Введение

Проблема старения населения, приводящая к возрастанию нагрузки на систему здравоохранения и другие социальные службы, становится наиболее сложной задачей для мирового сообщества [1—3].

Старение населения очевидно во всех развитых и многих развивающихся странах мира [4]. Мировая популяция людей старше 65 лет растет беспрецедентными темпами и, как ожидается, достигнет 1,6 млрд к 2050 г., при этом число людей в мире в возрасте 80 лет и старше утроится [5]. В Японии, старейшей стране мира, около 27% граждан уже сейчас старше 65 лет, при этом 39,3% лиц в Японии в возрасте 65 лет и старше будут старше 80 лет к 2030 г. В Канаде доля пожилых людей в настоящее время составляет 25,9% от общей численности населения, а долгожители (от 85 до 99 лет) являются сейчас самой быстрорастущей группой населения. В некоторых странах, например в Испании, рост этой группы населения (в возрасте 80 лет и старше) давно известен как феномен «старение старения» [6, 7]. В Аргентине 27,3% пожилых лиц будут старше 80 лет к 2030 г.

В США за последние 10 лет численность населения в возрасте 65 лет и старше увеличилась с 37,2 млн в 2006 г. до 49,2 млн в 2016 г. (рост на 33%) и, по прогнозам, почти удвоится — до 98 млн — в 2060 г. [8].

Общемировая тенденция, связанная со старением населения, характерна и для Российской Федерации. Ожидаемая численность популяции старше трудоспособного возраста, соотнесенная со всеми вариантами прогноза по продолжительности жизни до 2035 г., составит около 24% (к 2050 г. — около 30%), т.е. фактически каждый 4-й (3-й) житель Российской Федерации [9].

Вместе с тем большинство систем здравоохранения не подготовлено к оказанию комплексной помощи пациентам старших возрастных групп с мультиморбидностью [10—12]. Клинические рекомендации обычно сосредоточены на одном заболевании, редко включают информацию о потенциальных сопутствующих заболеваниях и часто противоречат рекомендованному лечению или изменению образа жизни при других состояниях [13—15].

Таким образом, международные исследования показывают, что проблема старения населения характерна для большинства стран мира. Особенностями этой проблемы становятся необходимость поиска наиболее эффективных моделей организации работы медицинских и социальных служб и переориентация национальных систем здравоохранения, обеспечивающих рациональное использование ресурсов, прежде всего, финансовых, на основе научно-обоснованных подходов, базирующихся на анализе особенностей структуры потребления медицинской помощи лицами старших возрастных групп по видам и условиям ее оказания и определение прогнозной потребности в объемах медицинской помощи для данной категории населения.

Цель исследования — провести анализ и оценку потребления медицинской помощи, оказанной лицам старше трудоспособного возраста в круглосуточных стационарах Московской области¹.

Материал и методы

Объектом исследования являлась структура фактически оказанной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара лицам старше трудоспособного возраста в Московской области.

Использовали данные реестра счетов крупной страховой медицинской организации² за 2018—2019 гг. По данным 2019 г., число застрахованных лиц старше трудоспособного возраста составило 408,3 тыс., в том числе 263,9 тыс. (65%) женщин и 144,4 тыс. (35%) мужчин. В 2018 г. число застрахованных лиц старше трудоспособного возраста³ составило 477,9 тыс., в том числе 332,5 тыс. (70%) женщин и 145,4 тыс. (30%) мужчин.

Структура застрахованных лиц старше трудоспособного возраста в 2019 г. представлена на рис. 1.

Рис. 1. Возрастная структура выборки лиц старше трудоспособного возраста, застрахованных в страховой медицинской организации в 2019 г.

а — доля мужчин старше трудоспособного возраста, застрахованных в 2019 г.; б — доля женщин старше трудоспособного возраста, застрахованных в 2019 г.

По итогам 2019 г. на оплату медицинской помощи выставлено 14 123 659 счетов, из которых 3 567 554 (25%) — счета за оказание медицинской помощи лицам старше 60 лет.

В 2018 г. на оплату медицинской помощи выставлено 11 946 499 счетов, из которых 3 121 408 (26%) — счета за оказание медицинской помощи лицам старше 60 лет.

Единицами наблюдения стали показатели, по которым оценивается эффективность организации стационарной медицинской помощи и планирования территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В процессе оценки единиц наблюдения проведены статистическая обработка их взаимосвязи и связи с половозрастными особенностями пациентов, а также выявление клинически связанных случаев, позволяющих оценивать преемственность в оказании медицинской помощи. Перечень единиц наблюдения медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара и данных из реестра счетов на оплату медицинской помощи, на основе которых проведены анализ и статистическая обработка данных, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Перечень единиц наблюдения для оценки эффективности организации медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара и планирования территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Оценка показателя «зависимость длительности госпитализации от пола и возраста» осуществлялась путем однофакторного линейного корреляционного анализа, где независимыми переменными выступали пол и возраст, а зависимой переменной являлась длительность госпитализации. Проводили проверку гипотезы о наличии прямой зависимости длительности госпитализации от возраста пациентов, т.е. чем старше пациент, тем более длительный срок его пребывания в стационаре.

Расчет показателя средней длительности пребывания на койке по половозрастным группам и профилям медицинской помощи осуществлялся по фактическому количеству всех случаев госпитализации и койко-дней, проведенных пациентами по каждому профилю медицинской помощи в 2018—2019 гг., с получением его средневзвешенной величины, а затем среднеарифметической за 2 указанных года наблюдения. Полученные показатели на следующем этапе анализа сравнивали с клиническими исходами по каждому пациенту и оценивали по принципу преемственности в оказании медицинской помощи. При наличии повторной госпитализации по одному и тому же профилю медицинской помощи в течение 30 дней с момента выписки пациента из стационара или нескольких госпитализаций этого же пациента по данному профилю медицинской помощи в течение 12 мес с момента последней выписки из стационара результаты лечения на предыдущем этапе признавались неудовлетворительными, и данные случаи госпитализации не учитывали в общей выборке для расчета показателя средней длительности пребывания на койке⁴. Оставшиеся случаи госпитализации считались удовлетворительными, а полученные в ходе расчетов показатели средней длительности пребывания на койке принимались в качестве нормативных для соответствующих половозрастных групп и профилей медицинской помощи.

Для расчета показателя «Уровень госпитализации по профилям медицинской помощи на 1000 застрахованных в течение года по половозрастным группам» использовались данные о количестве госпитализаций по половозрастным группам в течение года, пересчитанные на 1000 застрахованных данной половозрастной группы. Полученный показатель позволяет оценивать перспективный уровень и частоту госпитализации по каждому конкретному профилю медицинской помощи для населения, проживающего на территории обслуживания медицинской организации.

Результаты

Показатели оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара

Зависимость длительности госпитализации от пола и возраста

С увеличением возраста как для мужчин, так и для женщин длительность госпитализации практически не меняется (r=0,039, p<0,05), т.е. пациенты фактически госпитализируются в стационар на строго регламентированный срок с последующим переводом в другую медицинскую организацию (другое отделение) или выпиской на амбулаторно-поликлинический этап оказания медицинской помощи.

Детальный анализ зависимости длительности госпитализации по профилям медицинской помощи и половозрастным группам показал некоторые особенности (табл. 2):

1. Слабая прямая зависимость длительности госпитализации от возраста для обоих полов по профилям медицинской помощи «гериатрия», «инфекционные болезни», «медицинская реабилитация», «нейрохирургия», «оториноларингология», «терапия», «травматология и ортопедия», «хирургия». Очевидно, что для данных профилей медицинской помощи более длительное пребывание пожилых пациентов на койке обусловлено сниженным реабилитационным потенциалом, более сложным течением основных заболеваний и наличием сопутствующих заболеваний.

2. Слабая обратная зависимость длительности госпитализации от возраста по таким профилям, как «дерматовенерология» (женщины) и «ревматология» (мужчины), что, по всей видимости, может быть связано с развитием стационарзамещающих форм оказания медицинской помощи по данным профилям.

Таблица 2. Результаты корреляционного анализа зависимости длительности госпитализации от пола и возраста по профилям медицинской помощи

Средняя длительность госпитализации по половозрастным группам и профилям медицинской помощи

Наиболее показательными примерами увеличения средней длительности госпитализации с увеличением возраста как для мужчин (рис. 2), так и для женщин (рис. 3) являются профили медицинской помощи «кардиология», «пульмонология», «травматология и ортопедия», «нейрохирургия», «сердечно-сосудистая хирургия», «офтальмология».

Рис. 2. Средняя длительность госпитализации мужчин разных возрастных групп по 6 профилям медицинской помощи.

ССХ — сердечно-сосудистая хирургия.

Рис. 3. Средняя длительность госпитализации женщин разных возрастных групп по 6 профилям медицинской помощи.

ССХ — сердечно-сосудистая хирургия.

Рост длительности госпитализации по перечисленным профилям медицинской помощи сопровождается большей нагрузкой на систему здравоохранения, повышенным расходованием ресурсов медицинских организаций, финансовыми затратами, что в конечном итоге приводит к необходимости регулярного перераспределения объемов медицинской помощи от одной медицинской организации в другую, перепрофилирования коечного фонда, изменения маршрутизации пациентов, изменения базовой ставки тарифов на оплату медицинской помощи, чтобы по итогам года выйти на показатели, обеспечивающие сбалансированность бюджета системы здравоохранения и отсутствие финансовой задолженности у медицинских организаций.

Количество госпитализаций по половозрастным группам

Для оценки данного показателя нами проанализированы и распределены все случаи госпитализации пациентов во всех 11 возрастных группах отдельно для мужчин и женщин. Случаи госпитализации разделены применительно к конкретному пациенту и частоте его госпитализации в течение 12 мес с момента первой. Всего проанализировано 78 411 госпитализаций мужчин и 118 969 — женщин. Установлено, что 1 раз в течение года госпитализируются 70,8% мужчин и 69,3% женщин. Наибольшая доля среди госпитализированных приходится на пациентов в возрасте 18—54 лет — 34% среди мужчин и 41,5% среди женщин.

При этом доля госпитализаций, распределенных по частоте в течение года, среди женщин трудоспособного возраста и женщин старше трудоспособного возраста практически одинаковая, в то время как у мужчин старше трудоспособного возраста данный показатель больше. Однако представленные данные являются абсолютными и, как правило, напрямую коррелируют с численностью населения той или иной возрастной группы, т.е. чем больше численность населения конкретной возрастной группы в структуре всего населения, тем выше вероятность большего количества случаев госпитализации среди лиц данного возраста.

Для минимизации влияния данного фактора рассчитали количество госпитализаций, приходящихся на конкретную половозрастную группу, соотнесенное с численностью застрахованных лиц в данной половозрастной группе и умноженное на 1000. При данном методе оценки установлено, что количество случаев госпитализации лиц старше трудоспособного возраста на 1000 застрахованных старше трудоспособного возраста в несколько раз больше, чем среди лиц трудоспособного возраста, как для мужчин, так и для женщин.

По результатам анализа определено, что наибольшее количество случаев госпитализации на 1000 застрахованных приходится на мужчин и женщин в возрасте 75—79 лет (1-е место по частоте), 80—84 лет (2-е место), 85—89 лет (3-е место), 70—74 лет (4-е место), 65—69 лет (5-е место). Таким образом, при пересчете структуры населения в относительные величины становится очевидным, что структура госпитализации смещена в сторону лиц старше трудоспособного возраста, что еще раз подтверждает необходимость более детального изучения возможностей системы здравоохранения, связанных с качественным оказанием медицинской помощи с учетом гериатрических особенностей госпитализируемых лиц.

Уровень госпитализации по профилям медицинской помощи на 1 000 застрахованных в течение года по половозрастным группам

На рис. 4 представлен уровень госпитализации по профилю «кардиология» для мужчин и женщин, на основе которого можно оценить потребность в коечном фонде, рассчитать необходимое число медицинских работников и составить штатное расписание, исходя из фактической структуры населения, проживающего на территории обслуживания медицинской организации.

Рис. 4. Уровень и частота госпитализации по профилю «кардиология» по половозрастным группам.

а — уровень и частота госпитализации мужчин; б — уровень и частота госпитализации женщин.

Зависимость стоимости законченного случая лечения от пола и возраста

Оценка данного показателя проводилась путем однофакторного линейного корреляционного анализа для всех случаев оказания специализированной медицинской помощи в круглосуточном стационаре лицам старше 18 лет⁵. По результатам установлены следующие зависимости:

1) стоимость законченного случая лечения мужчин с возрастом увеличивается по профилям медицинской помощи «инфекционные болезни» (r=0,15, p<0,05, n=2012), «колопроктология» (r=0,13, p<0,05, n=398), «неврология» (r=0,17, p<0,05, n=8681), «нейрохирургия» (r=0,24, p<0,05, n=1066), «офтальмология» (r=0,24, p<0,05, n=4532), «психиатрия» (r=0,14, p<0,05, n=6643), «травматология и ортопедия» (r=0,15, p<0,05, n=6269), «урология» (r=0,17, p<0,05, n=6794), «хирургия» (r=0,14, p<0,05, n=14 095);

2) стоимость законченного случая лечения мужчин с возрастом уменьшается по профилям медицинской помощи «гастроэнтерология» (r= –0,26, p<0,05, n=1677), «онкология» (r= –0,1, p<0,05, n=6694) и «ревматология» (r= –0,2, p<0,05, n=296);

3) стоимость законченного случая лечения женщин с возрастом увеличивается по профилям медицинской помощи «гериатрия» (r=0,11, p<0,05, n=684), «инфекционные болезни» (r=0,21, p<0,05, n=2379), «колопроктология» (r=0,12, p<0,05, n=409), «неврология» (r=0,18, p<0,05, n=12 726), «офтальмология» (r=0,14, p<0,05, n=8882), «сердечно-сосудистая хирургия» (r=0,2, p<0,05, n=2164), «травматология и ортопедия» (r=0,1, p<0,05, n=7367), «урология» (r=0,1, p<0,05, n=3779), «фтизиатрия» (r=0,13, p<0,05, n=441);

4) стоимость законченного случая лечения женщин с возрастом уменьшается по профилям медицинской помощи «гастроэнтерология» (r= –0,26, p<0,05, n=2399), «гематология» (r= –0,22, p<0,05, n=917), «ревматология» (r= –0,22, p<0,05, n=660), «эндокринология» (r= –0,12, p<0,05, n=1646).

Обсуждение

Данные о росте длительности госпитализации с увеличением возраста представлены во многих зарубежных и некоторых отечественных публикациях [16—19], однако большинство из них ориентировано на один профиль медицинской помощи или конкретное заболевание, а не рассматривает ситуацию применительно ко всем профилям и половозрастным группам.

По результатам проведенного комплексного исследования установлено, что в целом по всем профилям медицинской помощи с увеличением возраста как для мужчин, так и для женщин длительность госпитализации практически не меняется. Это обусловлено отсутствием в территориальных программах государственных гарантий (ТПГГ) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи дифференцированных подходов к формированию нормативов длительности пребывания пациентов на профильных койках в зависимости от факторов пола, возраста, наличия мультиморбидности, своевременности госпитализации и т.д., что связано в большей степени с тенденцией к «усреднению» данных показателей и их расчету исходя не из фактической потребности населения, а из финансовых возможностей территориальных фондов ОМС, заключающих тарифное соглашение с медицинскими организациями, участвующими в реализации ТПГГ.

Отмечается также, что доля госпитализаций, распределенных по частоте госпитализаций в течение года у мужчин старше трудоспособного возраста, больше, чем у мужчин трудоспособного возраста. Данные тенденции свидетельствуют о низкой обращаемости мужчин за медицинской помощью в трудоспособном возрасте с последующей увеличивающейся частотой госпитализаций с учетом накопленной с возрастом патологии.

Выявленные закономерности, обусловленные прямой связью стоимости лечения от возраста и пола (несмотря на корреляции слабой силы), могут быть объяснены большей длительностью госпитализации пожилых пациентов или их госпитализацией в медицинские организации второго или третьего уровня, оплата лечения в которых также осуществляется с учетом повышающих коэффициентов (уровня медицинской организации, относительной затратоемкости, сложности курации пациента и т.д.).

Снижение стоимости законченного случая лечения по профилям «гастроэнтерология» (оба пола), «ревматология» (оба пола) и «эндокринология» (женщины) может быть обусловлено переводом пациентов на лечение в условиях дневного стационара, а по профилям «онкология» (мужчины) и «гематология» (женщины) — как переводом в дневной стационар, так и прерыванием лечения в связи со смертью пациентов.

Заключение

Тенденции старения населения сопровождаются увеличением объемов потребления медицинской помощи лицами старше трудоспособного возраста, что приводит к большей нагрузке на систему здравоохранения, повышенному расходованию ресурсов медицинских организаций, росту финансовых затрат. В связи с этим необходимы определение прогнозной потребности в объемах медицинской помощи для данной возрастной категории населения и изменение подходов к формированию территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на основе дифференцированных половозрастных нормативов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Эпизоды оказания медицинской помощи конкретному пациенту по одному заболеванию внутри профиля медицинской помощи на разных этапах и при разных условиях (вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), в условиях круглосуточного и дневного стационаров, в амбулаторно-поликлинических условиях).

²Информация носит конфиденциальный характер и не подлежит публичному разглашению.

³Мужчины в возрасте старше 60 лет и женщины в возрасте старше 55 лет.

⁴Дальнейший анализ таких случаев проводился в рамках исследования зависимости длительности госпитализации от медицинской организации и конкретного врача, оказывавшего медицинскую помощь.

⁵Данный критерий взят для минимизации различий при оплате, так как для детей характерны иные методы лечения, прежде всего, медикаментозного, а также длительность госпитализации.