Экономическая эффективность вентрикулоперитонеального шунтирования в сравнении с эндоскопической вентрикулостомией III желудочка в лечении гидроцефалии: обзор литературы

Гидроцефалия является одним из основных показаний к нейрохирургическим вмешательствам у детей [1]. Один из каждой тысячи младенцев рождается с гидроцефалией, что делает это заболевание таким же широко распространенным, как синдром Дауна. Каждые ¹/₄ ч проводится 1 операция в связи с гидроцефалией, что составляет около 40 тыс. операций в год. Большое число пациентов с гидроцефалией переносят >10 операций на головном мозге. В течение полувека ни в лечении гидроцефалии, ни в реабилитации пациентов не наблюдалось существенного прогресса [2].

Гидроцефалия является одной из причин снижения качества жизни пациентов и высоких финансовых затрат. Так, в США стоимость основного хирургического лечения гидроцефалии у детей в возрасте от 0 до 18 лет составляет около 2 млрд долл. в год [3].

Вентрикулоперитональное шунтирование (ВПШ) является традиционным методом лечения гидроцефалии. Оно проводится путем введения трубчатого катетера в боковую желудочковую полость головного мозга пациента для оттока избыточной спинномозговой жидкости в брюшную полость. Шунтирование является дешевой и доступной технологией, не требующей высокой квалификации хирургов, однако из-за маленького размера трубки шунт может засориться и не пропускать жидкость, что требует срочной замены, тем самым увеличивая риск инфицирования.

До середины XX века при шунтировании среди пациентов с гидроцефалией отмечались высокие показатели смертности. Со временем шунты претерпели значительный прогресс, тем не менее вентрикулоперитонеальный шунт остается источником осложнений с частотой инфицирования от 5 до 10% и частотой отказов на уровне 25—40% в течение 1-го года и 4—5% в каждый последующий год [4, 5]. В 50% случаев шунтирование у детей заканчивается неудачей из-за неисправности и инфекции [6].

Альтернативным способом лечения гидроцефалии является эндоскопическая вентрикулостомия (ЭВС) III желудочка, впервые проведенная W. Mixter в 1923 г. [7]. Искусственный анастомоз формируется в нижней части III желудочка с помощью нейроэндоскопа и микроскопической видеокамеры, чтобы увеличить отток спинномозговой жидкости. ЭВС III желудочка позволяет пациентам избегать осложнений, возникающих после размещения шунта [8]. ЭВС проводится 1 раз; не требует повторных вмешательств и введения в мозг инородных предметов, однако это технология дорогостоящая, и применять ее могут только специально обученные высококвалифицированные хирурги.

Таким образом, перед лицами, принимающими решения по управлению здравоохранением, возникает вопрос: какой из двух методов лечения гидроцефалии с примерно одинаковой эффективностью оптимален — дешевый, но с большим риском побочных эффектов или дорогостоящий и требующий специальной квалификации врачей, но с меньшим риском неблагоприятных явлений [9].

Цель исследования — проведение обзора исследований клинико-экономической эффективности ВПШ в сравнении с ЭВС в лечении гидроцефалии у детей младше 18 лет.

Критерием включения статьи в обзор было проведение экономической оценки (анализа затратной эффективности или минимизации затрат) лечения гидроцефалии у детей с применением ЭВС по сравнению с ВПШ.

Поиск источников литературы выполнили в декабре 2019 г. в базе данных PubMed. Искали исследования, опубликованные с 2000 г. до даты поиска, для анализа отбирали только полнотекстовые версии статей. Другие ограничения поиска не устанавливались.

Вопрос для поиска сформирован по схеме PICO (табл. 1).

Таблица 1. Вопрос для поиска по схеме PICO

В строку поиска введены ключевые слова с соединительными словами «AND»: экономическая эффективность (efficiency), эндоскопическая вентрикулостомия (endoscopic third ventriculostomy), вентрикулоперитонеальное шунтирование (ventriculoperitoneal shunting), гидроцефалия (hydrocephalus), педиатрические пациенты (pediatric patients), затраты (cost), затраты—эффективность (cost—effectiveness).

Поиск литературы обнаружил 8 статьей, из которых только 3 оказались подходящими для нашего обзора, 5 — исключены как не соответствующие цели обзора, критериям включения или в силу отсутствия полного текста (см. рисунок).

Поиск и отбор литературы для включения в обзор.

Из трех включенных в обзор исследований по одному проведено в Канаде, Бразилии и США.

Исследование H. Garton и соавт. (2002, Канада) проведено методом случай—контроль. Авторы изучили стоимость и результаты лечения в детской больнице Британской Колумбии пациентов, которым выполнены ЭВС или ВПШ в период с 1989 по 1998 г. [10]. Ретроспективный характер исследования определил перспективу учета затрат: учтено только использование ресурсов здравоохранения, а личные расходы семей и стоимость снижения производительности труда родителей не рассматривались. Соотношение затрат и эффективности двух рассматриваемых хирургических вмешательств оказалось одинаковым. При наблюдении в течение 35 мес в группе ВПШ выявлено дополнительное (по сравнению с ЭВС) расходование ресурсов — имели место 6 повторных госпитализаций и 8 повторных операций. Одновременно в группе ЭВС имел место дополнительный (по сравнению с ВПШ) эффект: 86 дней без лечения. Средние затраты на лечение в группах ВПШ и ЭВС составляли 10 570 и 10 922 долл. соответственно. Разница ни в одном из показателей не была статистически значимой. Авторы также отметили, что расходы в группе ВПШ росли быстрее с течением времени.

Анализ затрат в исследовании B. Lima и R. Prateci (2014; Бразилия) показал отсутствие значительной разницы между ВПШ и ЭВС, при этом в группе ЭВС со временем наблюдалась тенденция к снижению затрат [11].

В исследовательскую когорту J. Lim и соавт. (2018; США) включались пациенты в возрасте до 18 лет, которым проводилось лечение по поводу гидроцефалии в 2012—2015 гг. в детской больнице в Вандербильте. Анализ затрат и эффективности проведен с позиций здравоохранения США. Он показал, что ЭВС характеризуется меньшим соотношением затрат и эффекта по сравнению с ВПШ: 94 797 и 130 839 долл. соответственно [12]. Но среди пациентов с миеломенингоцеле и постгеморрагической гидроцефалией ВПШ отличалось более приемлемым показателем эффективности затрат — 76 620 долл. Шунтирование оказалось дороже из-за длительности пребывания в стационаре.

Характеристика трех включенных в обзор статей представлена в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика включенных в обзор исследований эндоскопической вентрикулостомии и вентрикулоперитонеального шунтирования в лечении гидроцефалии [10—12]

Целью нашего обзора был поиск ответа на вопрос, является ли ЭВС более выгодным методом лечения гидроцефалии с точки зрения потребления ресурсов и затрат. В пользу ЭВС говорит возможность избежать внедрения инородного материала, развития инфекции и других осложнений, связанных с шунтом. Однако, как показывает наш экономический обзор, в настоящее время имеются лишь ограниченные данные о сравнительной экономической эффективности ЭВС и ВПШ. Результаты нашего обзора показывают, что в исследованиях не выявили значительной статистической разницы в затратах и эффективности обоих методов лечения гидроцефалии.

Тем не менее проанализированные работы дают возможность предположить, что в долгосрочных наблюдениях с большим числом участников ЭВС может продемонстрировать большую экономическую эффективность. Если учесть эмоциональную нагрузку на ребенка и родителей, то она выше в группе ВПШ по сравнению с ЭВС. Так, количество повторных операций больше в группе ВПШ. Двое детей в исследовании [12] перенесли 10 хирургических операций. В исследовании [13] после ВПШ отмечали больше повторных госпитализаций и повторных операций, чем после ЭВС.

Основным ограничением проанализированных исследований является отсутствие расчета инкрементного показателя соотношения затрат и эффективности (англ. incremental cost effectiveness ratio, ICER). Следует отметить, что J. Lim и соавт. в тексте использовали аббревиатуру ICER в описании результатов, однако рассчитывали усредненное соотношение затрат и эффективности (average cost effectiveness ratio, ACER).

Таким образом, в литературе существует пробел в сравнении применения обоих вмешательств в лечении гидроцефалии. Кроме того, нет ни одной экономической оценки с точки зрения использования ресурсов и затрат в странах Центральной Азии, включая Узбекистан.

Обзор экономических исследований методов лечения гидроцефалии показал нехватку доказательств, подтверждающих экономическую эффективность эндоскопической вентрикулостомии по сравнению с вентрикулоперитонеальным шунтированием, необходимых для принятия решения о выборе оптимального метода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.