Введение

За период пандемии коронавирусной инфекции изменения в распространенности сифилиса в мире сильно варьировали. Так, в Западной Европе, США и Китае показатели заболеваемости снижались, при этом значительно увеличилось количество случаев среди мужчин, практикующих половые контакты с мужчинами, и пациентов с ВИЧ-инфекцией [1, 2]. За этот же период аналогичные показатели заболеваемости сифилисом в Бразилии увеличились на 78% [3].

По данным федерального статистического наблюдения, в Российской Федерации показатель заболеваемости сифилисом с 2010 по 2020 г. снизился на 72,3% (в 3,6 раза) и в 2020 г. составил 10,5 случая на 100 тыс. населения. Давно отмечено, что в динамике заболеваемости сифилисом прослеживается волнообразный характер. Последний пик пришелся на 1996 г., когда за предшествующие 9 лет показатели увеличились в 55,4 раза [2]. Н.Н. Потекаев и соавт. отмечают характерную особенность в структуре заболеваемости в сторону увеличения поздних форм, в частности нейросифилиса и сифилиса сердечно-сосудистой системы с развитием серьезных осложнений [4]. Ошибки в трактовке атипичных проявлений сифилиса, особенно во вторичном периоде, могут привести к подобному течению заболевания.

Постепенный рост заболеваемости в некоторых странах и увеличение количества случаев среди сексуально активной части населения позволяют сделать вывод о нестабильности эпидемиологической ситуации и возможной очередной волне роста сифилиса [2, 4, 5].

Вторичный период сифилиса обусловлен гематогенной диссеминацией инфекции и проявляется разнообразными поражениями с волнообразным течением. Для классического варианта течения вторичного сифилиса характерны розеолезная, пятнисто-папулезная сыпь на слизистых оболочках, ладонях и подошвах, а также сифилитическая лейкодерма, ангина и алопеция. Экзантемы, как правило, не сопровождаются зудом. Диагноз подтверждается положительными результатами серологических реакций в сыворотке крови. Но не зря самую яркую стадию болезни называют «великим подражателем». Клиника вторичного сифилиса может охватывать широкий спектр проявлений, иметь атипичную морфологию и имитировать проявления различных дерматозов в 30% случаев [6–9].

Вторичный сифилис может протекать под масками розового лишая, вульгарного и ладонно-подошвенного псориаза, красного плоского лишая, многоформной эритемы и токсикодермии. Атипичные проявления вторичного сифилиса могут имитировать дерматофитии, пиодермии, вирусные инфекции [5–7, 10, 11].

H. Wang и соавт. представили картину сифилиса у пациентки с локализованными в локтевой и подмышечных областях эритемой, зудящими папулами с умеренным шелушением, которой в течение 2 лет выставлялся диагноз аллергического дерматита [8]. В исследовании F. De Carvalho Fagundes и соавт. описаны больные с кожными поражениями, сопровождавшимися сильным зудом, в том числе мужчина с анамнезом универсальной алопеции и появлением в дальнейшем диссеминированных кольцевидных и бородавчатых высыпаний [9]. О.В. Жукова и соавт. представляют случай вторичного сифилиса с экземоподобными сифилидами у ВИЧ-инфицированного пациента с атопическим дерматитом, хронической экземой в анамнезе и несвоевременной диагностикой специфического процесса [12]. Таким образом, очень важно помнить о сифилисе при дифференциальной диагностике дерматовенерологических заболеваний.

Клиническое наблюдение

Пациент М., 37 лет, направлен на прием к врачу-дерматовенерологу перед госпитализацией в стационар хирургического профиля. Предъявлял жалобы на высыпания в перианальной области, зуд, болезненность при дефекации.

Из анамнеза известно, что считает себя больным с мая 2022 г., когда впервые обратил внимание на зуд, высыпания в перианальной области в виде небольших узелков. В связи с работой вахтовым методом за медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. В августе 2022 г. увеличились площадь высыпаний и субъективные проявления. Обратился за медицинской помощью к хирургу, затем к врачу-проктологу. Выставлен предварительный диагноз: аногенитальные бородавки, кондилома Бушке—Левенштейна, новообразование прямой кишки? Дано направление на госпитализацию в хирургический стационар для резекции с последующей гистологией и в краевой кожно-венерологический диспансер, куда он обратился в сентябре. При первичном осмотре дерматовенеролог также предположил наличие папилломавирусной инфекции. С целью исключения сифилиса направлен на серологическое исследование сыворотки крови. Из сопутствующей патологии отмечались частые ОРВИ. Переливания крови и инвазивные вмешательства отрицает. Холост, постоянного полового партнера нет. В период с января по август 2022 г. были 3 случайные половые связи, барьерную контрацепцию не использовал. Половые контакты с мужчинами отрицает.

Общее состояние на момент осмотра удовлетворительное. Кожные покровы (за исключением перианальной области), слизистая оболочка полости рта свободны от высыпаний. Зев не гиперемирован. Подчелюстные лимфатические узлы справа увеличены до 1,5 см, подвижные, безболезненные, не спаянные.

Status localis: кожный процесс локализован в перианальной области, на слизистой оболочке прямой кишки. Морфологически представлен плоскими папулами полигональной формы бурого цвета с синеватым оттенком. Папулы сливаются между собой в бляшку с глубокими трещинами на поверхности. При пальпации определяется умеренное уплотнение. По периферии очага единичные папулы. На слизистой оболочке прямой кишки эрозии (рис. 1).

Рис. 1. Широкие кондиломы в перианальной области у пациента М., 37 лет.

Результаты лабораторного исследования: РМП положительно 4+ титр 1:8, ИФА — IgM положительно, IgG положительно, РПГА положительно. ПЦР уретрального отделяемого: C. trachomatis, U. urealiticym, M. hominis, M. genitalium, N. gonorrhoeae, Tr. vaginalis отрицательно. Антитела к ВИЧ не обнаружены. При исследовании общего анализа крови и мочи, а также биохимических показателей крови патологии не выявлено.

На основании совокупности клинических проявлений и результатов лабораторных методов исследования выставлен диагноз: вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек. Широкие кондиломы. Назначено лечение: цефтриаксон 1 г внутримышечно ежедневно 1 раз в сутки 20 дней. Через несколько часов после начала лечения отмечены повышение температуры тела, боли в мышцах (реакция Яриша—Герксгеймера). При повторном осмотре на 6-е сутки зафиксировано улучшение состояния, отсутствие зуда, боли. При осмотре отмечена выраженная положительная динамика. На 20-е сутки лечения кожные покровы перианальной области, слизистая оболочка прямой кишки свободны от высыпаний (рис. 2).

Рис. 2. Вид патологического очага при первичном обращении (а), на 6-е сутки (б) на 20-е сутки (в) терапии.

Обсуждение

Представленный клинический случай имеет ряд особенностей, согласующихся с данными различных публикаций.

Проявления сифилиса во вторичном периоде без клинических признаков первичного и с отрицанием переливания крови или инвазивных вмешательств в анамнезе носит название «syphilis D’emblée». M. Narasimhan и соавт. описывают подобный случай и сложности в диагностике у 17-летнего подростка без первичных генитальных поражений, с папулезной сыпью, широкими кондиломами в аногенитальной области [11]. C. Cantisani и соавт. представляют проявления вторичного сифилиса у 69-летнего мужчины без анамнеза первичного шанкра, с солитарным поражением в атипичной анатомической области и отсутствием общих симптомов [10]. Клиническая картина без проявлений первичной стадии сифилитической инфекции показана и в нашем исследовании.

Еще одной особенностью у нашего пациента явилось то, что единственным поражением были широкие кондиломы в перианальной области (лимфаденопатия в правой подчелюстной области не расценена нами как проявление сифилитической инфекции). F. De Carvalho Fagundes и соавт. описывают похожие проявления и указывают, что такая клиническая картина в настоящее время встречается редко и очень сложна для дифференциальной диагностики [9].

Широкие кондиломы (condyloma lata) обычно образуются из лентикулярных или нумулярных папул, расположенных в складках, в области половых органов, заднего прохода, промежности. Этому способствует длительное, умеренное по силе раздражение и трение. Постепенно происходит разрастание сосочкового слоя дермы, усиливаются инфильтрация папул, их площадь и высота. Отмечено, что широкие кондиломы возникают примерно у 6–23% пациентов с вторичным сифилисом. Клиническая картина представлена гипертрофическими буровато-синюшными образованиями с плоской вершиной, широким плотным основанием, бугристой поверхностью. Отдельные папулы могут сливаться с образованием бляшковидного папулезного сифилида (syphilis papulosa laminoideus). Субъективно возможны зуд и болезненность. В литературе описаны необычные экстрагенитальные локализации с расположением широких кондилом в межпальцевых промежутках, на твердом небе, внутренних поверхностях бедер, в углах рта, в области пупка, шеи и голеней [5, 9, 13]. Дифференциальная диагностика проводится с красным плоским лишаем, генитальным герпесом, аногенитальными бородавками, в том числе с остроконечными кондиломами, бородавками в виде папул и кондиломой Бушке—Левенштейна [5, 9].

А.А. Хрянин и соавт. указывают на возможность трансформации аногенитальных бородавок в объемные образования, а также приводят случаи развития бовеноидного папулеза в перианальной области у сексуально активных молодых людей с множественными плоскими, красно-коричневыми папулами, склонными к группировке [14]. Подобная клиническая картина еще больше усложняет проведение дифференциальной диагностики между аногенитальными бородавками (в том числе гигантской кондиломой) и широкими кондиломами.

Гигантская кондилома Бушке—Левенштейна относится к редким ВПЧ-ассоциированным заболеваниям. Характеризуется агрессивным локальным ростом с разрушением окружающих тканей и возможностью перерождения в плоскоклеточный рак. По сути является мегавариантом обычных кондилом. В ее возникновении играют роль ИППП, травматизация, иммуносупрессия. На начальном этапе появляются мелкие бородавчатоподобные папилломы, которые сливаются между собой и образуют массивные конгломераты с широким основанием и поверхностью с бороздками. По периферии появляются сателлиты. Субъективно беспокоят зуд, болезненность в аногенитальной области и нарушения дефекации. Во всех случаях нужно исключать новообразования и ИППП [15–17].

В работе M. Pinto-Gouveia представлена клиническая картина широкой кондиломы при сифилисе, имитирующей опухоль Бушке—Левенштейна [18]. В случае с нашим пациентом до получения результатов серологического обследования также предполагался диагноз начальных проявлений гигантской кондиломы до выраженного экзофитного роста. В пользу этого могли свидетельствовать площадь поражения, характер высыпаний, наличие зуда и болезненности (см. рис. 1). На фоне специфической антибактериальной терапии процесс полностью разрешился к 20-м суткам.

Заключение

В настоящее время существует вероятность ухудшения эпидемиологической ситуации по сифилису. Для предупреждения такого развития событий врачам различных специальностей необходимо помнить о множестве клинических проявлений «великого подражателя». Широкие кондиломы с необычными проявлениями могут быть единственным признаком сифилитической инфекции, что вызывает значительные диагностические трудности, как и продемонстрировано в представленном клиническом случае. Таким образом, распознавание атипичных кожных проявлений имеет решающее значение для своевременной постановки диагноза, начала терапии, предотвращения осложнений и распространения инфекции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.Н. Сормолотова, А.Е. Золотарев

Сбор и обработка материала — И.Н. Сормолотова, А.Е. Золотарев, И.В. Кибалина

Написание текста — И.Н. Сормолотова, А.Е. Золотарев

Редактирование — И.Н. Сормолотова, И.В. Кибалина

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contributions:

The concept and design of the study — I.N. Sormolotova, A.E. Zolotarev

Collecting and interpreting the data — I.N. Sormolotova, A.E. Zolotarev, I.V. Kibalina

Drafting the manuscript — I.N. Sormolotova, A.E. Zolotarev

Revising the manuscript — I.N. Sormolotova, I.V. Kibalina

The study did not have sponsorship.