В масштабах государства стоимость поддержания здоровья нации является социально-экономической категорией, определяемой потенциальными возможностями страны и его населения.

В это понятие входят наряду с техническим оснащением учреждений здравоохранения прежде всего общий уровень жизни населения, обеспечение здорового образа жизни и ее комфортности, уровень квалификации медицинского персонала и т.п.

В работе рассматривается необходимость технического оснащения отечественного здравоохранения современным высокотехнологичным оборудованием на примере медицинской техники для лучевой диагностики, которая относится к наиболее дорогой и высокотехнологичной.

При решении вопроса о рациональном техническом оснащении имеет место очевидное противоречие между интересами потребителей, производителей и пациентов.

Потребитель, т.е. врач, стремится приобрести за счет государства самое дорогое и, как он думает, комфортное оборудование, которое знакомо ему в соответствии с его образованием, опытом и специализацией.

Производитель, естественно, всегда стремится продать то, что он производит, побольше и подороже.

Пациент как налогоплательщик, на деньги которого в конечном счете закупается оборудование, заинтересован в том, чтобы было обеспечено на должном уровне здоровье нации, а как индивидуум, подверженный заболеваниям, в том чтобы его вылечили.

Критерием здоровья нации является средний срок жизни мужчин и женщин. В Российской Федерации эти цифры значительно ниже развитых стран.

При прочих равных условиях, проводя соответствующие исследования, можно оценить в стоимостном выражении, сколько стоит техническое переоснащение, обеспечивающее повышение срока жизни населения, скажем, на год. Естественно, для каждого государства с его собственным уровнем жизни, ментальностью жителей и квалификацией медицинских и инженерных работников эта стоимость будет различной.

В некоторых случаях результат вообще может быть недостижим. Но в любом случае существует некая зависимость между затрачиваемыми на переоснащение средствами и средним сроком жизни.

В общем виде эта зависимость имеет характер «кривой насыщения», весьма распространенной в науке и технике.

Очевидно, что для повышения эффективности технического оснащения необходимо исходно выстроить концепцию оснащения лечебных учреждений разного профиля. Неэффективно и недооснащение данного лечебного учреждения аппаратурой соответствующего уровня, и избыточный уровень оснащения, когда в профилированном учреждении отсутствует как контингент специалистов, так и необходимость в проведении целого ряда исследований, которые позволяет выполнить данная аппаратура [1, 2, 4].

В настоящий момент, когда намечено централизованное внесение значительных средств в переоснащение современной техникой системы отечественного здравоохранения, в РФ, к сожалению, отсутствует стройная концепция оснащения лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) различного профиля.

Нет также одобренных научной медицинской общественностью перечней необходимых технологий проведения диагностических и лечебных процедур для разных типов и уровней медицинских учреждений.

В специфических условиях российского рынка сложившееся положение неизбежно приведет к огромным непроизводственным затратам.

Рассмотрим отмеченные проблемы на примере оснащения лечебной сети страны комплексами для магнитно-резонансной (МР) томографии.

Десять лет назад в медицинской практике бытовали преимущественно магнитно-резонансные томографы (МРТ) с низким магнитным полем (0,06-0,2 Т) на резистивных магнитах соленоидного типа. За последнее десятилетие резистивные магниты повсеместно были вытеснены постоянными и сверхпроводящими магнитами.

В настоящее время на рынке медицинской техники присутствуют три типа МРТ:

- на постоянных магнитах открытого типа 0,3-0,5 Т для всего тела (700,0-900,0 тыс. $) (рис. 1);

- на сверхпроводящих магнитах для всего тела 1,0-7,0 Т (1500,0-4000,0 тыс. $);

- для исследования конечностей 0,3-1,5 Т (250,0-350,0 тыс. $) (рис. 2).

Среди диагностов-практиков МРТ бытует мнение, что чем выше напряженность магнитного поля, тем выше уровень диагностики, обеспечиваемой МРТ. Пределом повышения напряженности является 7,0 Т, выше которой MP-исследование становится опасным для пациента.

Уровень диагностических возможностей МРТ складывается из целого ряда составляющих. Среди них наличие специализированных радиочастотных катушек, разнообразие импульсных последовательностей, скорости градиентного сигнала, программы обработки, применение контрастных средств и многое другое. При современном уровне развития МР-томографии становится важным фактором комфортность и безопасность исследования для пациента, стоимость проведения исследования, а также стоимость технического сопровождения (сервис, энергопотребление).

При анализе потребности в новой технике лечебных учреждений РФ обнаружилось повсеместное стремление отечественных потребителей к покупке сверхпроводящих МРТ с уровнем напряженности 1,5-3,0 Т независимо от профиля и уровня лечебного учреждения. В развитых странах подобное заблуждение также распространено среди медицинских специалистов [3].

К современным МРТ предъявляются общие требования: обеспечение высокого пространственного и низкоконтрастного разрешения для изображения любой части человеческого тела, синхронизация по ЭКГ и дыханию для подавления динамических артефактов, качественные исследования кровеносных сосудов, подавление сигналов, исходящих от жировой ткани. МРТ должен иметь набор радиочастотных катушек, достаточный для исследования различных органов, а программное обеспечение - полный набор импульсных последовательностей, а также необходимый пакет клинических программ, отражающих специфику медицинского учреждения. Конструкция МРТ должна предотвращать клаустрофобию пациента.

Этим требованиям в максимальной степени удовлетворяют МРТ на постоянном магните открытого типа. Первые аппараты на постоянном магните выпускались с вертикальным магнитным полем, туннельного типа, что часто приводило к клаустрофобии и в критических случаях затрудняло быстрый контакт с пациентом. Наиболее востребованы аппараты с горизонтальным магнитным полем.

Использование МРТ универсального типа на постоянных магнитах открытого типа в условиях медицинских учреждений среднего звена является перспективным из-за простоты эксплуатации, не требующей специальных систем охлаждения, заправки гелием или другими реагентами, комфортности для пациента, низкого энергопотребления.

Для исследования всего тела перспективными являются модели МРТ на постоянных магнитах с напряженностью магнитного поля 0,4-0,5 Т с наличием режимов МР-ангиографии с возможностью интероперационного использования.

В условиях крупных диагностических центров перспективными являются модели со сверхпроводящими магнитами с напряженностью магнитного поля 1,5 Т и более.

Такие МРТ представлены на рынке России только иностранными фирмами (рис. 3, 4).

Недостатками отечественных разработок на постоянных магнитах являются ограниченное число используемых импульсных последовательностей для получения изображений, недостаточно мощная градиентная система, ограничивающая возможности клинического применения, отсутствие сервисных возможностей, имеющихся в моделях зарубежных фирм. Отечественные разработки постоянно совершенствуются. Более низкая стоимость аппаратов, ремонта и сервисного обслуживания и большая потребность отечественного здравоохранения в МРТ позволяют рассматривать возможность оснащения медицинских учреждений наиболее современными отечественными моделями: производства НПФ «Аз» Аз-360, производства ЗАО «АМИКО» МРТ-АМИКО на постоянных магнитах открытого типа для всего тела и производства ООО «Гелпик» для исследований конечностей (см. рис. 2).

Для оснащения лечебных учреждений среднего звена: для диагностики заболеваний конечностей и суставов можно рекомендовать МРТ на постоянном магните с напряженностью магнитного поля 0,4-0,5 Т в сочетании с аппаратами для цифровой рентгенографии и томосинтезом для исследования конечностей.

Следует разработать стандарты, нормирующие проведение исследований, в которых был бы обозначен контингент пациентов, которым показан МРТ.

Повсеместное МР-исследование при диагностике травм и заболеваний конечностей наталкивается на относительно низкую производительность МРТ: одно исследование продолжается 15-30 мин. При этом для стопроцентного охвата МР-исследованием контингента травмопунктов потребовалось бы 3-5 МРТ.

Для оснащения районных и городских лечебных учреждений достаточны универсальные МРТ с открытым магнитом с индукцией магнитного поля от 0,4 до 0,5 Т.

Для оснащения крупных диагностических центров и республиканских больниц оптимален МРТ на сверхпроводящем магните с напряженностью магнитного поля 1,5 Т (см. таблицу).

Промышленность РФ освоила на достаточно высоком современном уровне универсальный МРТ на постоянном магните открытого типа и МРТ для конечностей на постоянном магните. Эти модели должны стать основными для оснащения среднего звена отечественного здравоохранения.

Похожая ситуация складывается и с оснащением ЛПУ рентгеновскими компьютерными томографами (РКТ), востребованными являются несколько типов РКТ:

- для общих исследований (16 срезов, 24 мм за один оборот, мощность 40-50 кВт, 2D и 3D реконструкция);

- для сердечно-сосудистых исследований (64 среза и более, до 400 мм за один оборот, время оборота до 0,4 с, мощность 100 кВт, 2D и 3D реконструкция);

- РКТ для исследования конечностей (с малым диаметром гентри, в качестве детектора используется плоская цифровая 20-матрица высокого разрешения).

Погоня за увеличением количества линеек детекторов и срезов, получаемых одновременно, логически закончилась внедрением систем «соnе bean reconstruction», где количество линеек в 2D детекторе может достигать тысячи, а стоимость уменьшилась вдвое.

Во всех существующих в настоящее время на рынке моделях РКТ предусматриваются меры по максимально возможному снижению дозы облучения без снижения качества реконструируемого изображения. Здесь многое зависит от совершенства программного продукта. Несколькими отечественными фирмами в 2010 г. начата сборка моделей РКТ ведущих зарубежных фирм, что несомненно является для отечественной промышленности значительным успехом. Значительная русификация при этом может привести не менее чем к двукратной экономии. Еще более важным для отечественной промышленности и медицины является овладение современными технологиями для создания основных комплектующих элементов комплексов для лучевой диагностики, например трубок для РКТ и твердотельных цифровых матриц для рентгенографии.

В стране пока отсутствует четкая программа развития лечебной сети в субъектах РФ с описанием основных задач, решаемых каждым учреждением здравоохранения в зависимости от его профиля и уровня, и объединенных в единую сеть.

Для повышения эффективности расходования бюджетных средств при закупке техники для лучевой диагностики и сохранении рабочих мест на предприятиях, производящих медицинские изделия, необходимо создание специализированного консультационного совета с привлечением к его работе профессиональных общественных организаций (рис. 5).

В качестве источника информации для работы совета целесообразно использовать данные, собираемые ФГУ «ВНИИИМТ» Росздравнадзора ежеквартально, начиная с 2006 г., от всех ЛПУ, получающих медицинские изделия в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье». Сегодня анализируется эксплуатация 77 тыс. медицинских изделий в 4,5 тыс. ЛПУ в 81 субъекте РФ. Внедрение данной системы может быть реализовано во всех ЛПУ РФ и начато после принятия соответствующего Постановления Правительства РФ.

Отсутствует специализированный федеральный центр, собирающий, обрабатывающий, анализирующий и распространяющий информацию об эффективности медицинских изделий при их применении в ЛПУ различного профиля и уровня, в том числе в результате информационного обмена с зарубежными центрами.

Решение этих проблем позволит обеспечить оптимальное оснащение и переоснащение ЛПУ медицинской техникой, что в конечном итоге приведет к значительной экономии средств и повышению эффективности ее использования.