36 211,56; 194 525,22] | 79 377,00 [36 122,6; 182 760,6] | p=0,64 | 37 977,77 [0; 119 783,3] | 36 210,49 [0; 119 783,3] | 39 688,50 [0; 80 553,4] | p=0,27 | Все пациенты: p=0,02·10–4 ФК I—II: p=0,02·10–4 ФК III—IV: p=0,04·10–4 |
| Затраты на амбулаторные визиты | 2 672,77 [0; 20 756,4] | 4 784,63 [0; 15 169,7] | 1 763,10 [0; 20 756,4] | p=0,73 | 1 397,30 [0; 14 744,1] | 3 009,10 [0; 14 744,1] | 1 246,00 [263,24; 12 047,5] | p=0,24 | Все пациенты: p=0,72 ФК I—II: p=0,61 ФК III—IV: p=0,27 |
| Затраты на амбулаторную диагностику | 7 220,00 [0; 43 207,55] | 10 160,68 [0; 26 890,5] | 4 825,00 [0; 43 207,55] | p=0,89 | 2 213,70 [0; 46 919,8] | 2 060,05 [0; 19 180,5] | 2 372,00 [0;46 919,8] | p=0,46 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,65 ФК III—IV: p=0,21 |
| Затраты на лекарственную терапию до установления диагноза/на лекарственную терапию, кроме ЛАГ-специфической, после установления диагноза | 1 105,12 [0; 97 777,2] | 867,25 [0; 40 303,9] | 1 105,12 [0; 97 777,20] | p=0,09 | 4 907,13 [0; 38 935,1] | 5 364,88 [923,5; 38 935,1] | 4 844,75 [0; 17 885] | p=0,61 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,22 ФК III—IV: p=0,30 |
| Окончание таблицы см. на след. странице | |||||||||
| Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее. (Окончание) | |||||||||
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 824 507,13 [0; 3169 237,75] | 165 277,80 [0; 1 918 560] | 829 013,00 [0; 3 169 237,75] | p=0,93 | N/A |
| Дополнительные затраты для обеспечения ЛАГ-специфической терапией без перебоев (гипотетические) | N/A | N/A | N/A | N/A | 164 539,50 [0; 2 046 455] | 161 775,00 [0; 1362 910] | 167 304,00 [0; 2 046 455] | p=0,97 | N/A |
| Прямые медицинские затраты | 110 660,90 [40 894,8; 280 537,8] | 126 281,15 [54 277,64; 220 790,19] | 105 846,40 [40 894,8; 280 537,8] | p=0,59 | 902 456,27 [98 12,7; 3 220 885,45] | 231606,95 [20 195,63; 1 935 830,29] | 909373,20 [9 812,7; 3 220 885,45] | p=0,67 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=1,43·10–77 |
| Прямые затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 59 097,65 [1 690,55; 147 209,3] | 66 119,24 [1 690,55; 147 209,3] | 51647,70 [5251,29; 92723,1] | p=0,29 | Сравнение с прямыми затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,8·10–5 ФК I—II: p=0,001 ФК III—IV: p=2,34·10–4 |
| Гипотетические прямые затраты с учетом отсутствия перебоев в лекарственном обеспечении | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 459 206,92 [20 195,63; 3874831,8] | 1 270 503,75 [20 195,63; 2 262 883,05] | 1 462 780,73 [35 151,15; 3 874 831,8] | p=0,97 | N/A |
| Прямые немедицинские затраты | 2 212,85 [0; 265 759,7] | 4 425,69 [0; 210 816] | 0 [0; 265 759,7] | p=0,23 | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 173 500,4] | p=0,71 | Все пациенты: p=0,53 ФК I—II: p=0,36 ФК III—IV: p=0,85 |
| Непрямые затраты | 80 477,30 [0; 743 760,6] | 28 523,60 [0; 436 003,6] | 181 328,60 [0; 743 760,6] | p=0,28 | 51 953,70 [0; 757 912,8] | 50 935,00 [0; 757 912,8] | 52 972,40 [0; 743 760,6] | p=0,25 | Все пациенты: p=0,31 ФК I—II: p=0,17 ФК III—IV: p=0,14 |
| Общие затраты (прямые, прямые немедицинские, непрямые) | 234 570,07 [40 894,8; 968 369,44] | 202 091,56 [54 277,64; 730 293,62] | 292 244,10 [40 894,8; 968 369,44] | p=0,44 | 1 501 175,08 [45 218,3; 4 138 146,45] | 578 289,02 [88 051,55; 2 462 630,34] | 1 613 633,40 [45 218,3; 4 138 146,45] | p=0,94 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=0,0017 |
| Общие (прямые, прямые немедицинские и непрямые) затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 184 853,42 [17 270,29; 968 908,7] | 175 110,91 [17 270,29; 939 659,34] | 264 820,35 [45 218,3; 968 908,7] | p=0,26 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,66 ФК I—II: p=0,18 ФК III—IV: p=0,45 |
| Всего общие затраты (прямые, прямые немедицинские и непрямые) с учетом гипотетических затрат | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 797 991,62 [88 051,55; 4 792 092,8] | 1 552 792,69 [88 051,55; 2 624 405,34] | 1 973 995,35 [88 259,45; 4 792 092,8] | p=0,93 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,1·10–5 ФК I—II: p=1,55·10–10 ФК III—IV: p=1,45·10–6 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Min, Max]. ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Обсуждение
Суммарные затраты в течение 12 мес до верификации диагноза с помощью КПОС на исследуемую когорту пациентов (33 пациента до верификации диагноза, 32 — после нее) составили 11 977 548 руб., в течение 12 мес после верификации диагноза — 41 330 941 руб. Для полного обеспечения ЛАГ-специфической терапией пациентов необходимо дополнительно затратить 11 508 321 руб. Экстраполировать полученные данные на всю российскую популяцию невозможно ввиду отсутствия данных о заболеваемости и распространенности ЛАГ, так как мощности регистров недостаточно для оценки заболеваемости и распространенности: в региональный сегмент Регистра редких заболеваний включены только пациенты с идиопатической ЛАГ; по данным этого регистра, в России 835 взрослых пациентов с идиопатической ЛАГ [5], в национальный Регистр легочной гипертензии на базе НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» включены 470 пациентов с ЛАГ [6]. Таким образом, суммарные затраты при экстраполировании на всю популяцию могут составлять 607 048 196—1 078 479 242 руб., однако следует учитывать, что данные регистров могут быть неполными, а также тот факт, что в них включены пациенты с уже верифицированным диагнозом ЛАГ, тогда как в текущее исследование включены только пациенты с впервые диагностированной ЛАГ. Согласно данным литературы, для ЛАГ характерны более высокие затраты по сравнению с общей популяцией, только прямые медицинские затраты могут быть в 2—4 раза выше, чем в контрольной группе без ЛАГ, как до установления диагноза, так и после него [24, 25]. Так, общие затраты на ЛАГ превосходят затраты на сахарный диабет 2-го типа [26], острый коронарный синдром [27], фибрилляцию предсердий [28] и сопоставимы с общими затратами на ХТЭЛГ [15].
ЛАГ-специфическая терапия, с одной стороны, обусловливает увеличение всех затрат после верификации диагноза ЛАГ, однако при этом существенно не оказывает влияния на непрямые затраты. С другой стороны, отмечается уменьшение остальных прямых медицинских затрат, не связанных с затратами на ЛАГ-специфическую терапию, в первую очередь за счет снижения затрат на госпитализацию. ФК на момент верификации диагноза, который отображает тяжесть заболевания, не играл существенной роли в увеличении затрат, за исключением затрат на ЛАГ-специфическую терапию. Незначимое увеличение прямых затрат в группе ФК III—IV обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию ввиду того, что пациенты в этой группе чаще получали комбинированную ЛАГ-специфическую терапию. Отсутствие статистически значимых различий обусловлено, вероятно, мощностью выборки.
Полученные данные подтверждают данные литературы. В исследовании M. Sikirica и соавт., которые ретроспективно анализировали американскую базу данных за 2004—2010 гг., выявлено, что после назначения ЛАГ-специфической терапии средние годовые суммарные медицинские затраты были на 16% ниже, чем до установления диагноза (98 243 долл. США по сравнению с 116 681 долл. США), что связано с уменьшением в 3 раза затрат на стационарное лечение после начала использования ЛАГ-специфической терапии (81 577 долл. США по сравнению с 26 297 долл. США) [29]. Однако анализ данных за 2010—2014 гг. показал, что суммарные средние медицинские затраты до и после установления диагноза ЛАГ были примерно одинаковыми (51 455 и 53 923 долл. США соответственно), но при этом также происходило снижение нефармакологических затрат после инициации терапии, что связано со снижением частоты госпитализаций и расходов на стационарное лечение [30]. Такое различие в данных двух исследований можно объяснить появлением новых ЛАГ-специфических препаратов. Эти данные подтверждаются результатами нашего исследования: несмотря на существенное увеличение прямых затрат после верификации диагноза, которое обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию, отмечается уменьшение остальных прямых затрат.
Ограничения исследования
Ограничения настоящего исследования связаны с небольшим количеством наблюдений по причине редкости патологии, а также с его дизайном, не предполагающим рандомизации. Не исключена возможность систематических ошибок и вероятности неполных или неточных данных, что характерно для всех наблюдательных исследований.
Заключение
ЛАГ — редкое заболевание, которое характеризуется поздним установлением диагноза ввиду отсутствия специфических симптомов. Ранняя диагностика и лучший доступ к специфической терапии ЛАГ повысят качество медицинской помощи больным и повлекут за собой разумные государственные расходы на их лечение. Несмотря на увеличение затрат на специфическую терапию ЛАГ, ранняя ее инициация поможет улучшить качество жизни пациентов и избежать дополнительных затрат на госпитализацию.
Коркач-Романов С.В. является сотрудником компании ООО «ЛАБМГМУ». Этот факт не оказал влияния на содержание публикации и все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 26.04.12 №403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»). Ссылка активна на 25.12.22. https://base.garant.ru/70168888/?ysclid=lc2wzkk1wg614596192
2 Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2020 г. №11-7/И/2-20671, 00-10-26-2-04/11-51 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Ссылка активна на 11.10.21. https://www.zdrav.ru/files/2021/January/medod-rekomendacii-KSG_30-12-20.PDF
3 Федеральный закон Российской Федерации №173-ФЗ от 17 декабря 2001 г.«О трудовых пенсиях в Российской Федерации (ред. от 08.12.20)». https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34443/
До верификации диагноза работали только 54,5% пациентов, однако при этом не работали из-за симптомов ЛАГ только 12,1%. После верификации диагноза доля работающих пациентов уменьшилась до 33,3%. Нетрудоспособность по причине симптомов ЛАГ до верификации диагноза и в течение последующего года статистически значимо не различалась как по дням временной нетрудоспособности, так и по дням без открытия листка нетрудоспособности (ЛН) и общему количеству дней нетрудоспособности. До верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 26 [0; 183], дней без открытия ЛН — 0 [0; 365], общее количество нетрудоспособных дней по причине ЛАГ — 40 [0; 365]. После верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 0 [0; 183], дней без открытия ЛН — 194 [0;365], общее количество нетрудоспособных дней — 25 [0; 365]. Эти параметры также статистически значимо не различались в группах по ФК (p>0,05).
Если на момент верификации диагноза инвалидность была только у 24% пациентов, то после нее — у 91%. В основном пациенты получали II или III группу инвалидности (рис. 9), только у 1 пациента была I группа, что в целом обусловлено сопутствующей патологией.
Рис. 9. Структура инвалидности по группам до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее.
Стоимость заболевания
До верификации диагноза большую часть затрат составляли непрямые затраты (54%), доля прямых немедицинских затрат — 14%, доля прямых медицинских затрат составляла всего 32%, причем большая их часть обусловлена затратами на госпитализации (рис. 10). После верификации существенно преобладают прямые медицинские затраты (почти 72%), в первую очередь за счет затрат на ЛАГ-специфическую терапию, которые составляют 93,7% всех прямых медицинских затрат.
Рис. 10. Структура затрат за 12 мес до верификации диагноза и в течение 12 месяцев после нее.
Прямые медицинские затраты
Отмечались существенные прямые затраты как в течение 12 мес до верификации диагноза (Me [Min, Max] 110 660,90 руб. [40 894,80; 280 537,80]), так и после нее (Me [Min, Max] 902 456,27 руб. [9 812,70; 3 220 885,45]), различие между Me (791 795,37 руб.) статистически значимо (p=0,11·10–4). После верификации диагноза наблюдается существенное увеличение доли прямых медицинских затрат с 32 до 72% (рис. 10). Увеличение прямых затрат обусловлено затратами на ЛАГ-специфическую терапию, которая составляет 93,7% прямых медицинских затрат после верификации диагноза, когда до установления диагноза большую (79,7%) часть прямых затрат составляли затраты на госпитализацию (рис. 11, 12).
Рис. 11. Структура прямых затрат в течение 12 мес до верификации диагноза.
Рис. 12. Структура прямых затрат в течение 12 мес после верификации диагноза.
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Однако при сравнении прямых затрат до верификации с прямыми затратами после верификации диагноза без учета ЛАГ-специфической терапии отмечается статистически значимое снижение прямых затрат без учета ЛАГ-специфической терапии, что обусловлено статистически значимым снижением затрат на госпитализацию (p=0,8·10–5), в то же время затраты на амбулаторные визиты к врачам (p=0,72), амбулаторную диагностику (p=0,2) и затраты на не ЛАГ-специфическую терапию (p=0,2) статистически значимо не различались до и после верификации диагноза.
Если до верификации диагноза Me прямых затрат существенно не различались в группах по ФК, то после верификации диагноза Me прямых затрат в группе ФК I—II была почти в 4 раза меньше, чем в группе ФК III—IV, однако это различие статистически незначимо (p=0,67). Разница в прямых затратах по ФК также обусловлена затратами на ЛАГ-специфическую терапию, медиана которых в группе ФК I—II в 5 раз меньше, чем группе ФК III—IV. Это объясняется тем, что пациенты в группе ФК I—II чаще получали монотерапию. Вместе с тем Me затрат на амбулаторные визиты к врачу, амбулаторную диагностику и поддерживающую терапию были выше в группе ФК I—II как до верификации диагноза, так и после нее, однако различие в группах по ФК было статистически незначимым (p>0,05). Me затрат на госпитализацию до установления диагноза в группе ФК I—II была также выше, чем в группе ФК III—IV, после верификации диагноза это различие было незначительным, различия в группах по ФК как до, так и после верификации диагноза были также статистически незначимыми.
С учетом того, что более 60% пациентов столкнулись с полной отменой патогенетической терапии или снижением дозы препаратов, рассчитаны дополнительные гипотетические затраты на лекарственное обеспечение без перебоев, Me которых в общей группе составила 164 539,5 [0,00; 2046 455,00] руб.
Прямые немедицинские затраты
Отмечается существенное увеличение прямых немедицинских затрат с 2 212,85 [0; 265 759,7] руб. до 74 024,64 [0; 293 727,6] руб., обусловленное в первую очередь увеличением выплат по инвалидности, однако это различие не было статистически значимым (p=0,53). Различия между группами по ФК как до установления диагноза, так и после него также были незначимы (до верификации диагноза p=0,23; после верификации диагноза p=0,71).
Непрямые затраты
Если до верификации диагноза непрямые затраты составляют чуть более 1/2 всех затрат, то после нее эта доля уменьшается до 21,6%. В течение 12 мес после верификации диагноза отмечается статистически незначимая тенденция к снижению Me непрямых затрат с 80 477,30 [0; 743 760,6] руб. до 51 953,70 [0; 757 912,8] руб., обусловленная потерями ВВП вследствие временной нетрудоспособности и преждевременной смерти от осложнений ЛАГ (p=0,31), различия между группами по ФК как до верификации диагноза, так и после нее также статистически незначимы (до верификации диагноза p=0,28; после верификации диагноза p=0,25) (табл. 2).
Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на госпитализацию | 79 855,60 [36 122,6; 194 525,22] | 100 736,25 [[36 211,56; 194 525,22] | 79 377,00 [36 122,6; 182 760,6] | p=0,64 | 37 977,77 [0; 119 783,3] | 36 210,49 [0; 119 783,3] | 39 688,50 [0; 80 553,4] | p=0,27 | Все пациенты: p=0,02·10–4 ФК I—II: p=0,02·10–4 ФК III—IV: p=0,04·10–4 |
| Затраты на амбулаторные визиты | 2 672,77 [0; 20 756,4] | 4 784,63 [0; 15 169,7] | 1 763,10 [0; 20 756,4] | p=0,73 | 1 397,30 [0; 14 744,1] | 3 009,10 [0; 14 744,1] | 1 246,00 [263,24; 12 047,5] | p=0,24 | Все пациенты: p=0,72 ФК I—II: p=0,61 ФК III—IV: p=0,27 |
| Затраты на амбулаторную диагностику | 7 220,00 [0; 43 207,55] | 10 160,68 [0; 26 890,5] | 4 825,00 [0; 43 207,55] | p=0,89 | 2 213,70 [0; 46 919,8] | 2 060,05 [0; 19 180,5] | 2 372,00 [0;46 919,8] | p=0,46 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,65 ФК III—IV: p=0,21 |
| Затраты на лекарственную терапию до установления диагноза/на лекарственную терапию, кроме ЛАГ-специфической, после установления диагноза | 1 105,12 [0; 97 777,2] | 867,25 [0; 40 303,9] | 1 105,12 [0; 97 777,20] | p=0,09 | 4 907,13 [0; 38 935,1] | 5 364,88 [923,5; 38 935,1] | 4 844,75 [0; 17 885] | p=0,61 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,22 ФК III—IV: p=0,30 |
| Окончание таблицы см. на след. странице | |||||||||
| Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее. (Окончание) | |||||||||
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 824 507,13 [0; 3169 237,75] | 165 277,80 [0; 1 918 560] | 829 013,00 [0; 3 169 237,75] | p=0,93 | N/A |
| Дополнительные затраты для обеспечения ЛАГ-специфической терапией без перебоев (гипотетические) | N/A | N/A | N/A | N/A | 164 539,50 [0; 2 046 455] | 161 775,00 [0; 1362 910] | 167 304,00 [0; 2 046 455] | p=0,97 | N/A |
| Прямые медицинские затраты | 110 660,90 [40 894,8; 280 537,8] | 126 281,15 [54 277,64; 220 790,19] | 105 846,40 [40 894,8; 280 537,8] | p=0,59 | 902 456,27 [98 12,7; 3 220 885,45] | 231606,95 [20 195,63; 1 935 830,29] | 909373,20 [9 812,7; 3 220 885,45] | p=0,67 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=1,43·10–77 |
| Прямые затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 59 097,65 [1 690,55; 147 209,3] | 66 119,24 [1 690,55; 147 209,3] | 51647,70 [5251,29; 92723,1] | p=0,29 | Сравнение с прямыми затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,8·10–5 ФК I—II: p=0,001 ФК III—IV: p=2,34·10–4 |
| Гипотетические прямые затраты с учетом отсутствия перебоев в лекарственном обеспечении | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 459 206,92 [20 195,63; 3874831,8] | 1 270 503,75 [20 195,63; 2 262 883,05] | 1 462 780,73 [35 151,15; 3 874 831,8] | p=0,97 | N/A |
| Прямые немедицинские затраты | 2 212,85 [0; 265 759,7] | 4 425,69 [0; 210 816] | 0 [0; 265 759,7] | p=0,23 | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 173 500,4] | p=0,71 | Все пациенты: p=0,53 ФК I—II: p=0,36 ФК III—IV: p=0,85 |
| Непрямые затраты | 80 477,30 [0; 743 760,6] | 28 523,60 [0; 436 003,6] | 181 328,60 [0; 743 760,6] | p=0,28 | 51 953,70 [0; 757 912,8] | 50 935,00 [0; 757 912,8] | 52 972,40 [0; 743 760,6] | p=0,25 | Все пациенты: p=0,31 ФК I—II: p=0,17 ФК III—IV: p=0,14 |
| Общие затраты (прямые, прямые немедицинские, непрямые) | 234 570,07 [40 894,8; 968 369,44] | 202 091,56 [54 277,64; 730 293,62] | 292 244,10 [40 894,8; 968 369,44] | p=0,44 | 1 501 175,08 [45 218,3; 4 138 146,45] | 578 289,02 [88 051,55; 2 462 630,34] | 1 613 633,40 [45 218,3; 4 138 146,45] | p=0,94 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=0,0017 |
| Общие (прямые, прямые немедицинские и непрямые) затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 184 853,42 [17 270,29; 968 908,7] | 175 110,91 [17 270,29; 939 659,34] | 264 820,35 [45 218,3; 968 908,7] | p=0,26 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,66 ФК I—II: p=0,18 ФК III—IV: p=0,45 |
| Всего общие затраты (прямые, прямые немедицинские и непрямые) с учетом гипотетических затрат | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 797 991,62 [88 051,55; 4 792 092,8] | 1 552 792,69 [88 051,55; 2 624 405,34] | 1 973 995,35 [88 259,45; 4 792 092,8] | p=0,93 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,1·10–5 ФК I—II: p=1,55·10–10 ФК III—IV: p=1,45·10–6 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Min, Max]. ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Обсуждение
Суммарные затраты в течение 12 мес до верификации диагноза с помощью КПОС на исследуемую когорту пациентов (33 пациента до верификации диагноза, 32 — после нее) составили 11 977 548 руб., в течение 12 мес после верификации диагноза — 41 330 941 руб. Для полного обеспечения ЛАГ-специфической терапией пациентов необходимо дополнительно затратить 11 508 321 руб. Экстраполировать полученные данные на всю российскую популяцию невозможно ввиду отсутствия данных о заболеваемости и распространенности ЛАГ, так как мощности регистров недостаточно для оценки заболеваемости и распространенности: в региональный сегмент Регистра редких заболеваний включены только пациенты с идиопатической ЛАГ; по данным этого регистра, в России 835 взрослых пациентов с идиопатической ЛАГ [5], в национальный Регистр легочной гипертензии на базе НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» включены 470 пациентов с ЛАГ [6]. Таким образом, суммарные затраты при экстраполировании на всю популяцию могут составлять 607 048 196—1 078 479 242 руб., однако следует учитывать, что данные регистров могут быть неполными, а также тот факт, что в них включены пациенты с уже верифицированным диагнозом ЛАГ, тогда как в текущее исследование включены только пациенты с впервые диагностированной ЛАГ. Согласно данным литературы, для ЛАГ характерны более высокие затраты по сравнению с общей популяцией, только прямые медицинские затраты могут быть в 2—4 раза выше, чем в контрольной группе без ЛАГ, как до установления диагноза, так и после него [24, 25]. Так, общие затраты на ЛАГ превосходят затраты на сахарный диабет 2-го типа [26], острый коронарный синдром [27], фибрилляцию предсердий [28] и сопоставимы с общими затратами на ХТЭЛГ [15].
ЛАГ-специфическая терапия, с одной стороны, обусловливает увеличение всех затрат после верификации диагноза ЛАГ, однако при этом существенно не оказывает влияния на непрямые затраты. С другой стороны, отмечается уменьшение остальных прямых медицинских затрат, не связанных с затратами на ЛАГ-специфическую терапию, в первую очередь за счет снижения затрат на госпитализацию. ФК на момент верификации диагноза, который отображает тяжесть заболевания, не играл существенной роли в увеличении затрат, за исключением затрат на ЛАГ-специфическую терапию. Незначимое увеличение прямых затрат в группе ФК III—IV обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию ввиду того, что пациенты в этой группе чаще получали комбинированную ЛАГ-специфическую терапию. Отсутствие статистически значимых различий обусловлено, вероятно, мощностью выборки.
Полученные данные подтверждают данные литературы. В исследовании M. Sikirica и соавт., которые ретроспективно анализировали американскую базу данных за 2004—2010 гг., выявлено, что после назначения ЛАГ-специфической терапии средние годовые суммарные медицинские затраты были на 16% ниже, чем до установления диагноза (98 243 долл. США по сравнению с 116 681 долл. США), что связано с уменьшением в 3 раза затрат на стационарное лечение после начала использования ЛАГ-специфической терапии (81 577 долл. США по сравнению с 26 297 долл. США) [29]. Однако анализ данных за 2010—2014 гг. показал, что суммарные средние медицинские затраты до и после установления диагноза ЛАГ были примерно одинаковыми (51 455 и 53 923 долл. США соответственно), но при этом также происходило снижение нефармакологических затрат после инициации терапии, что связано со снижением частоты госпитализаций и расходов на стационарное лечение [30]. Такое различие в данных двух исследований можно объяснить появлением новых ЛАГ-специфических препаратов. Эти данные подтверждаются результатами нашего исследования: несмотря на существенное увеличение прямых затрат после верификации диагноза, которое обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию, отмечается уменьшение остальных прямых затрат.
Ограничения исследования
Ограничения настоящего исследования связаны с небольшим количеством наблюдений по причине редкости патологии, а также с его дизайном, не предполагающим рандомизации. Не исключена возможность систематических ошибок и вероятности неполных или неточных данных, что характерно для всех наблюдательных исследований.
Заключение
ЛАГ — редкое заболевание, которое характеризуется поздним установлением диагноза ввиду отсутствия специфических симптомов. Ранняя диагностика и лучший доступ к специфической терапии ЛАГ повысят качество медицинской помощи больным и повлекут за собой разумные государственные расходы на их лечение. Несмотря на увеличение затрат на специфическую терапию ЛАГ, ранняя ее инициация поможет улучшить качество жизни пациентов и избежать дополнительных затрат на госпитализацию.
Коркач-Романов С.В. является сотрудником компании ООО «ЛАБМГМУ». Этот факт не оказал влияния на содержание публикации и все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 26.04.12 №403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»). Ссылка активна на 25.12.22. https://base.garant.ru/70168888/?ysclid=lc2wzkk1wg614596192
2 Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2020 г. №11-7/И/2-20671, 00-10-26-2-04/11-51 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Ссылка активна на 11.10.21. https://www.zdrav.ru/files/2021/January/medod-rekomendacii-KSG_30-12-20.PDF
3 Федеральный закон Российской Федерации №173-ФЗ от 17 декабря 2001 г.«О трудовых пенсиях в Российской Федерации (ред. от 08.12.20)». https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34443/
До верификации диагноза работали только 54,5% пациентов, однако при этом не работали из-за симптомов ЛАГ только 12,1%. После верификации диагноза доля работающих пациентов уменьшилась до 33,3%. Нетрудоспособность по причине симптомов ЛАГ до верификации диагноза и в течение последующего года статистически значимо не различалась как по дням временной нетрудоспособности, так и по дням без открытия листка нетрудоспособности (ЛН) и общему количеству дней нетрудоспособности. До верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 26 [0; 183], дней без открытия ЛН — 0 [0; 365], общее количество нетрудоспособных дней по причине ЛАГ — 40 [0; 365]. После верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 0 [0; 183], дней без открытия ЛН — 194 [0;365], общее количество нетрудоспособных дней — 25 [0; 365]. Эти параметры также статистически значимо не различались в группах по ФК (p>0,05).
Если на момент верификации диагноза инвалидность была только у 24% пациентов, то после нее — у 91%. В основном пациенты получали II или III группу инвалидности (рис. 9), только у 1 пациента была I группа, что в целом обусловлено сопутствующей патологией.
Рис. 9. Структура инвалидности по группам до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее.
Стоимость заболевания
До верификации диагноза большую часть затрат составляли непрямые затраты (54%), доля прямых немедицинских затрат — 14%, доля прямых медицинских затрат составляла всего 32%, причем большая их часть обусловлена затратами на госпитализации (рис. 10). После верификации существенно преобладают прямые медицинские затраты (почти 72%), в первую очередь за счет затрат на ЛАГ-специфическую терапию, которые составляют 93,7% всех прямых медицинских затрат.
Рис. 10. Структура затрат за 12 мес до верификации диагноза и в течение 12 месяцев после нее.
Прямые медицинские затраты
Отмечались существенные прямые затраты как в течение 12 мес до верификации диагноза (Me [Min, Max] 110 660,90 руб. [40 894,80; 280 537,80]), так и после нее (Me [Min, Max] 902 456,27 руб. [9 812,70; 3 220 885,45]), различие между Me (791 795,37 руб.) статистически значимо (p=0,11·10–4). После верификации диагноза наблюдается существенное увеличение доли прямых медицинских затрат с 32 до 72% (рис. 10). Увеличение прямых затрат обусловлено затратами на ЛАГ-специфическую терапию, которая составляет 93,7% прямых медицинских затрат после верификации диагноза, когда до установления диагноза большую (79,7%) часть прямых затрат составляли затраты на госпитализацию (рис. 11, 12).
Рис. 11. Структура прямых затрат в течение 12 мес до верификации диагноза.
Рис. 12. Структура прямых затрат в течение 12 мес после верификации диагноза.
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Однако при сравнении прямых затрат до верификации с прямыми затратами после верификации диагноза без учета ЛАГ-специфической терапии отмечается статистически значимое снижение прямых затрат без учета ЛАГ-специфической терапии, что обусловлено статистически значимым снижением затрат на госпитализацию (p=0,8·10–5), в то же время затраты на амбулаторные визиты к врачам (p=0,72), амбулаторную диагностику (p=0,2) и затраты на не ЛАГ-специфическую терапию (p=0,2) статистически значимо не различались до и после верификации диагноза.
Если до верификации диагноза Me прямых затрат существенно не различались в группах по ФК, то после верификации диагноза Me прямых затрат в группе ФК I—II была почти в 4 раза меньше, чем в группе ФК III—IV, однако это различие статистически незначимо (p=0,67). Разница в прямых затратах по ФК также обусловлена затратами на ЛАГ-специфическую терапию, медиана которых в группе ФК I—II в 5 раз меньше, чем группе ФК III—IV. Это объясняется тем, что пациенты в группе ФК I—II чаще получали монотерапию. Вместе с тем Me затрат на амбулаторные визиты к врачу, амбулаторную диагностику и поддерживающую терапию были выше в группе ФК I—II как до верификации диагноза, так и после нее, однако различие в группах по ФК было статистически незначимым (p>0,05). Me затрат на госпитализацию до установления диагноза в группе ФК I—II была также выше, чем в группе ФК III—IV, после верификации диагноза это различие было незначительным, различия в группах по ФК как до, так и после верификации диагноза были также статистически незначимыми.
С учетом того, что более 60% пациентов столкнулись с полной отменой патогенетической терапии или снижением дозы препаратов, рассчитаны дополнительные гипотетические затраты на лекарственное обеспечение без перебоев, Me которых в общей группе составила 164 539,5 [0,00; 2046 455,00] руб.
Прямые немедицинские затраты
Отмечается существенное увеличение прямых немедицинских затрат с 2 212,85 [0; 265 759,7] руб. до 74 024,64 [0; 293 727,6] руб., обусловленное в первую очередь увеличением выплат по инвалидности, однако это различие не было статистически значимым (p=0,53). Различия между группами по ФК как до установления диагноза, так и после него также были незначимы (до верификации диагноза p=0,23; после верификации диагноза p=0,71).
Непрямые затраты
Если до верификации диагноза непрямые затраты составляют чуть более 1/2 всех затрат, то после нее эта доля уменьшается до 21,6%. В течение 12 мес после верификации диагноза отмечается статистически незначимая тенденция к снижению Me непрямых затрат с 80 477,30 [0; 743 760,6] руб. до 51 953,70 [0; 757 912,8] руб., обусловленная потерями ВВП вследствие временной нетрудоспособности и преждевременной смерти от осложнений ЛАГ (p=0,31), различия между группами по ФК как до верификации диагноза, так и после нее также статистически незначимы (до верификации диагноза p=0,28; после верификации диагноза p=0,25) (табл. 2).
Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на госпитализацию | 79 855,60 [36 122,6; 194 525,22] | 100 736,25 [[36 211,56; 194 525,22] | 79 377,00 [36 122,6; 182 760,6] | p=0,64 | 37 977,77 [0; 119 783,3] | 36 210,49 [0; 119 783,3] | 39 688,50 [0; 80 553,4] | p=0,27 | Все пациенты: p=0,02·10–4 ФК I—II: p=0,02·10–4 ФК III—IV: p=0,04·10–4 |
| Затраты на амбулаторные визиты | 2 672,77 [0; 20 756,4] | 4 784,63 [0; 15 169,7] | 1 763,10 [0; 20 756,4] | p=0,73 | 1 397,30 [0; 14 744,1] | 3 009,10 [0; 14 744,1] | 1 246,00 [263,24; 12 047,5] | p=0,24 | Все пациенты: p=0,72 ФК I—II: p=0,61 ФК III—IV: p=0,27 |
| Затраты на амбулаторную диагностику | 7 220,00 [0; 43 207,55] | 10 160,68 [0; 26 890,5] | 4 825,00 [0; 43 207,55] | p=0,89 | 2 213,70 [0; 46 919,8] | 2 060,05 [0; 19 180,5] | 2 372,00 [0;46 919,8] | p=0,46 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,65 ФК III—IV: p=0,21 |
| Затраты на лекарственную терапию до установления диагноза/на лекарственную терапию, кроме ЛАГ-специфической, после установления диагноза | 1 105,12 [0; 97 777,2] | 867,25 [0; 40 303,9] | 1 105,12 [0; 97 777,20] | p=0,09 | 4 907,13 [0; 38 935,1] | 5 364,88 [923,5; 38 935,1] | 4 844,75 [0; 17 885] | p=0,61 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,22 ФК III—IV: p=0,30 |
| Окончание таблицы см. на след. странице | |||||||||
| Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее. (Окончание) | |||||||||
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 824 507,13 [0; 3169 237,75] | 165 277,80 [0; 1 918 560] | 829 013,00 [0; 3 169 237,75] | p=0,93 | N/A |
| Дополнительные затраты для обеспечения ЛАГ-специфической терапией без перебоев (гипотетические) | N/A | N/A | N/A | N/A | 164 539,50 [0; 2 046 455] | 161 775,00 [0; 1362 910] | 167 304,00 [0; 2 046 455] | p=0,97 | N/A |
| Прямые медицинские затраты | 110 660,90 [40 894,8; 280 537,8] | 126 281,15 [54 277,64; 220 790,19] | 105 846,40 [40 894,8; 280 537,8] | p=0,59 | 902 456,27 [98 12,7; 3 220 885,45] | 231606,95 [20 195,63; 1 935 830,29] | 909373,20 [9 812,7; 3 220 885,45] | p=0,67 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=1,43·10–77 |
| Прямые затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 59 097,65 [1 690,55; 147 209,3] | 66 119,24 [1 690,55; 147 209,3] | 51647,70 [5251,29; 92723,1] | p=0,29 | Сравнение с прямыми затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,8·10–5 ФК I—II: p=0,001 ФК III—IV: p=2,34·10–4 |
| Гипотетические прямые затраты с учетом отсутствия перебоев в лекарственном обеспечении | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 459 206,92 [20 195,63; 3874831,8] | 1 270 503,75 [20 195,63; 2 262 883,05] | 1 462 780,73 [35 151,15; 3 874 831,8] | p=0,97 | N/A |
| Прямые немедицинские затраты | 2 212,85 [0; 265 759,7] | 4 425,69 [0; 210 816] | 0 [0; 265 759,7] | p=0,23 | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 173 500,4] | p=0,71 | Все пациенты: p=0,53 ФК I—II: p=0,36 ФК III—IV: p=0,85 |
| Непрямые затраты | 80 477,30 [0; 743 760,6] | 28 523,60 [0; 436 003,6] | 181 328,60 [0; 743 760,6] | p=0,28 | 51 953,70 [0; 757 912,8] | 50 935,00 [0; 757 912,8] | 52 972,40 [0; 743 760,6] | p=0,25 | Все пациенты: p=0,31 ФК I—II: p=0,17 ФК III—IV: p=0,14 |
| Общие затраты (прямые, прямые немедицинские, непрямые) | 234 570,07 [40 894,8; 968 369,44] | 202 091,56 [54 277,64; 730 293,62] | 292 244,10 [40 894,8; 968 369,44] | p=0,44 | 1 501 175,08 [45 218,3; 4 138 146,45] | 578 289,02 [88 051,55; 2 462 630,34] | 1 613 633,40 [45 218,3; 4 138 146,45] | p=0,94 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=0,0017 |
| Общие (прямые, прямые немедицинские и непрямые) затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 184 853,42 [17 270,29; 968 908,7] | 175 110,91 [17 270,29; 939 659,34] | 264 820,35 [45 218,3; 968 908,7] | p=0,26 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,66 ФК I—II: p=0,18 ФК III—IV: p=0,45 |
| Всего общие затраты (прямые, прямые немедицинские и непрямые) с учетом гипотетических затрат | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 797 991,62 [88 051,55; 4 792 092,8] | 1 552 792,69 [88 051,55; 2 624 405,34] | 1 973 995,35 [88 259,45; 4 792 092,8] | p=0,93 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,1·10–5 ФК I—II: p=1,55·10–10 ФК III—IV: p=1,45·10–6 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Min, Max]. ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Обсуждение
Суммарные затраты в течение 12 мес до верификации диагноза с помощью КПОС на исследуемую когорту пациентов (33 пациента до верификации диагноза, 32 — после нее) составили 11 977 548 руб., в течение 12 мес после верификации диагноза — 41 330 941 руб. Для полного обеспечения ЛАГ-специфической терапией пациентов необходимо дополнительно затратить 11 508 321 руб. Экстраполировать полученные данные на всю российскую популяцию невозможно ввиду отсутствия данных о заболеваемости и распространенности ЛАГ, так как мощности регистров недостаточно для оценки заболеваемости и распространенности: в региональный сегмент Регистра редких заболеваний включены только пациенты с идиопатической ЛАГ; по данным этого регистра, в России 835 взрослых пациентов с идиопатической ЛАГ [5], в национальный Регистр легочной гипертензии на базе НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» включены 470 пациентов с ЛАГ [6]. Таким образом, суммарные затраты при экстраполировании на всю популяцию могут составлять 607 048 196—1 078 479 242 руб., однако следует учитывать, что данные регистров могут быть неполными, а также тот факт, что в них включены пациенты с уже верифицированным диагнозом ЛАГ, тогда как в текущее исследование включены только пациенты с впервые диагностированной ЛАГ. Согласно данным литературы, для ЛАГ характерны более высокие затраты по сравнению с общей популяцией, только прямые медицинские затраты могут быть в 2—4 раза выше, чем в контрольной группе без ЛАГ, как до установления диагноза, так и после него [24, 25]. Так, общие затраты на ЛАГ превосходят затраты на сахарный диабет 2-го типа [26], острый коронарный синдром [27], фибрилляцию предсердий [28] и сопоставимы с общими затратами на ХТЭЛГ [15].
ЛАГ-специфическая терапия, с одной стороны, обусловливает увеличение всех затрат после верификации диагноза ЛАГ, однако при этом существенно не оказывает влияния на непрямые затраты. С другой стороны, отмечается уменьшение остальных прямых медицинских затрат, не связанных с затратами на ЛАГ-специфическую терапию, в первую очередь за счет снижения затрат на госпитализацию. ФК на момент верификации диагноза, который отображает тяжесть заболевания, не играл существенной роли в увеличении затрат, за исключением затрат на ЛАГ-специфическую терапию. Незначимое увеличение прямых затрат в группе ФК III—IV обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию ввиду того, что пациенты в этой группе чаще получали комбинированную ЛАГ-специфическую терапию. Отсутствие статистически значимых различий обусловлено, вероятно, мощностью выборки.
Полученные данные подтверждают данные литературы. В исследовании M. Sikirica и соавт., которые ретроспективно анализировали американскую базу данных за 2004—2010 гг., выявлено, что после назначения ЛАГ-специфической терапии средние годовые суммарные медицинские затраты были на 16% ниже, чем до установления диагноза (98 243 долл. США по сравнению с 116 681 долл. США), что связано с уменьшением в 3 раза затрат на стационарное лечение после начала использования ЛАГ-специфической терапии (81 577 долл. США по сравнению с 26 297 долл. США) [29]. Однако анализ данных за 2010—2014 гг. показал, что суммарные средние медицинские затраты до и после установления диагноза ЛАГ были примерно одинаковыми (51 455 и 53 923 долл. США соответственно), но при этом также происходило снижение нефармакологических затрат после инициации терапии, что связано со снижением частоты госпитализаций и расходов на стационарное лечение [30]. Такое различие в данных двух исследований можно объяснить появлением новых ЛАГ-специфических препаратов. Эти данные подтверждаются результатами нашего исследования: несмотря на существенное увеличение прямых затрат после верификации диагноза, которое обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию, отмечается уменьшение остальных прямых затрат.
Ограничения исследования
Ограничения настоящего исследования связаны с небольшим количеством наблюдений по причине редкости патологии, а также с его дизайном, не предполагающим рандомизации. Не исключена возможность систематических ошибок и вероятности неполных или неточных данных, что характерно для всех наблюдательных исследований.
Заключение
ЛАГ — редкое заболевание, которое характеризуется поздним установлением диагноза ввиду отсутствия специфических симптомов. Ранняя диагностика и лучший доступ к специфической терапии ЛАГ повысят качество медицинской помощи больным и повлекут за собой разумные государственные расходы на их лечение. Несмотря на увеличение затрат на специфическую терапию ЛАГ, ранняя ее инициация поможет улучшить качество жизни пациентов и избежать дополнительных затрат на госпитализацию.
Коркач-Романов С.В. является сотрудником компании ООО «ЛАБМГМУ». Этот факт не оказал влияния на содержание публикации и все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 26.04.12 №403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»). Ссылка активна на 25.12.22. https://base.garant.ru/70168888/?ysclid=lc2wzkk1wg614596192
2 Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2020 г. №11-7/И/2-20671, 00-10-26-2-04/11-51 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Ссылка активна на 11.10.21. https://www.zdrav.ru/files/2021/January/medod-rekomendacii-KSG_30-12-20.PDF
3 Федеральный закон Российской Федерации №173-ФЗ от 17 декабря 2001 г.«О трудовых пенсиях в Российской Федерации (ред. от 08.12.20)». https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34443/
До верификации диагноза работали только 54,5% пациентов, однако при этом не работали из-за симптомов ЛАГ только 12,1%. После верификации диагноза доля работающих пациентов уменьшилась до 33,3%. Нетрудоспособность по причине симптомов ЛАГ до верификации диагноза и в течение последующего года статистически значимо не различалась как по дням временной нетрудоспособности, так и по дням без открытия листка нетрудоспособности (ЛН) и общему количеству дней нетрудоспособности. До верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 26 [0; 183], дней без открытия ЛН — 0 [0; 365], общее количество нетрудоспособных дней по причине ЛАГ — 40 [0; 365]. После верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 0 [0; 183], дней без открытия ЛН — 194 [0;365], общее количество нетрудоспособных дней — 25 [0; 365]. Эти параметры также статистически значимо не различались в группах по ФК (p>0,05).
Если на момент верификации диагноза инвалидность была только у 24% пациентов, то после нее — у 91%. В основном пациенты получали II или III группу инвалидности (рис. 9), только у 1 пациента была I группа, что в целом обусловлено сопутствующей патологией.
Рис. 9. Структура инвалидности по группам до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее.
Стоимость заболевания
До верификации диагноза большую часть затрат составляли непрямые затраты (54%), доля прямых немедицинских затрат — 14%, доля прямых медицинских затрат составляла всего 32%, причем большая их часть обусловлена затратами на госпитализации (рис. 10). После верификации существенно преобладают прямые медицинские затраты (почти 72%), в первую очередь за счет затрат на ЛАГ-специфическую терапию, которые составляют 93,7% всех прямых медицинских затрат.
Рис. 10. Структура затрат за 12 мес до верификации диагноза и в течение 12 месяцев после нее.
Прямые медицинские затраты
Отмечались существенные прямые затраты как в течение 12 мес до верификации диагноза (Me [Min, Max] 110 660,90 руб. [40 894,80; 280 537,80]), так и после нее (Me [Min, Max] 902 456,27 руб. [9 812,70; 3 220 885,45]), различие между Me (791 795,37 руб.) статистически значимо (p=0,11·10–4). После верификации диагноза наблюдается существенное увеличение доли прямых медицинских затрат с 32 до 72% (рис. 10). Увеличение прямых затрат обусловлено затратами на ЛАГ-специфическую терапию, которая составляет 93,7% прямых медицинских затрат после верификации диагноза, когда до установления диагноза большую (79,7%) часть прямых затрат составляли затраты на госпитализацию (рис. 11, 12).
Рис. 11. Структура прямых затрат в течение 12 мес до верификации диагноза.
Рис. 12. Структура прямых затрат в течение 12 мес после верификации диагноза.
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Однако при сравнении прямых затрат до верификации с прямыми затратами после верификации диагноза без учета ЛАГ-специфической терапии отмечается статистически значимое снижение прямых затрат без учета ЛАГ-специфической терапии, что обусловлено статистически значимым снижением затрат на госпитализацию (p=0,8·10–5), в то же время затраты на амбулаторные визиты к врачам (p=0,72), амбулаторную диагностику (p=0,2) и затраты на не ЛАГ-специфическую терапию (p=0,2) статистически значимо не различались до и после верификации диагноза.
Если до верификации диагноза Me прямых затрат существенно не различались в группах по ФК, то после верификации диагноза Me прямых затрат в группе ФК I—II была почти в 4 раза меньше, чем в группе ФК III—IV, однако это различие статистически незначимо (p=0,67). Разница в прямых затратах по ФК также обусловлена затратами на ЛАГ-специфическую терапию, медиана которых в группе ФК I—II в 5 раз меньше, чем группе ФК III—IV. Это объясняется тем, что пациенты в группе ФК I—II чаще получали монотерапию. Вместе с тем Me затрат на амбулаторные визиты к врачу, амбулаторную диагностику и поддерживающую терапию были выше в группе ФК I—II как до верификации диагноза, так и после нее, однако различие в группах по ФК было статистически незначимым (p>0,05). Me затрат на госпитализацию до установления диагноза в группе ФК I—II была также выше, чем в группе ФК III—IV, после верификации диагноза это различие было незначительным, различия в группах по ФК как до, так и после верификации диагноза были также статистически незначимыми.
С учетом того, что более 60% пациентов столкнулись с полной отменой патогенетической терапии или снижением дозы препаратов, рассчитаны дополнительные гипотетические затраты на лекарственное обеспечение без перебоев, Me которых в общей группе составила 164 539,5 [0,00; 2046 455,00] руб.
Прямые немедицинские затраты
Отмечается существенное увеличение прямых немедицинских затрат с 2 212,85 [0; 265 759,7] руб. до 74 024,64 [0; 293 727,6] руб., обусловленное в первую очередь увеличением выплат по инвалидности, однако это различие не было статистически значимым (p=0,53). Различия между группами по ФК как до установления диагноза, так и после него также были незначимы (до верификации диагноза p=0,23; после верификации диагноза p=0,71).
Непрямые затраты
Если до верификации диагноза непрямые затраты составляют чуть более 1/2 всех затрат, то после нее эта доля уменьшается до 21,6%. В течение 12 мес после верификации диагноза отмечается статистически незначимая тенденция к снижению Me непрямых затрат с 80 477,30 [0; 743 760,6] руб. до 51 953,70 [0; 757 912,8] руб., обусловленная потерями ВВП вследствие временной нетрудоспособности и преждевременной смерти от осложнений ЛАГ (p=0,31), различия между группами по ФК как до верификации диагноза, так и после нее также статистически незначимы (до верификации диагноза p=0,28; после верификации диагноза p=0,25) (табл. 2).
Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на госпитализацию | 79 855,60 [36 122,6; 194 525,22] | 100 736,25 [[36 211,56; 194 525,22] | 79 377,00 [36 122,6; 182 760,6] | p=0,64 | 37 977,77 [0; 119 783,3] | 36 210,49 [0; 119 783,3] | 39 688,50 [0; 80 553,4] | p=0,27 | Все пациенты: p=0,02·10–4 ФК I—II: p=0,02·10–4 ФК III—IV: p=0,04·10–4 |
| Затраты на амбулаторные визиты | 2 672,77 [0; 20 756,4] | 4 784,63 [0; 15 169,7] | 1 763,10 [0; 20 756,4] | p=0,73 | 1 397,30 [0; 14 744,1] | 3 009,10 [0; 14 744,1] | 1 246,00 [263,24; 12 047,5] | p=0,24 | Все пациенты: p=0,72 ФК I—II: p=0,61 ФК III—IV: p=0,27 |
| Затраты на амбулаторную диагностику | 7 220,00 [0; 43 207,55] | 10 160,68 [0; 26 890,5] | 4 825,00 [0; 43 207,55] | p=0,89 | 2 213,70 [0; 46 919,8] | 2 060,05 [0; 19 180,5] | 2 372,00 [0;46 919,8] | p=0,46 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,65 ФК III—IV: p=0,21 |
| Затраты на лекарственную терапию до установления диагноза/на лекарственную терапию, кроме ЛАГ-специфической, после установления диагноза | 1 105,12 [0; 97 777,2] | 867,25 [0; 40 303,9] | 1 105,12 [0; 97 777,20] | p=0,09 | 4 907,13 [0; 38 935,1] | 5 364,88 [923,5; 38 935,1] | 4 844,75 [0; 17 885] | p=0,61 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,22 ФК III—IV: p=0,30 |
| Окончание таблицы см. на след. странице | |||||||||
| Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее. (Окончание) | |||||||||
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 824 507,13 [0; 3169 237,75] | 165 277,80 [0; 1 918 560] | 829 013,00 [0; 3 169 237,75] | p=0,93 | N/A |
| Дополнительные затраты для обеспечения ЛАГ-специфической терапией без перебоев (гипотетические) | N/A | N/A | N/A | N/A | 164 539,50 [0; 2 046 455] | 161 775,00 [0; 1362 910] | 167 304,00 [0; 2 046 455] | p=0,97 | N/A |
| Прямые медицинские затраты | 110 660,90 [40 894,8; 280 537,8] | 126 281,15 [54 277,64; 220 790,19] | 105 846,40 [40 894,8; 280 537,8] | p=0,59 | 902 456,27 [98 12,7; 3 220 885,45] | 231606,95 [20 195,63; 1 935 830,29] | 909373,20 [9 812,7; 3 220 885,45] | p=0,67 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=1,43·10–77 |
| Прямые затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 59 097,65 [1 690,55; 147 209,3] | 66 119,24 [1 690,55; 147 209,3] | 51647,70 [5251,29; 92723,1] | p=0,29 | Сравнение с прямыми затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,8·10–5 ФК I—II: p=0,001 ФК III—IV: p=2,34·10–4 |
| Гипотетические прямые затраты с учетом отсутствия перебоев в лекарственном обеспечении | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 459 206,92 [20 195,63; 3874831,8] | 1 270 503,75 [20 195,63; 2 262 883,05] | 1 462 780,73 [35 151,15; 3 874 831,8] | p=0,97 | N/A |
| Прямые немедицинские затраты | 2 212,85 [0; 265 759,7] | 4 425,69 [0; 210 816] | 0 [0; 265 759,7] | p=0,23 | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 173 500,4] | p=0,71 | Все пациенты: p=0,53 ФК I—II: p=0,36 ФК III—IV: p=0,85 |
| Непрямые затраты | 80 477,30 [0; 743 760,6] | 28 523,60 [0; 436 003,6] | 181 328,60 [0; 743 760,6] | p=0,28 | 51 953,70 [0; 757 912,8] | 50 935,00 [0; 757 912,8] | 52 972,40 [0; 743 760,6] | p=0,25 | Все пациенты: p=0,31 ФК I—II: p=0,17 ФК III—IV: p=0,14 |
| Общие затраты (прямые, прямые немедицинские, непрямые) | 234 570,07 [40 894,8; 968 369,44] | 202 091,56 [54 277,64; 730 293,62] | 292 244,10 [40 894,8; 968 369,44] | p=0,44 | 1 501 175,08 [45 218,3; 4 138 146,45] | 578 289,02 [88 051,55; 2 462 630,34] | 1 613 633,40 [45 218,3; 4 138 146,45] | p=0,94 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=0,0017 |
| Общие (прямые, прямые немедицинские и непрямые) затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 184 853,42 [17 270,29; 968 908,7] | 175 110,91 [17 270,29; 939 659,34] | 264 820,35 [45 218,3; 968 908,7] | p=0,26 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,66 ФК I—II: p=0,18 ФК III—IV: p=0,45 |
| Всего общие затраты (прямые, прямые немедицинские и непрямые) с учетом гипотетических затрат | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 797 991,62 [88 051,55; 4 792 092,8] | 1 552 792,69 [88 051,55; 2 624 405,34] | 1 973 995,35 [88 259,45; 4 792 092,8] | p=0,93 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,1·10–5 ФК I—II: p=1,55·10–10 ФК III—IV: p=1,45·10–6 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Min, Max]. ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Обсуждение
Суммарные затраты в течение 12 мес до верификации диагноза с помощью КПОС на исследуемую когорту пациентов (33 пациента до верификации диагноза, 32 — после нее) составили 11 977 548 руб., в течение 12 мес после верификации диагноза — 41 330 941 руб. Для полного обеспечения ЛАГ-специфической терапией пациентов необходимо дополнительно затратить 11 508 321 руб. Экстраполировать полученные данные на всю российскую популяцию невозможно ввиду отсутствия данных о заболеваемости и распространенности ЛАГ, так как мощности регистров недостаточно для оценки заболеваемости и распространенности: в региональный сегмент Регистра редких заболеваний включены только пациенты с идиопатической ЛАГ; по данным этого регистра, в России 835 взрослых пациентов с идиопатической ЛАГ [5], в национальный Регистр легочной гипертензии на базе НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» включены 470 пациентов с ЛАГ [6]. Таким образом, суммарные затраты при экстраполировании на всю популяцию могут составлять 607 048 196—1 078 479 242 руб., однако следует учитывать, что данные регистров могут быть неполными, а также тот факт, что в них включены пациенты с уже верифицированным диагнозом ЛАГ, тогда как в текущее исследование включены только пациенты с впервые диагностированной ЛАГ. Согласно данным литературы, для ЛАГ характерны более высокие затраты по сравнению с общей популяцией, только прямые медицинские затраты могут быть в 2—4 раза выше, чем в контрольной группе без ЛАГ, как до установления диагноза, так и после него [24, 25]. Так, общие затраты на ЛАГ превосходят затраты на сахарный диабет 2-го типа [26], острый коронарный синдром [27], фибрилляцию предсердий [28] и сопоставимы с общими затратами на ХТЭЛГ [15].
ЛАГ-специфическая терапия, с одной стороны, обусловливает увеличение всех затрат после верификации диагноза ЛАГ, однако при этом существенно не оказывает влияния на непрямые затраты. С другой стороны, отмечается уменьшение остальных прямых медицинских затрат, не связанных с затратами на ЛАГ-специфическую терапию, в первую очередь за счет снижения затрат на госпитализацию. ФК на момент верификации диагноза, который отображает тяжесть заболевания, не играл существенной роли в увеличении затрат, за исключением затрат на ЛАГ-специфическую терапию. Незначимое увеличение прямых затрат в группе ФК III—IV обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию ввиду того, что пациенты в этой группе чаще получали комбинированную ЛАГ-специфическую терапию. Отсутствие статистически значимых различий обусловлено, вероятно, мощностью выборки.
Полученные данные подтверждают данные литературы. В исследовании M. Sikirica и соавт., которые ретроспективно анализировали американскую базу данных за 2004—2010 гг., выявлено, что после назначения ЛАГ-специфической терапии средние годовые суммарные медицинские затраты были на 16% ниже, чем до установления диагноза (98 243 долл. США по сравнению с 116 681 долл. США), что связано с уменьшением в 3 раза затрат на стационарное лечение после начала использования ЛАГ-специфической терапии (81 577 долл. США по сравнению с 26 297 долл. США) [29]. Однако анализ данных за 2010—2014 гг. показал, что суммарные средние медицинские затраты до и после установления диагноза ЛАГ были примерно одинаковыми (51 455 и 53 923 долл. США соответственно), но при этом также происходило снижение нефармакологических затрат после инициации терапии, что связано со снижением частоты госпитализаций и расходов на стационарное лечение [30]. Такое различие в данных двух исследований можно объяснить появлением новых ЛАГ-специфических препаратов. Эти данные подтверждаются результатами нашего исследования: несмотря на существенное увеличение прямых затрат после верификации диагноза, которое обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию, отмечается уменьшение остальных прямых затрат.
Ограничения исследования
Ограничения настоящего исследования связаны с небольшим количеством наблюдений по причине редкости патологии, а также с его дизайном, не предполагающим рандомизации. Не исключена возможность систематических ошибок и вероятности неполных или неточных данных, что характерно для всех наблюдательных исследований.
Заключение
ЛАГ — редкое заболевание, которое характеризуется поздним установлением диагноза ввиду отсутствия специфических симптомов. Ранняя диагностика и лучший доступ к специфической терапии ЛАГ повысят качество медицинской помощи больным и повлекут за собой разумные государственные расходы на их лечение. Несмотря на увеличение затрат на специфическую терапию ЛАГ, ранняя ее инициация поможет улучшить качество жизни пациентов и избежать дополнительных затрат на госпитализацию.
Коркач-Романов С.В. является сотрудником компании ООО «ЛАБМГМУ». Этот факт не оказал влияния на содержание публикации и все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 26.04.12 №403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»). Ссылка активна на 25.12.22. https://base.garant.ru/70168888/?ysclid=lc2wzkk1wg614596192
2 Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2020 г. №11-7/И/2-20671, 00-10-26-2-04/11-51 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Ссылка активна на 11.10.21. https://www.zdrav.ru/files/2021/January/medod-rekomendacii-KSG_30-12-20.PDF
3 Федеральный закон Российской Федерации №173-ФЗ от 17 декабря 2001 г.«О трудовых пенсиях в Российской Федерации (ред. от 08.12.20)». https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34443/
До верификации диагноза работали только 54,5% пациентов, однако при этом не работали из-за симптомов ЛАГ только 12,1%. После верификации диагноза доля работающих пациентов уменьшилась до 33,3%. Нетрудоспособность по причине симптомов ЛАГ до верификации диагноза и в течение последующего года статистически значимо не различалась как по дням временной нетрудоспособности, так и по дням без открытия листка нетрудоспособности (ЛН) и общему количеству дней нетрудоспособности. До верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 26 [0; 183], дней без открытия ЛН — 0 [0; 365], общее количество нетрудоспособных дней по причине ЛАГ — 40 [0; 365]. После верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 0 [0; 183], дней без открытия ЛН — 194 [0;365], общее количество нетрудоспособных дней — 25 [0; 365]. Эти параметры также статистически значимо не различались в группах по ФК (p>0,05).
Если на момент верификации диагноза инвалидность была только у 24% пациентов, то после нее — у 91%. В основном пациенты получали II или III группу инвалидности (рис. 9), только у 1 пациента была I группа, что в целом обусловлено сопутствующей патологией.
Рис. 9. Структура инвалидности по группам до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее.
Стоимость заболевания
До верификации диагноза большую часть затрат составляли непрямые затраты (54%), доля прямых немедицинских затрат — 14%, доля прямых медицинских затрат составляла всего 32%, причем большая их часть обусловлена затратами на госпитализации (рис. 10). После верификации существенно преобладают прямые медицинские затраты (почти 72%), в первую очередь за счет затрат на ЛАГ-специфическую терапию, которые составляют 93,7% всех прямых медицинских затрат.
Рис. 10. Структура затрат за 12 мес до верификации диагноза и в течение 12 месяцев после нее.
Прямые медицинские затраты
Отмечались существенные прямые затраты как в течение 12 мес до верификации диагноза (Me [Min, Max] 110 660,90 руб. [40 894,80; 280 537,80]), так и после нее (Me [Min, Max] 902 456,27 руб. [9 812,70; 3 220 885,45]), различие между Me (791 795,37 руб.) статистически значимо (p=0,11·10–4). После верификации диагноза наблюдается существенное увеличение доли прямых медицинских затрат с 32 до 72% (рис. 10). Увеличение прямых затрат обусловлено затратами на ЛАГ-специфическую терапию, которая составляет 93,7% прямых медицинских затрат после верификации диагноза, когда до установления диагноза большую (79,7%) часть прямых затрат составляли затраты на госпитализацию (рис. 11, 12).
Рис. 11. Структура прямых затрат в течение 12 мес до верификации диагноза.
Рис. 12. Структура прямых затрат в течение 12 мес после верификации диагноза.
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Однако при сравнении прямых затрат до верификации с прямыми затратами после верификации диагноза без учета ЛАГ-специфической терапии отмечается статистически значимое снижение прямых затрат без учета ЛАГ-специфической терапии, что обусловлено статистически значимым снижением затрат на госпитализацию (p=0,8·10–5), в то же время затраты на амбулаторные визиты к врачам (p=0,72), амбулаторную диагностику (p=0,2) и затраты на не ЛАГ-специфическую терапию (p=0,2) статистически значимо не различались до и после верификации диагноза.
Если до верификации диагноза Me прямых затрат существенно не различались в группах по ФК, то после верификации диагноза Me прямых затрат в группе ФК I—II была почти в 4 раза меньше, чем в группе ФК III—IV, однако это различие статистически незначимо (p=0,67). Разница в прямых затратах по ФК также обусловлена затратами на ЛАГ-специфическую терапию, медиана которых в группе ФК I—II в 5 раз меньше, чем группе ФК III—IV. Это объясняется тем, что пациенты в группе ФК I—II чаще получали монотерапию. Вместе с тем Me затрат на амбулаторные визиты к врачу, амбулаторную диагностику и поддерживающую терапию были выше в группе ФК I—II как до верификации диагноза, так и после нее, однако различие в группах по ФК было статистически незначимым (p>0,05). Me затрат на госпитализацию до установления диагноза в группе ФК I—II была также выше, чем в группе ФК III—IV, после верификации диагноза это различие было незначительным, различия в группах по ФК как до, так и после верификации диагноза были также статистически незначимыми.
С учетом того, что более 60% пациентов столкнулись с полной отменой патогенетической терапии или снижением дозы препаратов, рассчитаны дополнительные гипотетические затраты на лекарственное обеспечение без перебоев, Me которых в общей группе составила 164 539,5 [0,00; 2046 455,00] руб.
Прямые немедицинские затраты
Отмечается существенное увеличение прямых немедицинских затрат с 2 212,85 [0; 265 759,7] руб. до 74 024,64 [0; 293 727,6] руб., обусловленное в первую очередь увеличением выплат по инвалидности, однако это различие не было статистически значимым (p=0,53). Различия между группами по ФК как до установления диагноза, так и после него также были незначимы (до верификации диагноза p=0,23; после верификации диагноза p=0,71).
Непрямые затраты
Если до верификации диагноза непрямые затраты составляют чуть более 1/2 всех затрат, то после нее эта доля уменьшается до 21,6%. В течение 12 мес после верификации диагноза отмечается статистически незначимая тенденция к снижению Me непрямых затрат с 80 477,30 [0; 743 760,6] руб. до 51 953,70 [0; 757 912,8] руб., обусловленная потерями ВВП вследствие временной нетрудоспособности и преждевременной смерти от осложнений ЛАГ (p=0,31), различия между группами по ФК как до верификации диагноза, так и после нее также статистически незначимы (до верификации диагноза p=0,28; после верификации диагноза p=0,25) (табл. 2).
Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на госпитализацию | 79 855,60 [36 122,6; 194 525,22] | 100 736,25 [[36 211,56; 194 525,22] | 79 377,00 [36 122,6; 182 760,6] | p=0,64 | 37 977,77 [0; 119 783,3] | 36 210,49 [0; 119 783,3] | 39 688,50 [0; 80 553,4] | p=0,27 | Все пациенты: p=0,02·10–4 ФК I—II: p=0,02·10–4 ФК III—IV: p=0,04·10–4 |
| Затраты на амбулаторные визиты | 2 672,77 [0; 20 756,4] | 4 784,63 [0; 15 169,7] | 1 763,10 [0; 20 756,4] | p=0,73 | 1 397,30 [0; 14 744,1] | 3 009,10 [0; 14 744,1] | 1 246,00 [263,24; 12 047,5] | p=0,24 | Все пациенты: p=0,72 ФК I—II: p=0,61 ФК III—IV: p=0,27 |
| Затраты на амбулаторную диагностику | 7 220,00 [0; 43 207,55] | 10 160,68 [0; 26 890,5] | 4 825,00 [0; 43 207,55] | p=0,89 | 2 213,70 [0; 46 919,8] | 2 060,05 [0; 19 180,5] | 2 372,00 [0;46 919,8] | p=0,46 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,65 ФК III—IV: p=0,21 |
| Затраты на лекарственную терапию до установления диагноза/на лекарственную терапию, кроме ЛАГ-специфической, после установления диагноза | 1 105,12 [0; 97 777,2] | 867,25 [0; 40 303,9] | 1 105,12 [0; 97 777,20] | p=0,09 | 4 907,13 [0; 38 935,1] | 5 364,88 [923,5; 38 935,1] | 4 844,75 [0; 17 885] | p=0,61 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,22 ФК III—IV: p=0,30 |
| Окончание таблицы см. на след. странице | |||||||||
| Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее. (Окончание) | |||||||||
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 824 507,13 [0; 3169 237,75] | 165 277,80 [0; 1 918 560] | 829 013,00 [0; 3 169 237,75] | p=0,93 | N/A |
| Дополнительные затраты для обеспечения ЛАГ-специфической терапией без перебоев (гипотетические) | N/A | N/A | N/A | N/A | 164 539,50 [0; 2 046 455] | 161 775,00 [0; 1362 910] | 167 304,00 [0; 2 046 455] | p=0,97 | N/A |
| Прямые медицинские затраты | 110 660,90 [40 894,8; 280 537,8] | 126 281,15 [54 277,64; 220 790,19] | 105 846,40 [40 894,8; 280 537,8] | p=0,59 | 902 456,27 [98 12,7; 3 220 885,45] | 231606,95 [20 195,63; 1 935 830,29] | 909373,20 [9 812,7; 3 220 885,45] | p=0,67 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=1,43·10–77 |
| Прямые затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 59 097,65 [1 690,55; 147 209,3] | 66 119,24 [1 690,55; 147 209,3] | 51647,70 [5251,29; 92723,1] | p=0,29 | Сравнение с прямыми затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,8·10–5 ФК I—II: p=0,001 ФК III—IV: p=2,34·10–4 |
| Гипотетические прямые затраты с учетом отсутствия перебоев в лекарственном обеспечении | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 459 206,92 [20 195,63; 3874831,8] | 1 270 503,75 [20 195,63; 2 262 883,05] | 1 462 780,73 [35 151,15; 3 874 831,8] | p=0,97 | N/A |
| Прямые немедицинские затраты | 2 212,85 [0; 265 759,7] | 4 425,69 [0; 210 816] | 0 [0; 265 759,7] | p=0,23 | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 173 500,4] | p=0,71 | Все пациенты: p=0,53 ФК I—II: p=0,36 ФК III—IV: p=0,85 |
| Непрямые затраты | 80 477,30 [0; 743 760,6] | 28 523,60 [0; 436 003,6] | 181 328,60 [0; 743 760,6] | p=0,28 | 51 953,70 [0; 757 912,8] | 50 935,00 [0; 757 912,8] | 52 972,40 [0; 743 760,6] | p=0,25 | Все пациенты: p=0,31 ФК I—II: p=0,17 ФК III—IV: p=0,14 |
| Общие затраты (прямые, прямые немедицинские, непрямые) | 234 570,07 [40 894,8; 968 369,44] | 202 091,56 [54 277,64; 730 293,62] | 292 244,10 [40 894,8; 968 369,44] | p=0,44 | 1 501 175,08 [45 218,3; 4 138 146,45] | 578 289,02 [88 051,55; 2 462 630,34] | 1 613 633,40 [45 218,3; 4 138 146,45] | p=0,94 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=0,0017 |
| Общие (прямые, прямые немедицинские и непрямые) затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 184 853,42 [17 270,29; 968 908,7] | 175 110,91 [17 270,29; 939 659,34] | 264 820,35 [45 218,3; 968 908,7] | p=0,26 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,66 ФК I—II: p=0,18 ФК III—IV: p=0,45 |
| Всего общие затраты (прямые, прямые немедицинские и непрямые) с учетом гипотетических затрат | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 797 991,62 [88 051,55; 4 792 092,8] | 1 552 792,69 [88 051,55; 2 624 405,34] | 1 973 995,35 [88 259,45; 4 792 092,8] | p=0,93 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,1·10–5 ФК I—II: p=1,55·10–10 ФК III—IV: p=1,45·10–6 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Min, Max]. ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Обсуждение
Суммарные затраты в течение 12 мес до верификации диагноза с помощью КПОС на исследуемую когорту пациентов (33 пациента до верификации диагноза, 32 — после нее) составили 11 977 548 руб., в течение 12 мес после верификации диагноза — 41 330 941 руб. Для полного обеспечения ЛАГ-специфической терапией пациентов необходимо дополнительно затратить 11 508 321 руб. Экстраполировать полученные данные на всю российскую популяцию невозможно ввиду отсутствия данных о заболеваемости и распространенности ЛАГ, так как мощности регистров недостаточно для оценки заболеваемости и распространенности: в региональный сегмент Регистра редких заболеваний включены только пациенты с идиопатической ЛАГ; по данным этого регистра, в России 835 взрослых пациентов с идиопатической ЛАГ [5], в национальный Регистр легочной гипертензии на базе НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» включены 470 пациентов с ЛАГ [6]. Таким образом, суммарные затраты при экстраполировании на всю популяцию могут составлять 607 048 196—1 078 479 242 руб., однако следует учитывать, что данные регистров могут быть неполными, а также тот факт, что в них включены пациенты с уже верифицированным диагнозом ЛАГ, тогда как в текущее исследование включены только пациенты с впервые диагностированной ЛАГ. Согласно данным литературы, для ЛАГ характерны более высокие затраты по сравнению с общей популяцией, только прямые медицинские затраты могут быть в 2—4 раза выше, чем в контрольной группе без ЛАГ, как до установления диагноза, так и после него [24, 25]. Так, общие затраты на ЛАГ превосходят затраты на сахарный диабет 2-го типа [26], острый коронарный синдром [27], фибрилляцию предсердий [28] и сопоставимы с общими затратами на ХТЭЛГ [15].
ЛАГ-специфическая терапия, с одной стороны, обусловливает увеличение всех затрат после верификации диагноза ЛАГ, однако при этом существенно не оказывает влияния на непрямые затраты. С другой стороны, отмечается уменьшение остальных прямых медицинских затрат, не связанных с затратами на ЛАГ-специфическую терапию, в первую очередь за счет снижения затрат на госпитализацию. ФК на момент верификации диагноза, который отображает тяжесть заболевания, не играл существенной роли в увеличении затрат, за исключением затрат на ЛАГ-специфическую терапию. Незначимое увеличение прямых затрат в группе ФК III—IV обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию ввиду того, что пациенты в этой группе чаще получали комбинированную ЛАГ-специфическую терапию. Отсутствие статистически значимых различий обусловлено, вероятно, мощностью выборки.
Полученные данные подтверждают данные литературы. В исследовании M. Sikirica и соавт., которые ретроспективно анализировали американскую базу данных за 2004—2010 гг., выявлено, что после назначения ЛАГ-специфической терапии средние годовые суммарные медицинские затраты были на 16% ниже, чем до установления диагноза (98 243 долл. США по сравнению с 116 681 долл. США), что связано с уменьшением в 3 раза затрат на стационарное лечение после начала использования ЛАГ-специфической терапии (81 577 долл. США по сравнению с 26 297 долл. США) [29]. Однако анализ данных за 2010—2014 гг. показал, что суммарные средние медицинские затраты до и после установления диагноза ЛАГ были примерно одинаковыми (51 455 и 53 923 долл. США соответственно), но при этом также происходило снижение нефармакологических затрат после инициации терапии, что связано со снижением частоты госпитализаций и расходов на стационарное лечение [30]. Такое различие в данных двух исследований можно объяснить появлением новых ЛАГ-специфических препаратов. Эти данные подтверждаются результатами нашего исследования: несмотря на существенное увеличение прямых затрат после верификации диагноза, которое обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию, отмечается уменьшение остальных прямых затрат.
Ограничения исследования
Ограничения настоящего исследования связаны с небольшим количеством наблюдений по причине редкости патологии, а также с его дизайном, не предполагающим рандомизации. Не исключена возможность систематических ошибок и вероятности неполных или неточных данных, что характерно для всех наблюдательных исследований.
Заключение
ЛАГ — редкое заболевание, которое характеризуется поздним установлением диагноза ввиду отсутствия специфических симптомов. Ранняя диагностика и лучший доступ к специфической терапии ЛАГ повысят качество медицинской помощи больным и повлекут за собой разумные государственные расходы на их лечение. Несмотря на увеличение затрат на специфическую терапию ЛАГ, ранняя ее инициация поможет улучшить качество жизни пациентов и избежать дополнительных затрат на госпитализацию.
Коркач-Романов С.В. является сотрудником компании ООО «ЛАБМГМУ». Этот факт не оказал влияния на содержание публикации и все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 26.04.12 №403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»). Ссылка активна на 25.12.22. https://base.garant.ru/70168888/?ysclid=lc2wzkk1wg614596192
2 Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2020 г. №11-7/И/2-20671, 00-10-26-2-04/11-51 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Ссылка активна на 11.10.21. https://www.zdrav.ru/files/2021/January/medod-rekomendacii-KSG_30-12-20.PDF
3 Федеральный закон Российской Федерации №173-ФЗ от 17 декабря 2001 г.«О трудовых пенсиях в Российской Федерации (ред. от 08.12.20)». https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34443/
До верификации диагноза работали только 54,5% пациентов, однако при этом не работали из-за симптомов ЛАГ только 12,1%. После верификации диагноза доля работающих пациентов уменьшилась до 33,3%. Нетрудоспособность по причине симптомов ЛАГ до верификации диагноза и в течение последующего года статистически значимо не различалась как по дням временной нетрудоспособности, так и по дням без открытия листка нетрудоспособности (ЛН) и общему количеству дней нетрудоспособности. До верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 26 [0; 183], дней без открытия ЛН — 0 [0; 365], общее количество нетрудоспособных дней по причине ЛАГ — 40 [0; 365]. После верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 0 [0; 183], дней без открытия ЛН — 194 [0;365], общее количество нетрудоспособных дней — 25 [0; 365]. Эти параметры также статистически значимо не различались в группах по ФК (p>0,05).
Если на момент верификации диагноза инвалидность была только у 24% пациентов, то после нее — у 91%. В основном пациенты получали II или III группу инвалидности (рис. 9), только у 1 пациента была I группа, что в целом обусловлено сопутствующей патологией.
Рис. 9. Структура инвалидности по группам до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее.
Стоимость заболевания
До верификации диагноза большую часть затрат составляли непрямые затраты (54%), доля прямых немедицинских затрат — 14%, доля прямых медицинских затрат составляла всего 32%, причем большая их часть обусловлена затратами на госпитализации (рис. 10). После верификации существенно преобладают прямые медицинские затраты (почти 72%), в первую очередь за счет затрат на ЛАГ-специфическую терапию, которые составляют 93,7% всех прямых медицинских затрат.
Рис. 10. Структура затрат за 12 мес до верификации диагноза и в течение 12 месяцев после нее.
Прямые медицинские затраты
Отмечались существенные прямые затраты как в течение 12 мес до верификации диагноза (Me [Min, Max] 110 660,90 руб. [40 894,80; 280 537,80]), так и после нее (Me [Min, Max] 902 456,27 руб. [9 812,70; 3 220 885,45]), различие между Me (791 795,37 руб.) статистически значимо (p=0,11·10–4). После верификации диагноза наблюдается существенное увеличение доли прямых медицинских затрат с 32 до 72% (рис. 10). Увеличение прямых затрат обусловлено затратами на ЛАГ-специфическую терапию, которая составляет 93,7% прямых медицинских затрат после верификации диагноза, когда до установления диагноза большую (79,7%) часть прямых затрат составляли затраты на госпитализацию (рис. 11, 12).
Рис. 11. Структура прямых затрат в течение 12 мес до верификации диагноза.
Рис. 12. Структура прямых затрат в течение 12 мес после верификации диагноза.
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Однако при сравнении прямых затрат до верификации с прямыми затратами после верификации диагноза без учета ЛАГ-специфической терапии отмечается статистически значимое снижение прямых затрат без учета ЛАГ-специфической терапии, что обусловлено статистически значимым снижением затрат на госпитализацию (p=0,8·10–5), в то же время затраты на амбулаторные визиты к врачам (p=0,72), амбулаторную диагностику (p=0,2) и затраты на не ЛАГ-специфическую терапию (p=0,2) статистически значимо не различались до и после верификации диагноза.
Если до верификации диагноза Me прямых затрат существенно не различались в группах по ФК, то после верификации диагноза Me прямых затрат в группе ФК I—II была почти в 4 раза меньше, чем в группе ФК III—IV, однако это различие статистически незначимо (p=0,67). Разница в прямых затратах по ФК также обусловлена затратами на ЛАГ-специфическую терапию, медиана которых в группе ФК I—II в 5 раз меньше, чем группе ФК III—IV. Это объясняется тем, что пациенты в группе ФК I—II чаще получали монотерапию. Вместе с тем Me затрат на амбулаторные визиты к врачу, амбулаторную диагностику и поддерживающую терапию были выше в группе ФК I—II как до верификации диагноза, так и после нее, однако различие в группах по ФК было статистически незначимым (p>0,05). Me затрат на госпитализацию до установления диагноза в группе ФК I—II была также выше, чем в группе ФК III—IV, после верификации диагноза это различие было незначительным, различия в группах по ФК как до, так и после верификации диагноза были также статистически незначимыми.
С учетом того, что более 60% пациентов столкнулись с полной отменой патогенетической терапии или снижением дозы препаратов, рассчитаны дополнительные гипотетические затраты на лекарственное обеспечение без перебоев, Me которых в общей группе составила 164 539,5 [0,00; 2046 455,00] руб.
Прямые немедицинские затраты
Отмечается существенное увеличение прямых немедицинских затрат с 2 212,85 [0; 265 759,7] руб. до 74 024,64 [0; 293 727,6] руб., обусловленное в первую очередь увеличением выплат по инвалидности, однако это различие не было статистически значимым (p=0,53). Различия между группами по ФК как до установления диагноза, так и после него также были незначимы (до верификации диагноза p=0,23; после верификации диагноза p=0,71).
Непрямые затраты
Если до верификации диагноза непрямые затраты составляют чуть более 1/2 всех затрат, то после нее эта доля уменьшается до 21,6%. В течение 12 мес после верификации диагноза отмечается статистически незначимая тенденция к снижению Me непрямых затрат с 80 477,30 [0; 743 760,6] руб. до 51 953,70 [0; 757 912,8] руб., обусловленная потерями ВВП вследствие временной нетрудоспособности и преждевременной смерти от осложнений ЛАГ (p=0,31), различия между группами по ФК как до верификации диагноза, так и после нее также статистически незначимы (до верификации диагноза p=0,28; после верификации диагноза p=0,25) (табл. 2).
Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на госпитализацию | 79 855,60 [36 122,6; 194 525,22] | 100 736,25 [[36 211,56; 194 525,22] | 79 377,00 [36 122,6; 182 760,6] | p=0,64 | 37 977,77 [0; 119 783,3] | 36 210,49 [0; 119 783,3] | 39 688,50 [0; 80 553,4] | p=0,27 | Все пациенты: p=0,02·10–4 ФК I—II: p=0,02·10–4 ФК III—IV: p=0,04·10–4 |
| Затраты на амбулаторные визиты | 2 672,77 [0; 20 756,4] | 4 784,63 [0; 15 169,7] | 1 763,10 [0; 20 756,4] | p=0,73 | 1 397,30 [0; 14 744,1] | 3 009,10 [0; 14 744,1] | 1 246,00 [263,24; 12 047,5] | p=0,24 | Все пациенты: p=0,72 ФК I—II: p=0,61 ФК III—IV: p=0,27 |
| Затраты на амбулаторную диагностику | 7 220,00 [0; 43 207,55] | 10 160,68 [0; 26 890,5] | 4 825,00 [0; 43 207,55] | p=0,89 | 2 213,70 [0; 46 919,8] | 2 060,05 [0; 19 180,5] | 2 372,00 [0;46 919,8] | p=0,46 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,65 ФК III—IV: p=0,21 |
| Затраты на лекарственную терапию до установления диагноза/на лекарственную терапию, кроме ЛАГ-специфической, после установления диагноза | 1 105,12 [0; 97 777,2] | 867,25 [0; 40 303,9] | 1 105,12 [0; 97 777,20] | p=0,09 | 4 907,13 [0; 38 935,1] | 5 364,88 [923,5; 38 935,1] | 4 844,75 [0; 17 885] | p=0,61 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,22 ФК III—IV: p=0,30 |
| Окончание таблицы см. на след. странице | |||||||||
| Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее. (Окончание) | |||||||||
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 824 507,13 [0; 3169 237,75] | 165 277,80 [0; 1 918 560] | 829 013,00 [0; 3 169 237,75] | p=0,93 | N/A |
| Дополнительные затраты для обеспечения ЛАГ-специфической терапией без перебоев (гипотетические) | N/A | N/A | N/A | N/A | 164 539,50 [0; 2 046 455] | 161 775,00 [0; 1362 910] | 167 304,00 [0; 2 046 455] | p=0,97 | N/A |
| Прямые медицинские затраты | 110 660,90 [40 894,8; 280 537,8] | 126 281,15 [54 277,64; 220 790,19] | 105 846,40 [40 894,8; 280 537,8] | p=0,59 | 902 456,27 [98 12,7; 3 220 885,45] | 231606,95 [20 195,63; 1 935 830,29] | 909373,20 [9 812,7; 3 220 885,45] | p=0,67 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=1,43·10–77 |
| Прямые затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 59 097,65 [1 690,55; 147 209,3] | 66 119,24 [1 690,55; 147 209,3] | 51647,70 [5251,29; 92723,1] | p=0,29 | Сравнение с прямыми затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,8·10–5 ФК I—II: p=0,001 ФК III—IV: p=2,34·10–4 |
| Гипотетические прямые затраты с учетом отсутствия перебоев в лекарственном обеспечении | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 459 206,92 [20 195,63; 3874831,8] | 1 270 503,75 [20 195,63; 2 262 883,05] | 1 462 780,73 [35 151,15; 3 874 831,8] | p=0,97 | N/A |
| Прямые немедицинские затраты | 2 212,85 [0; 265 759,7] | 4 425,69 [0; 210 816] | 0 [0; 265 759,7] | p=0,23 | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 173 500,4] | p=0,71 | Все пациенты: p=0,53 ФК I—II: p=0,36 ФК III—IV: p=0,85 |
| Непрямые затраты | 80 477,30 [0; 743 760,6] | 28 523,60 [0; 436 003,6] | 181 328,60 [0; 743 760,6] | p=0,28 | 51 953,70 [0; 757 912,8] | 50 935,00 [0; 757 912,8] | 52 972,40 [0; 743 760,6] | p=0,25 | Все пациенты: p=0,31 ФК I—II: p=0,17 ФК III—IV: p=0,14 |
| Общие затраты (прямые, прямые немедицинские, непрямые) | 234 570,07 [40 894,8; 968 369,44] | 202 091,56 [54 277,64; 730 293,62] | 292 244,10 [40 894,8; 968 369,44] | p=0,44 | 1 501 175,08 [45 218,3; 4 138 146,45] | 578 289,02 [88 051,55; 2 462 630,34] | 1 613 633,40 [45 218,3; 4 138 146,45] | p=0,94 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=0,0017 |
| Общие (прямые, прямые немедицинские и непрямые) затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 184 853,42 [17 270,29; 968 908,7] | 175 110,91 [17 270,29; 939 659,34] | 264 820,35 [45 218,3; 968 908,7] | p=0,26 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,66 ФК I—II: p=0,18 ФК III—IV: p=0,45 |
| Всего общие затраты (прямые, прямые немедицинские и непрямые) с учетом гипотетических затрат | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 797 991,62 [88 051,55; 4 792 092,8] | 1 552 792,69 [88 051,55; 2 624 405,34] | 1 973 995,35 [88 259,45; 4 792 092,8] | p=0,93 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,1·10–5 ФК I—II: p=1,55·10–10 ФК III—IV: p=1,45·10–6 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Min, Max]. ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Обсуждение
Суммарные затраты в течение 12 мес до верификации диагноза с помощью КПОС на исследуемую когорту пациентов (33 пациента до верификации диагноза, 32 — после нее) составили 11 977 548 руб., в течение 12 мес после верификации диагноза — 41 330 941 руб. Для полного обеспечения ЛАГ-специфической терапией пациентов необходимо дополнительно затратить 11 508 321 руб. Экстраполировать полученные данные на всю российскую популяцию невозможно ввиду отсутствия данных о заболеваемости и распространенности ЛАГ, так как мощности регистров недостаточно для оценки заболеваемости и распространенности: в региональный сегмент Регистра редких заболеваний включены только пациенты с идиопатической ЛАГ; по данным этого регистра, в России 835 взрослых пациентов с идиопатической ЛАГ [5], в национальный Регистр легочной гипертензии на базе НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» включены 470 пациентов с ЛАГ [6]. Таким образом, суммарные затраты при экстраполировании на всю популяцию могут составлять 607 048 196—1 078 479 242 руб., однако следует учитывать, что данные регистров могут быть неполными, а также тот факт, что в них включены пациенты с уже верифицированным диагнозом ЛАГ, тогда как в текущее исследование включены только пациенты с впервые диагностированной ЛАГ. Согласно данным литературы, для ЛАГ характерны более высокие затраты по сравнению с общей популяцией, только прямые медицинские затраты могут быть в 2—4 раза выше, чем в контрольной группе без ЛАГ, как до установления диагноза, так и после него [24, 25]. Так, общие затраты на ЛАГ превосходят затраты на сахарный диабет 2-го типа [26], острый коронарный синдром [27], фибрилляцию предсердий [28] и сопоставимы с общими затратами на ХТЭЛГ [15].
ЛАГ-специфическая терапия, с одной стороны, обусловливает увеличение всех затрат после верификации диагноза ЛАГ, однако при этом существенно не оказывает влияния на непрямые затраты. С другой стороны, отмечается уменьшение остальных прямых медицинских затрат, не связанных с затратами на ЛАГ-специфическую терапию, в первую очередь за счет снижения затрат на госпитализацию. ФК на момент верификации диагноза, который отображает тяжесть заболевания, не играл существенной роли в увеличении затрат, за исключением затрат на ЛАГ-специфическую терапию. Незначимое увеличение прямых затрат в группе ФК III—IV обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию ввиду того, что пациенты в этой группе чаще получали комбинированную ЛАГ-специфическую терапию. Отсутствие статистически значимых различий обусловлено, вероятно, мощностью выборки.
Полученные данные подтверждают данные литературы. В исследовании M. Sikirica и соавт., которые ретроспективно анализировали американскую базу данных за 2004—2010 гг., выявлено, что после назначения ЛАГ-специфической терапии средние годовые суммарные медицинские затраты были на 16% ниже, чем до установления диагноза (98 243 долл. США по сравнению с 116 681 долл. США), что связано с уменьшением в 3 раза затрат на стационарное лечение после начала использования ЛАГ-специфической терапии (81 577 долл. США по сравнению с 26 297 долл. США) [29]. Однако анализ данных за 2010—2014 гг. показал, что суммарные средние медицинские затраты до и после установления диагноза ЛАГ были примерно одинаковыми (51 455 и 53 923 долл. США соответственно), но при этом также происходило снижение нефармакологических затрат после инициации терапии, что связано со снижением частоты госпитализаций и расходов на стационарное лечение [30]. Такое различие в данных двух исследований можно объяснить появлением новых ЛАГ-специфических препаратов. Эти данные подтверждаются результатами нашего исследования: несмотря на существенное увеличение прямых затрат после верификации диагноза, которое обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию, отмечается уменьшение остальных прямых затрат.
Ограничения исследования
Ограничения настоящего исследования связаны с небольшим количеством наблюдений по причине редкости патологии, а также с его дизайном, не предполагающим рандомизации. Не исключена возможность систематических ошибок и вероятности неполных или неточных данных, что характерно для всех наблюдательных исследований.
Заключение
ЛАГ — редкое заболевание, которое характеризуется поздним установлением диагноза ввиду отсутствия специфических симптомов. Ранняя диагностика и лучший доступ к специфической терапии ЛАГ повысят качество медицинской помощи больным и повлекут за собой разумные государственные расходы на их лечение. Несмотря на увеличение затрат на специфическую терапию ЛАГ, ранняя ее инициация поможет улучшить качество жизни пациентов и избежать дополнительных затрат на госпитализацию.
Коркач-Романов С.В. является сотрудником компании ООО «ЛАБМГМУ». Этот факт не оказал влияния на содержание публикации и все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 26.04.12 №403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»). Ссылка активна на 25.12.22. https://base.garant.ru/70168888/?ysclid=lc2wzkk1wg614596192
2 Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2020 г. №11-7/И/2-20671, 00-10-26-2-04/11-51 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Ссылка активна на 11.10.21. https://www.zdrav.ru/files/2021/January/medod-rekomendacii-KSG_30-12-20.PDF
3 Федеральный закон Российской Федерации №173-ФЗ от 17 декабря 2001 г.«О трудовых пенсиях в Российской Федерации (ред. от 08.12.20)». https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34443/
До верификации диагноза работали только 54,5% пациентов, однако при этом не работали из-за симптомов ЛАГ только 12,1%. После верификации диагноза доля работающих пациентов уменьшилась до 33,3%. Нетрудоспособность по причине симптомов ЛАГ до верификации диагноза и в течение последующего года статистически значимо не различалась как по дням временной нетрудоспособности, так и по дням без открытия листка нетрудоспособности (ЛН) и общему количеству дней нетрудоспособности. До верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 26 [0; 183], дней без открытия ЛН — 0 [0; 365], общее количество нетрудоспособных дней по причине ЛАГ — 40 [0; 365]. После верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 0 [0; 183], дней без открытия ЛН — 194 [0;365], общее количество нетрудоспособных дней — 25 [0; 365]. Эти параметры также статистически значимо не различались в группах по ФК (p>0,05).
Если на момент верификации диагноза инвалидность была только у 24% пациентов, то после нее — у 91%. В основном пациенты получали II или III группу инвалидности (рис. 9), только у 1 пациента была I группа, что в целом обусловлено сопутствующей патологией.
Рис. 9. Структура инвалидности по группам до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее.
Стоимость заболевания
До верификации диагноза большую часть затрат составляли непрямые затраты (54%), доля прямых немедицинских затрат — 14%, доля прямых медицинских затрат составляла всего 32%, причем большая их часть обусловлена затратами на госпитализации (рис. 10). После верификации существенно преобладают прямые медицинские затраты (почти 72%), в первую очередь за счет затрат на ЛАГ-специфическую терапию, которые составляют 93,7% всех прямых медицинских затрат.
Рис. 10. Структура затрат за 12 мес до верификации диагноза и в течение 12 месяцев после нее.
Прямые медицинские затраты
Отмечались существенные прямые затраты как в течение 12 мес до верификации диагноза (Me [Min, Max] 110 660,90 руб. [40 894,80; 280 537,80]), так и после нее (Me [Min, Max] 902 456,27 руб. [9 812,70; 3 220 885,45]), различие между Me (791 795,37 руб.) статистически значимо (p=0,11·10–4). После верификации диагноза наблюдается существенное увеличение доли прямых медицинских затрат с 32 до 72% (рис. 10). Увеличение прямых затрат обусловлено затратами на ЛАГ-специфическую терапию, которая составляет 93,7% прямых медицинских затрат после верификации диагноза, когда до установления диагноза большую (79,7%) часть прямых затрат составляли затраты на госпитализацию (рис. 11, 12).
Рис. 11. Структура прямых затрат в течение 12 мес до верификации диагноза.
Рис. 12. Структура прямых затрат в течение 12 мес после верификации диагноза.
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Однако при сравнении прямых затрат до верификации с прямыми затратами после верификации диагноза без учета ЛАГ-специфической терапии отмечается статистически значимое снижение прямых затрат без учета ЛАГ-специфической терапии, что обусловлено статистически значимым снижением затрат на госпитализацию (p=0,8·10–5), в то же время затраты на амбулаторные визиты к врачам (p=0,72), амбулаторную диагностику (p=0,2) и затраты на не ЛАГ-специфическую терапию (p=0,2) статистически значимо не различались до и после верификации диагноза.
Если до верификации диагноза Me прямых затрат существенно не различались в группах по ФК, то после верификации диагноза Me прямых затрат в группе ФК I—II была почти в 4 раза меньше, чем в группе ФК III—IV, однако это различие статистически незначимо (p=0,67). Разница в прямых затратах по ФК также обусловлена затратами на ЛАГ-специфическую терапию, медиана которых в группе ФК I—II в 5 раз меньше, чем группе ФК III—IV. Это объясняется тем, что пациенты в группе ФК I—II чаще получали монотерапию. Вместе с тем Me затрат на амбулаторные визиты к врачу, амбулаторную диагностику и поддерживающую терапию были выше в группе ФК I—II как до верификации диагноза, так и после нее, однако различие в группах по ФК было статистически незначимым (p>0,05). Me затрат на госпитализацию до установления диагноза в группе ФК I—II была также выше, чем в группе ФК III—IV, после верификации диагноза это различие было незначительным, различия в группах по ФК как до, так и после верификации диагноза были также статистически незначимыми.
С учетом того, что более 60% пациентов столкнулись с полной отменой патогенетической терапии или снижением дозы препаратов, рассчитаны дополнительные гипотетические затраты на лекарственное обеспечение без перебоев, Me которых в общей группе составила 164 539,5 [0,00; 2046 455,00] руб.
Прямые немедицинские затраты
Отмечается существенное увеличение прямых немедицинских затрат с 2 212,85 [0; 265 759,7] руб. до 74 024,64 [0; 293 727,6] руб., обусловленное в первую очередь увеличением выплат по инвалидности, однако это различие не было статистически значимым (p=0,53). Различия между группами по ФК как до установления диагноза, так и после него также были незначимы (до верификации диагноза p=0,23; после верификации диагноза p=0,71).
Непрямые затраты
Если до верификации диагноза непрямые затраты составляют чуть более 1/2 всех затрат, то после нее эта доля уменьшается до 21,6%. В течение 12 мес после верификации диагноза отмечается статистически незначимая тенденция к снижению Me непрямых затрат с 80 477,30 [0; 743 760,6] руб. до 51 953,70 [0; 757 912,8] руб., обусловленная потерями ВВП вследствие временной нетрудоспособности и преждевременной смерти от осложнений ЛАГ (p=0,31), различия между группами по ФК как до верификации диагноза, так и после нее также статистически незначимы (до верификации диагноза p=0,28; после верификации диагноза p=0,25) (табл. 2).
Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на госпитализацию | 79 855,60 [36 122,6; 194 525,22] | 100 736,25 [[36 211,56; 194 525,22] | 79 377,00 [36 122,6; 182 760,6] | p=0,64 | 37 977,77 [0; 119 783,3] | 36 210,49 [0; 119 783,3] | 39 688,50 [0; 80 553,4] | p=0,27 | Все пациенты: p=0,02·10–4 ФК I—II: p=0,02·10–4 ФК III—IV: p=0,04·10–4 |
| Затраты на амбулаторные визиты | 2 672,77 [0; 20 756,4] | 4 784,63 [0; 15 169,7] | 1 763,10 [0; 20 756,4] | p=0,73 | 1 397,30 [0; 14 744,1] | 3 009,10 [0; 14 744,1] | 1 246,00 [263,24; 12 047,5] | p=0,24 | Все пациенты: p=0,72 ФК I—II: p=0,61 ФК III—IV: p=0,27 |
| Затраты на амбулаторную диагностику | 7 220,00 [0; 43 207,55] | 10 160,68 [0; 26 890,5] | 4 825,00 [0; 43 207,55] | p=0,89 | 2 213,70 [0; 46 919,8] | 2 060,05 [0; 19 180,5] | 2 372,00 [0;46 919,8] | p=0,46 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,65 ФК III—IV: p=0,21 |
| Затраты на лекарственную терапию до установления диагноза/на лекарственную терапию, кроме ЛАГ-специфической, после установления диагноза | 1 105,12 [0; 97 777,2] | 867,25 [0; 40 303,9] | 1 105,12 [0; 97 777,20] | p=0,09 | 4 907,13 [0; 38 935,1] | 5 364,88 [923,5; 38 935,1] | 4 844,75 [0; 17 885] | p=0,61 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,22 ФК III—IV: p=0,30 |
| Окончание таблицы см. на след. странице | |||||||||
| Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее. (Окончание) | |||||||||
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 824 507,13 [0; 3169 237,75] | 165 277,80 [0; 1 918 560] | 829 013,00 [0; 3 169 237,75] | p=0,93 | N/A |
| Дополнительные затраты для обеспечения ЛАГ-специфической терапией без перебоев (гипотетические) | N/A | N/A | N/A | N/A | 164 539,50 [0; 2 046 455] | 161 775,00 [0; 1362 910] | 167 304,00 [0; 2 046 455] | p=0,97 | N/A |
| Прямые медицинские затраты | 110 660,90 [40 894,8; 280 537,8] | 126 281,15 [54 277,64; 220 790,19] | 105 846,40 [40 894,8; 280 537,8] | p=0,59 | 902 456,27 [98 12,7; 3 220 885,45] | 231606,95 [20 195,63; 1 935 830,29] | 909373,20 [9 812,7; 3 220 885,45] | p=0,67 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=1,43·10–77 |
| Прямые затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 59 097,65 [1 690,55; 147 209,3] | 66 119,24 [1 690,55; 147 209,3] | 51647,70 [5251,29; 92723,1] | p=0,29 | Сравнение с прямыми затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,8·10–5 ФК I—II: p=0,001 ФК III—IV: p=2,34·10–4 |
| Гипотетические прямые затраты с учетом отсутствия перебоев в лекарственном обеспечении | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 459 206,92 [20 195,63; 3874831,8] | 1 270 503,75 [20 195,63; 2 262 883,05] | 1 462 780,73 [35 151,15; 3 874 831,8] | p=0,97 | N/A |
| Прямые немедицинские затраты | 2 212,85 [0; 265 759,7] | 4 425,69 [0; 210 816] | 0 [0; 265 759,7] | p=0,23 | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 173 500,4] | p=0,71 | Все пациенты: p=0,53 ФК I—II: p=0,36 ФК III—IV: p=0,85 |
| Непрямые затраты | 80 477,30 [0; 743 760,6] | 28 523,60 [0; 436 003,6] | 181 328,60 [0; 743 760,6] | p=0,28 | 51 953,70 [0; 757 912,8] | 50 935,00 [0; 757 912,8] | 52 972,40 [0; 743 760,6] | p=0,25 | Все пациенты: p=0,31 ФК I—II: p=0,17 ФК III—IV: p=0,14 |
| Общие затраты (прямые, прямые немедицинские, непрямые) | 234 570,07 [40 894,8; 968 369,44] | 202 091,56 [54 277,64; 730 293,62] | 292 244,10 [40 894,8; 968 369,44] | p=0,44 | 1 501 175,08 [45 218,3; 4 138 146,45] | 578 289,02 [88 051,55; 2 462 630,34] | 1 613 633,40 [45 218,3; 4 138 146,45] | p=0,94 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=0,0017 |
| Общие (прямые, прямые немедицинские и непрямые) затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 184 853,42 [17 270,29; 968 908,7] | 175 110,91 [17 270,29; 939 659,34] | 264 820,35 [45 218,3; 968 908,7] | p=0,26 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,66 ФК I—II: p=0,18 ФК III—IV: p=0,45 |
| Всего общие затраты (прямые, прямые немедицинские и непрямые) с учетом гипотетических затрат | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 797 991,62 [88 051,55; 4 792 092,8] | 1 552 792,69 [88 051,55; 2 624 405,34] | 1 973 995,35 [88 259,45; 4 792 092,8] | p=0,93 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,1·10–5 ФК I—II: p=1,55·10–10 ФК III—IV: p=1,45·10–6 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Min, Max]. ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Обсуждение
Суммарные затраты в течение 12 мес до верификации диагноза с помощью КПОС на исследуемую когорту пациентов (33 пациента до верификации диагноза, 32 — после нее) составили 11 977 548 руб., в течение 12 мес после верификации диагноза — 41 330 941 руб. Для полного обеспечения ЛАГ-специфической терапией пациентов необходимо дополнительно затратить 11 508 321 руб. Экстраполировать полученные данные на всю российскую популяцию невозможно ввиду отсутствия данных о заболеваемости и распространенности ЛАГ, так как мощности регистров недостаточно для оценки заболеваемости и распространенности: в региональный сегмент Регистра редких заболеваний включены только пациенты с идиопатической ЛАГ; по данным этого регистра, в России 835 взрослых пациентов с идиопатической ЛАГ [5], в национальный Регистр легочной гипертензии на базе НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» включены 470 пациентов с ЛАГ [6]. Таким образом, суммарные затраты при экстраполировании на всю популяцию могут составлять 607 048 196—1 078 479 242 руб., однако следует учитывать, что данные регистров могут быть неполными, а также тот факт, что в них включены пациенты с уже верифицированным диагнозом ЛАГ, тогда как в текущее исследование включены только пациенты с впервые диагностированной ЛАГ. Согласно данным литературы, для ЛАГ характерны более высокие затраты по сравнению с общей популяцией, только прямые медицинские затраты могут быть в 2—4 раза выше, чем в контрольной группе без ЛАГ, как до установления диагноза, так и после него [24, 25]. Так, общие затраты на ЛАГ превосходят затраты на сахарный диабет 2-го типа [26], острый коронарный синдром [27], фибрилляцию предсердий [28] и сопоставимы с общими затратами на ХТЭЛГ [15].
ЛАГ-специфическая терапия, с одной стороны, обусловливает увеличение всех затрат после верификации диагноза ЛАГ, однако при этом существенно не оказывает влияния на непрямые затраты. С другой стороны, отмечается уменьшение остальных прямых медицинских затрат, не связанных с затратами на ЛАГ-специфическую терапию, в первую очередь за счет снижения затрат на госпитализацию. ФК на момент верификации диагноза, который отображает тяжесть заболевания, не играл существенной роли в увеличении затрат, за исключением затрат на ЛАГ-специфическую терапию. Незначимое увеличение прямых затрат в группе ФК III—IV обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию ввиду того, что пациенты в этой группе чаще получали комбинированную ЛАГ-специфическую терапию. Отсутствие статистически значимых различий обусловлено, вероятно, мощностью выборки.
Полученные данные подтверждают данные литературы. В исследовании M. Sikirica и соавт., которые ретроспективно анализировали американскую базу данных за 2004—2010 гг., выявлено, что после назначения ЛАГ-специфической терапии средние годовые суммарные медицинские затраты были на 16% ниже, чем до установления диагноза (98 243 долл. США по сравнению с 116 681 долл. США), что связано с уменьшением в 3 раза затрат на стационарное лечение после начала использования ЛАГ-специфической терапии (81 577 долл. США по сравнению с 26 297 долл. США) [29]. Однако анализ данных за 2010—2014 гг. показал, что суммарные средние медицинские затраты до и после установления диагноза ЛАГ были примерно одинаковыми (51 455 и 53 923 долл. США соответственно), но при этом также происходило снижение нефармакологических затрат после инициации терапии, что связано со снижением частоты госпитализаций и расходов на стационарное лечение [30]. Такое различие в данных двух исследований можно объяснить появлением новых ЛАГ-специфических препаратов. Эти данные подтверждаются результатами нашего исследования: несмотря на существенное увеличение прямых затрат после верификации диагноза, которое обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию, отмечается уменьшение остальных прямых затрат.
Ограничения исследования
Ограничения настоящего исследования связаны с небольшим количеством наблюдений по причине редкости патологии, а также с его дизайном, не предполагающим рандомизации. Не исключена возможность систематических ошибок и вероятности неполных или неточных данных, что характерно для всех наблюдательных исследований.
Заключение
ЛАГ — редкое заболевание, которое характеризуется поздним установлением диагноза ввиду отсутствия специфических симптомов. Ранняя диагностика и лучший доступ к специфической терапии ЛАГ повысят качество медицинской помощи больным и повлекут за собой разумные государственные расходы на их лечение. Несмотря на увеличение затрат на специфическую терапию ЛАГ, ранняя ее инициация поможет улучшить качество жизни пациентов и избежать дополнительных затрат на госпитализацию.
Коркач-Романов С.В. является сотрудником компании ООО «ЛАБМГМУ». Этот факт не оказал влияния на содержание публикации и все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 26.04.12 №403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»). Ссылка активна на 25.12.22. https://base.garant.ru/70168888/?ysclid=lc2wzkk1wg614596192
2 Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2020 г. №11-7/И/2-20671, 00-10-26-2-04/11-51 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Ссылка активна на 11.10.21. https://www.zdrav.ru/files/2021/January/medod-rekomendacii-KSG_30-12-20.PDF
3 Федеральный закон Российской Федерации №173-ФЗ от 17 декабря 2001 г.«О трудовых пенсиях в Российской Федерации (ред. от 08.12.20)». https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34443/
До верификации диагноза работали только 54,5% пациентов, однако при этом не работали из-за симптомов ЛАГ только 12,1%. После верификации диагноза доля работающих пациентов уменьшилась до 33,3%. Нетрудоспособность по причине симптомов ЛАГ до верификации диагноза и в течение последующего года статистически значимо не различалась как по дням временной нетрудоспособности, так и по дням без открытия листка нетрудоспособности (ЛН) и общему количеству дней нетрудоспособности. До верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 26 [0; 183], дней без открытия ЛН — 0 [0; 365], общее количество нетрудоспособных дней по причине ЛАГ — 40 [0; 365]. После верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 0 [0; 183], дней без открытия ЛН — 194 [0;365], общее количество нетрудоспособных дней — 25 [0; 365]. Эти параметры также статистически значимо не различались в группах по ФК (p>0,05).
Если на момент верификации диагноза инвалидность была только у 24% пациентов, то после нее — у 91%. В основном пациенты получали II или III группу инвалидности (рис. 9), только у 1 пациента была I группа, что в целом обусловлено сопутствующей патологией.
Рис. 9. Структура инвалидности по группам до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее.
Стоимость заболевания
До верификации диагноза большую часть затрат составляли непрямые затраты (54%), доля прямых немедицинских затрат — 14%, доля прямых медицинских затрат составляла всего 32%, причем большая их часть обусловлена затратами на госпитализации (рис. 10). После верификации существенно преобладают прямые медицинские затраты (почти 72%), в первую очередь за счет затрат на ЛАГ-специфическую терапию, которые составляют 93,7% всех прямых медицинских затрат.
Рис. 10. Структура затрат за 12 мес до верификации диагноза и в течение 12 месяцев после нее.
Прямые медицинские затраты
Отмечались существенные прямые затраты как в течение 12 мес до верификации диагноза (Me [Min, Max] 110 660,90 руб. [40 894,80; 280 537,80]), так и после нее (Me [Min, Max] 902 456,27 руб. [9 812,70; 3 220 885,45]), различие между Me (791 795,37 руб.) статистически значимо (p=0,11·10–4). После верификации диагноза наблюдается существенное увеличение доли прямых медицинских затрат с 32 до 72% (рис. 10). Увеличение прямых затрат обусловлено затратами на ЛАГ-специфическую терапию, которая составляет 93,7% прямых медицинских затрат после верификации диагноза, когда до установления диагноза большую (79,7%) часть прямых затрат составляли затраты на госпитализацию (рис. 11, 12).
Рис. 11. Структура прямых затрат в течение 12 мес до верификации диагноза.
Рис. 12. Структура прямых затрат в течение 12 мес после верификации диагноза.
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Однако при сравнении прямых затрат до верификации с прямыми затратами после верификации диагноза без учета ЛАГ-специфической терапии отмечается статистически значимое снижение прямых затрат без учета ЛАГ-специфической терапии, что обусловлено статистически значимым снижением затрат на госпитализацию (p=0,8·10–5), в то же время затраты на амбулаторные визиты к врачам (p=0,72), амбулаторную диагностику (p=0,2) и затраты на не ЛАГ-специфическую терапию (p=0,2) статистически значимо не различались до и после верификации диагноза.
Если до верификации диагноза Me прямых затрат существенно не различались в группах по ФК, то после верификации диагноза Me прямых затрат в группе ФК I—II была почти в 4 раза меньше, чем в группе ФК III—IV, однако это различие статистически незначимо (p=0,67). Разница в прямых затратах по ФК также обусловлена затратами на ЛАГ-специфическую терапию, медиана которых в группе ФК I—II в 5 раз меньше, чем группе ФК III—IV. Это объясняется тем, что пациенты в группе ФК I—II чаще получали монотерапию. Вместе с тем Me затрат на амбулаторные визиты к врачу, амбулаторную диагностику и поддерживающую терапию были выше в группе ФК I—II как до верификации диагноза, так и после нее, однако различие в группах по ФК было статистически незначимым (p>0,05). Me затрат на госпитализацию до установления диагноза в группе ФК I—II была также выше, чем в группе ФК III—IV, после верификации диагноза это различие было незначительным, различия в группах по ФК как до, так и после верификации диагноза были также статистически незначимыми.
С учетом того, что более 60% пациентов столкнулись с полной отменой патогенетической терапии или снижением дозы препаратов, рассчитаны дополнительные гипотетические затраты на лекарственное обеспечение без перебоев, Me которых в общей группе составила 164 539,5 [0,00; 2046 455,00] руб.
Прямые немедицинские затраты
Отмечается существенное увеличение прямых немедицинских затрат с 2 212,85 [0; 265 759,7] руб. до 74 024,64 [0; 293 727,6] руб., обусловленное в первую очередь увеличением выплат по инвалидности, однако это различие не было статистически значимым (p=0,53). Различия между группами по ФК как до установления диагноза, так и после него также были незначимы (до верификации диагноза p=0,23; после верификации диагноза p=0,71).
Непрямые затраты
Если до верификации диагноза непрямые затраты составляют чуть более 1/2 всех затрат, то после нее эта доля уменьшается до 21,6%. В течение 12 мес после верификации диагноза отмечается статистически незначимая тенденция к снижению Me непрямых затрат с 80 477,30 [0; 743 760,6] руб. до 51 953,70 [0; 757 912,8] руб., обусловленная потерями ВВП вследствие временной нетрудоспособности и преждевременной смерти от осложнений ЛАГ (p=0,31), различия между группами по ФК как до верификации диагноза, так и после нее также статистически незначимы (до верификации диагноза p=0,28; после верификации диагноза p=0,25) (табл. 2).
Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на госпитализацию | 79 855,60 [36 122,6; 194 525,22] | 100 736,25 [[36 211,56; 194 525,22] | 79 377,00 [36 122,6; 182 760,6] | p=0,64 | 37 977,77 [0; 119 783,3] | 36 210,49 [0; 119 783,3] | 39 688,50 [0; 80 553,4] | p=0,27 | Все пациенты: p=0,02·10–4 ФК I—II: p=0,02·10–4 ФК III—IV: p=0,04·10–4 |
| Затраты на амбулаторные визиты | 2 672,77 [0; 20 756,4] | 4 784,63 [0; 15 169,7] | 1 763,10 [0; 20 756,4] | p=0,73 | 1 397,30 [0; 14 744,1] | 3 009,10 [0; 14 744,1] | 1 246,00 [263,24; 12 047,5] | p=0,24 | Все пациенты: p=0,72 ФК I—II: p=0,61 ФК III—IV: p=0,27 |
| Затраты на амбулаторную диагностику | 7 220,00 [0; 43 207,55] | 10 160,68 [0; 26 890,5] | 4 825,00 [0; 43 207,55] | p=0,89 | 2 213,70 [0; 46 919,8] | 2 060,05 [0; 19 180,5] | 2 372,00 [0;46 919,8] | p=0,46 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,65 ФК III—IV: p=0,21 |
| Затраты на лекарственную терапию до установления диагноза/на лекарственную терапию, кроме ЛАГ-специфической, после установления диагноза | 1 105,12 [0; 97 777,2] | 867,25 [0; 40 303,9] | 1 105,12 [0; 97 777,20] | p=0,09 | 4 907,13 [0; 38 935,1] | 5 364,88 [923,5; 38 935,1] | 4 844,75 [0; 17 885] | p=0,61 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,22 ФК III—IV: p=0,30 |
| Окончание таблицы см. на след. странице | |||||||||
| Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее. (Окончание) | |||||||||
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 824 507,13 [0; 3169 237,75] | 165 277,80 [0; 1 918 560] | 829 013,00 [0; 3 169 237,75] | p=0,93 | N/A |
| Дополнительные затраты для обеспечения ЛАГ-специфической терапией без перебоев (гипотетические) | N/A | N/A | N/A | N/A | 164 539,50 [0; 2 046 455] | 161 775,00 [0; 1362 910] | 167 304,00 [0; 2 046 455] | p=0,97 | N/A |
| Прямые медицинские затраты | 110 660,90 [40 894,8; 280 537,8] | 126 281,15 [54 277,64; 220 790,19] | 105 846,40 [40 894,8; 280 537,8] | p=0,59 | 902 456,27 [98 12,7; 3 220 885,45] | 231606,95 [20 195,63; 1 935 830,29] | 909373,20 [9 812,7; 3 220 885,45] | p=0,67 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=1,43·10–77 |
| Прямые затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 59 097,65 [1 690,55; 147 209,3] | 66 119,24 [1 690,55; 147 209,3] | 51647,70 [5251,29; 92723,1] | p=0,29 | Сравнение с прямыми затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,8·10–5 ФК I—II: p=0,001 ФК III—IV: p=2,34·10–4 |
| Гипотетические прямые затраты с учетом отсутствия перебоев в лекарственном обеспечении | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 459 206,92 [20 195,63; 3874831,8] | 1 270 503,75 [20 195,63; 2 262 883,05] | 1 462 780,73 [35 151,15; 3 874 831,8] | p=0,97 | N/A |
| Прямые немедицинские затраты | 2 212,85 [0; 265 759,7] | 4 425,69 [0; 210 816] | 0 [0; 265 759,7] | p=0,23 | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 173 500,4] | p=0,71 | Все пациенты: p=0,53 ФК I—II: p=0,36 ФК III—IV: p=0,85 |
| Непрямые затраты | 80 477,30 [0; 743 760,6] | 28 523,60 [0; 436 003,6] | 181 328,60 [0; 743 760,6] | p=0,28 | 51 953,70 [0; 757 912,8] | 50 935,00 [0; 757 912,8] | 52 972,40 [0; 743 760,6] | p=0,25 | Все пациенты: p=0,31 ФК I—II: p=0,17 ФК III—IV: p=0,14 |
| Общие затраты (прямые, прямые немедицинские, непрямые) | 234 570,07 [40 894,8; 968 369,44] | 202 091,56 [54 277,64; 730 293,62] | 292 244,10 [40 894,8; 968 369,44] | p=0,44 | 1 501 175,08 [45 218,3; 4 138 146,45] | 578 289,02 [88 051,55; 2 462 630,34] | 1 613 633,40 [45 218,3; 4 138 146,45] | p=0,94 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=0,0017 |
| Общие (прямые, прямые немедицинские и непрямые) затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 184 853,42 [17 270,29; 968 908,7] | 175 110,91 [17 270,29; 939 659,34] | 264 820,35 [45 218,3; 968 908,7] | p=0,26 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,66 ФК I—II: p=0,18 ФК III—IV: p=0,45 |
| Всего общие затраты (прямые, прямые немедицинские и непрямые) с учетом гипотетических затрат | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 797 991,62 [88 051,55; 4 792 092,8] | 1 552 792,69 [88 051,55; 2 624 405,34] | 1 973 995,35 [88 259,45; 4 792 092,8] | p=0,93 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,1·10–5 ФК I—II: p=1,55·10–10 ФК III—IV: p=1,45·10–6 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Min, Max]. ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Обсуждение
Суммарные затраты в течение 12 мес до верификации диагноза с помощью КПОС на исследуемую когорту пациентов (33 пациента до верификации диагноза, 32 — после нее) составили 11 977 548 руб., в течение 12 мес после верификации диагноза — 41 330 941 руб. Для полного обеспечения ЛАГ-специфической терапией пациентов необходимо дополнительно затратить 11 508 321 руб. Экстраполировать полученные данные на всю российскую популяцию невозможно ввиду отсутствия данных о заболеваемости и распространенности ЛАГ, так как мощности регистров недостаточно для оценки заболеваемости и распространенности: в региональный сегмент Регистра редких заболеваний включены только пациенты с идиопатической ЛАГ; по данным этого регистра, в России 835 взрослых пациентов с идиопатической ЛАГ [5], в национальный Регистр легочной гипертензии на базе НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» включены 470 пациентов с ЛАГ [6]. Таким образом, суммарные затраты при экстраполировании на всю популяцию могут составлять 607 048 196—1 078 479 242 руб., однако следует учитывать, что данные регистров могут быть неполными, а также тот факт, что в них включены пациенты с уже верифицированным диагнозом ЛАГ, тогда как в текущее исследование включены только пациенты с впервые диагностированной ЛАГ. Согласно данным литературы, для ЛАГ характерны более высокие затраты по сравнению с общей популяцией, только прямые медицинские затраты могут быть в 2—4 раза выше, чем в контрольной группе без ЛАГ, как до установления диагноза, так и после него [24, 25]. Так, общие затраты на ЛАГ превосходят затраты на сахарный диабет 2-го типа [26], острый коронарный синдром [27], фибрилляцию предсердий [28] и сопоставимы с общими затратами на ХТЭЛГ [15].
ЛАГ-специфическая терапия, с одной стороны, обусловливает увеличение всех затрат после верификации диагноза ЛАГ, однако при этом существенно не оказывает влияния на непрямые затраты. С другой стороны, отмечается уменьшение остальных прямых медицинских затрат, не связанных с затратами на ЛАГ-специфическую терапию, в первую очередь за счет снижения затрат на госпитализацию. ФК на момент верификации диагноза, который отображает тяжесть заболевания, не играл существенной роли в увеличении затрат, за исключением затрат на ЛАГ-специфическую терапию. Незначимое увеличение прямых затрат в группе ФК III—IV обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию ввиду того, что пациенты в этой группе чаще получали комбинированную ЛАГ-специфическую терапию. Отсутствие статистически значимых различий обусловлено, вероятно, мощностью выборки.
Полученные данные подтверждают данные литературы. В исследовании M. Sikirica и соавт., которые ретроспективно анализировали американскую базу данных за 2004—2010 гг., выявлено, что после назначения ЛАГ-специфической терапии средние годовые суммарные медицинские затраты были на 16% ниже, чем до установления диагноза (98 243 долл. США по сравнению с 116 681 долл. США), что связано с уменьшением в 3 раза затрат на стационарное лечение после начала использования ЛАГ-специфической терапии (81 577 долл. США по сравнению с 26 297 долл. США) [29]. Однако анализ данных за 2010—2014 гг. показал, что суммарные средние медицинские затраты до и после установления диагноза ЛАГ были примерно одинаковыми (51 455 и 53 923 долл. США соответственно), но при этом также происходило снижение нефармакологических затрат после инициации терапии, что связано со снижением частоты госпитализаций и расходов на стационарное лечение [30]. Такое различие в данных двух исследований можно объяснить появлением новых ЛАГ-специфических препаратов. Эти данные подтверждаются результатами нашего исследования: несмотря на существенное увеличение прямых затрат после верификации диагноза, которое обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию, отмечается уменьшение остальных прямых затрат.
Ограничения исследования
Ограничения настоящего исследования связаны с небольшим количеством наблюдений по причине редкости патологии, а также с его дизайном, не предполагающим рандомизации. Не исключена возможность систематических ошибок и вероятности неполных или неточных данных, что характерно для всех наблюдательных исследований.
Заключение
ЛАГ — редкое заболевание, которое характеризуется поздним установлением диагноза ввиду отсутствия специфических симптомов. Ранняя диагностика и лучший доступ к специфической терапии ЛАГ повысят качество медицинской помощи больным и повлекут за собой разумные государственные расходы на их лечение. Несмотря на увеличение затрат на специфическую терапию ЛАГ, ранняя ее инициация поможет улучшить качество жизни пациентов и избежать дополнительных затрат на госпитализацию.
Коркач-Романов С.В. является сотрудником компании ООО «ЛАБМГМУ». Этот факт не оказал влияния на содержание публикации и все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 26.04.12 №403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»). Ссылка активна на 25.12.22. https://base.garant.ru/70168888/?ysclid=lc2wzkk1wg614596192
2 Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2020 г. №11-7/И/2-20671, 00-10-26-2-04/11-51 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Ссылка активна на 11.10.21. https://www.zdrav.ru/files/2021/January/medod-rekomendacii-KSG_30-12-20.PDF
3 Федеральный закон Российской Федерации №173-ФЗ от 17 декабря 2001 г.«О трудовых пенсиях в Российской Федерации (ред. от 08.12.20)». https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34443/
До верификации диагноза работали только 54,5% пациентов, однако при этом не работали из-за симптомов ЛАГ только 12,1%. После верификации диагноза доля работающих пациентов уменьшилась до 33,3%. Нетрудоспособность по причине симптомов ЛАГ до верификации диагноза и в течение последующего года статистически значимо не различалась как по дням временной нетрудоспособности, так и по дням без открытия листка нетрудоспособности (ЛН) и общему количеству дней нетрудоспособности. До верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 26 [0; 183], дней без открытия ЛН — 0 [0; 365], общее количество нетрудоспособных дней по причине ЛАГ — 40 [0; 365]. После верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 0 [0; 183], дней без открытия ЛН — 194 [0;365], общее количество нетрудоспособных дней — 25 [0; 365]. Эти параметры также статистически значимо не различались в группах по ФК (p>0,05).
Если на момент верификации диагноза инвалидность была только у 24% пациентов, то после нее — у 91%. В основном пациенты получали II или III группу инвалидности (рис. 9), только у 1 пациента была I группа, что в целом обусловлено сопутствующей патологией.
Рис. 9. Структура инвалидности по группам до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее.
Стоимость заболевания
До верификации диагноза большую часть затрат составляли непрямые затраты (54%), доля прямых немедицинских затрат — 14%, доля прямых медицинских затрат составляла всего 32%, причем большая их часть обусловлена затратами на госпитализации (рис. 10). После верификации существенно преобладают прямые медицинские затраты (почти 72%), в первую очередь за счет затрат на ЛАГ-специфическую терапию, которые составляют 93,7% всех прямых медицинских затрат.
Рис. 10. Структура затрат за 12 мес до верификации диагноза и в течение 12 месяцев после нее.
Прямые медицинские затраты
Отмечались существенные прямые затраты как в течение 12 мес до верификации диагноза (Me [Min, Max] 110 660,90 руб. [40 894,80; 280 537,80]), так и после нее (Me [Min, Max] 902 456,27 руб. [9 812,70; 3 220 885,45]), различие между Me (791 795,37 руб.) статистически значимо (p=0,11·10–4). После верификации диагноза наблюдается существенное увеличение доли прямых медицинских затрат с 32 до 72% (рис. 10). Увеличение прямых затрат обусловлено затратами на ЛАГ-специфическую терапию, которая составляет 93,7% прямых медицинских затрат после верификации диагноза, когда до установления диагноза большую (79,7%) часть прямых затрат составляли затраты на госпитализацию (рис. 11, 12).
Рис. 11. Структура прямых затрат в течение 12 мес до верификации диагноза.
Рис. 12. Структура прямых затрат в течение 12 мес после верификации диагноза.
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Однако при сравнении прямых затрат до верификации с прямыми затратами после верификации диагноза без учета ЛАГ-специфической терапии отмечается статистически значимое снижение прямых затрат без учета ЛАГ-специфической терапии, что обусловлено статистически значимым снижением затрат на госпитализацию (p=0,8·10–5), в то же время затраты на амбулаторные визиты к врачам (p=0,72), амбулаторную диагностику (p=0,2) и затраты на не ЛАГ-специфическую терапию (p=0,2) статистически значимо не различались до и после верификации диагноза.
Если до верификации диагноза Me прямых затрат существенно не различались в группах по ФК, то после верификации диагноза Me прямых затрат в группе ФК I—II была почти в 4 раза меньше, чем в группе ФК III—IV, однако это различие статистически незначимо (p=0,67). Разница в прямых затратах по ФК также обусловлена затратами на ЛАГ-специфическую терапию, медиана которых в группе ФК I—II в 5 раз меньше, чем группе ФК III—IV. Это объясняется тем, что пациенты в группе ФК I—II чаще получали монотерапию. Вместе с тем Me затрат на амбулаторные визиты к врачу, амбулаторную диагностику и поддерживающую терапию были выше в группе ФК I—II как до верификации диагноза, так и после нее, однако различие в группах по ФК было статистически незначимым (p>0,05). Me затрат на госпитализацию до установления диагноза в группе ФК I—II была также выше, чем в группе ФК III—IV, после верификации диагноза это различие было незначительным, различия в группах по ФК как до, так и после верификации диагноза были также статистически незначимыми.
С учетом того, что более 60% пациентов столкнулись с полной отменой патогенетической терапии или снижением дозы препаратов, рассчитаны дополнительные гипотетические затраты на лекарственное обеспечение без перебоев, Me которых в общей группе составила 164 539,5 [0,00; 2046 455,00] руб.
Прямые немедицинские затраты
Отмечается существенное увеличение прямых немедицинских затрат с 2 212,85 [0; 265 759,7] руб. до 74 024,64 [0; 293 727,6] руб., обусловленное в первую очередь увеличением выплат по инвалидности, однако это различие не было статистически значимым (p=0,53). Различия между группами по ФК как до установления диагноза, так и после него также были незначимы (до верификации диагноза p=0,23; после верификации диагноза p=0,71).
Непрямые затраты
Если до верификации диагноза непрямые затраты составляют чуть более 1/2 всех затрат, то после нее эта доля уменьшается до 21,6%. В течение 12 мес после верификации диагноза отмечается статистически незначимая тенденция к снижению Me непрямых затрат с 80 477,30 [0; 743 760,6] руб. до 51 953,70 [0; 757 912,8] руб., обусловленная потерями ВВП вследствие временной нетрудоспособности и преждевременной смерти от осложнений ЛАГ (p=0,31), различия между группами по ФК как до верификации диагноза, так и после нее также статистически незначимы (до верификации диагноза p=0,28; после верификации диагноза p=0,25) (табл. 2).
Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на госпитализацию | 79 855,60 [36 122,6; 194 525,22] | 100 736,25 [[36 211,56; 194 525,22] | 79 377,00 [36 122,6; 182 760,6] | p=0,64 | 37 977,77 [0; 119 783,3] | 36 210,49 [0; 119 783,3] | 39 688,50 [0; 80 553,4] | p=0,27 | Все пациенты: p=0,02·10–4 ФК I—II: p=0,02·10–4 ФК III—IV: p=0,04·10–4 |
| Затраты на амбулаторные визиты | 2 672,77 [0; 20 756,4] | 4 784,63 [0; 15 169,7] | 1 763,10 [0; 20 756,4] | p=0,73 | 1 397,30 [0; 14 744,1] | 3 009,10 [0; 14 744,1] | 1 246,00 [263,24; 12 047,5] | p=0,24 | Все пациенты: p=0,72 ФК I—II: p=0,61 ФК III—IV: p=0,27 |
| Затраты на амбулаторную диагностику | 7 220,00 [0; 43 207,55] | 10 160,68 [0; 26 890,5] | 4 825,00 [0; 43 207,55] | p=0,89 | 2 213,70 [0; 46 919,8] | 2 060,05 [0; 19 180,5] | 2 372,00 [0;46 919,8] | p=0,46 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,65 ФК III—IV: p=0,21 |
| Затраты на лекарственную терапию до установления диагноза/на лекарственную терапию, кроме ЛАГ-специфической, после установления диагноза | 1 105,12 [0; 97 777,2] | 867,25 [0; 40 303,9] | 1 105,12 [0; 97 777,20] | p=0,09 | 4 907,13 [0; 38 935,1] | 5 364,88 [923,5; 38 935,1] | 4 844,75 [0; 17 885] | p=0,61 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,22 ФК III—IV: p=0,30 |
| Окончание таблицы см. на след. странице | |||||||||
| Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее. (Окончание) | |||||||||
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 824 507,13 [0; 3169 237,75] | 165 277,80 [0; 1 918 560] | 829 013,00 [0; 3 169 237,75] | p=0,93 | N/A |
| Дополнительные затраты для обеспечения ЛАГ-специфической терапией без перебоев (гипотетические) | N/A | N/A | N/A | N/A | 164 539,50 [0; 2 046 455] | 161 775,00 [0; 1362 910] | 167 304,00 [0; 2 046 455] | p=0,97 | N/A |
| Прямые медицинские затраты | 110 660,90 [40 894,8; 280 537,8] | 126 281,15 [54 277,64; 220 790,19] | 105 846,40 [40 894,8; 280 537,8] | p=0,59 | 902 456,27 [98 12,7; 3 220 885,45] | 231606,95 [20 195,63; 1 935 830,29] | 909373,20 [9 812,7; 3 220 885,45] | p=0,67 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=1,43·10–77 |
| Прямые затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 59 097,65 [1 690,55; 147 209,3] | 66 119,24 [1 690,55; 147 209,3] | 51647,70 [5251,29; 92723,1] | p=0,29 | Сравнение с прямыми затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,8·10–5 ФК I—II: p=0,001 ФК III—IV: p=2,34·10–4 |
| Гипотетические прямые затраты с учетом отсутствия перебоев в лекарственном обеспечении | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 459 206,92 [20 195,63; 3874831,8] | 1 270 503,75 [20 195,63; 2 262 883,05] | 1 462 780,73 [35 151,15; 3 874 831,8] | p=0,97 | N/A |
| Прямые немедицинские затраты | 2 212,85 [0; 265 759,7] | 4 425,69 [0; 210 816] | 0 [0; 265 759,7] | p=0,23 | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 173 500,4] | p=0,71 | Все пациенты: p=0,53 ФК I—II: p=0,36 ФК III—IV: p=0,85 |
| Непрямые затраты | 80 477,30 [0; 743 760,6] | 28 523,60 [0; 436 003,6] | 181 328,60 [0; 743 760,6] | p=0,28 | 51 953,70 [0; 757 912,8] | 50 935,00 [0; 757 912,8] | 52 972,40 [0; 743 760,6] | p=0,25 | Все пациенты: p=0,31 ФК I—II: p=0,17 ФК III—IV: p=0,14 |
| Общие затраты (прямые, прямые немедицинские, непрямые) | 234 570,07 [40 894,8; 968 369,44] | 202 091,56 [54 277,64; 730 293,62] | 292 244,10 [40 894,8; 968 369,44] | p=0,44 | 1 501 175,08 [45 218,3; 4 138 146,45] | 578 289,02 [88 051,55; 2 462 630,34] | 1 613 633,40 [45 218,3; 4 138 146,45] | p=0,94 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=0,0017 |
| Общие (прямые, прямые немедицинские и непрямые) затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 184 853,42 [17 270,29; 968 908,7] | 175 110,91 [17 270,29; 939 659,34] | 264 820,35 [45 218,3; 968 908,7] | p=0,26 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,66 ФК I—II: p=0,18 ФК III—IV: p=0,45 |
| Всего общие затраты (прямые, прямые немедицинские и непрямые) с учетом гипотетических затрат | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 797 991,62 [88 051,55; 4 792 092,8] | 1 552 792,69 [88 051,55; 2 624 405,34] | 1 973 995,35 [88 259,45; 4 792 092,8] | p=0,93 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,1·10–5 ФК I—II: p=1,55·10–10 ФК III—IV: p=1,45·10–6 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Min, Max]. ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Обсуждение
Суммарные затраты в течение 12 мес до верификации диагноза с помощью КПОС на исследуемую когорту пациентов (33 пациента до верификации диагноза, 32 — после нее) составили 11 977 548 руб., в течение 12 мес после верификации диагноза — 41 330 941 руб. Для полного обеспечения ЛАГ-специфической терапией пациентов необходимо дополнительно затратить 11 508 321 руб. Экстраполировать полученные данные на всю российскую популяцию невозможно ввиду отсутствия данных о заболеваемости и распространенности ЛАГ, так как мощности регистров недостаточно для оценки заболеваемости и распространенности: в региональный сегмент Регистра редких заболеваний включены только пациенты с идиопатической ЛАГ; по данным этого регистра, в России 835 взрослых пациентов с идиопатической ЛАГ [5], в национальный Регистр легочной гипертензии на базе НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» включены 470 пациентов с ЛАГ [6]. Таким образом, суммарные затраты при экстраполировании на всю популяцию могут составлять 607 048 196—1 078 479 242 руб., однако следует учитывать, что данные регистров могут быть неполными, а также тот факт, что в них включены пациенты с уже верифицированным диагнозом ЛАГ, тогда как в текущее исследование включены только пациенты с впервые диагностированной ЛАГ. Согласно данным литературы, для ЛАГ характерны более высокие затраты по сравнению с общей популяцией, только прямые медицинские затраты могут быть в 2—4 раза выше, чем в контрольной группе без ЛАГ, как до установления диагноза, так и после него [24, 25]. Так, общие затраты на ЛАГ превосходят затраты на сахарный диабет 2-го типа [26], острый коронарный синдром [27], фибрилляцию предсердий [28] и сопоставимы с общими затратами на ХТЭЛГ [15].
ЛАГ-специфическая терапия, с одной стороны, обусловливает увеличение всех затрат после верификации диагноза ЛАГ, однако при этом существенно не оказывает влияния на непрямые затраты. С другой стороны, отмечается уменьшение остальных прямых медицинских затрат, не связанных с затратами на ЛАГ-специфическую терапию, в первую очередь за счет снижения затрат на госпитализацию. ФК на момент верификации диагноза, который отображает тяжесть заболевания, не играл существенной роли в увеличении затрат, за исключением затрат на ЛАГ-специфическую терапию. Незначимое увеличение прямых затрат в группе ФК III—IV обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию ввиду того, что пациенты в этой группе чаще получали комбинированную ЛАГ-специфическую терапию. Отсутствие статистически значимых различий обусловлено, вероятно, мощностью выборки.
Полученные данные подтверждают данные литературы. В исследовании M. Sikirica и соавт., которые ретроспективно анализировали американскую базу данных за 2004—2010 гг., выявлено, что после назначения ЛАГ-специфической терапии средние годовые суммарные медицинские затраты были на 16% ниже, чем до установления диагноза (98 243 долл. США по сравнению с 116 681 долл. США), что связано с уменьшением в 3 раза затрат на стационарное лечение после начала использования ЛАГ-специфической терапии (81 577 долл. США по сравнению с 26 297 долл. США) [29]. Однако анализ данных за 2010—2014 гг. показал, что суммарные средние медицинские затраты до и после установления диагноза ЛАГ были примерно одинаковыми (51 455 и 53 923 долл. США соответственно), но при этом также происходило снижение нефармакологических затрат после инициации терапии, что связано со снижением частоты госпитализаций и расходов на стационарное лечение [30]. Такое различие в данных двух исследований можно объяснить появлением новых ЛАГ-специфических препаратов. Эти данные подтверждаются результатами нашего исследования: несмотря на существенное увеличение прямых затрат после верификации диагноза, которое обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию, отмечается уменьшение остальных прямых затрат.
Ограничения исследования
Ограничения настоящего исследования связаны с небольшим количеством наблюдений по причине редкости патологии, а также с его дизайном, не предполагающим рандомизации. Не исключена возможность систематических ошибок и вероятности неполных или неточных данных, что характерно для всех наблюдательных исследований.
Заключение
ЛАГ — редкое заболевание, которое характеризуется поздним установлением диагноза ввиду отсутствия специфических симптомов. Ранняя диагностика и лучший доступ к специфической терапии ЛАГ повысят качество медицинской помощи больным и повлекут за собой разумные государственные расходы на их лечение. Несмотря на увеличение затрат на специфическую терапию ЛАГ, ранняя ее инициация поможет улучшить качество жизни пациентов и избежать дополнительных затрат на госпитализацию.
Коркач-Романов С.В. является сотрудником компании ООО «ЛАБМГМУ». Этот факт не оказал влияния на содержание публикации и все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 26.04.12 №403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»). Ссылка активна на 25.12.22. https://base.garant.ru/70168888/?ysclid=lc2wzkk1wg614596192
2 Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2020 г. №11-7/И/2-20671, 00-10-26-2-04/11-51 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Ссылка активна на 11.10.21. https://www.zdrav.ru/files/2021/January/medod-rekomendacii-KSG_30-12-20.PDF
3 Федеральный закон Российской Федерации №173-ФЗ от 17 декабря 2001 г.«О трудовых пенсиях в Российской Федерации (ред. от 08.12.20)». https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34443/
До верификации диагноза работали только 54,5% пациентов, однако при этом не работали из-за симптомов ЛАГ только 12,1%. После верификации диагноза доля работающих пациентов уменьшилась до 33,3%. Нетрудоспособность по причине симптомов ЛАГ до верификации диагноза и в течение последующего года статистически значимо не различалась как по дням временной нетрудоспособности, так и по дням без открытия листка нетрудоспособности (ЛН) и общему количеству дней нетрудоспособности. До верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 26 [0; 183], дней без открытия ЛН — 0 [0; 365], общее количество нетрудоспособных дней по причине ЛАГ — 40 [0; 365]. После верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 0 [0; 183], дней без открытия ЛН — 194 [0;365], общее количество нетрудоспособных дней — 25 [0; 365]. Эти параметры также статистически значимо не различались в группах по ФК (p>0,05).
Если на момент верификации диагноза инвалидность была только у 24% пациентов, то после нее — у 91%. В основном пациенты получали II или III группу инвалидности (рис. 9), только у 1 пациента была I группа, что в целом обусловлено сопутствующей патологией.
Рис. 9. Структура инвалидности по группам до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее.
Стоимость заболевания
До верификации диагноза большую часть затрат составляли непрямые затраты (54%), доля прямых немедицинских затрат — 14%, доля прямых медицинских затрат составляла всего 32%, причем большая их часть обусловлена затратами на госпитализации (рис. 10). После верификации существенно преобладают прямые медицинские затраты (почти 72%), в первую очередь за счет затрат на ЛАГ-специфическую терапию, которые составляют 93,7% всех прямых медицинских затрат.
Рис. 10. Структура затрат за 12 мес до верификации диагноза и в течение 12 месяцев после нее.
Прямые медицинские затраты
Отмечались существенные прямые затраты как в течение 12 мес до верификации диагноза (Me [Min, Max] 110 660,90 руб. [40 894,80; 280 537,80]), так и после нее (Me [Min, Max] 902 456,27 руб. [9 812,70; 3 220 885,45]), различие между Me (791 795,37 руб.) статистически значимо (p=0,11·10–4). После верификации диагноза наблюдается существенное увеличение доли прямых медицинских затрат с 32 до 72% (рис. 10). Увеличение прямых затрат обусловлено затратами на ЛАГ-специфическую терапию, которая составляет 93,7% прямых медицинских затрат после верификации диагноза, когда до установления диагноза большую (79,7%) часть прямых затрат составляли затраты на госпитализацию (рис. 11, 12).
Рис. 11. Структура прямых затрат в течение 12 мес до верификации диагноза.
Рис. 12. Структура прямых затрат в течение 12 мес после верификации диагноза.
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Однако при сравнении прямых затрат до верификации с прямыми затратами после верификации диагноза без учета ЛАГ-специфической терапии отмечается статистически значимое снижение прямых затрат без учета ЛАГ-специфической терапии, что обусловлено статистически значимым снижением затрат на госпитализацию (p=0,8·10–5), в то же время затраты на амбулаторные визиты к врачам (p=0,72), амбулаторную диагностику (p=0,2) и затраты на не ЛАГ-специфическую терапию (p=0,2) статистически значимо не различались до и после верификации диагноза.
Если до верификации диагноза Me прямых затрат существенно не различались в группах по ФК, то после верификации диагноза Me прямых затрат в группе ФК I—II была почти в 4 раза меньше, чем в группе ФК III—IV, однако это различие статистически незначимо (p=0,67). Разница в прямых затратах по ФК также обусловлена затратами на ЛАГ-специфическую терапию, медиана которых в группе ФК I—II в 5 раз меньше, чем группе ФК III—IV. Это объясняется тем, что пациенты в группе ФК I—II чаще получали монотерапию. Вместе с тем Me затрат на амбулаторные визиты к врачу, амбулаторную диагностику и поддерживающую терапию были выше в группе ФК I—II как до верификации диагноза, так и после нее, однако различие в группах по ФК было статистически незначимым (p>0,05). Me затрат на госпитализацию до установления диагноза в группе ФК I—II была также выше, чем в группе ФК III—IV, после верификации диагноза это различие было незначительным, различия в группах по ФК как до, так и после верификации диагноза были также статистически незначимыми.
С учетом того, что более 60% пациентов столкнулись с полной отменой патогенетической терапии или снижением дозы препаратов, рассчитаны дополнительные гипотетические затраты на лекарственное обеспечение без перебоев, Me которых в общей группе составила 164 539,5 [0,00; 2046 455,00] руб.
Прямые немедицинские затраты
Отмечается существенное увеличение прямых немедицинских затрат с 2 212,85 [0; 265 759,7] руб. до 74 024,64 [0; 293 727,6] руб., обусловленное в первую очередь увеличением выплат по инвалидности, однако это различие не было статистически значимым (p=0,53). Различия между группами по ФК как до установления диагноза, так и после него также были незначимы (до верификации диагноза p=0,23; после верификации диагноза p=0,71).
Непрямые затраты
Если до верификации диагноза непрямые затраты составляют чуть более 1/2 всех затрат, то после нее эта доля уменьшается до 21,6%. В течение 12 мес после верификации диагноза отмечается статистически незначимая тенденция к снижению Me непрямых затрат с 80 477,30 [0; 743 760,6] руб. до 51 953,70 [0; 757 912,8] руб., обусловленная потерями ВВП вследствие временной нетрудоспособности и преждевременной смерти от осложнений ЛАГ (p=0,31), различия между группами по ФК как до верификации диагноза, так и после нее также статистически незначимы (до верификации диагноза p=0,28; после верификации диагноза p=0,25) (табл. 2).
Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на госпитализацию | 79 855,60 [36 122,6; 194 525,22] | 100 736,25 [[36 211,56; 194 525,22] | 79 377,00 [36 122,6; 182 760,6] | p=0,64 | 37 977,77 [0; 119 783,3] | 36 210,49 [0; 119 783,3] | 39 688,50 [0; 80 553,4] | p=0,27 | Все пациенты: p=0,02·10–4 ФК I—II: p=0,02·10–4 ФК III—IV: p=0,04·10–4 |
| Затраты на амбулаторные визиты | 2 672,77 [0; 20 756,4] | 4 784,63 [0; 15 169,7] | 1 763,10 [0; 20 756,4] | p=0,73 | 1 397,30 [0; 14 744,1] | 3 009,10 [0; 14 744,1] | 1 246,00 [263,24; 12 047,5] | p=0,24 | Все пациенты: p=0,72 ФК I—II: p=0,61 ФК III—IV: p=0,27 |
| Затраты на амбулаторную диагностику | 7 220,00 [0; 43 207,55] | 10 160,68 [0; 26 890,5] | 4 825,00 [0; 43 207,55] | p=0,89 | 2 213,70 [0; 46 919,8] | 2 060,05 [0; 19 180,5] | 2 372,00 [0;46 919,8] | p=0,46 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,65 ФК III—IV: p=0,21 |
| Затраты на лекарственную терапию до установления диагноза/на лекарственную терапию, кроме ЛАГ-специфической, после установления диагноза | 1 105,12 [0; 97 777,2] | 867,25 [0; 40 303,9] | 1 105,12 [0; 97 777,20] | p=0,09 | 4 907,13 [0; 38 935,1] | 5 364,88 [923,5; 38 935,1] | 4 844,75 [0; 17 885] | p=0,61 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,22 ФК III—IV: p=0,30 |
| Окончание таблицы см. на след. странице | |||||||||
| Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее. (Окончание) | |||||||||
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 824 507,13 [0; 3169 237,75] | 165 277,80 [0; 1 918 560] | 829 013,00 [0; 3 169 237,75] | p=0,93 | N/A |
| Дополнительные затраты для обеспечения ЛАГ-специфической терапией без перебоев (гипотетические) | N/A | N/A | N/A | N/A | 164 539,50 [0; 2 046 455] | 161 775,00 [0; 1362 910] | 167 304,00 [0; 2 046 455] | p=0,97 | N/A |
| Прямые медицинские затраты | 110 660,90 [40 894,8; 280 537,8] | 126 281,15 [54 277,64; 220 790,19] | 105 846,40 [40 894,8; 280 537,8] | p=0,59 | 902 456,27 [98 12,7; 3 220 885,45] | 231606,95 [20 195,63; 1 935 830,29] | 909373,20 [9 812,7; 3 220 885,45] | p=0,67 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=1,43·10–77 |
| Прямые затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 59 097,65 [1 690,55; 147 209,3] | 66 119,24 [1 690,55; 147 209,3] | 51647,70 [5251,29; 92723,1] | p=0,29 | Сравнение с прямыми затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,8·10–5 ФК I—II: p=0,001 ФК III—IV: p=2,34·10–4 |
| Гипотетические прямые затраты с учетом отсутствия перебоев в лекарственном обеспечении | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 459 206,92 [20 195,63; 3874831,8] | 1 270 503,75 [20 195,63; 2 262 883,05] | 1 462 780,73 [35 151,15; 3 874 831,8] | p=0,97 | N/A |
| Прямые немедицинские затраты | 2 212,85 [0; 265 759,7] | 4 425,69 [0; 210 816] | 0 [0; 265 759,7] | p=0,23 | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 173 500,4] | p=0,71 | Все пациенты: p=0,53 ФК I—II: p=0,36 ФК III—IV: p=0,85 |
| Непрямые затраты | 80 477,30 [0; 743 760,6] | 28 523,60 [0; 436 003,6] | 181 328,60 [0; 743 760,6] | p=0,28 | 51 953,70 [0; 757 912,8] | 50 935,00 [0; 757 912,8] | 52 972,40 [0; 743 760,6] | p=0,25 | Все пациенты: p=0,31 ФК I—II: p=0,17 ФК III—IV: p=0,14 |
| Общие затраты (прямые, прямые немедицинские, непрямые) | 234 570,07 [40 894,8; 968 369,44] | 202 091,56 [54 277,64; 730 293,62] | 292 244,10 [40 894,8; 968 369,44] | p=0,44 | 1 501 175,08 [45 218,3; 4 138 146,45] | 578 289,02 [88 051,55; 2 462 630,34] | 1 613 633,40 [45 218,3; 4 138 146,45] | p=0,94 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=0,0017 |
| Общие (прямые, прямые немедицинские и непрямые) затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 184 853,42 [17 270,29; 968 908,7] | 175 110,91 [17 270,29; 939 659,34] | 264 820,35 [45 218,3; 968 908,7] | p=0,26 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,66 ФК I—II: p=0,18 ФК III—IV: p=0,45 |
| Всего общие затраты (прямые, прямые немедицинские и непрямые) с учетом гипотетических затрат | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 797 991,62 [88 051,55; 4 792 092,8] | 1 552 792,69 [88 051,55; 2 624 405,34] | 1 973 995,35 [88 259,45; 4 792 092,8] | p=0,93 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,1·10–5 ФК I—II: p=1,55·10–10 ФК III—IV: p=1,45·10–6 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Min, Max]. ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Обсуждение
Суммарные затраты в течение 12 мес до верификации диагноза с помощью КПОС на исследуемую когорту пациентов (33 пациента до верификации диагноза, 32 — после нее) составили 11 977 548 руб., в течение 12 мес после верификации диагноза — 41 330 941 руб. Для полного обеспечения ЛАГ-специфической терапией пациентов необходимо дополнительно затратить 11 508 321 руб. Экстраполировать полученные данные на всю российскую популяцию невозможно ввиду отсутствия данных о заболеваемости и распространенности ЛАГ, так как мощности регистров недостаточно для оценки заболеваемости и распространенности: в региональный сегмент Регистра редких заболеваний включены только пациенты с идиопатической ЛАГ; по данным этого регистра, в России 835 взрослых пациентов с идиопатической ЛАГ [5], в национальный Регистр легочной гипертензии на базе НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» включены 470 пациентов с ЛАГ [6]. Таким образом, суммарные затраты при экстраполировании на всю популяцию могут составлять 607 048 196—1 078 479 242 руб., однако следует учитывать, что данные регистров могут быть неполными, а также тот факт, что в них включены пациенты с уже верифицированным диагнозом ЛАГ, тогда как в текущее исследование включены только пациенты с впервые диагностированной ЛАГ. Согласно данным литературы, для ЛАГ характерны более высокие затраты по сравнению с общей популяцией, только прямые медицинские затраты могут быть в 2—4 раза выше, чем в контрольной группе без ЛАГ, как до установления диагноза, так и после него [24, 25]. Так, общие затраты на ЛАГ превосходят затраты на сахарный диабет 2-го типа [26], острый коронарный синдром [27], фибрилляцию предсердий [28] и сопоставимы с общими затратами на ХТЭЛГ [15].
ЛАГ-специфическая терапия, с одной стороны, обусловливает увеличение всех затрат после верификации диагноза ЛАГ, однако при этом существенно не оказывает влияния на непрямые затраты. С другой стороны, отмечается уменьшение остальных прямых медицинских затрат, не связанных с затратами на ЛАГ-специфическую терапию, в первую очередь за счет снижения затрат на госпитализацию. ФК на момент верификации диагноза, который отображает тяжесть заболевания, не играл существенной роли в увеличении затрат, за исключением затрат на ЛАГ-специфическую терапию. Незначимое увеличение прямых затрат в группе ФК III—IV обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию ввиду того, что пациенты в этой группе чаще получали комбинированную ЛАГ-специфическую терапию. Отсутствие статистически значимых различий обусловлено, вероятно, мощностью выборки.
Полученные данные подтверждают данные литературы. В исследовании M. Sikirica и соавт., которые ретроспективно анализировали американскую базу данных за 2004—2010 гг., выявлено, что после назначения ЛАГ-специфической терапии средние годовые суммарные медицинские затраты были на 16% ниже, чем до установления диагноза (98 243 долл. США по сравнению с 116 681 долл. США), что связано с уменьшением в 3 раза затрат на стационарное лечение после начала использования ЛАГ-специфической терапии (81 577 долл. США по сравнению с 26 297 долл. США) [29]. Однако анализ данных за 2010—2014 гг. показал, что суммарные средние медицинские затраты до и после установления диагноза ЛАГ были примерно одинаковыми (51 455 и 53 923 долл. США соответственно), но при этом также происходило снижение нефармакологических затрат после инициации терапии, что связано со снижением частоты госпитализаций и расходов на стационарное лечение [30]. Такое различие в данных двух исследований можно объяснить появлением новых ЛАГ-специфических препаратов. Эти данные подтверждаются результатами нашего исследования: несмотря на существенное увеличение прямых затрат после верификации диагноза, которое обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию, отмечается уменьшение остальных прямых затрат.
Ограничения исследования
Ограничения настоящего исследования связаны с небольшим количеством наблюдений по причине редкости патологии, а также с его дизайном, не предполагающим рандомизации. Не исключена возможность систематических ошибок и вероятности неполных или неточных данных, что характерно для всех наблюдательных исследований.
Заключение
ЛАГ — редкое заболевание, которое характеризуется поздним установлением диагноза ввиду отсутствия специфических симптомов. Ранняя диагностика и лучший доступ к специфической терапии ЛАГ повысят качество медицинской помощи больным и повлекут за собой разумные государственные расходы на их лечение. Несмотря на увеличение затрат на специфическую терапию ЛАГ, ранняя ее инициация поможет улучшить качество жизни пациентов и избежать дополнительных затрат на госпитализацию.
Коркач-Романов С.В. является сотрудником компании ООО «ЛАБМГМУ». Этот факт не оказал влияния на содержание публикации и все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 26.04.12 №403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»). Ссылка активна на 25.12.22. https://base.garant.ru/70168888/?ysclid=lc2wzkk1wg614596192
2 Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2020 г. №11-7/И/2-20671, 00-10-26-2-04/11-51 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Ссылка активна на 11.10.21. https://www.zdrav.ru/files/2021/January/medod-rekomendacii-KSG_30-12-20.PDF
3 Федеральный закон Российской Федерации №173-ФЗ от 17 декабря 2001 г.«О трудовых пенсиях в Российской Федерации (ред. от 08.12.20)». https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34443/
До верификации диагноза работали только 54,5% пациентов, однако при этом не работали из-за симптомов ЛАГ только 12,1%. После верификации диагноза доля работающих пациентов уменьшилась до 33,3%. Нетрудоспособность по причине симптомов ЛАГ до верификации диагноза и в течение последующего года статистически значимо не различалась как по дням временной нетрудоспособности, так и по дням без открытия листка нетрудоспособности (ЛН) и общему количеству дней нетрудоспособности. До верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 26 [0; 183], дней без открытия ЛН — 0 [0; 365], общее количество нетрудоспособных дней по причине ЛАГ — 40 [0; 365]. После верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 0 [0; 183], дней без открытия ЛН — 194 [0;365], общее количество нетрудоспособных дней — 25 [0; 365]. Эти параметры также статистически значимо не различались в группах по ФК (p>0,05).
Если на момент верификации диагноза инвалидность была только у 24% пациентов, то после нее — у 91%. В основном пациенты получали II или III группу инвалидности (рис. 9), только у 1 пациента была I группа, что в целом обусловлено сопутствующей патологией.
Рис. 9. Структура инвалидности по группам до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее.
Стоимость заболевания
До верификации диагноза большую часть затрат составляли непрямые затраты (54%), доля прямых немедицинских затрат — 14%, доля прямых медицинских затрат составляла всего 32%, причем большая их часть обусловлена затратами на госпитализации (рис. 10). После верификации существенно преобладают прямые медицинские затраты (почти 72%), в первую очередь за счет затрат на ЛАГ-специфическую терапию, которые составляют 93,7% всех прямых медицинских затрат.
Рис. 10. Структура затрат за 12 мес до верификации диагноза и в течение 12 месяцев после нее.
Прямые медицинские затраты
Отмечались существенные прямые затраты как в течение 12 мес до верификации диагноза (Me [Min, Max] 110 660,90 руб. [40 894,80; 280 537,80]), так и после нее (Me [Min, Max] 902 456,27 руб. [9 812,70; 3 220 885,45]), различие между Me (791 795,37 руб.) статистически значимо (p=0,11·10–4). После верификации диагноза наблюдается существенное увеличение доли прямых медицинских затрат с 32 до 72% (рис. 10). Увеличение прямых затрат обусловлено затратами на ЛАГ-специфическую терапию, которая составляет 93,7% прямых медицинских затрат после верификации диагноза, когда до установления диагноза большую (79,7%) часть прямых затрат составляли затраты на госпитализацию (рис. 11, 12).
Рис. 11. Структура прямых затрат в течение 12 мес до верификации диагноза.
Рис. 12. Структура прямых затрат в течение 12 мес после верификации диагноза.
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Однако при сравнении прямых затрат до верификации с прямыми затратами после верификации диагноза без учета ЛАГ-специфической терапии отмечается статистически значимое снижение прямых затрат без учета ЛАГ-специфической терапии, что обусловлено статистически значимым снижением затрат на госпитализацию (p=0,8·10–5), в то же время затраты на амбулаторные визиты к врачам (p=0,72), амбулаторную диагностику (p=0,2) и затраты на не ЛАГ-специфическую терапию (p=0,2) статистически значимо не различались до и после верификации диагноза.
Если до верификации диагноза Me прямых затрат существенно не различались в группах по ФК, то после верификации диагноза Me прямых затрат в группе ФК I—II была почти в 4 раза меньше, чем в группе ФК III—IV, однако это различие статистически незначимо (p=0,67). Разница в прямых затратах по ФК также обусловлена затратами на ЛАГ-специфическую терапию, медиана которых в группе ФК I—II в 5 раз меньше, чем группе ФК III—IV. Это объясняется тем, что пациенты в группе ФК I—II чаще получали монотерапию. Вместе с тем Me затрат на амбулаторные визиты к врачу, амбулаторную диагностику и поддерживающую терапию были выше в группе ФК I—II как до верификации диагноза, так и после нее, однако различие в группах по ФК было статистически незначимым (p>0,05). Me затрат на госпитализацию до установления диагноза в группе ФК I—II была также выше, чем в группе ФК III—IV, после верификации диагноза это различие было незначительным, различия в группах по ФК как до, так и после верификации диагноза были также статистически незначимыми.
С учетом того, что более 60% пациентов столкнулись с полной отменой патогенетической терапии или снижением дозы препаратов, рассчитаны дополнительные гипотетические затраты на лекарственное обеспечение без перебоев, Me которых в общей группе составила 164 539,5 [0,00; 2046 455,00] руб.
Прямые немедицинские затраты
Отмечается существенное увеличение прямых немедицинских затрат с 2 212,85 [0; 265 759,7] руб. до 74 024,64 [0; 293 727,6] руб., обусловленное в первую очередь увеличением выплат по инвалидности, однако это различие не было статистически значимым (p=0,53). Различия между группами по ФК как до установления диагноза, так и после него также были незначимы (до верификации диагноза p=0,23; после верификации диагноза p=0,71).
Непрямые затраты
Если до верификации диагноза непрямые затраты составляют чуть более 1/2 всех затрат, то после нее эта доля уменьшается до 21,6%. В течение 12 мес после верификации диагноза отмечается статистически незначимая тенденция к снижению Me непрямых затрат с 80 477,30 [0; 743 760,6] руб. до 51 953,70 [0; 757 912,8] руб., обусловленная потерями ВВП вследствие временной нетрудоспособности и преждевременной смерти от осложнений ЛАГ (p=0,31), различия между группами по ФК как до верификации диагноза, так и после нее также статистически незначимы (до верификации диагноза p=0,28; после верификации диагноза p=0,25) (табл. 2).
Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на госпитализацию | 79 855,60 [36 122,6; 194 525,22] | 100 736,25 [[36 211,56; 194 525,22] | 79 377,00 [36 122,6; 182 760,6] | p=0,64 | 37 977,77 [0; 119 783,3] | 36 210,49 [0; 119 783,3] | 39 688,50 [0; 80 553,4] | p=0,27 | Все пациенты: p=0,02·10–4 ФК I—II: p=0,02·10–4 ФК III—IV: p=0,04·10–4 |
| Затраты на амбулаторные визиты | 2 672,77 [0; 20 756,4] | 4 784,63 [0; 15 169,7] | 1 763,10 [0; 20 756,4] | p=0,73 | 1 397,30 [0; 14 744,1] | 3 009,10 [0; 14 744,1] | 1 246,00 [263,24; 12 047,5] | p=0,24 | Все пациенты: p=0,72 ФК I—II: p=0,61 ФК III—IV: p=0,27 |
| Затраты на амбулаторную диагностику | 7 220,00 [0; 43 207,55] | 10 160,68 [0; 26 890,5] | 4 825,00 [0; 43 207,55] | p=0,89 | 2 213,70 [0; 46 919,8] | 2 060,05 [0; 19 180,5] | 2 372,00 [0;46 919,8] | p=0,46 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,65 ФК III—IV: p=0,21 |
| Затраты на лекарственную терапию до установления диагноза/на лекарственную терапию, кроме ЛАГ-специфической, после установления диагноза | 1 105,12 [0; 97 777,2] | 867,25 [0; 40 303,9] | 1 105,12 [0; 97 777,20] | p=0,09 | 4 907,13 [0; 38 935,1] | 5 364,88 [923,5; 38 935,1] | 4 844,75 [0; 17 885] | p=0,61 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,22 ФК III—IV: p=0,30 |
| Окончание таблицы см. на след. странице | |||||||||
| Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее. (Окончание) | |||||||||
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 824 507,13 [0; 3169 237,75] | 165 277,80 [0; 1 918 560] | 829 013,00 [0; 3 169 237,75] | p=0,93 | N/A |
| Дополнительные затраты для обеспечения ЛАГ-специфической терапией без перебоев (гипотетические) | N/A | N/A | N/A | N/A | 164 539,50 [0; 2 046 455] | 161 775,00 [0; 1362 910] | 167 304,00 [0; 2 046 455] | p=0,97 | N/A |
| Прямые медицинские затраты | 110 660,90 [40 894,8; 280 537,8] | 126 281,15 [54 277,64; 220 790,19] | 105 846,40 [40 894,8; 280 537,8] | p=0,59 | 902 456,27 [98 12,7; 3 220 885,45] | 231606,95 [20 195,63; 1 935 830,29] | 909373,20 [9 812,7; 3 220 885,45] | p=0,67 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=1,43·10–77 |
| Прямые затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 59 097,65 [1 690,55; 147 209,3] | 66 119,24 [1 690,55; 147 209,3] | 51647,70 [5251,29; 92723,1] | p=0,29 | Сравнение с прямыми затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,8·10–5 ФК I—II: p=0,001 ФК III—IV: p=2,34·10–4 |
| Гипотетические прямые затраты с учетом отсутствия перебоев в лекарственном обеспечении | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 459 206,92 [20 195,63; 3874831,8] | 1 270 503,75 [20 195,63; 2 262 883,05] | 1 462 780,73 [35 151,15; 3 874 831,8] | p=0,97 | N/A |
| Прямые немедицинские затраты | 2 212,85 [0; 265 759,7] | 4 425,69 [0; 210 816] | 0 [0; 265 759,7] | p=0,23 | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 173 500,4] | p=0,71 | Все пациенты: p=0,53 ФК I—II: p=0,36 ФК III—IV: p=0,85 |
| Непрямые затраты | 80 477,30 [0; 743 760,6] | 28 523,60 [0; 436 003,6] | 181 328,60 [0; 743 760,6] | p=0,28 | 51 953,70 [0; 757 912,8] | 50 935,00 [0; 757 912,8] | 52 972,40 [0; 743 760,6] | p=0,25 | Все пациенты: p=0,31 ФК I—II: p=0,17 ФК III—IV: p=0,14 |
| Общие затраты (прямые, прямые немедицинские, непрямые) | 234 570,07 [40 894,8; 968 369,44] | 202 091,56 [54 277,64; 730 293,62] | 292 244,10 [40 894,8; 968 369,44] | p=0,44 | 1 501 175,08 [45 218,3; 4 138 146,45] | 578 289,02 [88 051,55; 2 462 630,34] | 1 613 633,40 [45 218,3; 4 138 146,45] | p=0,94 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=0,0017 |
| Общие (прямые, прямые немедицинские и непрямые) затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 184 853,42 [17 270,29; 968 908,7] | 175 110,91 [17 270,29; 939 659,34] | 264 820,35 [45 218,3; 968 908,7] | p=0,26 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,66 ФК I—II: p=0,18 ФК III—IV: p=0,45 |
| Всего общие затраты (прямые, прямые немедицинские и непрямые) с учетом гипотетических затрат | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 797 991,62 [88 051,55; 4 792 092,8] | 1 552 792,69 [88 051,55; 2 624 405,34] | 1 973 995,35 [88 259,45; 4 792 092,8] | p=0,93 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,1·10–5 ФК I—II: p=1,55·10–10 ФК III—IV: p=1,45·10–6 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Min, Max]. ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Обсуждение
Суммарные затраты в течение 12 мес до верификации диагноза с помощью КПОС на исследуемую когорту пациентов (33 пациента до верификации диагноза, 32 — после нее) составили 11 977 548 руб., в течение 12 мес после верификации диагноза — 41 330 941 руб. Для полного обеспечения ЛАГ-специфической терапией пациентов необходимо дополнительно затратить 11 508 321 руб. Экстраполировать полученные данные на всю российскую популяцию невозможно ввиду отсутствия данных о заболеваемости и распространенности ЛАГ, так как мощности регистров недостаточно для оценки заболеваемости и распространенности: в региональный сегмент Регистра редких заболеваний включены только пациенты с идиопатической ЛАГ; по данным этого регистра, в России 835 взрослых пациентов с идиопатической ЛАГ [5], в национальный Регистр легочной гипертензии на базе НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» включены 470 пациентов с ЛАГ [6]. Таким образом, суммарные затраты при экстраполировании на всю популяцию могут составлять 607 048 196—1 078 479 242 руб., однако следует учитывать, что данные регистров могут быть неполными, а также тот факт, что в них включены пациенты с уже верифицированным диагнозом ЛАГ, тогда как в текущее исследование включены только пациенты с впервые диагностированной ЛАГ. Согласно данным литературы, для ЛАГ характерны более высокие затраты по сравнению с общей популяцией, только прямые медицинские затраты могут быть в 2—4 раза выше, чем в контрольной группе без ЛАГ, как до установления диагноза, так и после него [24, 25]. Так, общие затраты на ЛАГ превосходят затраты на сахарный диабет 2-го типа [26], острый коронарный синдром [27], фибрилляцию предсердий [28] и сопоставимы с общими затратами на ХТЭЛГ [15].
ЛАГ-специфическая терапия, с одной стороны, обусловливает увеличение всех затрат после верификации диагноза ЛАГ, однако при этом существенно не оказывает влияния на непрямые затраты. С другой стороны, отмечается уменьшение остальных прямых медицинских затрат, не связанных с затратами на ЛАГ-специфическую терапию, в первую очередь за счет снижения затрат на госпитализацию. ФК на момент верификации диагноза, который отображает тяжесть заболевания, не играл существенной роли в увеличении затрат, за исключением затрат на ЛАГ-специфическую терапию. Незначимое увеличение прямых затрат в группе ФК III—IV обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию ввиду того, что пациенты в этой группе чаще получали комбинированную ЛАГ-специфическую терапию. Отсутствие статистически значимых различий обусловлено, вероятно, мощностью выборки.
Полученные данные подтверждают данные литературы. В исследовании M. Sikirica и соавт., которые ретроспективно анализировали американскую базу данных за 2004—2010 гг., выявлено, что после назначения ЛАГ-специфической терапии средние годовые суммарные медицинские затраты были на 16% ниже, чем до установления диагноза (98 243 долл. США по сравнению с 116 681 долл. США), что связано с уменьшением в 3 раза затрат на стационарное лечение после начала использования ЛАГ-специфической терапии (81 577 долл. США по сравнению с 26 297 долл. США) [29]. Однако анализ данных за 2010—2014 гг. показал, что суммарные средние медицинские затраты до и после установления диагноза ЛАГ были примерно одинаковыми (51 455 и 53 923 долл. США соответственно), но при этом также происходило снижение нефармакологических затрат после инициации терапии, что связано со снижением частоты госпитализаций и расходов на стационарное лечение [30]. Такое различие в данных двух исследований можно объяснить появлением новых ЛАГ-специфических препаратов. Эти данные подтверждаются результатами нашего исследования: несмотря на существенное увеличение прямых затрат после верификации диагноза, которое обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию, отмечается уменьшение остальных прямых затрат.
Ограничения исследования
Ограничения настоящего исследования связаны с небольшим количеством наблюдений по причине редкости патологии, а также с его дизайном, не предполагающим рандомизации. Не исключена возможность систематических ошибок и вероятности неполных или неточных данных, что характерно для всех наблюдательных исследований.
Заключение
ЛАГ — редкое заболевание, которое характеризуется поздним установлением диагноза ввиду отсутствия специфических симптомов. Ранняя диагностика и лучший доступ к специфической терапии ЛАГ повысят качество медицинской помощи больным и повлекут за собой разумные государственные расходы на их лечение. Несмотря на увеличение затрат на специфическую терапию ЛАГ, ранняя ее инициация поможет улучшить качество жизни пациентов и избежать дополнительных затрат на госпитализацию.
Коркач-Романов С.В. является сотрудником компании ООО «ЛАБМГМУ». Этот факт не оказал влияния на содержание публикации и все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 26.04.12 №403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»). Ссылка активна на 25.12.22. https://base.garant.ru/70168888/?ysclid=lc2wzkk1wg614596192
2 Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2020 г. №11-7/И/2-20671, 00-10-26-2-04/11-51 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Ссылка активна на 11.10.21. https://www.zdrav.ru/files/2021/January/medod-rekomendacii-KSG_30-12-20.PDF
3 Федеральный закон Российской Федерации №173-ФЗ от 17 декабря 2001 г.«О трудовых пенсиях в Российской Федерации (ред. от 08.12.20)». https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34443/
До верификации диагноза работали только 54,5% пациентов, однако при этом не работали из-за симптомов ЛАГ только 12,1%. После верификации диагноза доля работающих пациентов уменьшилась до 33,3%. Нетрудоспособность по причине симптомов ЛАГ до верификации диагноза и в течение последующего года статистически значимо не различалась как по дням временной нетрудоспособности, так и по дням без открытия листка нетрудоспособности (ЛН) и общему количеству дней нетрудоспособности. До верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 26 [0; 183], дней без открытия ЛН — 0 [0; 365], общее количество нетрудоспособных дней по причине ЛАГ — 40 [0; 365]. После верификации диагноза Me количества дней на ЛН составила 0 [0; 183], дней без открытия ЛН — 194 [0;365], общее количество нетрудоспособных дней — 25 [0; 365]. Эти параметры также статистически значимо не различались в группах по ФК (p>0,05).
Если на момент верификации диагноза инвалидность была только у 24% пациентов, то после нее — у 91%. В основном пациенты получали II или III группу инвалидности (рис. 9), только у 1 пациента была I группа, что в целом обусловлено сопутствующей патологией.
Рис. 9. Структура инвалидности по группам до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее.
Стоимость заболевания
До верификации диагноза большую часть затрат составляли непрямые затраты (54%), доля прямых немедицинских затрат — 14%, доля прямых медицинских затрат составляла всего 32%, причем большая их часть обусловлена затратами на госпитализации (рис. 10). После верификации существенно преобладают прямые медицинские затраты (почти 72%), в первую очередь за счет затрат на ЛАГ-специфическую терапию, которые составляют 93,7% всех прямых медицинских затрат.
Рис. 10. Структура затрат за 12 мес до верификации диагноза и в течение 12 месяцев после нее.
Прямые медицинские затраты
Отмечались существенные прямые затраты как в течение 12 мес до верификации диагноза (Me [Min, Max] 110 660,90 руб. [40 894,80; 280 537,80]), так и после нее (Me [Min, Max] 902 456,27 руб. [9 812,70; 3 220 885,45]), различие между Me (791 795,37 руб.) статистически значимо (p=0,11·10–4). После верификации диагноза наблюдается существенное увеличение доли прямых медицинских затрат с 32 до 72% (рис. 10). Увеличение прямых затрат обусловлено затратами на ЛАГ-специфическую терапию, которая составляет 93,7% прямых медицинских затрат после верификации диагноза, когда до установления диагноза большую (79,7%) часть прямых затрат составляли затраты на госпитализацию (рис. 11, 12).
Рис. 11. Структура прямых затрат в течение 12 мес до верификации диагноза.
Рис. 12. Структура прямых затрат в течение 12 мес после верификации диагноза.
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Однако при сравнении прямых затрат до верификации с прямыми затратами после верификации диагноза без учета ЛАГ-специфической терапии отмечается статистически значимое снижение прямых затрат без учета ЛАГ-специфической терапии, что обусловлено статистически значимым снижением затрат на госпитализацию (p=0,8·10–5), в то же время затраты на амбулаторные визиты к врачам (p=0,72), амбулаторную диагностику (p=0,2) и затраты на не ЛАГ-специфическую терапию (p=0,2) статистически значимо не различались до и после верификации диагноза.
Если до верификации диагноза Me прямых затрат существенно не различались в группах по ФК, то после верификации диагноза Me прямых затрат в группе ФК I—II была почти в 4 раза меньше, чем в группе ФК III—IV, однако это различие статистически незначимо (p=0,67). Разница в прямых затратах по ФК также обусловлена затратами на ЛАГ-специфическую терапию, медиана которых в группе ФК I—II в 5 раз меньше, чем группе ФК III—IV. Это объясняется тем, что пациенты в группе ФК I—II чаще получали монотерапию. Вместе с тем Me затрат на амбулаторные визиты к врачу, амбулаторную диагностику и поддерживающую терапию были выше в группе ФК I—II как до верификации диагноза, так и после нее, однако различие в группах по ФК было статистически незначимым (p>0,05). Me затрат на госпитализацию до установления диагноза в группе ФК I—II была также выше, чем в группе ФК III—IV, после верификации диагноза это различие было незначительным, различия в группах по ФК как до, так и после верификации диагноза были также статистически незначимыми.
С учетом того, что более 60% пациентов столкнулись с полной отменой патогенетической терапии или снижением дозы препаратов, рассчитаны дополнительные гипотетические затраты на лекарственное обеспечение без перебоев, Me которых в общей группе составила 164 539,5 [0,00; 2046 455,00] руб.
Прямые немедицинские затраты
Отмечается существенное увеличение прямых немедицинских затрат с 2 212,85 [0; 265 759,7] руб. до 74 024,64 [0; 293 727,6] руб., обусловленное в первую очередь увеличением выплат по инвалидности, однако это различие не было статистически значимым (p=0,53). Различия между группами по ФК как до установления диагноза, так и после него также были незначимы (до верификации диагноза p=0,23; после верификации диагноза p=0,71).
Непрямые затраты
Если до верификации диагноза непрямые затраты составляют чуть более 1/2 всех затрат, то после нее эта доля уменьшается до 21,6%. В течение 12 мес после верификации диагноза отмечается статистически незначимая тенденция к снижению Me непрямых затрат с 80 477,30 [0; 743 760,6] руб. до 51 953,70 [0; 757 912,8] руб., обусловленная потерями ВВП вследствие временной нетрудоспособности и преждевременной смерти от осложнений ЛАГ (p=0,31), различия между группами по ФК как до верификации диагноза, так и после нее также статистически незначимы (до верификации диагноза p=0,28; после верификации диагноза p=0,25) (табл. 2).
Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на госпитализацию | 79 855,60 [36 122,6; 194 525,22] | 100 736,25 [[36 211,56; 194 525,22] | 79 377,00 [36 122,6; 182 760,6] | p=0,64 | 37 977,77 [0; 119 783,3] | 36 210,49 [0; 119 783,3] | 39 688,50 [0; 80 553,4] | p=0,27 | Все пациенты: p=0,02·10–4 ФК I—II: p=0,02·10–4 ФК III—IV: p=0,04·10–4 |
| Затраты на амбулаторные визиты | 2 672,77 [0; 20 756,4] | 4 784,63 [0; 15 169,7] | 1 763,10 [0; 20 756,4] | p=0,73 | 1 397,30 [0; 14 744,1] | 3 009,10 [0; 14 744,1] | 1 246,00 [263,24; 12 047,5] | p=0,24 | Все пациенты: p=0,72 ФК I—II: p=0,61 ФК III—IV: p=0,27 |
| Затраты на амбулаторную диагностику | 7 220,00 [0; 43 207,55] | 10 160,68 [0; 26 890,5] | 4 825,00 [0; 43 207,55] | p=0,89 | 2 213,70 [0; 46 919,8] | 2 060,05 [0; 19 180,5] | 2 372,00 [0;46 919,8] | p=0,46 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,65 ФК III—IV: p=0,21 |
| Затраты на лекарственную терапию до установления диагноза/на лекарственную терапию, кроме ЛАГ-специфической, после установления диагноза | 1 105,12 [0; 97 777,2] | 867,25 [0; 40 303,9] | 1 105,12 [0; 97 777,20] | p=0,09 | 4 907,13 [0; 38 935,1] | 5 364,88 [923,5; 38 935,1] | 4 844,75 [0; 17 885] | p=0,61 | Все пациенты: p=0,20 ФК I—II: p=0,22 ФК III—IV: p=0,30 |
| Окончание таблицы см. на след. странице | |||||||||
| Таблица 2. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с легочной артериальной гипертензией до верификации диагноза и в течение 12 мес после нее. (Окончание) | |||||||||
| Показатель (руб.) | До верификации диагноза | После верификации диагноза | Различие между подгруппами до и после верификации диагноза | ||||||
| все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | все пациенты | подгруппа ФК I—II | подгруппа ФК III—IV | различие между подгруппами по ФК | ||
| Затраты на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 824 507,13 [0; 3169 237,75] | 165 277,80 [0; 1 918 560] | 829 013,00 [0; 3 169 237,75] | p=0,93 | N/A |
| Дополнительные затраты для обеспечения ЛАГ-специфической терапией без перебоев (гипотетические) | N/A | N/A | N/A | N/A | 164 539,50 [0; 2 046 455] | 161 775,00 [0; 1362 910] | 167 304,00 [0; 2 046 455] | p=0,97 | N/A |
| Прямые медицинские затраты | 110 660,90 [40 894,8; 280 537,8] | 126 281,15 [54 277,64; 220 790,19] | 105 846,40 [40 894,8; 280 537,8] | p=0,59 | 902 456,27 [98 12,7; 3 220 885,45] | 231606,95 [20 195,63; 1 935 830,29] | 909373,20 [9 812,7; 3 220 885,45] | p=0,67 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=1,43·10–77 |
| Прямые затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 59 097,65 [1 690,55; 147 209,3] | 66 119,24 [1 690,55; 147 209,3] | 51647,70 [5251,29; 92723,1] | p=0,29 | Сравнение с прямыми затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,8·10–5 ФК I—II: p=0,001 ФК III—IV: p=2,34·10–4 |
| Гипотетические прямые затраты с учетом отсутствия перебоев в лекарственном обеспечении | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 459 206,92 [20 195,63; 3874831,8] | 1 270 503,75 [20 195,63; 2 262 883,05] | 1 462 780,73 [35 151,15; 3 874 831,8] | p=0,97 | N/A |
| Прямые немедицинские затраты | 2 212,85 [0; 265 759,7] | 4 425,69 [0; 210 816] | 0 [0; 265 759,7] | p=0,23 | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 293 727,6] | 74 024,64 [0; 173 500,4] | p=0,71 | Все пациенты: p=0,53 ФК I—II: p=0,36 ФК III—IV: p=0,85 |
| Непрямые затраты | 80 477,30 [0; 743 760,6] | 28 523,60 [0; 436 003,6] | 181 328,60 [0; 743 760,6] | p=0,28 | 51 953,70 [0; 757 912,8] | 50 935,00 [0; 757 912,8] | 52 972,40 [0; 743 760,6] | p=0,25 | Все пациенты: p=0,31 ФК I—II: p=0,17 ФК III—IV: p=0,14 |
| Общие затраты (прямые, прямые немедицинские, непрямые) | 234 570,07 [40 894,8; 968 369,44] | 202 091,56 [54 277,64; 730 293,62] | 292 244,10 [40 894,8; 968 369,44] | p=0,44 | 1 501 175,08 [45 218,3; 4 138 146,45] | 578 289,02 [88 051,55; 2 462 630,34] | 1 613 633,40 [45 218,3; 4 138 146,45] | p=0,94 | Все пациенты: p=0,11·10–4 ФК I—II: p=0,007 ФК III—IV: p=0,0017 |
| Общие (прямые, прямые немедицинские и непрямые) затраты без учета затрат на ЛАГ-специфическую терапию | N/A | N/A | N/A | N/A | 184 853,42 [17 270,29; 968 908,7] | 175 110,91 [17 270,29; 939 659,34] | 264 820,35 [45 218,3; 968 908,7] | p=0,26 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,66 ФК I—II: p=0,18 ФК III—IV: p=0,45 |
| Всего общие затраты (прямые, прямые немедицинские и непрямые) с учетом гипотетических затрат | N/A | N/A | N/A | N/A | 1 797 991,62 [88 051,55; 4 792 092,8] | 1 552 792,69 [88 051,55; 2 624 405,34] | 1 973 995,35 [88 259,45; 4 792 092,8] | p=0,93 | Сравнение с общими затратами до постановки диагноза: Все пациенты: p=0,1·10–5 ФК I—II: p=1,55·10–10 ФК III—IV: p=1,45·10–6 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Min, Max]. ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
Обсуждение
Суммарные затраты в течение 12 мес до верификации диагноза с помощью КПОС на исследуемую когорту пациентов (33 пациента до верификации диагноза, 32 — после нее) составили 11 977 548 руб., в течение 12 мес после верификации диагноза — 41 330 941 руб. Для полного обеспечения ЛАГ-специфической терапией пациентов необходимо дополнительно затратить 11 508 321 руб. Экстраполировать полученные данные на всю российскую популяцию невозможно ввиду отсутствия данных о заболеваемости и распространенности ЛАГ, так как мощности регистров недостаточно для оценки заболеваемости и распространенности: в региональный сегмент Регистра редких заболеваний включены только пациенты с идиопатической ЛАГ; по данным этого регистра, в России 835 взрослых пациентов с идиопатической ЛАГ [5], в национальный Регистр легочной гипертензии на базе НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» включены 470 пациентов с ЛАГ [6]. Таким образом, суммарные затраты при экстраполировании на всю популяцию могут составлять 607 048 196—1 078 479 242 руб., однако следует учитывать, что данные регистров могут быть неполными, а также тот факт, что в них включены пациенты с уже верифицированным диагнозом ЛАГ, тогда как в текущее исследование включены только пациенты с впервые диагностированной ЛАГ. Согласно данным литературы, для ЛАГ характерны более высокие затраты по сравнению с общей популяцией, только прямые медицинские затраты могут быть в 2—4 раза выше, чем в контрольной группе без ЛАГ, как до установления диагноза, так и после него [24, 25]. Так, общие затраты на ЛАГ превосходят затраты на сахарный диабет 2-го типа [26], острый коронарный синдром [27], фибрилляцию предсердий [28] и сопоставимы с общими затратами на ХТЭЛГ [15].
ЛАГ-специфическая терапия, с одной стороны, обусловливает увеличение всех затрат после верификации диагноза ЛАГ, однако при этом существенно не оказывает влияния на непрямые затраты. С другой стороны, отмечается уменьшение остальных прямых медицинских затрат, не связанных с затратами на ЛАГ-специфическую терапию, в первую очередь за счет снижения затрат на госпитализацию. ФК на момент верификации диагноза, который отображает тяжесть заболевания, не играл существенной роли в увеличении затрат, за исключением затрат на ЛАГ-специфическую терапию. Незначимое увеличение прямых затрат в группе ФК III—IV обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию ввиду того, что пациенты в этой группе чаще получали комбинированную ЛАГ-специфическую терапию. Отсутствие статистически значимых различий обусловлено, вероятно, мощностью выборки.
Полученные данные подтверждают данные литературы. В исследовании M. Sikirica и соавт., которые ретроспективно анализировали американскую базу данных за 2004—2010 гг., выявлено, что после назначения ЛАГ-специфической терапии средние годовые суммарные медицинские затраты были на 16% ниже, чем до установления диагноза (98 243 долл. США по сравнению с 116 681 долл. США), что связано с уменьшением в 3 раза затрат на стационарное лечение после начала использования ЛАГ-специфической терапии (81 577 долл. США по сравнению с 26 297 долл. США) [29]. Однако анализ данных за 2010—2014 гг. показал, что суммарные средние медицинские затраты до и после установления диагноза ЛАГ были примерно одинаковыми (51 455 и 53 923 долл. США соответственно), но при этом также происходило снижение нефармакологических затрат после инициации терапии, что связано со снижением частоты госпитализаций и расходов на стационарное лечение [30]. Такое различие в данных двух исследований можно объяснить появлением новых ЛАГ-специфических препаратов. Эти данные подтверждаются результатами нашего исследования: несмотря на существенное увеличение прямых затрат после верификации диагноза, которое обусловлено увеличением затрат на ЛАГ-специфическую терапию, отмечается уменьшение остальных прямых затрат.
Ограничения исследования
Ограничения настоящего исследования связаны с небольшим количеством наблюдений по причине редкости патологии, а также с его дизайном, не предполагающим рандомизации. Не исключена возможность систематических ошибок и вероятности неполных или неточных данных, что характерно для всех наблюдательных исследований.
Заключение
ЛАГ — редкое заболевание, которое характеризуется поздним установлением диагноза ввиду отсутствия специфических симптомов. Ранняя диагностика и лучший доступ к специфической терапии ЛАГ повысят качество медицинской помощи больным и повлекут за собой разумные государственные расходы на их лечение. Несмотря на увеличение затрат на специфическую терапию ЛАГ, ранняя ее инициация поможет улучшить качество жизни пациентов и избежать дополнительных затрат на госпитализацию.
Коркач-Романов С.В. является сотрудником компании ООО «ЛАБМГМУ». Этот факт не оказал влияния на содержание публикации и все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 26.04.12 №403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»). Ссылка активна на 25.12.22. https://base.garant.ru/70168888/?ysclid=lc2wzkk1wg614596192
2 Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2020 г. №11-7/И/2-20671, 00-10-26-2-04/11-51 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Ссылка активна на 11.10.21. https://www.zdrav.ru/files/2021/January/medod-rekomendacii-KSG_30-12-20.PDF
3 Федеральный закон Российской Федерации №173-ФЗ от 17 декабря 2001 г.«О трудовых пенсиях в Российской Федерации (ред. от 08.12.20)». https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34443/