Правительство Российской Федерации утвердило «Правила и методы исследований и Правила отбора образцов донорской крови, необходимых для применения и исполнения технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии» (далее - Правила) [1].

Оценили соответствие Правил современным нормативно-правовым документам, регулирующим деятельность службы крови.

Стратифицированы 6 групп решений, определенных Правилами: ожидаемые, новые, нуждающиеся в уточнении, ошибочные, неясные, отсутствующие.

Ожидаемые решения. Из обозначений групп крови по системе АВ0 исчезли римские цифры в скобках. Из перечня маркеров инфекционных заболеваний исключена активность аланинаминотрансферазы сыворотки крови. Принятый в мире термин «донация» заменил отечественный «кроводача». Для первичного определения группы крови по системе АВ0 теперь нельзя использовать стандартные сыворотки - только моноклональные антитела.

Новые решения. Введено понятие «клинически значимые антигены групп крови». В системе АВ0 таких антигенов 2, в системе Резус - 5 и в системе Келл - 1.

Обязательным стало определение слабых вариантов антигена D, а также типирование антигенов эритроцитов С, с, Е, е системы Резус - дважды на образцах крови каждого донора от разных донаций.

Допускается проведение исследования с целью одновременного определения наличия антител к вирусу гепатита С и антигена вируса гепатита С.

Добровольно можно также применять методы скрининга нуклеиновых кислот вирусов иммунодефицита человека, гепатитов В и С.

Решения, нуждающиеся в уточнении. Для выявления клинически значимых антител используют панель стандартных эритроцитов, состоящую не менее чем из 3 видов клеток, типированных по всем «клинически значимым» антигенам. Однако столь узкое типирование стандартных эритроцитов может привести к пропуску клинически значимых антител, которые приводят к реальным гемолитическим осложнениям (табл. 1).

Вполне можно отказаться от предварительного определения группы крови по системе АВ0 у регулярных доноров. Это сократит время, силы и средства, а также повысит комфорт донора - без укола в палец.

Не совсем ясно, зачем проводить скрининг антиэритроцитарных аллоантител донорской крови у мужчин и женщин при каждой донации. Например, у здорового мужчины, сдающего плазму каждые 2 нед.

К напрасным трудовым и материальным затратам приведет необходимость обязательного определения у всех доноров антигенов С, с, Е, е системы Резус. Для клиники эти антигены важны лишь при проведении индивидуального подбора крови небольшой доле реципиентов с антиэритроцитарными антителами. Впрочем, видимо кто-то этому правилу рад. Увеличится расход реагентов, потребуется больше специалистов в лаборатории.

Причем мы типируем вовсе не самые иммуногенные антигены. В табл. 2

Заключение по результату подтверждающего исследования на маркеры ВИЧ «неспецифическая или сомнительная серологическая реакция» корректнее формулировать как «неопределенный результат» - также возможный как и положительный, и отрицательный результаты исследования.

Указано, что методы скрининга нуклеиновых кислот вирусов наиболее эффективны для обеспечения безопасности свежезамороженной плазмы, не прошедшей карантинизацию. Значит ли это, что обследованную подобным образом плазму можно выдавать без карантинизации и без вирусинактивации? А если не значит, то в чем тогда эффективность?

Ошибочные решения. В предложении «ранее группа крови по системе АВ0 определена дважды на образцах крови каждого донора от разных донаций с использованием перекрестного способа исследования со стандартными эритроцитами» пропущена запятая после слова «донаций».

Но это мелочь в сравнении с революционным новшеством - скрининг серологических маркеров инфекций предписано начинать не ранее чем через 18 ч после взятия крови.

Тем самым переливание тромбоцитов откладывается на сутки, в которые бороться с тромбоцитопеническим кровотечением придется в основном молитвой. А переливание гранулоцитов вовсе исключается, не оставляя шансов пациентам с некупируемым антибиотиками сепсисом и нейтропенией. Нигде на планете подобного ограничения нет, все стремятся сократить срок пути компонента крови от донора к реципиенту.

Есть не упомянутые в Правилах технологии бактериологического скрининга концентратов тромбоцитов, предполагающие хранение клеток в течение суток. В это время бактерии, если они попали в контейнер, размножатся до количества, превышающего порог чувствительности метода.

Но в данном разделе Правил речь идет об антигенах вирусов и антителах, которые в пробирке не размножаются.

Ни одна методика скрининга донорской крови на инфекции в мире не предполагает минимальный срок хранения образца.

Возможно, что авторы идеи - коллеги, которым неудобно выполнять во второй половине дня лабораторное обследование заготовленной утром крови. Теперь получается, что лаборатория также будет работать утром, на следующий день после заготовки крови. Возможно, у некоторых коллег качество жизни улучшится. Но ведь мы работаем не только для удовольствия, но и чтобы кого-нибудь вылечить. Задержка донорских клеток на сутки ухудшит прогноз у пациентов, нуждающихся в трансфузионной поддержке. При этом тромбоциты, доставленные спустя 2 сут после определения показаний к трансфузии, в некоторых случаях уже некому будет переливать.

В других экономически развитых странах лаборатории службы крови работают 24 ч в сутки [4], иначе неэффективно использовать сложное оборудование. Наши лаборатории по национальному проекту получают очень современное оборудование. Но исследовать кровь будем, мягко говоря, не по мировым правилам.

Неясные решения. Не очень ясно, чем отличаются применение и исполнение технического регламента, упомянутые в заголовке.

Но в полный тупик ставит статья 4, предписывающая использовать для иммуногематологических исследований два метода: агглютинации и гемагглютинации. Этих слов нет ни в одном другом документе, изданном Правительством России. Понять отличие одного метода от другого невозможно, поскольку речь идет об одном и том же. Если убрать эту статью вовсе, то содержание работы иммуногематолога не изменится. Как не изменится и содержание учебников, знакомящих студентов-медиков II-III курса с реакцией агглютинации.

Вводится новый термин «вакуумобразующие пробирки». Разумеется, вакуум образовали рабочие (чаще - китайские) на заводе по производству пробирок. По слову «вакуумобразующие» документ легко находится поисковыми системами в Интернете и в электронных базах нормативных документов.

Практикам известно, чтобы заполнить вакуумобразующую пробирку, ее необходимо присоединить к специальному порту. Порт этот является составной частью упомянутого в Правилах специального контейнера-спутника для проб, в который попадает первая порция крови донора. Но набрать кровь в вакуумобразующую пробирку иным рекомендованным способом - «непосредственно из системы для взятия крови» невозможно по причине отсутствия порта.

Подробно перечислены все использующиеся в России методы лабораторного скрининга крови доноров. Это перечисление становится ненужным, поскольку нивелируется статьей 14, предписывающей использовать реагенты, зарегистрированные в установленном порядке. Но и статья 14 не нужна, поскольку Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан установлено, что «В практике здравоохранения используются методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке».

Аналогичные руководства других экономически развитых стран содержат лишь перечень исследуемых маркеров [5]. Поскольку порядок регистрации диагностических технологий для in vitro исследования донорской крови регламентирован другими документами [6].

Не подходит для современных пробирок регламентированный режим центрифугирования. Пробирки с активатором свертывания нужно центрифугировать 10 мин при 2000 g, а пробирки с активатором свертывания и разделительным гелем - 10 мин при 2500 g. Таким образом, установленные «10-15 мин при 1200 g» подходят для пробирок, повышающих вероятность попадания взвешенных частиц в сыворотку или плазму. Корректнее было написать, что центрифугирование осуществляется в режиме, рекомендованном для конкретных пробирок.

Неверна и рекомендация не центрифугировать повторно. Современные методы скрининга инфекций очень чувствительны и среагируют на тромбоцит, попавший в исследуемую плазму. Поэтому центрифугировать надо и сыворотку, и плазму, и образцы, повторно исследуемые спустя более 24 ч. В инструкциях к лучшим диагностикумам эти процедуры четко определены и подчеркивается, что отклонение от определенной процедуры центрифугирования может дать ошибочные или несостоятельные результаты исследования, т.е. строгое выполнение Правил увеличит риск получения ложноположительных результатов.

Отсутствующие решения. Не хватает определения «клинически значимых антител». Классически среди иммунных (или нерегулярных) антител клиническое значение имеют только те антитела, которые активны в непрямом антиглобулиновом тесте, выполняемом при температуре 37 °С [7]. Хотя есть точка зрения, что при выявлении любых нерегулярных антител компоненты крови подлежат выбраковке (А.Е. Скудицкий, 2011, персональное сообщение).

Неясно, когда и как маркируется образец для исследований. Не предусмотрено архивирование образца плазмы или сыворотки донора.

Правила посвящены лишь одному из объектов «трансфузионной цепи» - крови доноров. Технический регламент предполагает еще контроль качества компонентов крови, обследование и посттрансфузионный мониторинг реципиентов крови, а также лабораторное подтверждение совместимости крови донора и реципиента. В отношении этих объектов еще предстоит разработать методы исследований (испытаний) и измерений, в том числе правила отбора образцов, необходимых для применения и исполнения технического регламента. При этом следует помнить о призыве ВОЗ к государствам - членам этой организации «предпринять все необходимые шаги для обновления своих национальных нормативно-правовых актов, касающихся порядка проверки и сроков воздержания доноров, сбора, тестирования, обработки, хранения, транспортировки и применения продуктов крови, а также функционирования регулирующих органов для того, чтобы регулирующий контроль в области качества и безопасности продуктов крови по всей трансфузионной цепочке отвечал признанным в международных масштабах стандартам» [8].

Российскую службу крови ожидают новые нормативные документы - на благо здоровья россиян.

А 18-часовую задержку скрининга крови надо отменить.