В диагностике меланомы кожи большое значение имеет применение дерматоскопии, однако требуется наличие и других не менее важных моментов, среди которых совершенствование организации специализированной медицинской помощи в исследуемом регионе и в стране. Чтобы своевременно поставить точный диагноз, необходимо проведение эффективного скрининга, что подразумевает достаточное время для полного обследования кожного покрова, наличие квалифицированного персонала, адекватную нагрузку на врача, обеспеченность современными дерматоскопами. Необходимо также поддерживать уровень знаний докторов-экспертов, которые проводят исследование, а следовательно, требуется качественное обучение и контроль знаний. Пациента при подозрении на меланому кожи необходимо быстро направить в специализированный центр. Пациент должен быть информирован о вреде болезни, мотивирован на поддержание здорового образа жизни, в противном случае он не придет к врачу, следовательно, необходима тщательно спланированная масштабная кампания в средствах массовой информации.

При исследовании исторического развития и совершенствования представлений о самой нозологической форме «меланома кожи» было изучено совершенствование методов ранней диагностики как в мире, так и в РФ. Следует отметить, что в борьбе за своевременную постановку диагноза применяли различные методы, среди которых можно выделить следующие группы:

— организационные — масштабные кампании, охватывающие большие территории и группы населения, подвергнутые региональному и популяционному скринингу;

— диагностика с широким применением современных и доступных на момент проведения технологий получения и программного анализа изображений как визуального осмотра, так и цифровой дерматоскопии;

— технологии телемедицины, разработка способов форматов удаленного взаимодействия врач—пациент;

— стандартизация алгоритмов ранней диагностики меланомы кожи, их законодательное закрепление в виде клинических рекомендаций, которые базируются на принципах доказательной медицины, алгоритмизация принятия решений врачом в каждом случае.

Сбор данных проведен на электронных ресурсах: www.pubmed.com, www.elibrary.ru и в доступных для изучения открытых источниках.

Одним из важных ранних этапов в развитии диагностики меланомы кожи являются попытки исследователей выделить данное заболевание в отдельную группу и проводить дифференциальную диагностику меланомы кожи с другими новообразованиями кожи.

Первое упоминание о болезни приходится на V век до н.э. В подтверждение этому в 1960 г. при раскопках в Перу были найдены 9 мумий инков, возраст которых составил около 2500 лет. На останках обнаружили явные признаки меланомы. Радиоактивный анализ показал наличие изменений, свидетельствующих о метастазах меланомы в кости конечностей и черепа. Впервые клинические признаки метастатической меланомы описаны в 1787 г. шотландским хирургом Джоном Хантером, который отметил схожесть их визуальной картины с «раковым грибковым наростом». Он удалил ее и поместил на хранение в музей Hunterian Королевского хирургического колледжа в Великобритании. Сущность заболевания, доказывающая, что опухоль развивается из пигментных клеток, описал французский врач Рене Лаэннек (1781–1826) и представил во время лекции для медицинского факультета Парижского университета в 1804 г. [1]. Английский терапевт Уильям Норрис (1857 г.) отметил семейную предрасположенность в развитии меланомы, предположил связь между меланомой и 20 факторами окружающей среды [2].

Следующий этап развития — совершенствование инструментальной диагностики опухолей кожи. На этом этапе развития представлений о заболевании было продолжено совершенствование технологий сбора неинвазивной, визуально доступной информации: разрабатывались и применялись на практике более современные модели дерматоскопов, проводилась модификация линз и освещения, которое прошло поэтапно путь от горящей свечи и обычных ламп накаливания к светодиодам с поляризованным светом и лазерам.

Дерматоскопию в диагностике новообразований кожных покровов применяли более 3 веков назад. Так, в 1655 г. Peter Borelus и в 1663 г. Johan Christophorus Kolhaus независимо друг от друга проводили изучение мелких капилляров ногтевого валика с использованием микроскопа. Это считается самым первым упоминанием применения дерматоскопиии в клинический практике и дифференциальной диагностике различных новообразований кожи [3]. В 1879 г. Carl Hueter провел исследование капилляров нижней губы. Технические средства совершенствовались, усложнялись их конструктивные особенности, и в 1892 г. H.S. Greenough разработал устройство для исследования кожи с двумя отдельными окулярами — бинокулярный микродерматоскоп, который можно применять для неинвазивного прижизненного исследования кожи с увеличением от 10 до 172 раз.

С целью более детального рассмотрения и классификации дерматоскопических элементов и элиминации эффекта полного внутреннего отражения при проведении дерматоскопии стали применять иммерсию. В 1893 г. Paul Gersson Unna (1850–1929) пришел к выводу, что поверхностный слой кожи задерживает видимый свет и препятствует проникновению света в дерму. Он использовал в качестве иммерсионной среды масло сандалового дерева, обследуя высыпания lichen planus и в 1893 г. первым применил стеклянную пластинку для исследований lupus vulgaris с целью увеличения прозрачности рогового слоя. Он же предложил термин «диаскопия» [4]. В XVIII веке совершенствовались технические характеристики дерматоскопов, улучшались такие характеристики линз, как оптическая сила, светопропускная способность, и в период с 1916 до 1920 г. O. Müller для обследования капилляров разработал бинокулярные устройства дерматоскопии, основу для которых положил еще H.S. Greenough в 1892 г. J. Saphier первым сделал подробное описание микроскопии кожи и в 1920 г. ввел термин «дерматоскопия» (dermatoscopy) [5–8].

С улучшением разрешающей способности и доступности индивидуального применения дерматоскопии в 1951 г. стали проводить массовую диагностику опухолей кожи как доброкачественных, так и злокачественных. Одним из ярких исследователей пигментных меланоцитарных невусов и меланом был Leon Goldman (1905–1997), «отец дерматологических лазерных технологий», основатель развития поверхностной микроскопии в США. Именно под его руководством в 1958 г. был создан первый портативный дерматоскоп [9–13].

Начиная с 1990 г. в практическое здравоохранение внедряется ручной дерматоскоп, что приводит к достоверно значимому увеличению доли ранних доинвазивных форм меланомы кожи.

Внедрение новых стандартов качества в производство и модернизацию оборудования позволило в 2000 г. группе исследователей во главе с Wilhelm Stolz значительно улучшить технические параметры портативного дерматоскопа, который приблизился по своим возможностям к современной оптике и обладал ярким равномерным освещением белого цвета.

В 2001 г. с применением технологии поляризованного света американская компания «3Gen» создала устройство DermLite, которое снижало потребность в использовании иммерсии для изучения объектов кожного покрова.

На рубеже XX века появляются публикации исследований, где были применены методы оптической диагностики [14], конфокальная лазерная микроскопия [15] и многие другие. Не менее важным было совершенствование способов обработки полученной информации: обработка, оценка полученных данных (визуальных, дерматоскопии) исследователем; машинная обработка данных с использованием методик статистического анализа и нейронных сетей.

На начальном этапе врачи-исследователи не имели аппаратуры для глубокого изучения, поэтому описывали визуально доступную информацию, отмечали форму, размер, цвет выявленного новообразования, «грибовидный» характер опухоли. В некоторых случаях хирурги удаляля метастатические очаги меланомы [1]. По мере накопления данных знания унифицировались, появлялись закономерности, связи с общеклиническими данными.

В 1958 г. O. Gilje и соавт. [16] исследовали возможности поверхностной эпилюминесцентной микроскопии кожи при воспалительных заболеваниях. Группы исследователей под руководством W. Cunliffe [17] и W. Knoth [18] продолжили изучение данных вопросов. J. Schumann, являясь членом научной группы F. Ehring’а, в 1970 г. детально изучил значение микродерматоскопии в дифференциальной диагностике пигментных новообразований кожи [19].

В 1971 г. R. MacKie впервые четко определил высокую эффективность поверхностной эпилюминисцентной микроскопии кожи при предоперационной дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей кожи [20].

Первый вариант визуальной диагностики меланомы кожи (правило ABCD) предложил R. Friedman в 1985 г. Это правило включает оценку пигментного новообразования кожи по 4 параметрам: A (asymmetry) — асимметрия пигментного пятна; B (border) — неровность границ; C (color) — неравномерность окраски; D (diameter) — диаметр более 6 мм. Позднее правило было дополнено критерием Е (evaluation). Он характеризует результаты динамического наблюдения за лицами из группы риска и позволяет оценить динамику изменений цвета, формы и размеров пигментного новообразования (рис. 2).

Рис. 2. Меланома кожи. Визуальная картина и оценка по правилу R. Friedman.

Первый дерматоскопический алгоритм предложила в 1987 г. группа ученых во главе с H. Pehamberger [21], он основан на изучении дерматоскопических признаков доброкачественных и злокачественных пигментированных опухолей кожи. Данные научные исследования легли в основу первого дифференциально-диагностического алгоритма (pattern analysis), а предложенные признаки используются в практике до настоящего времени.

С 1987 г. Cascinellii предлагает автоматическую классификацию и обнаружение меланомы кожи в практике с применением электронно-вычислительных машин [22]. Это направление проходит свое развитие от простых к многоуровневым алгоритмам классификации объектов с эмпирическим подбором пороговых значений и нейронным сетям [23]; данные методики тематической многоуровневой обработки полученных визуальных и дерматоскопических изображений новообразований кожи позволили более точно их классифицировать, причем показатели чувствительности, специфичности и точности созданной экспертной системы значительно превосходили таковые у врачей-дерматологов [24].

В Российской Федерации разработаны российский цифровой дерматоскоп [25–27] и программно-аппаратный комплекс диагностики (рис. 3), который широко применяется врачами дерматологами и онкологами в рутинной практике в настоящее время. Он позволяет документировать результаты, проводить динамическое наблюдение, получать «второе мнение», основанное на анализе данных дерматоскопии нейронной сетью, собирать данные для научных исследований.

Рис. 3. Цифровая дерматоскопия меланомы кожи (аппарат РДС-2, иммерсия) и ее анализ с использованием программного комплекса аппаратной диагностики (ПКАД). Собственные наблюдения.

Большое значение имело развитие организационного этапа диагностики меланомы кожи, в котором следует выделить проведение масштабной диагностики у населения, ее организацию.

Более подробно рассмотрим проведение масштабных скринингов.

В Австралии в течение 3 лет (с 1998 по 2001 г.) действовала широкая скрининговая программа обследования населения на предмет выявления злокачественных новообразований кожи. Всего было выявлено 374 тыс. доброкачественных и злокачественных новообразований (пигментные невусы, дерматофибромы, папилломы, базально-клеточный и плоскоклеточный рак, а также меланома кожи). Авторы оценили расходы, связанные с каждым случаем обнаружения опухоли. По их оценке, они составили порядка 100 долл. США на каждый случай заболевания [28].

Масштабные мероприятия по диагностике меланомы кожи проводились в Германии, в результате впервые было доказано то, что заболеваемость и смертность от меланомы можно снизить с помощью вторичной профилактики [29, 30].

В Российской Федерации также проводятся выборочные скрининговые обследования на предмет выявления кожных опухолей. Одна из таких программ — День диагностики меланомы кожи. В этой акции добровольно участвуют врачи дерматологи и онкологи. В 2016 г. в акции участвовало около 100 городов и порядка 1000 врачей. Всего обследовали 17 500 пациентов, выявил 123 подозрительных на меланому кожи новообразований. Предполагается, что в дальнейшем в акции День диагностики меланомы кожи будут принимать участие больше врачей. В ней будет задействовано больше городов и обследовано большее количество людей [26, 27].

В связи с развитием современных технологий связи определенную роль в диагностике меланомы кожи играет телемедицина [31, 32]. Сложно оценить масштаб и истинное влияние этого способа диагностики и открывшиеся новые возможности, позволяющие специалисту-онкологу в ходе амбулаторного приема, с использованием различных способов коммуникации, прислать фотографию визуального осмотра, дерматоскопический снимок другому специалисту, в том числе и в федеральный центр, получить второе мнение о предположительном диагнозе и выбрать оптимальную тактику ведения пациента.

Немаловажным в диагностике меланомы кожи было проведение санитарно-просветительской работы среди населения. Потенциальный пациент должен знать о том, что своевременная диагностика — основа эффективного лечения этого заболевания. Поэтому одним из важных моментов является проведение масштабных кампаний в СМИ о необходимости обследования у квалифицированного специалиста-дерматолога.

В диагностике меланомы кожи ведущую роль играет опыт [32, 33], в том числе обучение дерматоскопии помогает врачам ставить диагноз меланомы кожи. В Российской Федерации наибольшую роль в обучении ранним признакам меланомы кожи, популяризации дерматоскопии сыграло Российское общество дерматоскопии и оптической диагностики кожи, обучившее многие сотни тысяч специалистов основам ранней диагностики меланомы кожи и алгоритмам дерматоскопии [26, 27].

Еще одним из этапов в развитии диагностики меланомы кожи стало формирование научно-исследовательских групп по изучению проблемы меланомы кожи. Среди них можно выделить специалистов и наиболее крупные и известные группы, занимающиеся исследованием проблемы диагностики и лечения МК, это саркоматозная и меланомная группы ВОЗ.

По мере накопления знаний на основе доказательной медицины были сформулированы основы диагностики и лечения меланомы кожи, которые нашли свое отражение в клинических рекомендациях ASCO, ESMO и других крупных обществ. В РФ существуют клинические рекомендации Минздрава России для диагностики, лечения, реабилитации и динамического наблюдения «Меланома кожи и слизистых оболочек».

Диагностика и лечение меланомы кожи сегодня в РФ регламентируются стандартами оказания медицинской помощи, которые базируются на современных клинических рекомендациях (https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/73). Кроме того, в технологиях диагностики и лечения, которые по мере накопления новых знаний часто пересматриваются, используют принципы доказательной медицины.

На этапе специализированной помощи и первичной медико-санитарной помощи (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.12 №1143н) при установлении диагноза рака кожи и меланомы кожи в стандарт неинвазивной диагностики входит дерматоскопия. При подозрении на меланому кожи врач первичного звена должен в течение не более 7 рабочих дней направить пациента на лечение в специализированный онкологический центр.

Таким образом, современная ранняя диагностика меланомы кожи — это применение технологий распознавания и дифференциальной диагностики изображений меланомы с другими опухолями кожи, основанных на возможностях искусственного интеллекта и нейронных сетей, организационных методик по раннему выявлению и возможностям телемедицины. По мере развития линз, совершенствования методов изучения микромира были разработаны алгоритмы диагностики меланоцитарных новообразований. На следующем этапе развитие диагностики меланомы кожи стало носить массовый характер, увеличивались ее территориальный масштаб, количество вовлеченных в этот процесс специалистов — на рубеже ХХ века стали организовываться кампании по ранней диагностике меланомы кожи. Регулирующие органы, в том числе и в РФ, предприняли попытки по улучшению диагностики меланомы кожи путем повсеместного внедрения современных стандартов, основанных на принципах доказательной медицины.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.