Антифосфолипидный синдром (АФС) — аутоиммунное состояние, проявляющееся развитием гиперкоагуляции, вызванное продукцией антифосфолипидных антител. Наиболее тяжелой степенью АФС является катастрофический АФС (КАФС, синдром Ашерсона), впервые открытый Рональдом Ашерсоном в 1992 г. Основными клиническими признаками КАФС считаются множественные тромбозы жизненно важных органов с последующей полиорганной недостаточностью [1]. КАФС развивается всего в 1% случаев АФС, однако стандартного лечения и программы обследования не разработано, количество летальных исходов составляет около 40% [2].
Представляем клинический случай. Женщина, 39 лет, на фоне приема оральных контрацептивов в течение четырех лет появились жалобы на общую слабость, головокружение, головные боли, боли в кончиках пальцев кистей и стоп. После консультации невролога оральные контрацептивы были заменены препаратами для улучшения микроциркуляции сосудов головного мозга (бетагистина дигидрохлорид, пирацетам, циннаризин). На этом фоне самочувствие улучшилось, перестали беспокоить головные боли и головокружение, однако сохранялись акродигитальные боли. Амбулаторно выявлены увеличение СОЭ до 35 мм/ч, а также по результатам генетического анализа полиморфизма генов гемостаза — генотип C/T гена ITGA2, кодирующего белок интегрин альфа-2, мембранный гликопротеин (GPIa, platelet glycoprotein Ia, или very late activation protein/VLA), экспрессирующийся на мембранах клеток (мегакариоцитов, фибробластов, тромбоцитов). Генотип С/Т ассоциирован с повышенной скоростью адгезии тромбоцитов по сравнению с генотипом С/С (норма). В ходе рекомендованного пациентке профильного стационарного обследования выявлены антитела к кардиолипину, антитела к двухцепочечной ДНК (анти-dsDNA) — IgG, при отрицательных показателях антинуклеарного фактора на HEp-2-клетках (АНФ, ANF). Диагноз при выписке: антифосфолипидный синдром неуточненный. Наследственная тромбофилия. Больной был рекомендован прием дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота 100 мг) и контрольное обследование через 2—3 мес. При контрольном обследовании — повторное выявление вышеуказанных антител. Далее у ревматолога не наблюдалась.
Спустя три года при плановом лабораторном обследовании в клиническом анализе крови впервые выявлен тромбоцитоз со значением 928∙109/л. Консультативный диагноз гематолога: хроническое миелопролиферативное заболевание, эссенциальная тромбоцитемия (?); антифосфолипидный синдром неуточненный; наследственная тромбофилия. Больной рекомендовано дополнительное обследование, не выполненное в полном объеме. Спустя год состоялось повторное обращение к гематологу в связи с сохраняющимся тромбоцитозом (до 650∙109/л) и УЗИ-признаками спленомегалии. Диагноз прежний, рекомендовано дополнительное исследование костного мозга, которое не было выполнено.
Через год состояние ухудшилось: повышение температуры тела до 38 °C, насморк, сухой кашель и головная боль. Получала лечение по поводу ОРВИ. На 3-й день лечения терапевтом поставлен диагноз: острый бронхит. Назначено антибактериальное лечение. На 5-е сутки появились жалобы на онемение, неловкость в левых конечностях, заторможенность, усиление общей слабости. Больная экстренно госпитализирована в стационар с диагнозом направления: «транзиторная ишемическая атака». При поступлении в неврологическом статусе отмечен легкий парез и атония левой верхней конечности. Выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) головного мозга, которая показала картину острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии (ПСМА). При дальнейшем обследовании: очаговые ЭКГ-изменения миокарда, при проведении коронаровентрикулографии и церебральной ангиографии — коронарные и церебральные артерии без стенозов, гипокинезия базальных сегментов. Высокочувствительным методом (вч сTnI) исследован кардиальный тропонин I — 13 301 пг/мл (референсный интервал от 0 до 26 пг/мл), достигший в течение следующих суток 59 802 пг/мл (динамические показатели вч cTnI представлены на рисунке). По результатам консилиума, учитывая клинико-лабораторно-инструментальные данные (начало заболевания с ОРВИ, неврологическая симптоматика, ЭКГ-признаки повреждения миокарда, повышение уровня вч cTnI при отсутствии изменений в коронарных артериях), диагностирован острый очаговый миокардит, осложненный ишемическим инсультом по типу кардиоэмболии. На 3-й день госпитализации проведена рентгенография органов грудной клетки (ОГК): диффузное усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента, очаговые тени в средних отделах левого легкого. Выполнена СКТ ОГК в ангиорежиме: множественные очаги малоинтенсивного интерстициального уплотнения по типу «матового стекла», в С8 левого легкого — участки инфильтрации более интенсивного характера неправильной формы с нечеткими контурами, убедительных данных о тромбоэмболии крупных легочных артерий не получено. Небольшое количество жидкости в полости перикарда и плевральных полостях. Гепатоспленомегалия.
Во время госпитализации пациентка получала терапию нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), дезагреганты, антибактериальные, гипотензивные и гастропротективные препараты. На фоне лечения сохранялись жалобы на общую слабость, тяжесть во всем теле, сухой кашель, в течение нескольких дней появились ремиттирующие жалобы на интенсивные акродигитальные боли и синюшность пальцев ног без ангинозных болей. Температура тела нормализовалась, с 3-го дня госпитализации постепенно снизились уровни вч cTnI, с 4-го дня проявилась анемия (гемоглобин — 77,3 г/л, количество эритроцитов — 2,94∙1012/л, гематокрит — 25,2%).
С 12-го дня госпитализации отмечено нарастание уровня вч cTnI до 34 602 в 18-й день, с этого же дня к НПВС добавлен преднизолон, произведена смена дезагреганта, начат второй курс антибактериальной терапии. В динамике к 29-му дню госпитализации наблюдали снижение уровня вч cTnI до 815 пг/мл. С 30-го дня отменили НПВС и снизили дозы преднизолона. При контроле уровня вч cTnI с 33-го дня отмечено нарастание концентрации до 14 748 пг/мл, при контрольной ЭхоКГ — появление зоны гипокинезии верхушки сердца, снижение функции выброса левого желудочка с 55 до 46%, в связи с чем возобновлен прием НПВС и возвращена первоначальная дозировка преднизолона.
Интрагоспитально проведена эндомиокардиальная биопсия с гистологическим и гистохимическим исследованием: выявлены дистрофические изменения мышечных волокон без морфологических проявлений миокардита.
После консультации ревматолога выполнена МРТ сердца: картина дилатации левых камер сердца и постишемические фиброзные изменения в миокарде левого желудочка. Проведено дополнительное лабораторное обследование с целью дифференциальной диагностики АФС: выявлены высокие значения уровня антител к бета-2-гликопротеину I классов IgG, A, M — 163,54 U/ml, антитела к кардиолипину класса IgG >120 GPL-U/ml, класса IgM — 24,05 GPL-U/ml.
По итогам дополнительного обследования и проведенного консилиума у пациентки диагностирован КАФС (острый инфаркт миокарда нижнебоковой стенки левого желудочка, верхушки левого желудочка, ОНМК в бассейне ПСМА, изменения в легких).
Пациентка выписана в относительно стабильном состоянии с последующей госпитализацией в отделение ревматологии профильного стационара.
Представленный клинический случай является примером использования вч cTnI не только как маркера повреждения сердечной мышцы, но и как инструмента оценки эффективности медикаментозной терапии у пациентов с КАФС. Необходимо отметить, что подобные случаи устойчивой гипертропонинемии крайне редки и не характерны для большинства пациентов с инфарктом миокарда [3—5].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов и источников финансирования.