Болезнь Гоше — орфанное заболевание, наиболее частая форма редких наследственных ферментопатий, объединенных в группу лизосомных болезней накопления [1]. В популяции болезнь Гоше встречается с частотой от 1:40 000 до 1:60 000; чаще всего это заболевание выявляют среди евреев-ашкенази (частота может достигать 1:450) [2].
В зависимости от наличия поражения ЦНС и его особенностей выделяют три типа болезни Гоше:
— тип I — без неврологических проявлений, самый частый вариант заболевания, наблюдается у 94% пациентов;
— тип II (острый нейронопатический) — встречается у детей раннего возраста, отличается прогрессирующим течением и тяжелым поражением центральной нервной системы, ведущим к летальному исходу (больные редко доживают до возраста 2 лет);
— тип III (хронический нейронопатический) — объединяет разнородную группу больных, у которых неврологические осложнения могут проявляться как в раннем, так и в подростковом возрасте [1, 3].
На настоящий момент в «Перечень лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также лиц после трансплантации органов и (или) тканей» для лечения пациентов с болезнью Гоше включены следующие препараты: имиглюцераза (Церезим и Глуразим), велаглюцераза альфа (ВПРИВ) и включенный в перечень в 2018 г. элиглустат (церестел в 2018 г. вошел в программу высокозатратных нозологий (ВЗН), однако на момент проведения исследования не имел зарегистрированной предельной отпускной цены и не закупался в рамках бюджета программы, из-за чего исключен из анализа)1. На российском рынке появился новый препарат для лечения этого заболевания — талиглюцераза альфа (Элисо) — рекомбинантная активная форма лизосомального фермента человека, β-глюкоцереброзидазы, который показан для длительной ферментозаместительной терапии (ФЗТ) взрослых и детей с подтвержденным диагнозом болезни Гоше I типа (проявления болезни Гоше могут включать один или несколько симптомов: спленомегалия, гепатомегалия, анемия, тромбоцитопения, костные заболевания), а также детей в возрасте от 2 до 18 лет с висцеральными или гематологическими проявлениями болезни Гоше независимо от типа заболевания.
Клиническая эффективность и безопасность талиглюцеразы альфа у взрослых и детей с болезнью Гоше, как у ранее нелеченных, так и переведенных с терапии имиглюцеразой, была доказана в ряде клинических исследований [4—10]. Согласно предварительным результатам, препарат может быть безопасен для беременных [11]. По данным метаанализа результатов клинических исследований, клиническая эффективность талиглюцеразы сопоставима с таковой имиглюцеразы и велаглюцеразы альфа [12]. Однако талиглюцераза имеет преимущество, обусловленное ее производством с использованием растительных клеток, что полностью устраняет риск контаминации вирусами млекопитающих, существующий для других препаратов ФЗТ, производимых с использованием клеток млекопитающих. Случай контаминации такими вирусами регистрировался на производстве имиглюцеразы, что привело к глобальному дефициту этого препарата в 2009—2010 гг. [7, 13—15].
Цель исследования — определить предпочтительную схему ФЗТ с точки зрения клинико-экономического анализа и оценить возможную экономию бюджета программы при широком внедрении в клиническую практику препарата талиглюцераза альфа для лечения болезни Гоше.
Материал и методы
В соответствии с клиническими рекомендациями [1], целями лечения болезни Гоше являются:
— устранение болевого синдрома, нормализация самочувствия;
— регресс или ослабление цитопенического синдрома;
— сокращение размеров селезенки и печени;
— предупреждение необратимого поражения костно-суставной системы и жизненно важных внутренних органов (печень, легкие, почки).
Учитывая орфанный статус заболевания, ограниченность числа опубликованных клинических исследований и оцениваемых в них критериев эффективности, в качестве критерия клинической эффективности выбрано достижение указанных целей лечения. Для сопоставления клинической эффективности и безопасности режимов терапии проведен поиск в международной библиографической базе данных Medline через ресурс PubMed.com2 публикаций, описывающих результаты исследований, в которых оценивалось применение сравниваемых препаратов при лечении болезни Гоше.
В отсутствие статистически значимых различий между препаратами, применяемыми для лечения болезни Гоше во взрослой и детской популяциях пациентов [6, 12], при анализе минимизации затрат и анализе влияния на бюджет, учитывали только затраты на лекарственные препараты в рамках программы ВЗН для пациентов, страдающих болезнью Гоше, так как остальные затраты останутся неизменными для всех сравниваемых альтернатив.
При оценке затрат могут быть использованы несколько вариантов цен на сравниваемые лекарственные средства, в частности, цены на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (ЖНВЛП) с учетом 10% НДС, другим источником данных о ценах и затратах на закупку препаратов для ФЗТ в рамках программы ВЗН являются сведения о государственных закупках за период 12 месяцев 2019 г. по результатам исследования рынка государственных закупок лекарств, медицинского оборудования и изделий медицинского назначения аналитической компании Headway3. На основании этих данных определены объемы закупок сравниваемых препаратов (табл. 1, 2).
Таблица 1. Расходы на ферментозаместительную терапию в рамках программы высокозатратных нозологий для обеспечения лекарственными препаратами пациентов с болезнью Гоше (по данным государственных закупок РФ, 2019 г.)
| Показатель | Имиглюцераза (церезим 400 ЕД N 1) | Имиглюцераза (глуразим 400 ЕД N 1) | Велаглюцераза альфа (ВПРИВ 400 ЕД N 1) | Талиглюцераза альфа (элисо 200 ЕД N 1) | Сумма |
| Число закупленных упаковок, 2019 г., n (%) | 2905 (8,89) | 21 039 (64,35) | 8751 (26,77) | Закупки не было | 32 695 |
| Затраты на закупку препаратов, руб. | 206 359 580 | 1 381 504 896 | 615 542 591 | Закупки не было | 2 203 407 068 |
Таблица 2. Зарегистрированные предельные отпускные и средневзвешенные оптовые цены на препараты
| Цены на лекарственный препарат | Имиглюцераза (церезим 400 ЕД N 1) | Имиглюцераза (глуразим 400 ЕД N 1) | Велаглюцераза альфа (ВПРИВ 400 ЕД N 1) | Талиглюцераза альфа (элисо 200 ЕД N 1) |
| Стоимость упаковки (госзакупки), руб. | 71 036,00 | 65 664,00 | 70 339,69 | 26 400,00* |
| Стоимость упаковки (ЖНВЛП), руб. | 77 049,64 | 59 698,06 | 76 409,80 | 24 000,00 |
| Стоимость упаковки (ЖНВЛП +10% НДС), руб. | 84 754,60 | 65 667,87 | 84 050,78 | 26 400,00 |
Примечание. * цена ЖНВЛП+НДС (госзакупок препарата не было); ЖНВЛП — жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты.
Стоимость годового курса лечения одного пациента рассчитана как произведение стоимости одного флакона лекарственного препарата, числа флаконов, необходимых на одно введение, и числа введений за год. Согласно инструкциям по медицинскому применению сравниваемых препаратов, неиспользованный остаток во флаконе утилизируется и не может быть использован для другого пациента, поэтому все расчеты проводились с учетом использования целого числа флаконов. Стоимость одного флакона в зависимости от источника данных представлена в табл. 2. Данные о числе пациентов с болезнью Гоше в РФ, получающих терапию, и назначаемой им дозе препаратов, отсутствуют в открытом доступе, поэтому базовый сценарий расчетов предусматривал дозу 60 ЕД на 1 кг массы тела, так как она наиболее часто использовалась в рамках клинических исследований. Для уменьшения разовой дозы проведен анализ чувствительности (см. ниже). При расчете стоимости курса терапии делали допущение, что средняя масса тела составляет 70 кг для взрослых пациентов и 35 кг — для детской популяции.
Для проведения анализа минимизации затрат выбран горизонт исследования длительностью один год. Оценивалась разница в прямых медицинских затратах на годовой курс лечения для препарата талиглюцераза альфа и других препаратов для ФЗТ болезни Гоше, обеспечиваемых за счет программы ВЗН. Расчеты проводились по формуле:
CMR=DC2-DC1 [16],
где CMR — показатель минимизации затрат; C2 — прямые затраты на талиглюцеразу альфа; C1 — прямые затраты на препараты сравнения.
В нашей работе CMR показывает, насколько изменятся затраты при использовании талиглюцеразы альфа по сравнению с другими препаратами ФЗТ, и выражается в денежных единицах. Для оценки процентного снижения затрат значение CMR делили на объем затрат на препарат сравнения.
Для оценки устойчивости полученных результатов к изменениям исходных параметров модели проводили анализ чувствительности в отношении:
— колебания цен для каждого из препаратов в диапазоне ±15% с шагом 5%;
— изменения (уменьшения) дозы лекарственных препаратов на одно введение в диапазоне 45—15 ЕД на 1 кг массы тела с шагом 15 ЕД на 1 кг массы тела.
В рамках анализа влияния на бюджет оценивали экономический эффект на фоне включения препарата талиглюцераза альфа в программу ВЗН. Сравнивали затраты в рамках программы ВЗН для двух сценариев.
Текущая клиническая практика. Талиглюцераза альфа не закупалась в рамках программы ВЗН, на основании данных государственных закупок за 2019 г. пациенты распределены на получающих имиглюцеразу и получающих велаглюцеразу альфа.
Моделируемая клиническая практика. Талиглюцераза альфа закупается за счет средств программы ВЗН, при этом в 1, 2 и 3-й годы число пациентов, получающих данный препарат, составит 40, 60 и 80% соответственно. Ожидается, что преимущественно будет происходить перевод пациентов с имиглюцеразы, поскольку этот препарат имеет наибольшую долю в структуре государственных закупок, а также этот вариант переключения пациентов наиболее изучен в рамках клинических исследований [6]. Однако в модели также разрешен переход с велаглюцеразы альфа, поскольку это возможная замена, согласно клиническим рекомендациям [17, 18]. Таким образом, из-за ограниченного числа обнаруженных нами клинических данных при построении модели делалось допущение, что доля таких переключений не превышала 10% в течение всего горизонта исследования. Ожидаемое распределение используемых препаратов, исходя из объема препаратов, закупленного в 2019 г., согласно данным аналитической компании Headway, представлено в табл. 3.
Таблица 3. Распределение препаратов в текущей и моделируемой клинической практике
| Лекарственный препарат | Текущая практика | Моделируемая практика | ||||||
| ежегодно | 1 год (40% элисо) | 2 год (60% элисо) | 3 год (80% элисо) | |||||
| доля (упаковки), % | число упаковок | доля (упаковки), % | число упаковок | доля (упаковки), % | число упаковок | доля (упаковки), % | число упаковок | |
| Велаглюцераза альфа | 26,77 | 8751 | 23,43 | 7660 | 20,10 | 6572 | 16,77 | 5483 |
| Имиглюцераза (церезим) | 8,89 | 2905 | 5,05 | 1651 | 2,75 | 899 | 0,45 | 147 |
| Имиглюцераза (глуразим) | 64,35 | 21 039 | 31,52 | 10 305 | 17,15 | 5607 | 2,78 | 909 |
| Талиглюцераза альфа | 0,00 | 0 | 40,0 | 26156 | 60,0 | 39234 | 80,00 | 52 312 |
| Всего | 100,00 | 32 695 | 100,00 | 45 773 | 100,00 | 52 312 | 100,00 | 58 851 |
Формулу расчета влияния на бюджет можно представить следующим образом:
BIA=Efec (2)—Efec (1),
где BIA — результат анализа влияния на бюджет, в денежном выражении; Efec (1) — экономический эффект от применения медицинской технологии сравнения, в денежном выражении; Efec (2) — экономический эффект от применения исследуемой медицинской технологии, в денежном выражении [19].
Результаты анализа влияния на бюджет представлялись с учетом 5% коэффициента дисконтирования4. Для оценки устойчивости полученных результатов к изменениям исходных параметров модели проводили анализ чувствительности в отношении:
— колебаний цен препаратов в диапазоне ±20% с шагом 5%;
— изменения объема потребления препаратов в диапазоне±15% с шагом 5%.
Поскольку болезнь Гоше — орфанное заболевание, сделано допущение, что размер целевой популяции не будет подвергаться значительным изменениям.
Результаты
Выполнен поиск публикаций, описывающих результаты клинических исследований, в которых оценивалось применение сравниваемых препаратов при лечении болезни Гоше. В открытом мультицентровом исследовании G.M. Pastores и соавт. (2014) [6] изучены эффективность и безопасность применения талиглюцеразы альфа у взрослых и детей старше 2 лет с болезнью Гоше, ранее получавших имиглюцеразу, и показана сопоставимая с имиглюцеразой клиническая эффективность. В исследование включены пациенты, не менее 2 лет получавшие ФЗТ имиглюцеразой в стабильной дозе (доза не менялась в течение минимум 6 мес, предшествовавших включению в исследование). После 12-недельного периода оценки, в течение которого пациенты продолжали терапию имиглюцеразой и проводилось определение концентрации гемоглобина и числа тромбоцитов каждые 2 недели, пациенты переведены на терапию талиглюцеразой альфа в такой же дозе и с такой же кратностью введения (1 раз в 2 недели), в которой ранее применялась имиглюцераза. Период наблюдения составил 9 мес. Концентрация гемоглобина осталась неизменной: 13,5 г/дл (стандартное отклонение, SD=1,4 г/дл) при базовых измерениях, 13,4 г/дл (SD=1,5 г/дл). Осталось стабильным число тромбоцитов 161,1 тыс./мм3 (SD=73,4 тыс./мм3) в начале исследования, 161,2 тыс./мм3 (SD=80,8 тыс./мм3). Остались стабильными объем селезенки (в начале исследования — 720,5 мл (SD=579,4 мл), в конце исследования — 654,7 мл (SD=535,9 мл) и печени (в начале исследования — 1766 мл (SD=474,5 мл), в конце исследования — 1716 мл (СО — 455,6 мл) [5, 6, 10].
Метаанализ клинических исследований талиглюцеразы альфа, имиглюцеразы и велаглюцеразы альфа, выполненный E. Muciño-Ortega и соавт. (2014), продемонстрировал клиническую эффективность ФЗТ при отсутствии статистически значимых различий между данными препаратами во взрослой популяции пациентов [12]. Так, концентрация гемоглобина увеличилась в среднем на 1,79 г/дл (95% доверительный интервал (ДИ) 1,08—2,51; для различий между сравниваемыми препаратами для ФЗТ уровень p составил 0,82). Объем селезенки снизился в среднем на 5,17 кратных нормы (Multiples of Normal, MN) — 95% ДИ 10,09—0,25; p=0,90). Выявлена тенденция к снижению объема печени (–0,28 MN, 95 ДИ –0,57—0,01; p=0,80) и увеличению числа тромбоцитов — 33,11×109/л (95% ДИ –1,67—67,89; p=0,74). Представленные данные определили выбор анализа минимизации затрат для проведения клинико-экономического исследования.
По данным анализа минимизации затрат, учитывающего цены государственных закупок лекарственных препаратов для ФЗТ, для взрослой популяции пациентов ежегодные затраты с применением талиглюцеразы альфа были на 28% ниже, чем при использовании велаглюцеразы альфа, на 29% ниже, чем при использовании имиглюцеразы (церезим), и на 23% ниже, чем при использовании имиглюцеразы (глуразим) (табл. 4). В детской популяции пациентов экономия на фоне применения талиглюцеразы альфа за годовой курс лечения достигала 31% по сравнению с велаглюцеразой альфа, 32% — с имиглюцеразой (церезим) и 26% — с имиглюцеразой (глуразим) (табл. 5).
Таблица 4. Анализ минимизации затрат с учетом цен государственных закупок в 2019 г. для взрослых пациентов (масса 70 кг)
| Лекарственный препарат | Количество препарата на 1 введение (60 ЕД на 1 кг массы тела) | Цена упаковки (госзакупки), руб. | Число упаковок на одно введение | Стоимость однократного введения, тыс. руб. | Изменение затрат на однократное введение при применении талиглюцеразы альфа | |
| тыс. руб. | % | |||||
| Элисо (талиглюцераза альфа) | 4200 | 26 400,00 | 21 | 14 414,4 | — | — |
| ВПРИВ (велаглюцераза альфа) | 4200 | 70 339,69 | 11 | 20 117,2 | –5 702,8 | –28 |
| Церезим (имиглюцераза) | 4200 | 71 036,00 | 11 | 20 316,3 | –5 901,9 | –29 |
| Глуразим (имиглюцераза) | 4200 | 65 664,00 | 11 | 18 779,9 | –4 365,5 | –23 |
Таблица 5. Анализ минимизации затрат с учетом цен государственных закупок в 2019 г. для пациентов детского возраста (масса 35 кг)
| Лекарственный препарат | Количество препарата на 1 введение (60 ЕД на 1 кг массы тела) | Цена упаковки (госзакупки), руб. | Число упаковок на одно введение | Стоимость однократного введения, тыс. руб. | Изменение затрат на однократное введение при применении талиглюцеразы альфа | |
| тыс. руб. | % | |||||
| Элисо (талиглюцераза альфа) | 2100 | 26 400,00 | 11 | 7 550,4 | — | — |
| ВПРИВ (велаглюцераза альфа) | 2100 | 70 339,69 | 6 | 10 973,0 | –3 422,6 | –31 |
| Церезим (имиглюцераза) | 2100 | 71 036,00 | 6 | 11 081,6 | –3 531,2 | –32 |
| Глуразим (имиглюцераза) | 2100 | 65 664,00 | 6 | 10 243,6 | –2 693,2 | –26 |
Сходные результаты анализа минимизации затрат получены при использовании предельных отпускных цен производителя (ЖНВЛП+10% НДС). В данном случае экономия при применении талиглюцеразы альфа за годовой курс лечения взрослых пациентов достигала 40% по сравнению с велаглюцеразой альфа, 41% по сравнению с имиглюцеразой (церезим) и 23% по сравнению с имиглюцеразой (глуразим) (табл. 6). У детей при массе тела 35 кг возможная экономия от применения талиглюцеразы альфа за годовой курс лечения достигала 42% по сравнению с велаглюцеразой альфа, 43% по сравнению с имиглюцеразой (церезим) и 26% по сравнению с имиглюцеразой (глуразим) (табл. 7).
Таблица 6. Анализ минимизации затрат с учетом зарегистрированных цен с 10% НДС для взрослых пациентов (масса 70 кг)
| Лекарственный препарат | Количество препарата на введение (60 ЕД на 1 кг массы тела) | Цена упаковки (госзакупки), руб. | Число упаковок на одно введение | Стоимость однократного введения, тыс. руб. | Изменение затрат на однократное введение при применении талиглюцеразы альфа | |
| Тыс. руб. | % | |||||
| Элисо (талиглюцераза альфа) | 4200 | 26 400,00 | 21 | 14 414,4 | — | — |
| ВПРИВ (велаглюцераза альфа) | 4200 | 70 339,69 | 11 | 24 038,5 | –9 624,1 | –40 |
| Церезим (имиглюцераза) | 4200 | 71 036,00 | 11 | 24 239,8 | –9 825,4 | –41 |
| Глуразим (имиглюцераза) | 4200 | 65 664,00 | 11 | 18 781,0 | –4 366,6 | –23 |
Таблица 7. Анализ минимизации затрат с учетом зарегистрированных цен с 10% НДС для пациентов детского возраста (масса 35 кг)
| Лекарственный препарат | Количество препарата на 1 введение (60 ЕД на 1 кг массы тела) | Цена упаковки (госзакупки), руб. | Число упаковок на одно введение | Стоимость однократного введения, тыс. руб. | Изменение затрат на однократное введение при применении талиглюцеразы альфа | |
| тыс. руб. | % | |||||
| Элисо (талиглюцераза альфа) | 2100 | 26 400,00 | 11 | 7 550,4 | — | — |
| ВПРИВ (велаглюцераза альфа) | 2100 | 70 339,69 | 6 | 13 111,9 | –5 561,5 | –42 |
| Церезим (имиглюцераза) | 2100 | 71 036,00 | 6 | 13 221,7 | –5 671,3 | –43 |
| Глуразим (имиглюцераза) | 2100 | 65 664,00 | 6 | 10 244,2 | –2 693,8 | –26 |
По данным анализа чувствительности, показана устойчивость полученных результатов анализа минимизации затрат к колебаниям стоимости препаратов в широком диапазоне как в детской, так и во взрослой популяции, продемонстрирована экономия ресурсов программы ВЗН на ФЗТ пациентов с болезнью Гоше.
Анализ влияния на бюджет проводили, исходя из объема потребления препаратов для ФЗТ, закупленных в 2019 г., подразумевая перераспределение пациентов с препаратов ФЗТ, применяемых в настоящее время, на талиглюцеразу альфа. Текущее потребление препаратов для ФЗТ болезни Гоше и расходы программы ВЗН представлены в табл. 8. На закупку 32 695 упаковок препаратов в 2019 г. израсходовано 2 203,41 млн руб. или 2 363,33 млн руб. в зарегистрированных ценах с 10%НДС. Данные объемы потребления и расходы на их потребление применяли в качестве текущей клинической практики.
Таблица 8. Расчет затрат на лекарственное обеспечение целевой популяции пациентов в текущей клинической практике ежегодно (руб.)
| Лекарственный препарат | Число упаковок | Цены госторгов в 2019 г. | Цены ЖНВЛП+НДС | ||
| цена упаковки, руб. | расходы, млн руб. | цена упаковки, руб. | расходы, млн руб. | ||
| ВПРИВ (велаглюцераза альфа) | 8751 | 70 340 | 615,5 | 84 051 | 735,5 |
| Церезим (имиглюцераза) | 2905 | 71 036 | 206,4 | 84 755 | 246,2 |
| Глуразим (имиглюцераза) | 21 039 | 65 664 | 1381,5 | 65 668 | 1381,6 |
| Элисо (талиглюцераза альфа) | 0 | 26 400 | 0 | 26 400 | 0 |
| Всего | 32 695 | — | 2203,4 | — | 2363,3 |
Примечание. ЖНВЛП — жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты.
Объемы потребления препаратов в моделируемой клинической практике с постепенным переводом пациентов на талиглюцеразу альфа представлены в табл. 9. Так, при переключении на талиглюцеразу альфа в 1-й год 40% пациентов, во 2-й год — 60%, пациентов и в 3-й год — 80% пациентов нагрузка на бюджет сократится до 2 023,3 млн руб., 1 833,6 млн руб. и 1 657,8 млн руб. в год соответственно.
Таблица 9. Расчет разницы в затратах на лекарственное обеспечение целевой популяции пациентов в текущей практике и при включении рассматриваемого препарата в программу высокозатратных нозологий с учетом дисконтирования
| Год | Цены государственных торгов в 2019 г. | Цены ЖНВЛП+НДС | ||||||
| Текущая клиническая практика, млн руб. | Моделируемая клиническая практика, млн руб. | Разница затрат при моделируемой клинической практики по сравнению с текущим режимом | текущая клиническая практика, млн руб. | моделируемая клиническая практика, млн руб. | разница затрат при моделируемой клинической практике по сравнению с текущим режимом | |||
| млн руб. | % | млн руб. | % | |||||
| 1-й | 2203,41 | 2023,34 | –180,07 | –8,17 | 2363,33 | 2151,06 | –212,27 | –8,98 |
| 2-й | 2093,24 | 1833,58 | –259,65 | –12,40 | 2245,16 | 1930,92 | –314,24 | –14,00 |
| 3-й | 1988,57 | 1657,75 | –330,83 | –16,64 | 2132,90 | 1727,42 | –405,48 | –19,01 |
| Сумма | 6285,22 | 5514,67 | 770,55 | –12,26 | 6741,39 | 5809,40 | –931,99 | –13,82 |
Примечание. ЖНВЛП — жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты.
При трехлетнем горизонте исследования широкое внедрение препарата талиглюцераза альфа в схемы ФЗТ у пациентов с болезнью Гоше за счет меньшей стоимости терапии позволяет значительно сократить издержки программы ВЗН. Так, через 3 года, с учетом перевода на данную терапию к третьему году 80% целевой популяции, суммарные расходы программы ВЗН на ФЗТ сократятся на 707,55 млн руб. (12,26%) с учетом дисконтирования. При пересчете на зарегистрированные цены с 10% НДС возможная экономия бюджета программы ВЗН увеличивалась до 931,99 млн руб. (13,82%) за 3 года.
В рамках анализа чувствительности также оценено влияние колебаний цены сравниваемых лекарственных препаратов и объемов их потребления на результаты анализа влияния на бюджет, отражающие объемы возможной экономии ресурсов программы ВЗН. Экономия ресурсов программы ВЗН сохранялась в подавляющем большинстве сценариев колебаний цен, а применение зарегистрированных цен с 10% НДС лишь увеличивало устойчивость модели к колебаниям исходных параметров. Кроме того, изменение объема потребления препаратов сохраняло возможность экономии ресурсов программы ВЗН в пределах 655,0—886,1 млн руб.
Обсуждение
С учетом существующих финансовых ограничений обеспечения пациентов в рамках программы ВЗН нами проведено фармакоэкономическое исследование и определена предпочтительная схема ФЗТ, а также оценена возможная экономия бюджета программы при широком внедрении в клиническую практику препарата талиглюцераза альфа для лечения болезни Гоше. На основании представленных данных об отсутствии статистически значимых различий в эффективности сравниваемых препаратов, а также об экономии ресурсов системы здравоохранения на фоне применения талиглюцеразы альфа, достигающей 23—29% во взрослой популяции пациентов и 26—32% — в детской (при использовании цен государственных закупок за 2019 г.), сделан вывод о наиболее предпочтительных клинико-экономических показателях препарата талиглюцеразы альфа над препаратами сравнения, применяемыми в настоящее время и входящими в программу ВЗН. В свою очередь, использование зарегистрированных цен с 10% НДС позволяет снизить затраты еще больше — до 23—41% у взрослых и до 26—43% у детей. Только одновременное повышение стоимости талиглюцеразы альфа более чем на 10% и снижение стоимости препаратов сравнения на 20% могло повлиять на результаты исследования.
В анализе влияния на бюджет текущая клиническая практика (талиглюцераза не применяется) сопоставлялась с моделируемой клинической практикой, подразумевающей постепенный переход в течение 3 лет некоторых пациентов на наиболее экономичную альтернативу. Ожидается, что это позволит сократить издержки программы ВЗН на 707,55 млн руб. или 12,26% с учетом цен государственных закупок за 2019 г. Экономия бюджета программы ВЗН увеличивалась до 931,99 млн руб. или 13,82% при использовании для расчетов зарегистрированных цен с 10% НДС. Полученные в настоящем исследовании результаты являются в высокой степени устойчивыми к изменениям основных предпосылок анализа. Также необходимо отметить, что возможная экономия ресурсов системы здравоохранения будет расти по мере более быстрого и широкого переключения пациентов на препарат талиглюцераза альфа.
При интерпретации полученных в настоящем исследовании результатов необходимо учитывать ограничения проведенного анализа. Во-первых, применяемые режимы дозирования, эффективность ФЗТ в реальной российской практике могут отличаться от значений, полученных в ходе проведения клинических исследований. Все это может изменить расходы в расчете на одного пациента в реальной практике по сравнению с рассчитанными нами значениями. Во-вторых, при проведении анализа влияния на бюджет мы учитывали численность пациентов согласно единственно доступным данным за 2017 г., тогда как в настоящее время численность пациентов может оказаться как меньше, так и больше используемого нами значения, однако все это не должно оказать влияния на основной вывод из настоящего исследования о том, что применение препарата талиглюцераза альфа является ресурсосберегающим вариантом ФЗТ, обладающим равной эффективностью и безопасностью по сравнению с применяемыми аналогами.
Выводы
1. Анализ данных клинических исследований и метаанализов показал, что талиглюцераза альфа не имеет статистически значимых различий в эффективности и безопасности с применяемыми в настоящий момент препаратами для ферментозаместительной терапии болезни Гоше.
2. Применение талиглюцеразы альфа позволяет сократить годовые затраты на одного пациента с болезнью Гоше: анализ минимизации затрат, в котором учитывали цены государственных закупок в 2019 г., продемонстрировал, что для взрослой популяции пациентов ежегодные затраты с применением талиглюцеразы альфа на 23—29% ниже, чем для препаратов сравнения. В детской популяции пациентов экономия на фоне применения талиглюцеразы альфа за годовой курс лечения пациента достигает 26—32%, увеличиваясь при пересчете на зарегистрированные цены с 10% НДС. Результаты анализа минимизации затрат устойчивы к колебаниям стоимости препаратов и режимам их дозирования в широком диапазоне.
3. В результате анализа влияния на бюджет программы высокозатратных нозологий для пациентов с болезнью Гоше показано, что при закупке такого же объема препаратов для ферментозаместительной терапии, как в 2019 г., и постепенной замене велаглюцеразы альфа и имиглюцеразы на талиглюцеразу альфа снижение нагрузки на бюджет за 3 года составит 707,55 млн руб. или 12,26%. Возможная экономия бюджета программы высокозатратных нозологий увеличивалась до 931,99 млн руб. или 13,82% при использовании для расчетов зарегистрированных цен с 10% НДС. Результаты анализа влияния на бюджет также устойчивы к колебаниям исходных параметров в широком диапазоне.
4. Полученные результаты продемонстрировали, что широкое внедрение препарата талиглюцераза альфа в клиническую практику ведения пациентов с болезнью Гоше позволит снизить затраты программы высокозатратных нозологий на лекарственное обеспечение пациентов без снижения эффективности и безопасности лечения.
Финансирование: исследование проведено при финансовой поддержке компании «Пфайзер».
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Распоряжение Правительства Российской Федерации от 23 октября 2017 г. №2323-р. Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2018 г., а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи. Приложение №3 Перечень лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также лиц после трансплантации органов и (или) тканей.
2https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
3https://www.hwcompany.ru/analytics
4Методические рекомендации по оценке влияния на бюджет в рамках реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Утверждены приказом ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России от «23» декабря 2016 г. №145-од.