Введение

В последние годы появляется все больше публикаций, посвященных особенностям клинической картины у пациентов с сочетанием 2 тяжелых инфекций — сифилиса и ВИЧ. В различных исследованиях отмечается рост количества случаев коинфекции сифилис/ВИЧ [1—4]. Наличие данной коинфекции считают наиболее характерным для лиц с высоким риском инфицирования — мужчин, практикующих секс с мужчинами [5—8]. Такой риск связывают с наличием дефектов кожи и слизистых оболочек при сифилисе и ИППП [9—11], а также с особенностями экспрессии хемокиновых корецепторов CCR5 на поверхности дендритных клеток кожи и слизистых оболочек [12]. Это в свою очередь объясняет высокий риск заражения ВИЧ-инфекцией в результате травматических сексуальных контактов (в частности, аногенитального) [9—11, 13]. Ряд исследователей допускают, что сифилис повышает вероятность передачи ВИЧ-инфекции в 2—9 раз [14—16].

Известно, что как сифилис, так и ВИЧ-инфекция оказывают неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему. Изучена характерная для каждой инфекции (в поздних стадиях) кардиоваскулярная патология.

Поздний кардиоваскулярный сифилис проявляется поражением аорты в форме неосложненного мезаортита, с последующими осложнениями в виде недостаточности аортального клапана, сужения устьев коронарных артерий и аневризмы аорты; реже развивается специфический миокардит [17].

Для пациентов с ВИЧ-инфекцией характерно развитие инфекционного эндокардита с поражением клапанов сердца, в первую очередь трикуспидального. Частота этой патологии, по разным данным, составляет от 6,3 до 34%, причина возникновения — развитие оппортунистических инфекций. У пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции часто диагностируют также перикардит (3—37%), причины — оппортунистические инфекции, прямое воздействие вируса, неопластические процессы. На последних стадиях ВИЧ-инфекции может диагностироваться миокардит, протекающий обычно бессимптомно, но выявляемый на секции в ¹/₂ случаев. В его возникновении играют роль как прямое воздействие вируса, так и оппортунистические инфекции, а также некоторые другие факторы. Еще один типичный для ВИЧ-инфекции синдром — это легочная артериальная гипертензия, имеющая неблагоприятное прогностическое значение и плохо поддающаяся лечению. Наконец, наиболее тяжелым осложнением можно назвать дилатационную кардиомиопатию, которую констатируют в 15,9 случая из 1000 аутопсий пациентов с ВИЧ-инфекцией. Она может быть следствием миокардита и вызывает дисфункцию миокарда и застойную сердечную недостаточность [18, 19].

Результаты и обсуждение

В последние 4 года в МНПЦДК проводится кардиологическое обследование (ЭКГ, эхоКГ, УЗДГ брахиоцефальных сосудов) лиц с коинфекцией сифилис/ВИЧ с целью выявления патологии сердечно-сосудистой системы. Приводим клинический пример, иллюстрирующий результаты обследования одного из пациентов.

Клинический пример

Пациент П.В., мужчина, 52 лет. Обратился в МНПЦДК 18.02.21 по совету врача-инфекциониста МГЦ СПИД. Жалоб не предъявляет.

Анамнез. ВИЧ-инфекция выявлена в 2012 г. Обратился в МГЦ СПИД в ноябре 2020 г. Антиретровирусная терапия (АРТ) с 21.12.20 в МГЦ СПИД. Диагноз с 2020 г.: ВИЧ-инфекция, стадия 3 (субклиническая). Иммунный статус в феврале 2021 г.: CD4⁺ — 444 кл/мкл, вирусная нагрузка не определяется.

В 2011 г. лечился по поводу первичного сифилиса в Люблинском филиале МНПЦДК. В декабре 2019 г. обратился в Первомайский филиал МНПЦДК, где диагностирован вторичный сифилис, реинфекция (обильная розеолезная сыпь, серореакции РМП 4+, т. 1:256, РПГА 4+, т. 1:2560, ИФА (IgM + IgG) положит., КП 14,04, РИФ 3+/4+, РИБТ 65%). Получил лечение цефтриаксоном — по 1 мл внутримышечно ежедневно 20 дней — с 30.12.19 по 18.01.20.

Контроль от 25.09.20: РМП 3+, РПГА 4+, ИФА (IgM + IgG) положит., КП 7,4. 24.11.20: РМП отр., РПГА 4+. 24.11.20: ИФА HCV отр., ИФА HBsAg отр.

Серореакции во время приема в МНПЦДК от 18.02.21: РМП отр., РПГА 4+, т. 1:40960, ИФА (IgM) не обнаруж., ИФА (IgG) полож., КП 8,3.

Проведено кардиологическое обследование. ЭКГ от 19.02.21: блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса с блокадой анастомозов. Изменения миокарда в области боковой стенки левого желудочка. ЭхоКГ от 19.02.21: исследование проводилось на фоне эпизодов нарушения ритма. Аорта расширена в восходящем отделе до 4,1 см. Стенки аорты уплотнены, с включением мелких кальцинатов. Незначительная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Расширение преимущественно левых камер сердца, конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка 7 см, конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка 240 мл, увеличение объема левого предсердия до 137 мл, правого — до 115 мл. Митральная регургитация 2-й степени, трикуспидальная — 2-й степени, легочная — 1-й степени. Легочная гипертензия 2-й степени, систолическое давление в легочной артерии около 74 мм рт.ст. Диффузный гипокинез миокарда левого желудочка. Фракция выброса около 20% (N>55%). Нижняя полая вена расширена до 3 см, коллабирует <50%.

Консультация кардиолога 19.02.21. Посещение первичное. Жалобы на щемящие ощущения в прекардиальной области, тенденцию к пониженному АД. Анамнез: ранее повышенное АД до 150/110 мм рт.ст. Принимает эналаприла малеат (нерегулярно). Не курит. Не работает. Очень хорошо переносит физические нагрузки: 5 дней в неделю играет в большой теннис. Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям: у отца вегетососудистая дистония, инфаркт миокарда в 69 лет. У матери инсульт и инфаркт миокарда в 75 лет.

Объективно: отеков нет. Сатурация SpO₂ 99% в покое. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 148/110 мм рт.ст. Блокада левой ножки пучка Гиса. На основании ЭКГ и эхоКГ: дилатационная кардиомиопатия. Недостаточность кровообращения со снижением фракции выброса (20%). Легочная гипертензия 2-й степени. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Назначения: холтеровское мониторирование, биохимический анализ крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, наблюдение кардиолога.

В дальнейшем продолжалось кардиологическое обследование в динамике.

На эхоКГ от 02.03.21 картина, аналогичная исследованию от 19.02.21. На ЭКГ от 12.03.21 отмечена блокада обеих ветвей левой ножки пучка Гиса, с преобладанием передней левой ветви. УЗДГ брахиоцефальных артерий от 12.03.21: гемодинамически значимых стенозов не выявлено. Скоростные показатели кровотока в пределах нормы. Непрямолинейность хода обеих позвоночных артерий в костном канале.

МРТ сердца 09.05.21: диффузный гипокинез миокарда ЛЖ со снижением глобальной сократимости левого желудочка. На этом фоне участок гипокинеза базальных нижнего и нижнебоковых сегментов. Фракция выброса левого желудочка около 25%. После внутривенного введения контрастного препарата через 7—15 мин в базальном нижнем и нижнебоковом сегментах определяется участок субэндокардиального контрастирования на глубину до 50% от толщины стенки (постишемической природы). Аортальный клапан трехстворчатый, створки его тонкие, смыкаются полностью, раскрытие достаточное. Створки митрального и трикуспидального клапанов тонкие, смыкаются полностью, раскрытие достаточное. Небольшая митральная и трикуспидальная регургитации 1-й степени. Грудная аорта имеет ровные контуры, не расширена, сигнал от кровотока в ее просвете однородный. Заключение: расширение полости левого желудочка со значительным снижением сократимости миокарда левого желудочка. Умеренное расширение предсердий. Небольшие клапанные регургитации. Небольшой участок постишемических рубцовых изменений нижнебоковой локализации. МР-картина изменений сердца по типу дилатационной кардиомиопатии с наличием небольшого участка рубцовых изменений нижнебоковой локализации. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

ЭхоКГ от 14.09.21: уплотнение стенок аорты, дилатация левых отделов сердца. Увеличение массы миокарда левого желудочка. Створки аортального и митрального клапанов уплотнены. Митральная регургитация 2-й степени, трикуспидальная — 1-й степени. Незначительная легочная гипертензия. Глобальная систолическая функция левого желудочка снижена из-за диффузного гипокинеза, фракция выброса 38%. Диастолическая функция левого желудочка нарушена по типу замедленной релаксации (E<A). Сепарации листков перикарда нет.

При серологическом обследовании 11.01.22: РПР 4+, т. 1:128, РПГА 4+, т. 1:163840, ИФА (IgM) полож., КП 7,9, ИФА (IgG) полож., КП 9,5.

Диагноз: сифилис скрытый ранний, реинфекция. Пациент направлен на ликворологическое обследование и лечение в Клинику им. В.Г. Короленко, куда поступил 22.02.22 (задержка с госпитализацией связана с карантином по коронавирусной инфекции).

Ликворологическое обследование 01.03.22: цитоз 1,6∙10⁶/л, белок 0,35 г/л, РМП отр., ВДРЛ отр., РПГА 4+, т. 1:1280, РИФц 3+, РИБТ 57%.

Консультация невролога 03.03.22: неврологического дефицита нет. Диагноз: A52.2. Асимптомный нейросифилис, реинфекция. Согласно клиническим рекомендациям, пациент должен был получить антибиотик внутривенно.

Консультация терапевта 01.03.22: с учетом кардиологической патологии инфузионная терапия не показана. Рекомендуется провести лечение внутримышечными инъекциями бензилпенициллина.

Первый курс лечения пенициллином внутримышечно по 1 млн ЕД 6 раз в сутки проведен со 2 по 29 марта 2022 г., длительность 28 дней.

Второй курс в аналогичной суточной дозировке длительностью 14 дней проведен в том же стационаре с 13 по 28 апреля 2022 г.

На фоне лечения (начало второго курса) серореакции от 14.04.22: РМП 4+, т. 1:4, РПГА 4+, т. 1: 20 480.

Через 3 мес после окончания лечения: самочувствие пациента хорошее, продолжает заниматься спортом, 5 дней в неделю играет в большой теннис с утра до вечера, с небольшим дневным перерывом на обед и отдых. ЭхоКГ от 09.08.22: аорта расширена до 3,9 см на уровне синусов Вальсальвы и до 4 см в восходящем отделе. Стенки аорты уплотнены. Створки аортального и митрального клапанов неравномерно уплотнены, с включением мелких кальцинатов. Незначительная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Расширение всех отделов сердца, преимущественно левых камер: КДР левого желудочка 6,8 см, КДО — 198 мл, Vлп 80 мл, Vпп 77 мл. Ствол левой артерии до 2,8 см. Митральная регургитация 2-й степени, трикуспидальная — 1-й степени, легочная — 1-й степени. Легочная гипертензия I степени, систолическое давление в легочной артерии около 42 мм рт.ст. Рестриктивный тип нарушения диастолической функции миокарда левого желудочка. Диффузный гипокинез миокарда левого желудочка. Глобальная сократимость миокарда в норме. Фракция выброса левого желудочка 35—37%. Свободной жидкости в полости перикарда не выявлено. Серологический тест от 13.09.22: РМП 4+, т. 1:2, РПГА 4+, т. 1:20480, ИФА сум. полож., КП 16,4.

Комментарий. Первый вопрос, который мы обсуждаем в отношении пациента: какая из инфекций повлияла на развитие той или иной сердечной патологии. Уже в первом из приведенных результатов эхоКГ от февраля 2021 г. есть указание на расширение восходящей аорты и уплотнение ее стенок с включением кальцинатов. Это может быть расценено как признаки развития мезаортита и отнесено к влиянию сифилитической инфекции. Срок 10 лет, отделяющий эхоКГ от первого заболевания сифилисом, соответствует этому предположению. Реинфекция 2019 г. ему не противоречит.

Одновременно в том же исследовании 2021 г. констатируется легочная гипертензия II степени. Легочная гипертензия — очевидно, признак влияния ВИЧ-инфекции, которая диагностирована в 2012 г., т.е. за 9 лет до кардиологического обследования. Обращает на себя внимание, что прием АРТ пациент начал только через 8 лет, буквально за 1,5 мес до кардиологического обследования, т.е. практически АРТ не могла оказать какого-либо влияния на развитие сердечной патологии. По нашим наблюдениям (60 пациентов с ВИЧ-инфекцией), АРТ не предотвращает полностью развитие кардиологической патологии, но оказывает заметное тормозящее воздействие.

Наиболее тяжелые изменения: расширение камер сердца, преимущественно левых, значительное снижение сократительной способности миокарда с выраженным снижением фракции выброса до 20%, сердечная недостаточность — все, что позволило кардиологу поставить диагноз дилатационной кардиомиопатии, — могли быть как следствием влияния ВИЧ-инфекции (и они типичны для ВИЧ-инфицированных), так и результатом перенесенного и недиагностированного сифилитического миокардита. Мы сочли аргументом в пользу преобладающего влияния ВИЧ-инфекции тот факт, что пациент длительное время после установления диагноза ВИЧ-инфекции не принимал АРТ, а по поводу сифилиса сразу после его выявления в 2011 г. получил лечение, причем в первичной стадии (что тоже, впрочем, не гарантирует, что развития поздней висцеральной патологии не произойдет).

Третье инфицирование сифилисом в 2022 г. привело к выявлению асимптомного нейросифилиса и массивному лечению двумя курсами пенициллина в стационаре. Нельзя забывать при этом, что в силу ограничений, связанных с сердечной патологией, лечение проводилось не внутривенно, а внутримышечно. Первый сероконтроль выявил продолжающееся снижение титра РМП.

Наблюдение пациента к настоящему моменту продолжается 1 год и 9 мес. Все это время он получает АРТ в виде трехкомпонентного препарата Viropil, по 1 таблетке в сутки: долутегравир 50 мг, ламивудин 300 мг, тенофовир дизопроксила фумарат 300 мг. Показатели иммунного статуса нормализованы. Снизилась степень легочной гипертензии со II до I. Сократительная способность миокарда повысилась — фракция выброса до 35—37%. Самочувствие вполне удовлетворительное, пациент по-прежнему ежедневно играет в большой теннис в течение нескольких часов и хорошо эту нагрузку переносит. Продолжается снижение титров кардиолипинового теста.

Выводы

1. У пациентов с коинфекцией сифилис/ВИЧ может развиваться кардиоваскулярная патология, обусловленная обеими инфекциями параллельно.

2. Вероятность появления сердечной патологии у пациентов с коинфекцией выше при отсутствии АРТ. Своевременная и эффективная АРТ и противосифилитическая терапия помогают облегчить клинические проявления кардиоваскулярной патологии.

3. Пациент с коинфекцией должен обследоваться в динамике на наличие патологии сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, эхоКГ) и в случае ее обнаружения находиться под наблюдением кардиолога.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.